Odontologia para pacientes com necessidades especiais

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476 Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
-.......
Sedação
Consciente no
Tratamento
Odontológico em
Pacientes com
Necessidades
Especiais
\
Maria das Graças Vilela Goulart
Mônica Femandes Gomes
Aida Sabbagh Haddad
Introdução
A sedação consciente no tratamento odontológico
em pacientes com necessidades especiais (PNE), com o
intuito de minimizar o estresse fisiológico e psicológico,
pode ser realizada com drogas farmacológicas isoladas ou
combinadas a vários grupos de drogas; estas apresentam
as propriedades de aliviar e controlar a sucessão desfavo-
rável de eventos como a ansiedade, o medo e as secreções
intrabucais, e promover relaxamento muscular e domínio
dos movimentos incoordenados.3
A sedação consciente é conceituada como um nível
mínimo de depressão da consciência, com a habilidade do
paciente em manter a respiração independente e continua-
damente, responder de forma apropriada a estimulação
fisica e comando verbal produzido por métodos farmaco-
lógicose não-farmacológicossozinhosou combinados.I
Está indicada nos procedimentos odontológicos mais
extensos, em especial nos casos que envolvem pacientes
cardiopatas, diabéticos, portadores de barreiras com-
portamentais e/ou desordens neurológicas convulsivas
(epilepsia) e em alguns casos de indivíduos com paralisia
cerebral e deficiência mental.
Dentre as drogas mais usadas, podemos destacar os
benzodiazepínicos, sedativos hipnóticos (barbitúricos e
não-barbitúricos), anti-histamínicos, óxido nitroso, opiói-
des, neurolépticos e propofol.
Benzodiazepínicos
Desde sua introdução na terapêutica, há mais de 30
anos, os benzodiazepínicos têm sido considerados drogas
de primeira escolha para o controle da ansiedade, pela sua
eficácia e segurança clínica, o que os tomaram de grande
utilidade no campo da Odontologia.7
São drogas ansiolíticas de ação central que poten-
cializam o sistema inibitório GABAérgico, controlador
de reações psicossomáticas aos estímulos geradores de
estresse, ou seja, agem potencializando o efeito do ácido
y-aminobutírico (GABA) - um neurotransmissor endó-
geno específico - na inibição das sinapses neuronais,
particularmente no sistema límbico, exercendo ações
ansiolítica, sedativa, hipnótica e amnésica.2.11.24
Entre os medicamentos do grupo dos benzodiaze-
pínicos mais usados em Odontologia (Tabela 26.Y.I),
destacamos o diazepam, lorazepam, bromazepam, mi-
dazolam e outros, apresentando o mesmo mecanismo de
ação, diferindo apenas em relação ao início e à duração
da ação ansiolítica. Sendo o diazepam a droga protótipo
do grupo, atualmente é o mais prescrito. Devido às suas
propriedades lipofilicas, tem efeito cumulativo, sendo
lentamente eliminado dos depósitos de gorduras, o que
contribui parcialmente para sua meia-vida prolongada,
que pode variar entre os pacientes de I até 8 dias.18
Embora a farmacocinética dessas drogas difiram entre
si, a maioria dos benzodiazepínicos, após administração
oral é rapidamente absorvida e altamente ligada a pro-
teínas plasmáticas, alcançando concentração sanguínea
máxima em 1-3 horas. São metabolizados pelo figado,
onde muitos são convertidos em metabólitos farmacolo-
gicamente ativos com meia-vida prolongada. Geralmente,
os metabólitos são conjugados com o ácido glicurônico e
excretados pelar urina e fezes.2.18
Em Odontologia, as principais vantagens no uso dos
benzodiazepínicosestãorelacionadasàspropriedadesansiolí-
ticas, hipnóticase sedativas,tomando o pacientemais coope-
rativo ao tratamento dental. Dentre elas, pode-se destacar:
./ diminuição do metabolismo basal, retardando a ab-
sorção dos anestésicos locais, permitindo o uso destes
em menor volume;
./ relaxamento da musculatura esquelética;
./ redução do fluxo salivar e o reflexo do vômito;
./ indução de amnésia anterógrada;
./ manutenção, em níveis aceitáveis, da pressão arterial
e glicemia em pacientes diabéticos e hipertensos;
./ prevenção das chamadas "situações de emergência",
como lipotimia e síndrome de hiperventilação.
O efeito colateral mais comum dos benzodiazepíni-
cos é a sonolência. Outros efeitos colaterais, dose-depen-
dente, resultantes da depressão do sistema nervoso central
incluem ataxia, confusão mental, visão dupla, cefaléia,
alterações da libido, incoordenação motora, disartria e, em
especial, a farmacodependência, que geralmente ocorre
em casos de tratamento prolongado.9.11.17,24
CAPiTULO26 - Tratamento Odontológico Ambulatorial em PNE - PARTEV: Sedação Consciente... 477
Tabela 26.V.l- Benzodiazepínicos mais usados em Odontologia.
Realizada pelas autoras
O cirurgião-dentista pode - ou até mesmo deve - fazer
uso dos benzodiazepínicos em diferentes situações:
,( ansiedade, apreensão e medo não controláveispela
comunicação verbal ou outras técnicas de gerencia-
mento comportamental não farmacológica;
,( medicação pré-anestésica (MPA) em intervenções
invasivas com maior grau de traumatismo (cirurgias
paraendodônticas, cirurgias periodontais, exodontia
de inclusos, implantes, drenagem de abscessos e
outros);
,( traumatismos dentais acidentais;
,( pacientes diabéticos e cardiopatas, principalmente os
hipertensos, com doença controlada.
