Avaliação Fisioterapêutica (Resumo)

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Avaliação 
Fisioterapêutica 
ANAMNESE 
O fisioterapeuta deverá ser capaz de avaliar o seu paciente 
e a partir de uma avaliação minuciosa, determinar os quais 
objetivos e as condutas a serem realizadas com ele. Para 
isso, o fisioterapeuta deverá realizar uma boa anamnese. 
A anamnese é caracterizada por uma entrevista minuciosa 
com o paciente onde serão coletados os dados pessoais do 
paciente, a história clínica do paciente, antecedentes fami-
liares, sinais e sintomas etc. para que seja elaborado o pla-
no de tratamento do paciente. É a primeira parte da ava-
liação e no dia a dia ela se torna cada vez mais completa. 
 
Sinais: Os sinais são tudo aquilo que podemos verificar no 
paciente, por meio dos nossos sentidos. Ou seja, sinais são 
os objetivos. Ex.: Febre. 
Sintomas: Os sintomas são queixas do paciente. Ou seja, 
sintomas são os subjetivos. Ex.: Dor. 
 
A avaliação do paciente depende de um exame minucioso 
e sistemático, que para levar a um diagnóstico correto, é 
necessário que o fisioterapeuta possua conhecimento de 
anatomia, histórico preciso do paciente e um exame físico 
detalhado. Quando um fisioterapeuta se depara com um 
paciente e vai realizar a anamnese, ele deve colher primei-
ramente os dados pessoais do paciente, como: 
• Nome. 
• Data de nascimento. 
• Gênero. 
• Cor. 
• Estado civil. 
• Peso. 
• Nacionalidade. 
• Naturalidade. 
• Profissão/ocupação. 
 
O fisioterapeuta, de acordo com o código de ética, deverá 
sempre chamar seu paciente pelo nome, respeitar, tratar 
com dignidade e oferecer um tratamento integral e iguali-
tário a todos os pacientes, independentemente de cor, ra-
ça, credo, condição socioeconômica, além de respeitar a 
intimidade e o pudor do paciente. Ainda de acordo com o 
código de ética, o fisioterapeuta deverá estar com o crachá 
em local visível, para que o paciente possa identificá‑lo. 
Após a coleta dos dados pessoais, o fisioterapeuta deverá 
averiguar a história clínica do paciente, ou seja, colher os 
dados referentes à doença apresentada pelo paciente ou, 
no caso de crianças, pelo acompanhante. Para a anamnese, 
o fisioterapeuta deverá realizar perguntas claras e de fácil 
entendimento do paciente e, ao mesmo tempo, mostrar‑se 
 
 
 
 
interessado durante o procedimento, anotando todos os 
comentários realizados pelo paciente, pois eles podem ser 
de extrema importância para elaboração do tratamento 
fisioterapêutico. Nesta história clínica, o fisioterapeuta 
deverá conhecer: 
Queixa principal do paciente: Quais são os sintomas que 
apresentados por ele. 
• Exemplos: Por que procurou a fisioterapia? Qual é a 
queixa? 
História da moléstia atual (HMA): Colher informações 
sobre o processo saúde‑doença atual do paciente; deve ser 
bem detalhada, e os sinais e sintomas deverão ser bem 
caracterizados. Essas informações deverão ser escritas em 
uma ordem cronológica, obedecendo uma ordem de insta-
lação dos sintomas, dos mais antigos para os mais recen-
tes. 
• Exemplos: Como aconteceu? Foi por causa de trauma, 
dor intensa quando movimenta, dor à noite etc? Onde 
localizava a dor ou outros sintomas no início do pro-
blema? Quais movimentos ou atividades causam dor? 
Há quanto tempo existe o problema? 
História da moléstia pregressa (HMP): Colher informa-
ções sobre o passado do paciente, que a princípio não apa-
rentam correlação direta ou indireta de causa e efeito com 
a HMA. Devem constar dados sobre doenças prévias, trau-
matismos, gestações e partos, cirurgias, hospitalizações, 
exames laboratoriais realizados, medicamentos, tabagis-
mo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco, imunizações, 
sono e hábitos alimentares, entre outros. Esta é uma parte 
da anamnese muito importante e que pode trazer aspectos 
relevantes ao tratamento do paciente. Sempre usar uma 
linguagem coloquial, sem muitos termos técnicos, para 
que o paciente consiga entender o seu questionamento e 
fornecer as informações relevantes e necessárias ao seu 
tratamento. 
Antecedentes familiares: Doenças apresentadas pelos 
familiares (avós, pais, irmãos e filhos) que podem estar 
relacionadas com a patologia do paciente, ou podem ser 
um fator de risco para o desenvolvimento de determinada 
patologia. 
• Exemplos: Histórico de câncer na família, doenças 
cardíacas, diabetes, etc. 
 
