Exames Complementares mais comuns na pediatria

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EXAMES SUBSIDIÁRIOS MAIS COMUNS NO PACIENTE PEDIÁTRICO
Os exames diagnósticos são ferramentas úteis e importantes recursos para do diagnóstico e tratamento de doenças
O uso racional é necessário; “A clínica é soberana”.
O exame confirma uma hipótese diagnóstica já pensada.
- Teste de diagnóstico: serve para determinar a presença ou ausência de doença, na presença de quadro sugestivo.
- Teste de triagem: serve para identificar indivíduos assintomáticos que podem ter a doença (ex.: teste do pezinho)
“As coisas são o que parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser; ou não são, nem parecem ser”
- Epictetus. Parecer X ser
Sensibilidade X especificidade 
Valor preditivo negativo X valor preditivo positivo
- Sensibilidade: capacidade de detectar a doença quanto está presente; evitar falsos negativos.
- Especificidade: capacidade de afastar a doença quando ela está ausente; evita falsos positivos.
“valores normais” são intervalos de referência para exames específicos 
EXAMES LABORATORIAIS
HEMOGRAMA
- Baixo custo
- Fornece informações quantitativas e qualitativas de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.
Interpretação: deve-se levar em conta a história clinica, o exame físico, as variações de cada laboratório.
1) Série vermelha
- Hemácias – contagem: elevadas em talassemias, doenças cardíacas, habitantes de grandes alturas, estados de desidratação.
- Hematócrito – volume de glóbulos vermelhos em relação ao sangue
- Hemoglobina: melhor parâmetro para avaliar anemias;
- Índices de eritrócitos de Wintrobe: aula de anemia
- Reticulócitos – hemácias jovens; reduzidos em anemias ferropriva, aplasia e leucemia; aumentado em anemia hemolítica, anemia hemorrágica grave, tratamento da anemia ferropriva e fisiológico no período pré-natal.
2) Série branca
Auxilia principalmente em diagnósticos de processos hematológicos e infecciosos; levar em conta sempre o contexto clínico.
Obs.: pacientes febris tem leucocitose por causa da vasodilatação e migração periférica.
- Contagem de leucócitos:
VN médio = 4.000 a 11000/mm3
Tem meia-vida de 6-7 horas
Leucocitose: contagem de leucócitos acima de 2 desvios padrão da média para a idade
Reação leucemóide: leucometria maior que 50.000 leucócitos/mm3; indica leucemia mieloide, reações piogênicas
Leucopenia: infecções virais; sepse; tuberculose; hiperesplenismo; deficiência nutricional; doenças reumatológica; medicamentos
Leucocitose: infecções bacterianas; coqueluche; mononucleose infecciosa; tratamento com corticosteroides; pós esplenectomia; leucemia; linfoma.
- Linfócitos
Linfocitose fisiológica: comum em lactentes e crianças pequenas, até 7-8 anos.
Linfocitose: comum na infecção viral; toxoplasmose; febre tifoide; coqueluche
Linfócitos reativos/atípicos >20-50%: mononucleose infecciosa.
Linfopenia: imunodeficiência
- Neutrófilos: quimiotaxia e fagocitose
Neutrófilos jovens: desvio para a esquerda – indica infecção bacteriana
Granulação de neutrófilos toxica: também indica infecção bacteriana
Hipersegmentação do núcleo: anemias megaloblásticas
- Eosinófilos: papel importante em processos alérgicos e infecciosos (parasitários e protozoários)
Eosinofilia relativa – 5%: parasitose; malária; patologia alérgica; leishmaniose; esquistossomose;
Ausência: apendicite aguda e febre tifoide
3) Série de plaquetas
Tem meia vida de 8-11 dias
- Plaquetopenia: vírus (dengue; EBV; HIV); bactérias; leishmaniose; toxoplasmose; plaquetopenia autoimune; hiperesplenismo.
Principal causa de trombocitopenia em pediatria: trombocitopenia imune primária ou purpura trombocitopênica imunológica.
- Trombocitose: vírus; ferropenia; neoplasia; síndrome nefrótica; doença de Kawasaki.
