17- Sangramento uterino anormal

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Alunos perguntam sempre o que fazer com paciente apresentando sangramento, e como 
tudo em medicina a gente faz diagnóstico e tratamento. Para isso preciso saber a 
semiologia e fisiopatologia do problema para indicar a maneira mais correta. Por isso 
quero recapitular um conceito do início do semestre: a eumenorreia. Paciente 
eumenorréica é a paciente que tem ciclos menstruais regulares e fluxo menstrual 
normal.
Padrões normais de sangramento:
21 a 35 dias - A duração de um ciclo menstrual em média é de 28 dias, com 
margem de variação de 4 a 5 dias para menos ou mais. Menstruar por exemplo de 
23 em 23 dias não é muito bom, mas está no limite do que a literatura 
considera como normal (mas acredito que a longo prazo poderia dar uma anemia 
ferropriva); e temos o limite superior em torno de 5 dias acima dos 28 (33 
dias). O ciclo menstrual varia de mulher para mulher e pode variar também de um 
ciclo para o outro na mesma mulher, de modo que, temos termos para designar as 
alterações de fluxo menstrual. Quando os ciclos têm períodos de atraso? O nome 
utilizado para designar esses períodos de atraso é oligomenorreia. Então, quando 
tenho ciclos de 40/50/60 dias, eu uso oligomenorreia para designa-lo. E se o 
atraso for superior a 3 meses ou idealmente 3 ciclos daquela paciente eu uso o 
termo amenorreia. Se eu tenho ciclo muito curto, a cada 15dias/20 dias, o termo 
é polimenorreia.
•
Intervalo:-
Obs.: os livros mais recentes não consideram 21 dias como normal mais porque pode dar 
anemia posteriormente, então não considere ciclos de 21 dias como normais.
2 a 8 dias (média 4 dias) - Quanto ao fluxo, a duração de um fluxo menstrual 
normal é em torno de 5 dias, com variação de 2 dias para menos ou para mais 
(de 3 a 7 dias). E da mesma maneira, o fluxo pode variar de mulher para mulher 
e de um fluxo para o outro na mesma mulher. Se o fluxo dura mais de 7 dias, 
usamos o termo hipermenorreia; e se o fluxo dura menos de 3 dias, usamos o 
termo hipomenorreia;
•
Duração:-
Até 80 ml (média 30 ml) - Podemos ter também alterações em relação a 
quantidade do fluxo para menos ou para mais. Quando o fluxo é muito abundante 
independente da duração, o termo utilizado é a menorragia. O fluxo menstrual 
normal é de 20 a 80ml. Mas é uma avaliação muito subjetiva, depende muito da 
informação da paciente. São relatos como: “aumentou muito”, “está sujando 
minha roupa”, “eu usava 1 pacote de absorvente agora uso 3”... Se a 
menstruação for escassa, não temos um termo específico porque menstruar 
pequenas quantidades não é patológico. Lembrando que não usamos o termo 
•
Fluxo:-
Adriana Ávila e Raissa Novelli T.67
Sangramento uterino anormal
terça-feira, 20 de outubro de 2020 13:15
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pequenas quantidades não é patológico. Lembrando que não usamos o termo 
menstruação para aquelas pacientes que tomam ACO. Menstruação conceitualmente 
é a descamação do endométrio proveniente de ciclo ovulatório, quem toma ACO 
tem pouco mesmo, mas não é menstruação propriamente dita e não temos um 
termo para fluxo escasso simplesmente porque não é patológico.
Variação entre ciclos: 3 a 4 dias;-
Pós-menopausa sem TRH;-
Pós-menopausa com TRH cíclica e contínua.
Como definimos a menopausa? Consideramos uma mulher menopausada se ela está há 1 
ano sem nenhum tipo de fluxo menstrual. Menopausa é um evento dentro de um 
conjunto maior de transformações que marcam o declínio da vida reprodutiva e que 
chamamos de climatério. Assim como a menarca é um evento dentro da puberdade, a 
menopausa é um evento dentro do climatério. Tanto puberdade quanto climatério 
implicam em outras modificações, uma para aquisição da capacidade reprodutiva e outra 
para o encerramento da capacidade reprodutiva e da fertilidade, onde os fenômenos 
menarca e a menopausa são apenas eventos pontuais dentro de um conjunto maior de 
alterações físicas e psíquicas. Isso é importante porque já deixo claro com vocês que 
qualquer sangramento após a menopausa deve ser investigado, nunca deve ser 
interpretado como normal.