As informações devem ser colhidas diariamente, seja com 
o próprio paciente, com seu responsável legal ou mesmo 
com o seu acompanhante no momento da internação em 
casos em que o paciente está impossibilitado de se comu-
nicar. Muitas informações podem ser omitidas ou esque-
cidas na primeira avaliação, e após o estabelecimento do 
vínculo terapeuta‑paciente, elas poderão ser compartilha-
das. 
 
Uma boa anamnese não termina após o primeiro 
contato com o paciente. Ela deve ser feita durante todo o 
período de terapia do paciente. 
 
SINAIS VITAIS 
Os sinais vitais são medidas, que fornecem os dados fisio-
lógicos, indicando o estado de saúde de uma função corpo-
ral com o objetivo de auxiliar na avaliação do estado de 
saúde. Os sinais vitais são compostos por: 
• Pressão arterial (PA). 
• Frequência cardíaca (FC). 
• Frequência respiratória (FR). 
• Temperatura. 
 
PRESSÃO ARTERIAL (PA) 
A pressão arterial (PA) informa a força que o sangue está 
exercendo sobre a parede das artérias. 
 
PA = volume sanguíneo x resistência periférica. 
 
É composto por dois números, sendo o primeiro, ou o de 
maior valor, chamado de sistólico, o qual corresponde à 
pressão da artéria no momento que o sangue foi bombea-
do pelo coração. O segundo número, ou o de menor valor, 
é chamado de diastólico, e corresponde à pressão na mes-
ma artéria, no momento em que o coração está relaxado 
após uma contração. A unidade de medida utilizada é o 
milímetro de mercúrio (mmHg). Ex.: 120 x 80 mmHg. 
Para se realizar a aferição dessa medida, deve‑se 
utilizar um estetoscópio e o esfigmomanômetro. 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) 
É uma sensação ondular que pode ser palpada em uma das 
artérias periféricas (radial, braquial, carótida, temporal, 
femoral, poplítea, tibial posterior) quando ocorre contra-
ção ventricular. A cada contração ventricular, aproxima-
damente de 60 a 70ml de sangue entram na aorta (volume 
sistólico). A frequência cardíaca é o número de pulsações 
periféricas palpadas a cada minuto. Para se verificar a fre-
quência de pulsação, frequência cardíaca ou pulso, deve-
se realizar uma palpação nas grandes artérias e no período 
de um minuto, contar quantas sensações de onda que são 
sentidas a palpação. 
A unidade de medida é batimentos por minuto (BPM). Ela 
também pode ser aferida por meio de equipamentos como 
monitores cardíacos ou oxímetros. Ex.: Ao palpar a artéria 
radial de um paciente internado na enfermaria ortopédica 
devido a uma fratura de fêmur ocasionada por um atrope-
lamento, foi encontrada frequência cardíaca de 95BPM. 
 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) 
A respiração é a troca de gases dos pulmões com o meio 
exterior, que tem como objetivo a absorção do oxigênio e 
a eliminação do gás carbônico. A frequência respiratória, 
por intermédio do ritmo, profundidade e som, reflete o 
estado metabólico do corpo e a condição do diafragma e 
dos músculos do tórax, fornecendo O2 ao trato respirató-
rio e aos alvéolos. Deve‑se contar a frequência respiratória 
do paciente em um minuto, e cada frequência corresponde 
a inspiração e expiração. A FR também pode ser fornecida 
por meio do ventilador mecânico, caso o paciente se 
encontre sob o uso de uma via aérea artificial, internado 
em uma UTI por não conseguir realizar as incursões respi-
ratórias voluntariamente. 
A unidade de medida é expressa em respirações por minu-
to (RPM) ou incursões por minuto (IPM). Ex.: Ao avaliar 
um paciente internado na enfermaria ortopédica devido a 
uma fratura de fêmur ocasionada por um atropelamento 
em 1 minuto, ele apresenta uma FR de 19 RPM (cada RPM 
corresponde ao movimento de inspiração e expiração). 
 
