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DEISE DOS SANTOS BRANDÃO FELIPE RODRIGUES DA SILVA GIOVANNA LOPES PINHO LARA SANTANA FOGAÇA MARIA ANTONIA GUIMARÃES MARIANA ROCHA DE JESUS NELMARA ANGELA DE JESUS VITÓRIA RÉGIA PEREIRA DOS SANTOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA GRAVIDEZ, RELAÇÃO MÃE- BEBÊ E INDICADORES DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 UNINOVE São Paulo 2020 OBJETIVO Este projetor integrador visa propiciar ao aluno a compreensão dos aspectos psíquicos, à luz da psicanálise, que vigoram na relação mãe-bebê, nos estágios iniciais de constituição do sujeito, no processo de gravidez, bem como, saúde mental da puérpera e a apreensão de possíveis indicadores clínicos de risco no contexto da pandemia de COVID-19. Busca-se expandir o conhecimento sobre as dificuldades encontradas com o distanciamento social e a rotina com o bebê no contexto de pandemia e analisar os aspectos emocionais da mulher puérpera sob a viés psicanalítica. JUSTIFICATIVA A COVID-19 é uma doença causada pelo SARS-CoV-2 e cujo qual pode apresentar múltiplos quadros clínicos que vai desde infecções assintomáticas até quadros graves. Mulheres grávidas/puérperas estão incluídas no grupo de risco, pois passam por mudanças físicas e imunológicas no período de gravidez e as torna mais suscetíveis a infecções respiratórias virais, e as grávidas com doenças respiratórias devem ter maior cuidado para evitar complicações e evolução para casos graves. Para além da compreensão dos fenômenos psíquicos, objetiva-se gerar conhecimento e informações relevantes sobre o enfrentamento à COVID-19 e promover práticas em apoio à saúde mental da mulher, cuja atuação do psicólogo se dará com de grupos de orientação através do serviço de comunicação por vídeo. MÉTODO Revisão bibliográfica em base de dados e revistas científicas acerca dos aspectos dos estados emocionais e de estudos observacionais sobre a COVID-19 com objetivo de reunir evidências e informações relevantes para a atenção e manejo de saúde da mulher puérpera e do bebê. INTRODUÇÃO A maternagem é histórica e culturalmente vista como uma experiência enriquecedora e prazerosa, um momento nobre onde mãe e bebê estão iniciando e explorando um novo tipo de contato e formando um vínculo, no entanto o ciclo gravídico-puerperal podem ser fontes de inquietação sob forma de conflitos gerando mal estar e angústia. O tornar-se mãe é um processo lento e gradativo, inicia-se com o crescimento do ventre, da percepção dos movimentos dentro da barriga, a expectativa da mulher em exercer idealmente sua função materna e, para isso, fazendo cursos preparatórios para lidar com o bebê, ouvindo relatos e conselhos de outras mães e buscando na literatura respostas para seus receios, porém, mesmo com essa gama de informações as vivências subjetivas da mulher podem não ser trabalhadas de forma correta para saber se ela está organizada psiquicamente para receber esse ser frágil e dependente, isto é, desde a gravidez até a amamentação a mulher enfrenta um estado de sensibilidade aumentada. (ROCHA; FUCKS, 2019) O puerpério é um período do ciclo gravídico-puerperal em que há grandes transformações no corpo da mulher resultante da gravidez e do parto e que pós parto a mulher retorna lenta e gradativamente ao seu estado pré-gravidico. Segundo Strapasson e Nedel (2010) nesse período, além das modificações orgânicas, temos as alterações emocionais da mulher, caracterizado por sentimentos de ambivalência como euforia e alívio, auto confiança, desconforto físico, medo de não conseguir amamentar e/ou não conseguir cuidar do bebê ou até mesmo decepção com o filho pelo sexo ou aparência. Complementando esse raciocínio, apesar de a mãe não ser a única figura de importância, ela é a mais significante para o bebê, sendo que os estados psicológicos da mãe afetam o filho nos aspectos neurocomportamentais. Podemos compreender melhor o que a mãe espera do filho que irá nascer através de Freud (1914) em Introdução ao narcisismo diz há um movimento de idealização do filho perfeito, ou seja, a mãe projeta no filho suas fantasias infantis que eram o seu próprio ideal e este deve vir ao mundo para corresponder a isto. O autor ainda fala que esse encontro com o objeto é, na verdade, um reencontro com si