Aula 5 Farmacologia das Cardiopatias Isquêmicas

Prévia do material em texto

BBPM III 
William Raphael Whitaker T6 
Farmacologia 3 
Aula 5 – Farmacologia das Cardiopatias Isquêmicas 
 
Fisiopatologia da Cardiopatia Isquêmica 
Basicamente, as situações que veremos os tratamentos decorrem da Angina de Peito. Geralmente, essa angina vem de 
uma isquemia tecidual e, dentro disso, temos algumas características dos tipos de angina. 
A angina típica possui como característica uma estenose aterosclerótica fixa de artéria coronária epicárdica, sendo que o 
esforço ou estresse emocional podem aumentar a demanda de oxigênio. A angina variante possui como característica 
vasoespasmo coronariano focal ou difuso, reduzindo o suprimento de oxigênio pela redução do fluxo coronariano. Já a 
angina instável se caracteriza por ruptura de placa aterosclerótica com adesão plaquetária, também reduzindo o fluxo 
coronariano. 
A cardiopatia isquêmica pode ser classificada em dois tipos: 
• Doença arterial coronariana crônica (DAC) → Angina estável 
• Síndromes coronarianas agudas (SCA) → Angina instável; Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; 
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. 
Isso ocorre, basicamente, pela perda de um importante equilíbrio entre a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o 
suprimento desse oxigênio. O aumento da demanda pode ocorrer devido um aumento na contratilidade cardíaca, aumento 
na frequência cardíaca, maiores esforços físicos e uma maior descarga simpática. Em uma situação normal, o fluxo 
sanguíneo coronariano supre a demanda cardíaca normalmente. Porém, na isquemia, a demanda de oxigênio é maior do 
que o suprimento, logo, possuímos dois locais de ação possíveis de fármacos, reduzindo a demanda de oxigênio e no 
aumento de suprimento desse gás. 
Os fármacos podem atuar na redução da demanda de oxigênio por vários mecanismos, mas, em geral, afetarão a 
contratilidade e a frequência cardíaca. Já no aumento do suprimento de oxigênio, podem atuar no aumento do fluxo 
sanguíneo coronariano, geralmente via vasodilatação. Como exemplo de fármacos que diminuem a demanda de oxigênio 
temos: β-bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e nitratos orgânicos. Já no aumento do suprimento temos: 
Vasodilatadores, como bloqueadores de canais de cálcio. Lembrando que o fluxo sanguíneo coronariano dependera da 
pressão de perfusão e da resistência vascular coronariana. 
O fluxo coronariano é a razão entre a pressão de perfusão e a 
resistência. Temos, na imagem, uma região mais superficial uma artéria 
coronariana e, em um nível mais profundo, os vasos subendocárdicos. 
Normalmente, uma vasodilatação endocárdica pode aumentar o 
suprimento para o coração. Retomando na imagem, temos que os 
vasos mais superficiais são os vasos epicárdicos que, geralmente, são 
os locais de estenose, podendo ser responsável pela redução do fluxo 
coronariano, logo, na estenose dessa artéria, temos uma redução do fluxo e, para poder aumentar esse fluxo busca-se 
uma diminuição da resistência por meio de vasodilatação dos vasos endocárdicos. 
Quando temos cerca de 80% de estenose dos vasos epicárdicos, a redução do fluxo fará com que os vasos endocárdicos 
sofram uma vasodilatação de modo a que aumente o fluxo coronariano, podendo gerar até uma vasodilatação máxima, 
e, em situações de atividade física, não há mais capacidade de dilatação, gerando angina no indivíduo. 
 
 
BBPM III 
William Raphael Whitaker T6 
➢ Importância do Tônus Vascular 
Precisamos conhecer um pouco sobre a regulação do tônus vascular, ou seja, o tônus arteriolar X tônus venoso (periférico). 
Quando falamos do tônus arteriolar, são vasos que controlam a resistência vascular periférica, ou seja, a pós carga que, 
quanto maior, maior será a tensão da parede sistólica, aumentando também a demanda por oxigênio. Logo, uma forma 
farmacológica de se reduzir a demanda de O2 é pela redução do tônus arteriolar, reduzindo a resistência vascular periférica 
e a tensão da parede sistólica. O tônus venoso está relacionado, basicamente, com os vasos de capacitância venosa e 
com o retorno venoso, portanto, quando fazemos uma venodilatação nesses vasos de capacitância, mais sangue se 
acumula nesses vasos e há uma diminuição da pré-carga, diminuindo também a tensão da parede diastólica. 
 