O uso dos benzodiazepínicos está contra-indicado
para gestantes durante o 12e 32 trimestres da gestação;
portadores de glaucoma ou miastenia grave; crianças com
comprometimento mental severo e profundo; alcoólatras
e pacientes com hipersensibilidade a benzodiazepínicos.
Contudo, pode ser indicado com precaução e sob orien-
tação médica, a pacientes sob tratamento com outros
depressores do SNC (barbitúricos, anti-histamínicos, anti-
convulsivantes e antidepressivos), portadores de disfunção
hepática, insuficiência respiratória ou renal; diabetes não
compensados que exigem atendimento de urgência; ges-
tantes no segundo trimestre de gestação; lactação; crianças
com idade abaixo de 5 anos.2.18
Vale ressaltar que no paciente idoso (acima de 65 anos
de idade), o uso do diazepam deve ser evitado, em virtude
do chamado "efeito paradoxal" (estimulação em vez de
sedação esperada), e por apresentar meia-vida plasmática
muito longa, o que torna sua eliminação renal lenta. No
idoso, o tempo médio de eliminação do diazepam é cerca
de 90 h, devido às alterações das funções hepática e renal
que ocorrem com o aumento da idade. Sendo assim, a
melhor opção são os benzodiazepínicos de ação lenta,
como o lorazepam, administrado como medicação pré-
anestésica em dose única de 1 ou 2 mg, duas horas antes
da intervenção odontológica.2.24
Em crianças de idade escolar, o uso do diazepam tem
grande importância. A dose de 0,15 a 0,3 mg/kg de peso
corpóreo, por via oral, produz efeitos ansiolíticos após
45 a 60 minutos da ingestão. Possui grande margem de
segurança clínica, pois a dose tóxica é 30-40 vezes maior
do que a dose terapêutica. A desvantagem do uso em
crianças está relacionada à sua duração de ação (6-8 h),
em virtude da atividade de seus metabólitos e do longo
periodo de eliminação.12,20
O midazolam, um diazobenzodiazepínico relativa-
mente novo, administrado por via oral, tem se mostrado
uma medicação pré-anestésica promissora, em crianças,
devido ao rápido início de ação (15-20 minutos) e à ausên-
cia de metabólitos, aliada à sua meia-vida plasmática curta,
o que pode torná-lo o agente ansiolítico ideal no futuro.
Contudo, sua ação hipnótica apresenta a inconveniência
de quase sempre induzir a criança ao sono.7.14.24
O midazolam, duas vezes mais potente que o diaze-
pam, causa alucinações em crianças e os efeitos amnésicos
podem ser menos benéficos em crianças ansiosas, das
quais é esperado que o tratamento dentário restaurativo
seja suficientemente agradável e digno de ser lembrado
a fim de permitir futura aceitação dos cuidados de roti-
na.7.11
Em virtude de sua duração de ação, a sedação intra-
venosa com o midazolam tem sido utilizada em proce-
dimentos diagnósticos ou cirúrgicos de curta duração,
tornando-a uma droga popular em Odontologia. Por via
intravenosa, possui início de ação mais rápido que o dia-
zepam, porém mais lento queo tiopental. Apresentado
em solução aquosa, permite associação de drogas como a
meperidina, morfina, atropina e escopolamina. O midazo-
Iam causa período de apnéia mais curto e menor depressão
respiratória global do que o tiopental. Entretanto, ocorre
depressão respiratória aditiva com o uso concomitante
de opióides. O metabolismo de primeira passagem pelo
figado exige doses relativamente altas, que podem inte-
ragir com a eritromicina, cetoconazol, itraconazol e com
os bloqueadores de canais de cálcio como o verapamil e
odiltiazem.11.24.27Omidazolampodeseradministradopor
r u.
. N0lI!e gl!ér:ico Nome comercial Apresentação Dose usual
I
.,.-_._----
Diazepam Valium@
Comprimidos 5-10 mg Adulto: 5-10 mg
Ampolas 10mg Criança: 0,1-0,3 mglkg
Lorazepam Lorax@ Comprimidos 1-2mg
Adulto: 1-2 mg
Idoso: 0,5-1 mg
Bromazepam Lexotam@ Comprimidos 3-6 mg
Adulto: 3 mg
Idoso:1,5 mg
Midazolam Dormonid Comprimidos 15mg Adulto: 15 mg
478 Odontologiapara PacientescomNecessidadesEspeciais
via EV na posologia de 0,1 a 0,3 mg/kg ou por via oral,
em adultos, um comprimido de 15 mg.