mesmo. Winnicott (1956) é quem explora o vínculo mãe-bebê, partindo do pressuposto de que é esse laço entre mãe e filho a base fundamental para o desenvolvimento saudável e ideal das capacidades inatas do bebê e para a construção do seu psiquismo. Na teoria de Winnicott a mãe é o ambiente, representada pela “mãe suficientemente boa” e é essa mãe ambiente quem deve proporcionar um ambiente adequado para essa construção do sujeito, a partir da preocupação materna primária que se caracteriza pela devoção e satisfação das necessidades do bebê nos primeiros meses de vida. A vivência real da maternidade desencadeia diversos sentimentos e transformações intensas, cujo qual deixa a mulher sujeita ao processo de subjetivação, ou seja, antes da maternidade essas mulheres poderiam ser ativas em suas vidas, mas após isso podem se tornar, em alguns casos, apáticas e desanimadas para as tarefas, perdendo a vivacidade que outrora possuíam. Nesse contexto, uma mãe que tem dificuldades para exercer sua função materna adequadamente por estar com a saúde mental debilitada oferece ao filho o mínimo de recursos para a sua sobrevivência e, por consequência, o ambiente não será favorável para a construção psíquica desse bebê. (ROCHA; FUCKS, 2019) É precisamente nesse encontro com o objeto e os desdobramentos que buscamos compreender aqui, isto é, em que resulta a chegada do bebê? Como se desenvolverá a relação primária da dupla? A mãe nessa fase deve cuidar do filho em detrimento dos seus interesses pessoais e é imprescindível que a mãe esteja fisicamente e psicologicamente saudável para dar o suporte adequado ao bebê, possibilitando um ambiente ideal para a construção psíquica dele, mas e se isso não ocorrer? E, principalmente, como podemos prevenir e minimizar as deficiências que essa relação pode ter? Indo além dos aspectos psicológicos naturais que a mulher pode ter no ciclo gravídico-puerperal, vamos acrescentar os desafios impostos pela pandemia da COVID-19. Em dezembro de 2019 houve os primeiros casos de corona vírus em humanos em Wuhan na China e logo no início de 2020 o vírus se espalhou mundialmente e em 11 de março de 2020 a OMS elevou à estado de pandemia a contaminação pelo COVID-19, não pela gravidade, e sim pela disseminação rápida e em larga escala. Atualmente o vírus se espalhou por 188 países e tem 32.037.207 casos confirmados e 979.435 mortes, no Brasil os primeiros casos foram identificados em fevereiro de 2020 na cidade de São Paulo, mas que rapidamente foi para os demais estados, tendo atualmente 4.732.309 casos confirmados e 141.741 óbitos, segundo atualizações obtidas pelo Ministério da Saúde e a Organização Mundial de Saúde. A partir disso, diversas medidas políticas preventivas foram adotadas, como o distanciamento social e o uso obrigatório de máscara. Existem algumas pessoas que devem ser priorizadas, como idosos, pessoas com doenças crônicas, profissionais de saúde, gestantes, puérperas, recém nascidos e crianças. A atenção a gestante nessa fase se dá pelas alterações no metabolismo e no sistema imunológico resultante da gestação, e os recém-nascidos por possuírem o sistema imunológico imaturo (WANG; ZHOU; ZHANG; ZHU; TANG; SHEN, 2020) A Associação Brasileira de Psiquiatria lançou uma cartilha em maio “Saúde mental e Covid-19”, com objetivo de orientar a população sobre os efeitos negativos na saúde mental em consequência do distanciamento social e da pandemia de Covid-19. Os estudos indicados na cartilha apontam para um aumento nos relatos de medo, solidão, tédio e raiva entrepessoas submetidas ao isolamento e ao período de quarentena, além do aumento da ansiedade e culpa pelos efeitos do contágio. Diante disso, percebe-se a importância do cuidado do da saúde mental da mulher puérpera e consequentemente do recém-nascido e faz-se necessários estratégias de caráter preventivo e que promovam o bem estar, sem comprometer a integridade física de ambos, reduzindo-se assim os prováveis impactos negativos associados ao distanciamento social e os aspectos psicológicos da mãe. PROPOSTA DE INTERVENÇÃO É necessário destacar a importância de um olhar atento para os fenômenos físicos e os aspectos emocionais da mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, no qual decorre uma transição existencial e, por consequência, uma