➢ Regulação do Tônus Vascular 
Temos a importância dos canais de cálcio do tipo L, que permitem a entrada de cálcio que forma um complexo com a 
Calmodulina (Complexo Ca2+ - calmodulina) que, por sua vez, ativa uma enzima Cinase da CL de miosina (MLCK) que 
fosforila a cadeia leve da miosina. A cadeia leve da miosina fosforilada permite a contração do músculo liso vascular. 
Logo, quando há o bloqueio dos canais de cálcio, há a diminuição do cálcio para o complexo com a calmodulina e, 
consequentemente, há a diminuição da 
contração. Vale ressaltar alguns mediadores 
importantes, como o AMPc, que adiciona mais 
um grupo fosfato na MLCK, tornando-a inativa. 
Outro mediador é o GMPc, que pode ter sua 
produção aumentada pelo NO, que tira o fosfato 
da cadeia leve da miosina, também bloqueando 
a contração. É dessa forma, por exemplo, que 
os nitratos irão agir, aumentando oxido nítrico, 
aumentando óxido nítrico, aumentando GMPc e 
aumentando o relaxamento vascular. 
A ação dos receptores Beta-2-adrenérgicos na 
vasodilatação ocorre pelo mecanismo de 
aumentar a produção de AMPc, que inativa a 
MLCK. Logo, esses pontos citados, como cálcio, GMPc e AMPc, são importantes para a regulação farmacológica do tônus 
vascular. 
 
Tratamento Clínico da Cardiopatia Isquêmica 
➢ Doença Arterial Coronariana Crônica 
Temos tanto fármacos para prevenção quanto para alívio de 
crises: 
 
 
 
 
 
 
 
BBPM III 
William Raphael Whitaker T6 
• Nitratos e Nitritos 
A classe dos nitratos é uma classe de fármacos que possuem curta duração de ação, porém, um início rápido de ação. 
Sua administração via oral é rapidamente inativada pelo fígado, possuindo uma baixa biodisponibilidade. Uma forma de 
escapar desse metabolismo de primeira passagem é por meio da administração sublingual. São usados, basicamente, no 
alívio dos sintomas de angina. 
Esses fármacos são bioativados por enzimas. Esses nitratos, sendo nitratos orgânicos ou nitroprusseto de sódio, 
aumentam a produção de NO, um potente vasodilatador. 
Esse tipo de fármaco possui uma preferência por fazer uma vasodilatação venosa, aumentando a capacitância venosa, 
reduzindo a pré-carga ventricular, reduzindo o volume diastólico final, a pressão diastólica final e, consequentemente, a 
redução do estresse da parede, diminuindo, portanto, a demanda miocárdica de oxigênio. 
Como estamos fazendo uma vasodilatação venosa, um processo que pode ocorrer é a hipotensão ortostática. 
Importante pensar em quedas de idosos por hipotensão ortostática, será que são indicados esses medicamentos? 
Além disso, esses fármacos promovem uma redistribuição do fluxo sanguíneo, sendo capazes de realizar vasodilatação 
das artérias coronárias epicárdicas e ainda são capazes de redistribuir o sangue para áreas isquêmicas do coração. 
Em concentrações maiores, podem fazer a vasodilatação arteriolar, reduzindo a resistência vascular periférica e também 
reduzindo a pós carga, o trabalho cardíaco e a demanda miocárdica de oxigênio. 
Logicamente, essa redução da resistência que esses fármacos promovem pode gerar, como possível efeito adverso, 
uma resposta compensatória, com o aumento da frequência cardíaca e contratilidade. 
Uma interação extremamente importante é entre os nitratos, doadores 
de óxido nítrico, com fármacos que inibem a fosfodiesterase (PDE5), 
uma enzima que degrada GMPc podendo gerar um aumento 
exacerbado de GMPc, podendo gerar uma vasodilatação muito forte e 
uma hipotensão grave. 
Esses nitratos também podem ser utilizados na Angina Variante, uma 
vez que promovem vasodilatação coronariana, podem ser usados para 
abolir quadros de angina variante. 
 