TEMPERATURA 
Consiste no equilíbrio entre a produçãoe a perda de calor 
do organismo, mediado pelo centro termorregulador loca-
lizado no hipotálamo. Para obtenção da medida deve‑se 
utilizar um termômetro digital, pois o termômetro de mer-
cúrio não pode mais ser utilizado. A temperatura também 
pode estar visível em monitores de sinais vitais, e é aferida 
através de sensores posicionados na axila do paciente. 
A unidade de medida é graus Celsius. Os sinais vitais bem 
como análise do nível de consciência do paciente, também 
deverão ser coletados e analisados não somente na pri-
meira avaliação, mas durante todo o período que o pacien-
te permanecer em terapia, ou no mínimo antes e após rea-
lização da terapia. 
 
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
O nível de consciência do paciente também é um fator mui-
to importante a ser avaliado e analisado pelo profissional 
durante sua avaliação, pois através dela o fisioterapeuta 
consegue detectar se o paciente em questão encontra‑se 
confuso, por exemplo, ou se está apresentando uma redu-
ção do seu nível de consciência, sendo necessária a utiliza-
ção de alguns recursos, como uso de oxigênio ou aborda-
gem médica imediata para uma intervenção mais invasiva. 
Para uma avaliação do nível de consciência, o fisioterapeu-
ta poderá utilizar‑se de recursos como: 
• Escala de coma de Glasgow que avalia o comprome-
timento do nível de consciência através da análise de 
três parâmetros, que são abertura ocular, resposta 
verbal e resposta motora associadas à presença ou 
não do reflexo pupilar. 
• Escala de Ramsay ou RAAS que avalia o paciente que 
encontra‑se sob uso de sedação. 
 
EXAME FÍSICO 
Após a coleta da história do paciente, fisioterapeuta deve-
rá realizar com ele o exame físico e, juntamente com os da-
dos obtidos na anamnese, elaborar o diagnóstico fisiotera-
pêutico, os objetivos e as condutas de tratamento, locali-
zar uma queixa, associá‑la a uma região anatômica especí-
fica e qualificá‑la, definir sua relação com o movimento e a 
função. O exame físico clarifica a história e os sintomas de 
um paciente (examinador conhecedor de anatomia). 
O exame físico do paciente deverá ser realizado de forma 
global, avaliando o paciente em sua totalidade, porém com 
enfoque na real necessidade do paciente. Portanto, poderá 
conter itens específicos de avaliação de acordo com espe-
cialidade fisioterapêutica. 
 