O esquema preconizado para diazepam e bromazepam
é de uma dose única administrada por via oral, 1 hora
antes da consulta odontológica. O lorazepam deve ser
administrado 2 horas antes e em pacientes extremamente
apreensivos e ansiosos. Com o objetivo de proporcionar
um sono tranqüilo, deve-se receitar também uma dose
na noite anterior à consulta. O midazolam deve ser
administrado 30-60 minutos antes dos procedimentos
odontológicos.2,8,20
Sedativos Hipnóticos
Os sedativos hipnóticos pertencem a um grupo de dro-
gas utilizadas para produzir graus variáveis de depressão
do sistema nervoso central. Como sedativos, provocam
sonolência, relaxamento, calma e diminuição da atividade
motora, sem perda da consciência. Como hipnóticos, induz
a um estado de inconsciência semelhante ao sono natural,
com diminuição da atividade motora e comprometimento
da reponsividade sensorial. 8,24
Os barbitúricos constituem os sedativos hipnóticos
clássicos e o grau de depressão é dose-dependente. São
metabolizados pelo fígado em metabólitos inativos e
excretados pelos rins. A absorção se faz pelo trato gas-
trointestinal (TGI), distribuindo-se por quase todos os
tecidos. A meia-vida de eliminação ocorre em cerca de 30
horas. Devido à alta lipossolubilidade, o tiopental (Pen-
total(~)atravessa facilmente a barreira hematoencefálica
e atinge altas concentrações no SNC dentro de poucos
segundos. O fenobarbital (Luminal@)- insolúvel nos lipí-
deos - penetra lentamente na barreira hematoencefálica,
porém ambos atravessam a barreira placentária, podendo
desencadear grave depressão no feto, quando utilizado
por gestantes.24
A principal indicação é para o tratamento da insô-
nia; contudo, na Odontologia são usados para relaxar
e acalmar o paciente ansioso e facilitar o sono pré e/ou
pós-operatório.
Os efeitos adversos associados ao uso crônico dos
barbitúricos, tais como tolerância e interações farmacoló-
gicas, geralmente não se aplicam ao uso desses fármacos
em curto prazo na Odontologia.
As propriedades dos barbitúricos dependem do coefi-
ciente de partição lipídeo/água; quanto maior a lipossolu-
bilidade, maior a atividade hipnótica e menor o tempo de
início e a duração da ação. O mecanismo de ação possui
notável semelhança com os benzodiazepínicos: modulam
a função do receptor do GABA, prolongando a inibição
pré e pós-sináptica.24.25
Os principais efeitos farmacológicos são dose-de-
pendente e atigem o cérebro, medula espinhal, sistema
cardiovasculare respiratório, bem como o fígado. Em doses
sedativas, desencadeiam poucos efeitos, mas em doses hip-
nóticas produzem hipotensão leve e redução da freqüência
cardíaca e causam depressão respiratória progressiva. O
uso crônico aumenta a atividade das enzimas microssomais
hepáticas, facilitando a velocidade do metabolismo de
muitas drogas, incluindo os próprios barbitúricos, dando
origem a diversas interações farmacológicas.24
Os barbitúricos de primeira escolha para o cirurgião-
dentista geralmente são os de ação curta, visto que o início
da sedação é rápido (30 minutos a 1 h), e a duração do
efeito (3-4 h) é mais do que suficiente para a conclusão
da maioria dos procedimentos odontológicos. São usados
para a indução da anestesia geral em centros cirúrgicos
hospitalares. Quando administrados concomitantemente
com os corticóides, causam redução do efeito antiin-
flamatório, com exacerbação da doença básica. Podem
potencializar os efeitos depressores do álcool, anti-his-
tamínicos e de outros depressores do SNC. Os opióides,
antidepressivos, lítio, clorafenicol, metilfenidato e ácido
valpróico diminuem o metabolismo dos barbitúricos.24
O fenobarbital aumenta a atividade enzimática micros-
somal hepática, diminuindo as concentrações sanguíneas
dos antibióticos e de outras drogas de uso odontológico.
Devem ser usados com cautela em pacientes idosos,pa-
cientes com função hepática comprometida e naqueles que
apresentam apnéia do sono. O uso dos sedativos hipnóticos
é contra-indicado na gravidez, especialmente no primeiro
trimestre. O uso crônico pode causar dependência, mas a
administração isolada de um agente de ação curta, aparen-
temente, não apresenta problemas para a Odontologia.24
Hidrato de cloral
O hidrato de cloral é um sedativo hipnótico, não
barbitúrico, sintetizado por Liebiz, em 1832. Tem sido
muito usado na sedação consciente em odontopediatria',
por possuir ampla margem de segurança e poucos efeitos
adversos. É um sedativo oral com gosto desagradável,
mascarado em xarope e elixir ou misturado com suco de
laranja. É bem absorvido por via oral ou retal. É metabo-
lizado pelo fígado, onde se transforma em tricloetanol,
responsável pelas propriedades depressoras do SNC.Após
conjugação com ácido glicurônico é excretado pela urina.
Possui meia-vida de 4-12 h.24
Na Odontologia, o hidrato de cloral tem sido utilizado
em crianças, tanto para procedimentos indolores como
para diagnóstico por imagem. Os efeitos adversos são
dose-dependente. Em altas doses por via oral, pode causar
excessiva depressão do SNC, distúrbios gastrointestinais
(desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, flatulência),
disritmias cardíacas e depressão respiratória, e por via
retal, pode causar irritação da mucosa.8,24.28
CAPíTULO26 - Tratamento Odontológico Ambulatorial em PNE - PARTEV: Sedação Consciente... 479
Esse fármaco pode ser indicado a pacientes alérgicos
ou intolerantes aos barbitúricos ou benzodiazepínicos.