sobrecarga emocional e grandes transformações psíquicas. Esse estado de alteração emocional é essencial e provisório, consiste numa maior vulnerabilidade da mãe e do bebê e que, por identificação, permite que a mães se ligue ao bebê e adapte-se as suas necessidades básicas. (BRASIL, 2006) Para Soifer (1980) toda gravida enfrenta uma ambivalência afetiva e que são manifestas de forma inconsciente. Dessa forma, por um lado tem-se a aceitação que é o desejo por ter um filho e por outro lado tem-se a rejeição, que consiste no temor da gestante em ser destruída pela gravidez. O profissional neste momento deve acolher essa mulher que está vivenciando essas ansiedades e medos, sendo que a mãe deve se manter íntegra para ser uma mãe suficientemente boa, segundo Winnicott (1956), pois é a mãe que contribui para a saúde psíquica do bebê e permite que ele se desenvolva psiquicamente. Nesse sentido, faz se necessário que o profissional aborde essa mulher na sua inteireza, ou seja, considerando sua história de vida, seus sentimentos, o contexto familiar e o ambiente em que vive, em suma, respeitando sua individualidade e as repercussões dessa gravidez, oferecendo um espaço de interação entre o profissional e a gestante de aprendizado e alívio das questões emergentes. Para além disso, o profissional deve estabelecer uma relação de confiança e respeito mútuo e que tenha um canal seguro entre estes para o acolhimento de dúvidas das gestantes sobre sua capacidade de desempenhar esse papel ou outras questões que lhe pareçam ameaçadoras. Também se faz necessário, quando possível, a integração dos outros membros da família que exerçam a função de parentalidade em algum momento, de forma que proporcione a participação equilibrada de todos os membros da família com o recém-nascido. (BRASIL, 2006) Sabe-se que gestantes e puérperas estão incluídos no grupo de risco de contágio de COVID-19 pelas alterações no metabolismo e no sistema imunológico resultante da gestação e os recém- nascidos por terem o sistema imunológico imaturo. (WANG; ZHOU; ZHANG; ZHU; TANG, SHEN, 2020) Em entrevista para a revista bebê abril mães relatam que o momento pós-parto que já é delicado, ficou ainda mais difícil sem liberdade e sem rede de apoio imposto pelo distanciamento social. Uma das mães comenta que tinha programado os cuidados com o bebê com familiares, mas por conta da situação pandêmica não puderam mais comparecer “Quando eu cheguei em casa, depois do período padrão de ficar no hospital, toda aquela história que eu tinha me programado não aconteceu. Eu tinha contrato uma pessoa para me ajudar, que viria todo dia para fazer um pouco de faxina e comida, também estava contando com a minha mãe, com a minha madrinha, mas todas essas pessoas não vieram mais.” Outra mãe entrevistada na notícia falou sobre a saudade das coisas básicas da rotina, como ter liberdade para dar um passeio no parque perto de casa “Eu sinto muita falta de dar aquela voltinha nem que fosse de 10 minutos. Tomar um solzinho, não faria mal para ela, faria bem. Ver outras coisas. Ver até uma árvore faz falta”. A psicóloga Rosângele entrevistada na matéria reforça que o processo do puerpério já é algo forte para a mulher, mas que ficou ainda mais desafiador durante a quarentena, a questão da sobrevivência do bebê atua de forma muito forte e importante no psiquismo da mulher “A convocação do bebê pelo choro, que é a maneira pela qual ele consegue se expressar, é algo que demanda essa mulher a cuidar dele. Mas, em algumas situação, se ela está muito cansada, sem dormir, em um estresse muito grande, pode ser que esse choro a convoque para outras angústias, sobre culpas e não dar conta.” Diante disso, a estratégia de intervenção remota se mostra viável e acessível, além de ter baixo custo, preza pela redução de danos e a integridade física dos participantes e se estabelece como uma rede de apoio qualificado. Caracteriza-se como uma oficina de ações educativas voltada para o público grávidas ou puérperas e seus companheiros. Constitui-se de encontros semanais e de duração limitada cujo objetivo é receber essas mulheres gestantes ou puérperas com uma abordagem humanizada através de um ambiente virtual de acolhimento, escuta ativa e troca de experiências e conhecimentos entre o profissional e as