Artrite reumatóide: plano terapêutico

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2. Explanar o plano terapêutico farmacológico e não farmacológico de dona Marise (artrite
reumatoide)
PORTARIA CONJUNTA Nº 16, 2019 -
SECRETARIA DA SAÚDE
TRATAMENTO
As condutas terapêuticas preconizadas neste
PCDT estão alinhadas com publicações do
Ministério da Saúde sobre o tem e com as
diretrizes de tratamento da artrite reumatoide
de sociedade de especialistas.
Em qualquer das etapas discriminadas a seguir
para o tratamento dos pacientes com AR e
independentemente da fase da doença, o
paciente deve, preferencialmente, ser também
acompanhado por equipe multidisciplinar
(fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
psicólogo e nutricionista), com suporte de
médico de reumatologista, se disponível. O
paciente deve receber orientações para
melhorar seus hábitos de vida (parar de fumar,
reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir
o peso e praticar atividade física).
Tratar e monitorar as comorbidades
(hipertensão arterial sistêmica, diabete melito,
dislipidemia e osteoporose) são medidas
essenciais
A cobertura vacinal deve ser atualizada.
E uso de meios contraceptivos deve ser
orientado nos casos de pacientes em fase
reprodutiva e candidatos a usar MMCD.
O uso da metaterapêutica (treat to target) é
recomendado em pacientes com AR,
independentemente do nível de atividade da
doença. O princípio do tratamento por meta
terapêutica é estabelecer uma meta para o
controle dos sintomas, levando em
consideração a decisão compartilhada entre o
paciente e o profissional da saúde, podendo ser
repactuada ao longo do seguimento.
O paciente deve expressar suas preferências
(por exemplo: vias de administração, intervalos
de aplicação e efeitos adversos) para garantir
sua aderência. Deve-se observar sempre o
balanço entre custos e benefícios, facilidade de
acesso, disponibilidade de medicamentos,
condições de armazenamento, existência de
centros de infusão e educação do paciente. O
objetivo do tratamento geralmente é a remissão
da atividade da doença, sendo aceitável a baixa
atividade em casos específicos.
Como já mencionado, a atividade da AR pode
ser medida por meio de índices combinados de
atividade de doença (ICAD) e algum
instrumento de medida da capacidade
funcional, como o Health Assessment
Questionnaire (HAQ).
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso de AR inclui o uso
de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE),
glicocorticoides, medicamentos modificadores
do curso da doença (MMCD) - sintéticos e
biológicos - e imunossupressores.
O uso seguro desses fármacos exige o
conhecimento de suas contraindicações
absolutas. As seguintes etapas e linhas
terapêuticas são preconizadas para o
tratamento medicamentoso da artrite
reumatoide:
PRIMEIRA ETAPA
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO
DA DOENÇA SINTÉTICOS (MMCDs):
· Metotrexato
· Leflunomida
· Sulfassalazina
· Hidroxicloroquina
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1ª LINHA
O metotrexato (MTX) deve ser a primeira
escolha terapêutica. Em casos de intolerância ao
MTX oral, deve-se tentar dividir a administração
por via oral ou empregar o MTX injetável.
Na impossibilidade de uso do MTX por
toxicidade, deve-se usar, preferencialmente, a
leflunomida (LEF) ou sulfassalazina (SSZ),
sendo a terapia isolada com hidroxicloroquina
(HCQ) pouco efetiva.
O MTX está associado a alta taxa de toxicidade
hepática e gastrointestinal, podendo levar à
suspensão do tratamento em aproximadamente
30% dos casos. Para diminuir o risco de
toxicidade, deve-se fazer uso de ácido fólico,
sendo sugerida a dose de 5 mg, uma vez por
semana, 36 horas após o tratamento com MTX.
A HCQ deve ser usada em lugar da cloroquina,
uma vez que possui melhor perfil de eficácia e
segurança.
2ª LINHA
Em caso de falha da monoterapia inicial (MTX,
LEF ou SSZ), isto é, de persistência da atividade
de doença (de acordo com a meta terapêutica)
após 3 meses de tratamento otimizado (dose
máxima tolerada e adesão adequada) do
medicamento usado na 1ª linha, passa-se para a
terapia com a combinação dupla ou tripla de
MMCDs.
As associações de medicamentos modificadores
do curso da doença sintéticos (MMCDs) mais
comumente recomendadas são MTX ou LEF
com HCQ ou SSZ.