PTI – trombocitopenia imune primária:
É uma trombocitopenia isolada < 100.000 plaquetas/uL
Ocorre em episódios após infecção viral;
O diagnóstico é de exclusão de outras doenças.
- Pancitopenia: redução de todas as células sanguíneas; causa comum é o hiperesplenismo; aplasia medular; hepatite viral; invasão medular.
CONTEXTO INFECCIOSO
Hemograma + provas séricas de fase aguda
Resposta sistêmica à infecção: febre; síntese hepática de proteínas de fase aguda; queda da hemoglobina; aumento do número de neutrófilos jovens; queda do ferro e zinco séricos; redução da albumina sérica; aumento da concentração das imunoglobulinas.
Agente invasor -> resposta mediada por macrófagos -> fagocitose e citocinas -> processo inflamatório
- Velocidade de hemossedimentação:
É uma reação da fase aguda – é inespecífica; reflete alterações de várias proteínas séricas.
VHS > 50mm/h -> agravamento de infecções; infecções bacterianas localizadas; infecções fúngicas.
VHS > 100 mm/h -> tuberculose miliar; pielonefrite; apendicite com ruptura
INFECÇÃO BACTERIANA – FASE AGUDA
- Hemograma: 
Queda da hemoglobina: hemólise por toxinas
Leucocitose geralmente ≥ 15.000; com neutrofilia > 10.000
Endotoxinas podem levar a leucopenia
Plaquetas aumentadas ou plaquetopenia
- Neutrófilos: primeiras células a responderem
Neutrofilia em fases iniciais
- Bactérias gram-negativas, sepse por Pseudomonas e alguns vírus (sarampo, varicela, influenza, CMV, HBV A) podem cursar com NEUTROPENIA com desvio à esquerda, ou seja, <1.500/mm3
- Em vírus: geralmente leucócitos normais ou pouco aumentados.
· O hemograma é útil no acompanhamento de doenças; lembrar: piora do desvio à esquerda indica piora da infecção ou complicação.
· Quando a infecção bacteriana evolui para a cura, há eosinofilia -> Linfocitose e eosinofilia.
 
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR)
Proteína de fase aguda produzida pelo fígado
Sua concentração sanguínea se eleva diante de processos inflamatórios em curso: infecções, neoplasias, traumatismos, doenças reumatológica ou inflamatórias 
- Tem ação anti-inflamatória e moduladora da resposta imune: ativa o complemente; opsoniza.
Uso: seguimento ao monitorar elevação de doenças infecciosas e autoimunes -> é sensível e inespecífica.
- Tem elevação precoce diante de infecções – o fígado começa a secretar 4-6 horas após o estímulo; atinge seu pico de concentração sanguínea entre 36 e 50 horas após o estímulo.
- Tem meia vida plasmática de 19 horas, ou seja, tem diminuição rápida após a remoção do estímulo
- Não indica o local de infecção 
· Associada ao Leucograma, a PCR tem maior valor diagnóstico
Caso não haja a queda após 48-72h do início do tratamento, pensar em reavaliação
· Em vírus, a PCR eleva-se nas primeiras72h e começa a declinar.
- Infecções leves ou virais: elevações de 10-40 mg/L
- Infecções graves e bacterianas: concentrações séricas entre 40-200 mg/L
· NÃO deve ser usado isoladamente para o diagnóstico de infecções.
Se eleva também em doenças crônica, com exceção do LES (lúpus eritematoso sistêmico)
COAGULOGRAMA
Coaogulação primária – contagem de plaquetas; tempo de sangramento; agregação plaquetária
Coagulação secundária – tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA): via intrínseca da coagulação; tempo de protrombina (TP); atividade da protrombina (AP): via extrínseca da coagulação.
TP prolongado pode indicar deficiência de vitamina K ou síntese hepática deficiente das proteínas plasmáticas. 
EAS – ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA DA URINA/URINÁLISE
Coleta em crianças com controle esfincteriano: jato médio e armazenar em recipiente estéril;
Lactentes e crianças sem controle esfincteriano: Saco coletor estéril; sondagem; punção suprapúbica.
A academia americana de pediatras recomenda coleta de urocultura por cateterização uretral ou punção suprapúbica.