INSPEÇÃO (OBSERVAÇÃO) 
O ato de observar o paciente detalhadamente deve ser rea-
lizado bilateralmente de forma comparativa. Ao realizar a 
inspeção, a área que será avaliada deve estar despida, o 
ambiente deve ser adequado e todo o procedimento preci-
sa ser bem esclarecido ao paciente ou ao responsável. O 
paciente deve ser observado detalhadamente. 
Os principais itens a serem inspecionados pelo fisiotera-
peuta no paciente são: 
• Face: Expressões e assimetrias. 
• Ombros: Desníveis, assimetria da cintura escapular. 
• Cintura pélvica: Assimetria. 
• Tipo de tórax. 
• Alterações posturais. 
• Pele: Aspecto, sinais de inflamação, cicatrizes, derma-
tites, deformidades. 
• Tipo de marcha (se usa auxílio para locomoção). 
• Musculatura: Tônus (hipertonia, hipotonia). 
• Trofismo: Hipertrofismo, hipotrofismo. 
• Movimentos involuntários. 
• Edema. 
O fisioterapeuta, durante seu exame físico, também deve 
atentar‑se à avaliação da marcha do paciente, verificando 
se tem alguma alteração importante em alguma de suas 
fases. A avaliação da marcha será realizada apenas para 
pacientes que consigam realizá‑las, ou seja, em um pacien-
te que está internado em uma UTI sob sedação, esse item 
não é aplicável, bem como em uma paciente que possui 
amputação bilateral sem uso de próteses. 
O estado geral do paciente também deverá ser avaliado 
pelo fisioterapeuta, o que inclui coloração de pele (verifi-
car se o paciente apresenta coloração azulada de pele, 
indicando falta de oxigenação em tecidos, cianose), pre-
sença de deformidades já instaladas, presença de feridas, 
entre outros. A dor do paciente também deverá ser avalia-
da, a dor é um sintoma relatado pelo paciente, porém é um 
item de avaliação subjetivo, e como referência de dor, 
pode-se utilizar uma escala visual analógica (EVA). 
 
PALPAÇÃO 
Ato de tocar o paciente, deve ser realizado através do tato 
ou pressão. Durante a palpação, o fisioterapeuta poderá 
sentir a temperatura do local avaliado, sentir se há defor-
midades ósseas ou alterações referentes à altura de estru-
turas, verificar a expansibilidade torácica do paciente, 
bem como simetria ou assimetria de regiões, alinhamento 
de processos vertebrais na coluna, aderências ou não das 
cicatrizes, trofismo muscular. 
 
AUSCULTA PULMONAR 
Também deverá ser realizada para avaliação de alterações 
no som pulmonar fisiológico (murmúrio vesicular ou ape-
nas som pulmonar) e de presenças de sons patológicos 
(roncos, sibilos inspiratórios, sibilos expiratórios) que 
podem ser indicativos de afecções pulmonares, como ate-
lectasias, derrames pleurais, broncoespasmo e presença 
de secreções pulmonares. A ausculta pulmonar é realizada 
com o auxílio de um estetoscópio em pontos específicos do 
tórax, tanto em sua parte anterior quanto posterior. 
 
FORÇA MUSCULAR 
A força muscular do paciente deverá ser avaliada, para se 
verificar a força que um músculo ou grupo muscular 
possui para vencer ou suportar determinada resistência. 
Essa avaliação é fundamental para verificar a funcionali-
dade do paciente com o objetivo de uma medida preditiva 
ou prognóstica para a ocorrência de limitações na realiza-
ção das atividades de vida diária, ocorrência frequente de 
quedas, retorno às atividades esportivas pós‑cirurgias. 
 
GONIOMETRIA 
O fisioterapeuta, com o auxílio de um goniômetro, deverá 
avaliar a amplitude de movimento das articulações a se-
rem avaliadas, para determinar alterações e limitações de 
movimento e desta forma traçar seu objetivo de tratamen-
to para ganhar a amplitude de movimento. A Goniometria 
deverá ser realizada em todas as etapas do tratamento, 
devendo ser anotada no prontuário. 
 
PERIMETRIA 
Ainda com um auxílio de uma fita métrica, o fisioterapeuta 
deverá realizar a perimetria, uma medida de membros 
para verificar a presença ou não de edemas e alterações no 
trofismo muscular. Deverá ser realizada de forma bilateral 
e comparativa. 
 