O uso de medicamentos modificadores do curso
da doença biológicos (MMCDbio) ou do
tofacitinibe na primeira etapa de tratamento
medicamentoso da AR não é recomendada
neste Protocolo.
SEGUNDA ETAPA
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO
DA DOENÇA BIOLÓGICOS (MMCDbio)
· Abatacepte
· Adalimumabe
· certolizumabe pegol
· etanercepte
· golimumabe
· infliximab
· rituximabe
· tocilizumabe
· TOFACITINIBE.
Após o uso de pelo menos dois esquemas
terapêuticos na primeira etapa por no mínimo 3
meses cada um e havendo persistência da
atividade da doença conforme um CDAI,
utiliza-se um MMCDbio ou do tofacitinibe.
O MMCDbio deve ser usado em associação com
o MTX, exceto no caso de contraindicação; neste
caso, pode ser considerada a associação com
outro MMCDs (LEF e SSZ).
Os MMCDbio que podem ser usados são os
antifator de necrose tumoral - anti-TNF
(certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe,
etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF
(abatacepte e tocilizumabe).
O uso do rituximabe deve ser reservado
somente aos indivíduos com contraindicação
absoluta a todos os MMCDbio anti-TNF e
também ao abatacepte e tocilizumabe. Esses
medicamentos possuem perfis de eficácia e
segurança semelhantes, não havendo, em geral,
predileção por uma alternativa frente às
demais.
Para os casos de pacientes já em tratamento
com MMCDbio e com resposta adequada, o uso
do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo
recomendada sua troca por outro MMCDbio.
O tofacitinibe tem como vantagens a
possibilidade de ser usado por via oral e não
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necessitar de refrigeração para
armazenamento.
TERCEIRA ETAPA
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO
DA DOENÇA BIOLÓGICOS (MMCDbio)
· Abatacepte
· Adalimumabe
· certolizumabe pegol
· etanercepte
· golimumabe
· infliximabe
· rituximabe
· tocilizumabe
· TOFACITINIBE.
Após pelo menos 3 meses da segunda etapa
terapêutica, e havendo persistência da atividade
da doença conforme um ICAD, ou toxicidade
inaceitável ao medicamento utilizado nessa
etapa, pode-se prescrever outro MMCDbio
(anti-TNF ou não anti-TNF) ou o tofacitinibe,
desde que o medicamento selecionado não
tenha sido usado anteriormente. Se possível, o
medicamento selecionado deve ser associado a
um MMCD (preferencialmente o MTX).
Uso de imunossupressores
Historicamente, os imunossupressores como a
azatioprina e a ciclosporina são usados no
tratamento de manutenção da artrite
reumatoide. Esses medicamentos são efetivos
na modificação do curso natural da doença, mas
estão associados a significante incidência de
eventos adversos, em especial devidos à
imunossupressão.
Tratamento sintomático
Em qualquer das etapas e linhas discriminadas
para o tratamento dos pacientes com AR,
glicocorticoides ou anti-inflamatórios não
esteroidais (AINE) podem ser prescritos para o
controle sintomático, tendo sempre em mente o
uso da menor dose pelo menor tempo possível.
Os AINE incluídos neste Protocolo são o
ibuprofeno e naproxeno.
O uso crônico desses medicamentos indica que
a atividade da AR não está adequadamente
controlada com os MMCD, MMCDbio ou o
tofacitinibe, sendo, assim, preciso rever o
tratamento.
Esses medicamentos estão associados a
sintomas do trato gastrointestinal, incluindo
náusea, gastrite e dispepsia, podendo-se
também observar hemorragia digestiva com seu
uso prolongado. Seu uso deve ser reservado
para alívio sintomático enquanto são
aguardados os efeitos dos MMCDs, MMCDbio ou
tofacitinibe.
Esses dois AINE possuem perfil de eficácia e
segurança semelhante, com a vantagem donaproxeno possuir meia vida mais longa,
permitindo uma posologia mais conveniente.
Em pacientes com AR de início recente de
moderada ou alta atividade, podem ser
empregados AINE e glicocorticoide em baixas
doses (≤ 10 mg/dia) por curtos períodos de
tempo (< 3 meses) como “ponte” para o início
do efeito do(s) MMCDs durante o tratamento.
Não se deve adicionar glicocorticoide por
longos períodos ao(s) MMCDs. Quanto ao uso de
glicorticoide, tanto a prednisona quanto a
prednisolona podem ser usadas. Geralmente,
usa-se a prednisona devido à sua apresentação
em comprimidos.