Seu uso terapêutico é contra-indicado em pacientes com
insuficiência hepática, doença renal grave, gastrite ou úl-
ceras gástricas, cardiopatia grave ou porfiria intermitente
aguda. Além disso, pode interagir com álcool, anestésicos
locais, opióides, antidepressivos, anti-histamínicos, an-
tipsicóticos, desencadeando o aumento da depressão do
SNC, bem como, quando usado concomitantemente com
anticoagulantes, pode aumentar o sangramento. Em asso-
ciação com a prometazina, pode aliviar náuseas e vômitos
produzidos pelo uso isolado de hidrato de cloraJ.2°
O hidrato de cloral deve ser administrado em jejum
prévio de 3 horas antes dos procedimentos odontológicos.
A dose sedativa recomendada é de 30-50 mg/kg e a dose
hipnótica é 50-70 mg/kg. A dose moderada pode induzir
sono com duração de 6-10 horas. O hidrato de cloral (Noc-
tecI/!>,Clorall/!>,Hidrato de Clorall/!Ȏ apresentado na forma
farmacêutica de xaropes, nas concentrações de 250 e 500
mg/5 ml, e em cápsulas de 250 ou 500 mg.8.20
Na Tabela 26.Y.2 mencionamos os sedativos hipnóti-
cos mais utilizados em Odontologia.
Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos constituem um grupo de subs-
tâncias com características que bloqueiam as ações da
histamina mediadas pela interação com seus receptores
específicos HI, H2 e H3 das células em questão.
Os.antagonistas H I possuem as propriedades: seda-
tiva, antiemética e anticolinérgica, tomando-os benéficos
para uso na sedação consciente.
A prometazina é um anti-histamínico fenotiazínico
utilizado para sedação conscienteem pacientes pediá-
tricos. Possui início de ação dentro de 15-60 minutos
após ingestão oral, e 20 minutos após administração
intramuscular e retal. O efeito sedativo tem duração de
2-8 horas.20,24
Os anti-histamínicos são capazes de inibir a contração
do músculo liso gastrointestinal, brônquicos e antagonizar
o aumento das secreções das glândulas salivares e lacri-
Tabela 26.V.2- Sedativos hipnóticos mais usados em Odontologia.
mais, assim como a liberação da adrenalina da medula
supra-renal estimulada pela histamina.
O mecanismo de ação pode ser explicado pelo blo-
queio competitivo dos receptores HI nas células-alvo, tor-
nando-os menos disponíveis para a histamina. Os efeitos
sobre o SNC consistem na inibição de náusea e vômito
associados à cinetose (enjôo causado pelo movimento de
balanço) e atividade antiparkinsoniana.24
Os anti-histamínicos possuem atividade anestésica
local e diminuem a secreção salivar. São bem absorvidos
por via oral e parenteral. São metabolizados pelo figado
em metabólitos inativos e excretados pela urina.24
São utilizados em Odontologia para a sedação cons-
ciente e como pré-medicação para sedação profunda
e anestesia geral. Podem ser utilizados no tratamento
de reações anafiláticas sistêmicas que possam ocorrer
durante o procedimento odontológico e no tratamento
de lesões alérgicas da mucosa oral. Podem potencializar
os efeitos depressores de outros fármacos sobre o SNC,
como os barbitúricos, analgésicos, opióides, anestésicos
locais e álcool. As doses recomendadas de prometazina
(Fenerganl/!»,para adulto são de 25-30 mg e para crianças,
0,5-1 mg/kg.20,24
Óxido Nitroso
A sedação consciente inalatória obtida da mistura de
óxido nitroso (NP) e oxigênio (02) pode ser empregada
em procedimentos de Dentística, Endodontia, Periodontia,
Odontopediatria, Ortodontia e em qualquer outro que
cause desconforto ao paciente, combinada ou não com
anestesia local. 3,6,21,26
O Np é um gás incolor, não inflamável, não irritante,
com odor e sabor leve e agradável. Possui coeficiente de
partição sangue/água de 0,47, sendo, portanto, pouco
solúvel no sangue, atingindo rapidamente um estado de
equilíbrio entre tensão alveolar e arteriaJ.24
Na presença de oxigenação adequada, geralmente não
produz quaisquer efeitos respiratórios ou cardiovasculares
clinicamente significativos. É um gás que apresenta ab-
Realizada pelas autoras
_ _ome 2enérico Nome comercial __ >O . Apresentação Dose usual"-.
Fenobarbital Gardenal<B> Comprimidos 50-100 mg Adulto: 2-3 mg/kg!dia
Solução pediátrica: 40 mg!ml Criança: 3-4 mg/kg!dia
Tiopental Pentotal@ Comprimidos 1-2 mg Adulto: 100 mg
Hidrato de Cloral Hidrato de Cloral@ Comprimidos250 e 500 mg Adulto: 30-50 mg
Xarope 250 e 500 mg!5ml Criança: 25 mglkg
480 Odontologiapara Pacientescom NecessidadesEspeciais
sorção e eliminação rápidas, o que facilita o controle dos
efeitos farmacológicos durante sua administração. Não é
agudamente tóxico para os sistemas renal ou hepático. Os
efeitos clínicos podem surgir entre 15-30 minutos após a
inalação. 15.2
A mistura Np e 02 usada no controle da ansiedade é
administrada através de uma máscara nasal e de fluxômetro,
permitindo ao cirurgião-dentista selecionar a concentração
de cada um dos gases até o nível de sedação desejado. A
facilidade de titulação é uma razão pela qual esse tipo de
sedação é considerado, por muitos profissionais, como téc-
nica sedativa ideal. Quando a administração por inalação é
interrompida, a recuperação do paciente pode ser rápida, o
que oferece vantagem significativa em Odontologia. É im-
portante ressaltar que para garantir a oxigenação adequada
ao paciente, o N20 não deve ser usado em concentração
superior a 70%, sendo os 30% restantes de 0/,15,21.27
A analgesia é um efeito benéfico da sedação; contudo,
o N20-02 não deve ser usado como substituto da anestesia
local e, sim, combinado a ela.3.11.26
As principais desvantagens do uso são a baixa potên-
cia do N20, custo, espaço para o equipamento, necessidade
de treinamento do cirurgião-dentista e sua equipe, variação
individual dos efeitos clínicos entre os pacientes. 10.1I
Opióides
Os opióides (substâncias analgésicas que comparti-
lham com a morfina as propriedades de analgesia, sedação,
alteração do humor, potencial de tolerância e dependên-
cia) desempenham importante papel por facilitarem a
anestesia geral.