1) Avaliação física 
- Cor
- Odor
- Densidade urinária
2) Microscopia e análise das propriedades químicas
- Hemoglobinúria
- Eritrócitos
- Proteinúria maciça: síndrome nefrótica
- Glicosúria
- Cetonúria
- Bilirrubinúria
- Cristalúria
- Cilindrúria
CONTEXTO DE ITU
- Nitrito urinário positivo: altamente sugestivo da presença de bacilos gram-negativos
- Leucoestesase: sugere presença de neutrófilos -> preditivos de ITU
- Leucócitos: leucocitúria
- Bacterioscopia: útil caso mostre bacilogram-negativo
- Urocultura: por cateter ureteral ou punção.
EAS + UROCULTURA = dg de ITU.
	
EXAMES DE IMAGEM
RADIOGRAFIA ABDOMINAL
Observar sobretudo a quantidade e distribuição dos gases
Há distensão gasosa? Há obstrução? Qual a localização? Qual a etiologia? Existem complicações?
- É inespecífica, mas pode sugerir obstruções, impactação fecal e atresias duodenais
- Pneumoperitôneo: sugere perfuração e requer avaliação cirúrgica imediata
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Indicações:
- Doença do parênquima pulmonar 
- Deformidades da caixa torácica
- Taquipneia 
- Traumatismos
Permite avançar em relação a suspeita de diagnósticos de infecções pulmonares, ver sua extensão ou excluir outros diagnósticos
Lembrar de respeitar os aspectos técnicos da radiografia correta: rotação, inspiração e penetração.
- Em crianças RN a 2 anos é possível visualizar o Timo, no 1/3 superior do mediastino; ele tem aspecto de vela
- Em bebês a configuração do gradil costal é triangular; os pulmões são hipertransparentes; pode-se visualizar o broncograma no 1/3 inferior.
Termos para a descrição radiológica de pneumonias comunitárias
- Padrão acinar
- Opacidade
- Consolidação
Características que nos levam a pensar em infecções virais:
- Padrão micronodular
- Padrão reticular
- Padrão reticulonodular
PNEUMONIA VIRAL
Gera edema de via aérea de condução, necrose celular e produção de muco
Achados radiográficos: 
- Espessamento peribronquial; densidades lineares
- Áreas focais de opacificação
- Áreas de aprisionamento aéreo
- Atelectasia por tampões mucosos
PNEUMONIA ATÍPICA
O mycoplasma pneumoniae é o principal causador
Achados radiográficos:
- Afeta principalmente o interstício
- Infiltrado reticulonodular
- Pode gerar uma pneumonia redonda
ASMA
Achados radiográficos:
- Hiperinsuflação
- Atelectasias lobares ou segmentares.
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
Utilizado para seguimento e diagnóstico
Útil para:
- Dor no quadrante superior direito
- Estenose hipertrófica do piloro
- Invaginação intestinal
- Investigar criptorquidia e torção testicular
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO
Sinais: vômitos de leite não digerido, não corado de bile, com início na 2 ou 3ª semana de vida.
USG é o exame de escolha
ATRESIA DE VIAS BILIARES
Sinais: icterícia colestática: colúria e acolia fecal.
Achados ultrassonográficos:
- Vesícula biliar dismórfica e com baixa repleção.
Icterícia persistente por mais de 14 dias -> verificar acolia ou colúria; dosar bilirrubina 
Se a bilirrubina direta > 20% da total ou BD > 1 mg/dL da BT de até 5 mg/dL -> hiperbilirrubinemia direta -> doença hepatobiliar -> internação imediata
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Comum em lactentes, maior de 5-9 meses; emergência médica (segunda mais comum)
Tríade clássica: dor abdominal; fezes em geleia de framboesa; massa abdominal palpável.
USG: imagem em ALVO 
ADENITE MESENTÉRICA
Predomínio de dor abdominal persistente e intensa 
Linfonodos mesentéricos são geralmente no quadrante inferior direito; costumava simular apendicites (laparotomia branca)
EXAMES DE ROTINA
Hemograma e perfil de ferro aos 12 meses de vida
EPF – sem protocolos 
Triagem de dislipidemia: 3-9 anos se houver fator de risco; 9-11 anos ao menos 1 vez; acima dos 16 anos ao menos uma vez para todos.