A prednisolona está disponível em solução oral
e é preferível em caso de pacientes com
disfunção hepática, uma vez que não é
metabolizada no fígado. Em pacientes com AR
estabelecida de moderada ou alta atividade e
em surto agudo da doença, pode ser empregado
glicocorticoide na menor dose e no menor
período de tempo possíveis devido ao risco alto
de efeitos adversos.
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O uso de corticoide em baixas doses durante
período prolongado em situações nas quais o
paciente permanece sintomático durante a fase
de ajuste do MMCD estaria indicado em casos
particulares por decisão compartilhada entre o
médico e o paciente.
Evitar adicionar glicocorticoides em altas doses,
exceto em manifestações extra-articulares que
trazem risco à vida ou perda de função orgânica
(por exemplo: vasculite, neurite, pneumonite).
Nesses casos, é necessária a atenção hospitalar
especializada, com o tratamento geralmente
sendo a pulsoterapia com metilprednisolona
por via intravenosa; em alguns casos, podendo
ser necessária a individualização de terapia,
com o uso de imunossupressores como
ciclofosfamida, azatioprina ou ciclosporina.
ATENÇÃO
1. A suspensão do tratamento pode se dar por
eventos adversos intoleráveis ou por falha
terapêutica (não atingimento de meta
terapêutica). Para avaliar a eficácia, deve-se
aguardar pelo menos 3 meses do
tratamento vigente, não devendo ser
trocada de linha ou etapa terapêutica em
intervalo de tempo inferior.
2. Considerar a substituição do uso de MTX
injetável ou outras combinações de terapias
duplas ou triplas. Considerar MTX injetável,
leflunomida, terapia dupla ou tripla, sem
MTX oral.
3. O tofacitinibe tem como vantagens a
possibilidade de ser usado por via oral e não
necessitar de refrigeração para
armazenamento.
4. Tratamento com meta terapêutica: remissão
ou baixa atividade da doença (reavaliar
periodicamente).
5. A suspensão do tratamento pode se dar por
eventos adversos intoleráveis ou por falha
terapêutica (não atingimento de meta
terapêutica). Para avaliar a eficácia, deve-se
aguardar pelo menos 3 meses do
tratamento vigente, não devendo ser
trocada de linha ou etapa terapêutica em
intervalo de tempo inferior.
6. Considerar a substituição do uso de MTX
injetável ou outras combinações de terapias
duplas ou triplas. Considerar MTX injetável,
leflunomida, terapia dupla ou tripla, sem
MTX oral.
Contraindicações de uso durante a gravidez
e lactação
Os MMCDs (metotrexato e leflunomida) e o
imunossupressor (ciclofosfamida) são
contraindicados na gravidez e lactação.
Já os MMCDs (hidroxicloroquina e
sulfassalazina), MMCDbio anti-TNF
(certolizumabe pegol, adalimumabe,
etanercepte, golimumabe e infliximabe),
MMCDbio não anti-TNF (rituximabe e
abatacepte), tofacitinibe, imunossupressores
(azatioprina e ciclosporina), glicocorticoides
(prednisona e prednisolona) e AINE (naproxeno
e ibuprofeno) não devem ser usados na
gravidez e lactação, exceto sob orientação
médica.
Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso de AR inclui
educação do paciente e de sua família, terapia
ocupacional, exercícios, fisioterapia, apoio
psicossocial e cirurgia. As evidências de
tratamento não medicamentoso são escassas,
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mas acredita-se que tenha papel importante na
melhora clínica e funcional dos pacientes
Exercícios contra resistência são seguros e
eficazes na AR, melhorando a força muscular e o
tempo de deslocamento.
Exercícios aeróbicos parecem melhorar de
forma discreta a qualidade de vida, a
capacidade funcional e a dor em pacientes com
AR estável. A fisioterapia pode propiciar
benefício, havendo ainda grande
heterogeneidade de métodos entre os trabalhos
disponíveis.
Intervenções psicológicas são eficazes no
tratamento a curto prazo da AR, especialmente
aumentando a atividade física e reduzindo a
ansiedade e a depressão.
O benefício trazido por modificações
nutricionais ainda é incerto, devendo ser
considerados seus possíveis eventos adversos,
tal como o emagrecimento, que contribuem
para o grande número de perdas de
acompanhamento nos estudos.