A morfina é considerada droga protótipo do grupo;
portanto, o mecanismo de ação e os efeitos farmacológicos
de seus derivados são semelhantes.24
° mecanismo de ação dos opióides resulta da sua in-
teração com receptores específicos localizados no sistema
nervoso central (SNC) e periférico (SNP). Existem três
Tabela 26.V.3- Opióides mais usados em Odontologia.
famílias de peptídeos opióides endógenos: as endorfinas,
as encefalinas e as dinorfinas, que estão relacionadas às
ações farmacológicas dos opióides. ° receptor opióide
1.1(Mu) é considerado o principal mediador da analgesia
supra-espinhal, espinhal, depressão respiratória e ações
gastrointestinais. As endorfinas estão relacionadas às
respostas autonômicas e psicológicas à dor e ao estresse
As encefalinas endógenas são consideradas agonistas (são
drogas que induzem a uma resposta em um tecido) dos
receptores 8 (delta); as dinorfinas são ligantes naturais dos
receptores K(kapa). Por conseguinte, os opióides, quando
administrados por via sistêmica, têm acesso a todos os
locais potenciais de ação, e a analgesia obtida resulta
de ações periféricas, espinhal e supra-espinhal, com os
receptores opióides.24
Os principais efeitos farmacológicos dos opióides
estão relacionados a analgesia, depressão respiratória, su-
pressão da tosse, constrição pupilar, tônus da musculatura
lisa, vasodilatação periférica, entre outros. Os opióides
são metabolizados pelo fígado, excretados principalmente
pela urina, em grande parte de forma inativa. Dentre os
opióides mais usados clinicamente, pode-se destacar a
codeína, meperidina e o fentanil (Tabela 26.Y.3).
A codeína, como a morfina, é um alcalóide natural
presente no pó do ópio. Suas ações analgésicas e antitussí-
genas, bem como os efeitos de depressão respiratória, são
de origem central. É classificada como analgésico opióide
"fraco" ou "leve". A dose analgésica é de 30-60 mg, por
via oral, a dose antitussígena deve ser de 15-20mg. Nessas
doses, os efeitos colaterais são insignificantes. Em doses
elevadas, pode causar náuseas, vômitos, constituindo um
efeito indesejado para pacientes submetidos à cirurgia
odontológica.24
Dentre os opióides, a codeína mostra-se particular-
mente adequada para o alívio da dor no paciente ambula-
torial. Em função de sua eficácia terapêutica por via oral,
pode produzir analgesia e alívio da dor surda e contínua,
e ser administrada por tempo prolongado com pouco riscoi
de dependência física. Porém, pode desenvolver tolerância
Realizada pelas autoras
r Nomegenérico Nom comercial Aresentação Doseusual I
Meperidina Demerol@ Comprimidos 50 mg Adulto: 50 mg
Solução 5 mg/5 cc Criança: I, 1-1,8mg/kg
Codeína Tilex@ Comprimidos 7,5-30 mg Adulto: 30-60 mgBelacodid@
Codein@
Gotas 10ml Criança: I mg/kg
Fentanil Sublimaze@ Comprimidos 3-6 mg Adulto: 0,05-0,10 mg
CAPÍTULO26 - Tratamento Odontológico Ambulatorial em PNE - PARTEV: Sedação Consciente... 481
ao efeito analgésico do fármaco. As propriedades antitussí-
genas são vantagens no pós-operatório odontológico.3.24
A meperidina é um opióide analgésico sintético, com
estrutura diferente da morfina. Em doses terapêuticas de
80-100 mg por via parenteral, o fámaco produz analge-
sia, sedação, depressão respiratória e ações depressoras
do SNC comuns aos outros opióides. É espasmogênica
para o músculo liso do trato gastrointestinal. A eficácia
oral é cerca de um quarto da eficácia parenteral. Seu uso
prolongado pode causar dependência. Em Odontologia é
amplamente utilizada para sedação ambulatorial e anes-
tesia, além de apresentar propriedades semelhantes às da
atropina, ou seja, diminuição das secreções das vias aéreas
superiores. Seu uso é contra-indicadopara pacientes sob
uso dos inibidores das monoaminooxidases (IMAOs) ou
anfetaminas e deve ser evitado em pacientes asmáticos
devido ao potencial de liberação de histamina.20.24
O fentanil é um agonista opióide, potente analgésico
com início rápido e curta duração de ação, após adminis-
tração de uma única dose. Utilizado principalmente como
suplemento intravenoso durante a anestesia geral inalatória
ou intravenosa, a fim de minimizar as respostas cardio-
vasculares a estímulos específicos, como dor, ansiedade
ou entubação endotraqueal. É 80-100 vezes mais potente
que a morfina e sua alta lipossolubilidade contribui para
uma rápida redistribuição e acúmulo significativo nos te-
cidos periféricos. A liberação lenta dos músculos e tecido
adiposo diminui a meia-vida de eliminação. Nas doses
de 50-150 mg/kg isoladamente, produz anestesia geral.