participantes, sensibilizando-as quanto a importância do acompanhamento dos aspectos clínicos, psicológicos e sociais dela e do bebê. O grupo com gestantes e puérperas é considerada a melhor forma de promover a compreensão dos processos gestacionais, cuja troca de experiências e conhecimentos entre o profissional e as participantes são determinantes para compreender e amenizar esses sentimentos conflituosos e de insegurança. Apesar das gestantes/puérperas serem o principal foco de processo de aprendizagem, os companheiros e familiares podem ser convidados para participarem e estarem integrados com as questões de saúde mental e cuidados com o bebê. (BRASIL, 2006) A oficina será amplamente divulgada nas redes sociais e os interessados podem se inscrever por um link no google forms e que posteriormente será submetido a uma triagem para que se compreenda a intenção do sujeito quanto ao serviço disponibilizado. A oficina se concebe sob o referencial psicanalítico tratando de questões pontuais em cada encontro, como relação mãe-bebê, constituição do sujeito, parentalidade e os desejos e fantasias. Cada encontro é coordenado a partir da seguinte estrutura: tema gerador, objetivos, recurso instrumental, procedimentos e tarefas, seguindo a seguinte estruturação: (ARRAIS; ARAUJO, 2016) 1º Encontro Temas geradores: Apresentação dos participantes, contrato do grupo e o parto Objetivos: Favorecer o estreitamento dos laços entre os membros do grupo e gerar interação e sensação de pertencimento grupal. Conhecer as expectativas em relação ao grupo e iniciar discussão sobre os medos e expectativas sobre o parto e os primeiros momentos com o recém-nascido. Recursos instrumentais: dinâmica de integração, papel e lápis. Procedimentos: 1. Em uma reunião virtual, cada participante é convidada a se apresentar, explicitando nome e sobre si mesma e suas expectativas com o grupo. 2. Aplicação do instrumento de identificação do perfil gestacional. Tarefa: cada participante deve escrever a história do seu próprio parto. 3. Discussão sobre expectativas e temas levantados individualmente a partir da história relatada 4. Apresentação do contrato terapêutico (apresentação de slides na tela) e entrega via PDF para o e-mail de cada participante. 5. Esclarecimentos e discussão do referido contrato. 6. O(a) psicólogo(a) apresenta a proposta do grupo, enfocando seus objetivos e a importância da oficina de arte e maternagem no período de gestação e puerpério. 2º Encontro Tema gerador: Construção da maternagem. Objetivos: levantar e questionar preconceitos, mitos e crenças relacionados à maternidade e paternidade. Refletir sobre a importância da qualificação do papel dos pais na maternidade. Fornecer esclarecimentos adicionais sobre gestação. Recursos instrumentais: técnica de recorte e colagem.Procedimentos: 1. Pais e outros membros da família que exercem a maternagem são convidados a participar da reunião. 2. Utilizando revistas e jornais, cada mãe/pai recortará gravuras e palavras que representem a ideia de maternagem para si. 3. Solicita-se, então, que cada um/a apresente seu cartaz justificando a escolha de cada figura selecionada, iniciando-se uma discussão sobre o material. 4. Pais e mães são reunidos em uma grande sala para mostrarem seus cartazes. Promovem-se reflexões sobre “O que é ser mãe/pai?”, destacando-se representações sociais e mitos da maternidade instintiva e perfeita. 5. Mobilização quanto ao compartilhamento dos cuidados com os filhos, valorizando-se a participação paterna ativa. 3º Encontro Tema gerador: Aspectos emocionais no pós-parto Objetivos: identificar o grau de conhecimentos das mães e sua capacidade de reconhecer sintomas e divulgar mais informações sobre COVID-19 Recursos instrumentais: técnica de associação de ideias sobre a maternidade e depressão. Procedimentos: 1. As gestantes devem escrever as dez primeiras palavras/frases que associam com: pós-parto, recém-nascido, tristeza, depressão, maternidade, ajuda. 2. Após essa etapa, enumeram palavras ou frases, de acordo com o grau de representatividade crescente. 3. Repasse de informações sobre características da Depressão Periparto, diagnósticos diferenciais (ex. psicose puerperal e blues puerperal), 4. Orientações sobre principais orientações terapêuticas e mitos sobre distúrbios no puerpério. 