Em resumo, para pacientes com AR, inclusive os
casos especiais, recomendam-se exercício físico
regular, terapia ocupacional, órteses,
fisioterapia e terapia psicológica de forma
individualizada.
PROTOCOLOS - REGULA SUS
Artrite reumatoide
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para reumatologia:
● diagnóstico de artrite reumatoide
● suspeita de artrite reumatoide
Conteúdo descritivo mínimo que o
encaminhamento deve ter:
1. manifestações clínicas que sugiram
diagnóstico:
● presença de artrite (sim ou não). Se sim,
quais articulações acometidas,
características e tempo de evolução;
● presença de rigidez matinal (sim ou
não). Se sim, descreva duração;
● teste do aperto das articulações
metacarpofalangeanas ou
metatarsofalangeanas (teste do
squeeze) positivo (sim ou não);
● outros sinais ou sintomas;
2 descrição da radiografia das mãos, punhos e
pés, com data (se necessário);
3 resultado de fator reumatoide, com data.
4 resultado de proteína c reativa (PCR) ou
velocidade de sedimentação globular
(VSG/VHS), com data.
5 número da teleconsultoria, se caso discutido
com TelessaúdeRS/UFRGS.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para emergência:
· suspeita ou diagnóstico de LES com
sinais/sintomas ameaçadores à vida. Condições
clínicas que indicam a necessidade de
encaminhamento para reumatologia:
· diagnóstico de LES (ver quadro 5 no anexo);
· suspeita de LES (pelo menos 3 critérios
clínicos/laboratoriais) (ver quadro 5 no anexo).
Conteúdo descritivo mínimo que o
encaminhamento deve ter
1. manifestações clínicas que sugiram o
diagnóstico:
a) presença de exantema malar (sim ou
não);
b) presença de fotossensibilidade (sim
ou não);
c) presença de exantema discoide (sim
ou não);
d) presença de úlcera oral (sim ou não);
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e) presença de artrite (sim ou não). Se
sim, quais articulações acometidas,
características e tempo de evolução;
f) presença de serosite (pleurite ou
pericardite) (sim ou não);
g) presença de sinais ou sintomas
neurológicos (sim ou não). Se sim,
descrever quais;
h) presença de outros sinais ou
sintomas (sintomas constitucionais,
fenômeno de Raynaud) (sim ou não). Se
sim, descreva quais;
2. resultado de proteinúria em EQU/EAS/Urina
tipo 1 ou avaliação quantitativa de proteinúria
(relação proteinúria/creatinúria ou
microalbuminúria em amostra ou albuminúria
de 24 horas, conforme disponibilidade local),
com data.
3. resultado de hemograma e plaquetas
(descrever microscopia quando presente), com
data.
4. se anemia, resultado de exames para avaliar
hemólise (reticulócitos, LDH, bilirrubinas e
Coombs direto), com data.
5. resultado de fator antinuclear (FAN), com
data. 6. número da teleconsultoria, se caso
discutido com TelessaúdeRS/UFRGS
Artrite por deposição de cristais (gota)
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para medicina interna ou
reumatologia:
diagnóstico de gota (ver quadro 8 no anexo) e
crises recorrentes (3 ou mais no ano) mesmo
com adequada adesão ao tratamento otimizado
(não-farmacológico e farmacológico);
· diagnóstico de gota e ácido úrico fora do alvo
terapêutico(alvo determinado por ácido úrico
sérico <6 mg/dL em pessoas sem tofo gotoso e
>< 5 mg/dL em pessoas com tofo gotoso)
mesmo com adequada adesão ao tratamento
otimizado (não-farmacológico e farmacológico).
clínicas que indicam a necessidade de
encaminhamento para nefrologia:
● diagnóstico de gota e origem incerta da
hiperuricemia (jovens, mulheres
pré-menopausa);
● diagnóstico de gota em pessoa com
doença renal crônica (Taxa de Filtração
Glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73m2
).
Conteúdo descritivo mínimo que o
encaminhamento deve ter
1. manifestações clínicas que sugiram o
diagnóstico:
a) presença de artrite (sim ou não). Se
sim, quais articulações acometidas,
características (calor, rubor, edema) e
tempo de evolução do quadro;
b) presença de tofo (sim ou não);
c) número de crises ao ano;
d) outros sinais e sintomas relevantes;
2. resultado de ácido úrico sérico, com data;
3. resultado de creatinina sérica, com data;
4. cor da pele (para cálculo de taxa de filtração
glomerular);
5. tratamentos em uso ou já realizados para
gota (não farmacológico e/ou medicamentos
utilizados com dose e posologia);
6. outras medicações em uso;
7. número da teleconsultoria, se caso discutido
com TelessaúdeRS/UFRGS.