A sedação ocorre com dose de 1mg/kg, com duração de
ação d,e30-60 minutos.8.24
As vantagens do fentanil sobre os outros opióides são:
estabilidade cardiovascular, duração de ação relativamente
curta e ausência de liberação de histamina.
O uso dos opióides em Odontologia é exclusivamente
para alívio da dor intensa. Existem interações medica-
mentosas entre os opióides e depressores do SNC, neu-
rolépticos, antidepressivos tricíclicos, IMAO, anestésicos
locais e anticoagulantes orais, que podem ser clinicamente
significativas, sobretudo quando administrados por via
parenteral.8.24
Neurolépticos
São drogas de ação central, que controlam o compor-
tamento psicótico agitado, aliviam os estados psicóticos
agudos, reduzem os sintomas psicóticos e exercem um
efeito tranqüilizador. São usadas na esquizofrenia, de-
mências senis, psicose passageira após cirurgia ou infarto
do miocárdio. Por isso, são conhecidas como fármacos
antiesquizofrênicos, antipsicóticos ou tranqüilizantes. A
ação antipsicótica pode ser atribuída ao bloqueio do trato
mesolímbico e mesocortical, que desempenham importan-
tes funções no comportamento, na reatividade, na função
cognitiva, comunicação e respostas psicológicas.5.13.23
Em Odontologia, esses fármacos podem ser utilizados
em indivíduos que apresentam alto nível de ansiedade,
sendo administrado, obrigatoriamente, em âmbito hospi-
talar. Essa droga atua na sedação profunda, permitindo a
realização de procedimentos clínicos e cirúrgicos rápidos
e não-invasivos.16.19
Os derivados fenotiazínicos (representados pela clor-
promazina), assim como os derivados das butirofenonas
(representados pelo haloperidol e droperidol) formam o
grupo de drogas mais importante, sendo denominados,
com freqüência, neurolépticos típicos; a clorpromazina é
considerada protótipo do grupo; portanto, as propriedades
neurofarmacológicas e os efeitos adversos são bastante
semelhantes. 13.23
O mecanismo de ação dos neurolépticos está relacio-
nado com o bloqueio da dopamina (neurotransmissor) nos
receptores pós-sinápticos do tipo D2; contudo, podem
também bloquear os receptores adrenérgicos, serotoninér-
gicos, colinérgicos e histaminérgicos. A interação com os
receptores dopaminérgicos demonstra os efeitos clínicos
dos neurolépticos, enquanto a interação com os outros
receptores está relacionada aos efeitos colaterais.4.24São
facilmente absorvidos pelo trato gastrointestinal (TGI),
metabolizados pelo figado e eliminados pela urina. Seus
metabólitos podem permanecer no organismo durante
meses após a interrupção do tratamento, por isso o uso
terapêutico contínuo resulta em efeito cumulativo. A meia-
vida plasmática pode variar de 20-40 horas.13
Os efeitos colaterais mais perturbadores dos agentes
antipsicóticos, em particular as fenotiazinas e as butirofe-
nonas, são os distúrbios extrapiramidais, que consistem em
tremores, acatisia (agitação motora e ansiedade), distonia
(torcicolo e "caretas" faciais) e discinesia (movimentos
involuntários orolinguofaciais). Os efeitos menos graves
resultantes são hipotensão postural, alterações da função
cardíaca e da temperatura corporal, xerostomia, obstrução
nasal, constipação e aumento do peso corporal. 23.24
Os principais usos terapêuticos são no tratamento
dos estados psicóticos; contudo, o mecanismo de ação e
a diversidade de seus efeitos farmacológicos permitem
o uso como antiemético, anti-histaminíco, em aluci-
nações decorrentes de abstinência do álcool e sedação
pré-operatória. Quando associados aos opióides, podem
produzir neuraleptoanalgesia, ou seja, o paciente é sedado
demonstrando indiferença psíquica ao ambiente, porém
permanece consciente e responde a perguntas e eventuais
comandos.24
O droperidol e o haloperidol (Haldol@)são eficientes
sedativos, derivados das butirofenonas, com ação incisiva
sobre os delírios e alucinações. O droperidol quando as-
sociado ao opióide (fentanil), é utilizado principalmente
para reduzir náuseas e vômitos associados a anestesia
e cirurgia, como adjuvante na manutenção da anestesia
482 Odontologiapara PacientescomNecessidadesEspeciais
geral e para produzir neuraleptonalgesia. O haloperidol
(Haldol@)é uma das drogas mais freqüentemente usadas
como antipsicótico típico para tratamento da agitação
aguda e delírio.4,19
Na Tabela 26.Y.4,mencionamos os neurolépticos mais
utilizados em Odontologia.