 
• Bloqueadores de Canais de Cálcio 
Esses bloqueadoresde canais de cálcio bloqueiam os canais do tipo L. Esses canais de cálcio promovem entrada de 
cálcio, que é importante tanto no coração para promover contração quanto no músculo liso dos vasos. Os bloqueadores 
dos canais de cálcio podem atuar tanto no coração quanto no vaso e, quando bloqueiam o coração, não há entrada de 
cálcio no miócito cardíaco, diminuindo a força de contração cardíaca e reduzindo a taxa marca-passo do nó AS e a 
velocidade de condução do nó AV. 
Já nos músculos lisos dos vasos, precisamos do cálcio para a contração e, se bloquearmos a entrada de cálcio, há um 
relaxamento do músculo liso arterial. Porém, há pouco efeito venoso. 
Portanto, as Di-hidropiridinas, promovem vasodilatação periférica 
e coronariana, redução da resistência arteriolar e PA e uma 
melhora do fluxo sanguíneo coronariano. Possuem pouco efeito 
depressor cardíaco e venoso e pode haver um efeito 
compensatório, promovendo taquicardia reflexa e inotropismo 
 
BBPM III 
William Raphael Whitaker T6 
positivo. Já o Verapamil e o Diltiazem promovem uma vasodilatação periférica e coronariana, uma redução da 
resistência arteriolar e da PA e efeitos cronotrópicos, dromotrópicos e inotrópicos negativos. Porém, possuem pouco 
efeito venoso e atenuação da taquicardia reflexa 
Uma interação medicamentosa importante é entre o verapamil/dilatiazem com os betabloqueadores, como propranolol. 
Essa interação pode gerar um bloqueio cardíaco. Pacientes que possuem disfunção ventricular, distúrbios de condução 
do nó AS ou AV e OS inferior a 90mmHG possuem contraindicações para o uso de bloqueadores de canais de cálcio. 
Podem ser utilizados na angina por esforço, uma vez que promovem vasodilatação coronariana, com aumento do fluxo 
sanguíneo e redução da demanda de oxigênio pelo efeito depressor cardíaco. São uteis também na angina variante, 
uma vez que a vasodilatação coronariana atenua o vasoespasmo. 
 
• Betabloqueadores 
Os betabloqueadores agem sobre os receptores β1 adrenérgicos presentes no coração e que, quando ativados, 
promovem aumento da frequência cardíaca e da força de contração. Logo, ao bloquearmos esses receptores, teremos 
um efeito cronotrópico e inotrópico negativo e redução da PA, sendo útil na angina por esforço e não sendo úteis na 
angina variável. 
 
• Ranolazina 
A ranolazina é um fármaco que atua sobre a corrente de sódio tardia, inibindo-a de forma que o sódio não se 
acumulará e não haverá a troca por cálcio. Esse processo auxilia na redução do estresse da parede diastólica e na 
melhora do fluxo coronariano. Esse estresse é reduzido uma vez que em tecidos isquêmicos há acúmulo de cálcio. 
A ranolazina, em doses mais elevadas, também atua como fármaco metabólico. O coração utiliza, preferencialmente, 
ácidos-graxos no seu metabolismo, levando a um maior consumo de oxigênio. Logo, em uma situação de isquemia, é 
preferível a utilização de glicose. A ranolazina/trimetazidina, portanto, são capazes de realizar uma troca, promovendo a 
oxidação de glicose, o que leva a um consumo menor de oxigênio pelo coração. Há a inibição da enzima pFOX, 
bloqueando a oxidação de ácidos graxos e favorecendo o consumo de glicose. 
 
• Ivabradina 
A ivabradina atua no bloqueio de canais de sódio da corrente funny do nó AS. Logo, leva a uma redução da frequência 
cardíaca e uma redução da demanda de oxigênio do miocárdio.