Osteoartrite
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para reumatologia:
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Pro���m� 3 – Fec����n�o
· suspeita de doença articular inflamatória
como artrite reumatóide ou artrite psoriásica;
· dor por osteoartrite sem melhora após
tratamento clínico otimizado por 6 meses, na
ausência de serviço especializado para
tratamento de dor crônica.
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para ortopedia:
· osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com
potencial indicação de cirurgia (sintomas de dor
refratarios ao tratamento clínico otimizado1
por 6 meses ou importante prejuízo para as
atividades de vida diária);
· osteoartrite em mãos com deformidade que
comprometam a função da mão. Condições
clínicas que indicam a necessidade de
encaminhamento para serviço especializado
para tratamento de dor crônica (fisiatria,
acupuntura, equipe de tratamento da dor ou
outro serviço de referência disponível):
· dor por osteoartrite sem melhora após
tratamento clínico otimizado1 por 6 meses, sem
indicação ou condição clínica para cirurgia.
Conteúdo descritivo mínimo que o
encaminhamento deve ter:
1. manifestações clínicas que sugiram o
diagnóstico:
a) dor articular (sim ou não). Se sim,
quais articulações acometidas;
b) hipertrofia óssea na articulação (sim
ou não). Se sim, articulações
acometidas;
c) presença de rigidez matinal (sim ou
não). Se sim, descreva duração;
d) presença de crepitação, quando
sintoma em articulação de joelho (sim
ou não);
e) outros sinais e sintomas relevantes
(edema da articulação, calor local,
deformidade articular);
2. presença de restrição de
movimento/prejuízo funcional (sim ou não). Se
sim, descreva;
3. resultado de exame de imagem, com data;
4. resultado de velocidade de
hemossedimentação (VSG/VHS), com data;
5. índice de massa corporal (IMC);
6. tratamento em uso ou já realizado para
osteoartrite (não farmacológico (tipo e
duração) e/ou medicamentos utilizados com
dose, posologia e resposta a medicação);
7. comorbidades associadas (psoríase, doença
inflamatória intestinal e outras); 8. número da
teleconsultoria, se caso discutido com
TelessaúdeRS/UFRGS.
Tratamento clínico otimizado é definido como
tratamento não medicamentoso (educação em
saúde, exercícios e acompanhamento
fisioterápico) e medicamentoso (como
antidepressivo tricíclico e analgesia) adaptado
às condições do paciente.
Fibromialgia
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para reumatologia:
· suspeita de doença articular inflamatória.
Condições clínicas que indicam a necessidade
de encaminhamento para equipe de tratamento
da dor, fisiatria ou acupuntura:
· fibromialgia (ver quadro 10 no anexo) sem
resposta satisfatória ao tratamento clínico
otimizado por pelo menos 6 meses.
Conteúdo descritivo mínimo que o
encaminhamento deve ter
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Pro���m� 3 – Fec����n�o
1. sinais e sintomas:
a)citar áreas em que o paciente sente
dor, características da dor e tempo de
evolução,
b)presença de fadiga (sim ou não). Se
sim, descreva gravidade,
c) paciente apresenta sono reparador
(sim ou não). Se não, descreva
gravidade,
d)presença de sintomas cognitivos (sim
ou não). Se sim, descreva-os e a
gravidade,
e)outros sinais e sintomas gerais
(edema articular, fraqueza, fenômeno de
Raynaud, alteração hábito intestinal,
sintomas constitucionais) (sim ou não).
Se sim, quais.
2. paciente apresenta comorbidades
psiquiátrica (sim ou não). se sim, qual e
medicamento em uso.
3. tratamento em uso ou já realizado para
fibromialgia (não farmacológico (tipo e
duração) e/ou medicamentos utilizados com
dose, posologia e resposta a medicação).
4. número da teleconsultoria, se caso discutido
com TelessaúdeRS/UFRGS.
Tratamento clínico otimizado é definido como
tratamento não medicamentoso (educação em
saúde, exercícios e acompanhamento
fisioterápico) e medicamentoso (como
antidepressivo tricíclico e analgesia) adaptado
às condições do paciente
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