TESTE DE SENSIBILIDADE 
Deve ser realizado para verificar a presença de anestesia 
ou hipoestesia no território do nervo lesado; verificar a 
sensibilidade cutânea; verificar se a região inervada por 
determinada raiz nervosa foi afetada devido à lesão apre-
sentada. 
O teste de sensibilidade poderá ser realizado com o auxílio 
de objetos de diferentes texturas ou com o auxílio do este-
siômetro que é um kit de monofilamentos que tem função 
de testar a sensibilidade da pele. 
 
TESTES PARA AVALIAÇÃO DE REFLEXOS 
São testes utilizados para analisar as raízes nervosas que 
suprem o reflexo e avaliar o reflexo normal, ou seja, a inte-
gridade do arco reflexo. Os testes determinam a presença 
ou não de espasticidade, lesão do neurônio motor. 
Para a realização desses testes, o fisioterapeuta utiliza o 
martelo de reflexo de Buck, que também possui dispositi-
vos que avaliam a sensibilidade do paciente, ou o martelo 
de reflexos de Taylor. 
 
AVALIAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES 
São considerados exames complementares todos os exa-
mes que são apresentados pelo paciente e que podem 
complementar a avaliação do fisioterapeuta e, dessa for-
ma, tornar o objetivo de seu tratamento mais específico, 
visando o bem‑estar e melhora do quadro clínico e quali-
dade de vida do paciente. 
Além do exame físico, o fisioterapeuta deverá estar apto a 
avaliar exames complementares, como: 
• RX. 
• Tomografia computadorizada. 
• Ressonância magnética. 
• Ultrassonografia. 
• Ecocardiograma. 
• Eletrocardiograma. 
• Exames de sangue (hemograma, gasometria arterial, 
função renal, enzimas cardíacas etc.). 
• Teste ergométrico e ergoespirométrico. 
• Espirometria. 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Todosos dados colhidos deverão ser anotados em uma fi-
cha de avaliação do paciente, bem como os testes realiza-
dos sinais vitais e interpretação de exames complemen-
tares. Todas as sessões realizadas pelo paciente deverão 
ser anotadas no prontuário com especificações de sinais 
vitais, avaliações e terapia realizadas no dia, em questão, 
evolução do paciente durante e após o atendimento fisio-
terapêutico. 
• Identificação. 
• Anamnese. 
• Exame físico. 
• Avaliação neurológica. 
• Palpação. 
• Avaliação da marcha. 
• Avaliação postural 
 
PRONTUÁRIOS 
Conforme a resolução do Coffito n.414/12, é obrigação do 
fisioterapeuta registrar dados pessoais, avaliação física, 
história clínica, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico, 
exames complementares, recursos utilizados, plano tera-
pêutico incluindo exercícios realizados e os objetivos tera-
pêuticos a serem alcançados, bem como a descrição do 
estado de saúde do paciente, tratamento realizado e even-
tuais intercorrências. O registro deverá ser efetuado com 
letra legível ou em prontuário eletrônico, que seja assina-
do e carimbado pelo profissional fisioterapeuta que reali-
zou o atendimento. Os dados contidos no prontuário são 
sigilosos, e apenas a equipe multiprofissional e o paciente, 
caso mesmo ou seu responsável legal o solicite, poderá ter 
acesso aos dados ali contidos. O prontuário deverá ser 
guardado em local que garanta seu sigilo e sua privacidade 
e é de responsabilidade do fisioterapeuta ou da instituição 
em que o atendimento foi realizado guardar o prontuário 
por no mínimo cinco anos após o último registro. 
Se o atendimento for realizado no domicílio do paciente, o 
prontuário deverá ser guardado no próprio domicílio, e 
sendo de responsabilidade do fisioterapeuta orientar aos 
familiares sobre o sigilo dos dados ali contidos, e ele pode-
rá guardar consigo uma cópia de inteiro teor do prontuá-
rio do paciente.