As principais implicações no uso terapêutico dessas
drogas em Odontologia estão relacionadas aos distúrbios
extrapiramidais, visto que a discinesia pode afetar signifi-
cativamente a musculatura orofacial e, conseqüentemente,
causar problemas dentários, tais como: inflamação, lesões
decorrentes dos movimentos constantes dos dentes an-
teriores, dificultando a adaptação de dentaduras. O uso
prolongado pode causar redução na contagem de leucó-
citos, predispondo o paciente a infecções e candidíases
orais. A xerostomia, causada pelas propriedades antico-
linérgicas dessas drogas, pode aumentar a incidência de
cárie dentária. O uso das fenotiazinas e das butirofenonas,
concomitantemente ao uso dos sedativos hipnóticos, an-
sioliticos, anestésicos ou analgésicos opióides no curso
do tratamento odontológico, pode aumentar os efeitos
depressores dos antipsicóticos. No tratamento de emer-
gência do colapso vascular induzido por fenotiazinas, a
adrenalina é contra-indicada, visto que a ação de bloqueio
dos receptores a-adrenérgicos pode causar "reversão da
adrenalina e redução da pressão arterial".24
Propofol
O propofol (2,6 - diisopropilfenol) é um fármaco relati-
vamente novo, sem relação química com qualquer outro
anestésico geral. Sua formulação intravenosa é constituída
de uma emulsão de óleo/água contendo óleo de soja, glice-
rol e lecitina de ovo. Suas propriedades farmacocinéticas
incluem rápido início de ação, meia-vida de distribuição
inicial de 1-8minutos e meia-vida de eliminação de 4-24h,
resultando numa duração de ação extremamente curta. É
metabolizado pelo fígado, onde se transforma em meta-
Tabela 26.v'4 - Neurolépticos mais usados.
bólitos glicuronídeos e sulfatos inativos; 98% se ligam às
proteínas plasmáticas e teciduais, o que contribui em parte
para enorme volume de distribuição (2-12 kg em estado de
equilíbrio dinâmico). Menos de 0,3% da dose administrada
aparece na urina sob forma inalterada.11.14.24
Seus efeitos farmacológicos estão ligados aos sistemas
cardiovascular e respiratório. Pode diminuir a pressão arte-
rial (20-30%) sem produzir aumento reflexo na freqüência
cardíaca. Reduz a contratilidade do miocárdio, produz
vasodilatação periférica, diminui a atividade barorreflexa
(mecanismo para o controle da pressão arterial ajustando a
freqüência cardíaca e o tônus simpático vascular) e, possi-
velmente, inibe o sistema nervoso simpático. Clinicamen-
te, os efeitos hemodinâmicos são transitórios e, raramente,
exigem correção farmacológica; os cardiovasculares são
bem tolerados em pacientes sadios; contudo, pode ocorrer
tensão significativa em pacientes idosos, hipovolêmicos,
ou com reserva cardíaca limitada. Os efeitos respiratórios
incluem apnéia (mais significativo), redução dos reflexos
laríngeos e da capacidade residual funcional. 22
Os principais usos terapêuticossão na indução e
manutenção da anestesia geral ou sedação consciente. A
dose intravenosa de 2-8,5 mg/kg produz perda da cons-
ciência de I a 5 minutos, devendo ser reduzida para o
paciente idoso ou debilitado, bem como nos casos em que
o propofol é associado com outros depressores do SNC
O propofol provoca náuseas e vômitos, em menor inten-
sidade, no pós-operatório, quando comparado aos outros
anestésicos inalatórios, possuindo até mesmo propriedade
antiemética nas doses de 10-20 mg. Não exerce nenhum
efeito analgésico.8.14,22,26
A sedação consciente, induzida pelo propofol, pode
ser efetiva, não somente em adultos ansiosos sob trata-
mento odontológico, como também naqueles açometidos
de deficiências. Nas crianças que apresentam cárie de
mamadeira, os dentes podem ser removidos com facilidade
pela administração do propofol, por um anestesista, em
ambiente hospitalar. Contudo, o uso em odontopediatria
ainda não está bem demonstrado. Nos últimos três anos, o
Realizada pelas autoras
I Nome genérico NOl.Decomercial Ap'rsel1tação Dose usu1 ]
Comprimidos 25-100 mg
Adulto: 25-100 mgClorpromazina Amplictil@ Gotas I mglgt
Ampola 25 mgl5 ml Criança: I gt/kg
Droperidol Droperdal@ Ampola 2,5 mg/ml Adulto: 2,5-10 mg
Comprimidos 1-5 mg
Adulto: 2-5 mgHaloperidol Haldol@ Ampola 5 mg
Criança: 0,05- 0,15 mglkgSolução 2 mglml
CAPíTULO26 - Tratamento Odontológico Ambulatorial em PNE - PARTEV: Sedação Consciente... 483
fármaco temsido extensamente usado para sedação cons-
ciente em adolescentes (10-16 anos de idade). Trabalhos
recentes mostram que procedimentos odontológicos em
adolescentes, tais como restaurações, tratamento endo-
dôntico, extrações de dentes decíduos ou permanentes,
podem ser realizados sob uso de propofol, mas apenas em
ambiente hospitalar, com assistência de um anestesista em
caso de emergência. 14,22.26
A dose de propofol (Deprivan@) para indução de
anestesia geral é de 2,5 mg/kg. Se a droga for usada
isoladamente, a infusão de uma dose de 25 a 100 Ilg/kg
- minuto deverá produzir sedação consciente em adultos
sadios. I 1,14,24
Considerações Gerais
A Odontologia para pacientes com necessidades espe-
ciais (PNE) tem buscado o aperfeiçoamento nas diversas
técnicas de controle da dor e dos graus variados de ansie-
dade associados aos atendimentos ambulatoriais.