4º Encontro Tema gerador: Desejo e fantasia Objetivos: Dar possibilidade ao indivíduo de expressar suas sensações internas, suas emoções e sentimentos usando sua imaginação. Trazer à tona e amenizar os sentimentos conflituosos que podem estar se manifestando inconscientemente, bem como compreender a repercussão da COVID-19 nos cuidados com o bebê e seus anseios futuros. Recursos instrumentais: técnica de fantasia e imaginação Procedimento 1. As gestantes devem se acomodar numa cadeira ou cama e relaxar por alguns minutos. 2. Cada uma deve imaginar-se mais velha cinco, dez, quinze anos ou até chegar na velhice. 3. Após 10 minutos cada participante deve contar o que imaginou, como se via, o que poderia estar fazendo e como era o futuro em sua imaginação. 4. Discussão sobre as fantasias e idealizações que as mães possuem a partir da sua imaginação sobre a maternagem e reflexões e orientações sobre os medos e anseios sobre o futuro. 5º Encontro Tema gerador: Maternar e brincar Objetivos: Propiciar maior vinculação entre mãe e bebê, contribuir para a adesão aos cuidados maternos para o desenvolvimento da personalização do sujeito infantil Recursos instrumentais: Técnica holding e handling, música clássica Procedimentos: 1. Cada mãe deve segurar seu bebê perto do peito e deve dançar suavemente por alguns minutos 2. Após a dança, cada mãe deve colocar o bebê em uma superfície plana e manipulá-lo por alguns minutos, como beijos, massagens e conversação. 3. Repasse de informações sobre a importância do segurar e manipular o bebê e a contribuição para estreitamento da relação mãe e bebê e saúde psíquica do recém-nascido. 6º Encontro Tema gerador: Avaliação do trabalho e encerramento Objetivos: Autoanálise de cada participante, avaliação da oficina, maiores informações sobre cuidados com a saúde mental e os cuidados com o bebê no período pandêmico Recursos instrumentais: Apresentação powerpoint Procedimentos: 1. Avaliação individual sobre o trabalho em grupo 2. Psicólogo(a) repassa suas percepções e comenta a evolução do grupo 3. Participantes são convidados a relatar seus planos futuros sobre cuidados com si, do filho e da família 4. Fornecimentos de informações acerca do enfrentamento de COVID-19 e os cuidados com o bebê e a importância de uma rede de apoio à puérpera. 5. Encaminhamento em casos de necessidade CONSIDERAÇÕES FINAIS A proposta de intervenção com oficinas virtuais preza pelo cuidado físico e mental dos participantes e tem como objetivo o caráter preventivo da saúde mental pós-parto, trabalhando sob a viés psicanalítica as relações inconscientes entre mãe e bebê. Essa ferramenta terapêutica promove o bem-estar social, troca de experiências e um apoio qualificado para a mãe no período de isolamento social. O desenvolvimento desse estudo sustentado pela teoria psicanalítica possibilitou um olhar mais atento para a mãe e o ser mãe através da troca de experiência subjetiva de cada mulher, buscando explorar as diferentes vivências, culturas e estrutura familiar e integrá-las num ambiente de acolhimento e escuta ativa e que promova o bem estar da mulher, favoreça a relação mãe-bebê, englobando também os parceiros nas atividades propostas para que este seja suporte para a mãe nos cuidados com o bebê. O desenvolvimento do referido trabalho nos trouxe conhecimentos técnicos e teóricos, desde palavras e conceitos desde a fase inicial da gravidez até o pós-parto e o desenvolvimento infantil e indo até a prática psicológica, além de favorecer o aprendizado em situações adversas como a cena mundial pandêmica. Descobrimos com este trabalho diversas formas de atuação do psicólogo, as várias formas de acolhimento, atendimento e atenção ao público que se destina e que vai além do olhar clínico e não obstante, a capacidade de adequar o trabalho do psicólogo as novas realidades e demandas. A importância está ligada à caracterização da oficina, cujo objetivo é a promoção de bem-estar e o acolhimento através da escuta profissional e a troca de experiências, bem como a utilidade da modalidade remota que foi adotada, sendo acessível para grande parte do público-alvo. REFERÊNCIAS ARRAIS, Alessandra da Rocha; ARAUJO, Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de. 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