A evolução dos fármacos e a sua correta aplicabilidade
nos diversos grupos dos PNE, permitem ao profissional
da área da saúde e, particularmente ao CD, o controle
da dor e da ansiedade trans e pós-operatória, tornando
impreterível, quando houver indicação, a sua utilização
na prática clínica.
O desmedido conhecimento das diferentes drogas aqui
abordadas de forma sucinta e o seu destemido uso tera-
pêutico poderá oferecer aos nossos pacientes uma melhora
na qualidade do atendimento clínico-odontológico, desde
que corretamente indicado após uma rigorosa anamnese,
bem como adequadamente administrado, considerando a
posologia apropriada para cada tipo de paciente.
Sem dúvida nenhuma, a sedação não deve ser aplicada
a todos os PNE, constituindo-se, entretanto, como mais um
recurso nas técnicas de abordagem comportamental.
Dependendo do tipo de droga utilizada, a posologia
preconizada de acordo com a idade e o peso corporal do
paciente, como também a via de administração, pode-se
obter uma sedação consciente, na qual todos os reflexos
e sinais estão preservados, ou até uma sedação profunda
ou a anestesia geral com a perda da consciência.
Dessa forma, no atendimento odontológico ambula-
torial dos PNE, quando indicada, numa escala evolutiva
do mais freqüente ao menos freqüente, para a sedação
consciente são recomendados os benzodiazepínicos,
óxido nitroso, anti-histamínico e os sedativos hipnóticos,
principalmente o hidrato de cloral; os opióides, embora
possam ser utilizados ambulatorialmente, seu uso deve ser
cauteloso; o propofol e os neurolépticos, por outro lado,
embora possam ser utilizados na obtenção, respectiva-
mente, de uma sedação consciente ou profunda, tem uma
maior aplicação na indução e manutenção da anestesia
geral. Além disso, os neurolépticos podem ser utilizados
pelo cirurgião-dentista como sedativo obrigatoriamente
em âmbito hospitalar para procedimentos ambulatoriais
rápidos e não-invasivos.
Finalizando, o cirurgião-dentista deve estar consciente
da importância de seu papel como profissional da área
de saúde na contemporaneidade científica e tecnológica,
acompanhando sempre a descoberta de novos fármacos e
recursos, os quais devem ser indicados aos PNE no trata-
mento odontológico com um rigoroso critério.
Referências
I. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Guidelines for the
use of conscious sedation, deep sedation and general anes-
thesia for dentists. http://www.ada.orglprac/careers/cs-guide.
html, 2002.
2. ANDRADE, E.D. Terapêutica Medicamentosa em Odonto-
logia. São Paulo: Artes Médicas, 1999.
3. BAILEY, P. Sedation and Analgesia. Diagnostic for Thera-
peutic Procedures. Anesth. Analg., 2003, 97(3):929-30.
4. BATTAGLIA, 1. Pharmacological Management of Acute
Agitation. Drugs, 2005; 65(9):1207-1222.
5. BRESSAN, R.A.; SHIRAKAWA, I. Neurolépticos de ação
prolongada e os avanços da psicofarmacologia da esquizofre-
nia. Psychiatry on Lince Brazil [periódico na Internet], 1996;
1(9). Disponível em: http://www.priory.com/psych/rodrigo.
htm.
6. BRYAN, R.A.E. The success ofinhalation sedation for com-
prehensive dental care the Community Dental Service. Int. J.
Paediatr. Dent., 2002; 12(6):410-14.
7. CLARK, C.O.; NGUYEN, H.; PHILLIPS, P.K. Anxiolysis
with oral midazolan in pediatric patients undergoing derma-
tologic surgical procedures. J. Am. Acad. Dermatol., 2001;
45: 105-8.
8. CRAVERO, 1.P.; BLIKE, G.T. Review ofpediatric sedation.
Anesth. Analg., 2004,99(5):1355-64.
9. EPSTEIN, B.S. The American Society of Anesthesiologist's
efforts in developing guidelines for sedation and analgesia for
nonanesthesiologists: the 40th Rovenstine Lecture. Anesthe-
siology, 2003; 98(5):1261-68.
10. FREEMAN, R.; CARSON, P. Relative analgesia and general
dental practitioners: attitudes and intentions to provide cons-
cious sedation for paediatric dental extractions. Int. J. Paediatr.
Dent., 2003; 13(5):320-26.
11. FOLAYAN, M.O.L.; FAPONLE, A.; LAMlKANRA, A. A
review of the pharmacological approach to the management
of dental anxiety in children. Int. J. Paediatr. Dent., 2002;
12(5):347-54.
12. GlOVANNITI, 1.A. Ir. Regimens forpediatric sedation. Com-
pendo Contin. Educ. Dent., 1993; 14(8):1002-12, 1993.
13. GlLMAN,A.G.; HARDMAN, 1.G.; LIMBIRD, LE.As Bases
Farmacológicas da Terapêutica. 10.ed. São Paulo: McGraw-
Hill Interamericana do Brasil, 2003.
14. HOSEY, M.T.; MAKIN, A.; JONES, R.M.; GlLCHRIST, F.;
CARRUTHERS, M. Propofol intravenous conscious sedation
for anxious children in a specialist paediatric dentistry unit.
Int. J. Paediatr. Dent., 2004; 14(1):2-8.
15. HULLAND, S.A.; FREILICH, M.M.; SÀNDOR, G.K.B. Ni-