-
O primeiro grupo de causa: 1) Causas anatômicas/orgânicas, significa que existe 
alguma alteração física passível de detecção pelo exame físico e/ou exames 
complementares, é aquele que impõe alguma alteração 
morfológica/estrutural/anatômica nos órgãos genitais que posso detectar no exame 
físico (especular e toque) e/ou exame complementar. Lembrando que o exame 
complementar que serve de ponto de partida para investigar sangramento anormal 
é a ultrassonografia, de preferência com acesso endovaginal. Exemplos de causas 
anatômicas/orgânicas: miomas uterinos, pólipos endometriais, câncer de colo, câncer 
de endométrio;
•
Outro grupo de causas: 2) Causas disfuncionais, ou hormonais, ou endócrinas, 
significam simplesmente algum tipo de alteração no eixo hipotálamo-hipófise-
gônada(ovário)-endométrio, é uma alteração funcional, não existe um substrato 
anatômico passível de ser detectado por exame físico ou complementar, é um 
diagnóstico quase de exclusão. Se um sangramento uterino é de causa 
hormonal/disfuncional, obrigatoriamente ele vai ter que ser corrigido com alguma 
mediação hormonal, se não, o diagnóstico vai ter que ser revisto porque as causas 
de sangramento anatômico/orgânico geralmente são mais abordáveis do ponto de 
vista cirúrgico e não do ponto de vista medicamentoso. Exemplos: se eu tenho um 
mioma posso fazer uma miomectomia, uma histerectomia; se tenho um pólipo 
posso fazer polipectomia, uma ablação do endométrio; câncer de útero e 
endométrio posso fazer tratamento cirúrgico ou radioterápico… são todos métodos 
cirúrgicos, não medicamentoso. Já o sangramento disfuncional/hormonal/endócrino, 
•
Eu considero como causas de sangramentos uterinos anormais 4 grandes grupos de 
causas. 
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cirúrgicos, não medicamentoso. Já o sangramento disfuncional/hormonal/endócrino, 
ele tem que ser corrigido com medicação hormonal, e se não está respondendo, 
reveja o diagnóstico porque pode ter algo passando batido;
O outro grupo não entra tanto no contexto da aula de hoje porque são 3) Causas 
obstétricas, não ginecológicas. Posso ter ameaça de abortamento, abortamento em 
evolução, abortamento incompleto, abortamento completo… várias formas de 
abortamento. Posso ter gravidez ectópica, geralmente tubária, que rompe; posso 
ter uma doença trofoblástica gestacional… As causas obstétricas de sangramento 
uterino anormal sempre têm que ser levadas em consideração no diagnóstico 
diferencial das mulheres em idade fértil, ainda que elas desconheçam a presença de 
gravidez mas nós pensamos por ela. Essas causas não são o enfoque da aula de 
hoje, elas entram como diagnóstico diferencial, mas no 8 período vocês aprenderão 
sobre elas, como por exemplo as anormalidades na placentação (placenta previa…); 
•
O último grupo de causas de sangramento uterino anormal são: 4) Causas 
clínicas/sistêmicas. A paciente pode ter uma coagulopatia, distúrbios da coagulação 
qualquer, um processo mieloproliferativo (leucemia), um processo linfoproliferativo 
(linfoma). Paciente com coagulopatia, hemofilia, leucemia, linfoma, geralmente 
tem histórico de outros tipos de sangramentos (epistaxe, hemorragia digestiva, 
sangramento aos traumas…), os sangramentos genitais não costumam ser a 
primeira manifestação dessas condições clínicas, mas devemos pensar nessa 
possibilidade.
•
Pergunta1: SOP entra onde nas causas? Resposta: Essa condição na verdade é um 
estado de anovulação, e é um distúrbio do eixo hipotálamo-hipófise-gônada-endométrio. 
Portanto, entra no grupo das causas funcionais/hormonais (2). O exame ginecológico da 
paciente portadora de SOP (anovulação crônica), ele não dá achados no exame 
físico/complementar ginecológico muito especificamente no útero, dá nos ovários. 
Algumas pessoas questionam a nomenclatura da síndrome dos ovários policísticos porque 
a policistose ovariana é simplesmenteuma manifestação anatomopatológico de um 
estado anovulatório qualquer, qualquer estado anovulatório crônico pode cursar com 
policistose ovariana detectável anatomopatologicamente no ovário ou 
ultrassonograficamente. Mas como é um distúrbio do eixo/distúrbio hormonal, ele não é 
considerado um distúrbio orgânico. Essas pacientes geralmente cursam com 
oligomenorreia e amenorreia, mas costumam cursar também, depois de longos períodos 
de oligomenorreia ou amenorreia, com hipermenorreia e/ou menorragia porque o 
endométrio vai proliferando sem oposição da ação antagonista da progesterona, então 
quando ele descama, é muito, descoma em focos ou em blocos. 
Pergunta 2: As ISTs que acometem o colo do útero podem entrar em algum quadro de 
causa? Resposta: Até pode, mas não é muito comum a manifestação de sangramento 
uterino anormal, normalmente se apresentam é com secreção vaginal anormal, lesões 
ulceradas… Na clamídia o colo pode apresentar hiperemia, ficar friável e sangrante, mas 
não é muito comum que sangre espontaneamente, pode sangrar no trauma (durante o 
ato sexual - termo é sinusiorragia).
Tipos (sintomas sinal):
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Tipos (sintomas sinal):
Algumas formas de sangramento uterino anormal serão mais prevalentes em algumas 
faixas etárias e menos prováveis em outras. Por exemplo, não penso em causa 
obstétrica em mulher menopausada.
Puberdade precoce, câncer, corpo estranho - 8/9 anos é a idade em que 
normalmente se desencadeia a puberdade.
•
Antes dos 8 anos:-
Aumento do fluxo; aumento da duração; diminuição ou aumento do intervalo; 
irregularide; combinação dos anteriores; DIU sangramento em uso de contracepção 
hormonal - nos primeiros dois anos subsequentes à menarca, enquanto o eixo 
hipotálamo-hipofisário-gonadal está amadurecendo, é comum que haja 
irregularidades. Cuidado para não abordar como patológico algo que pode ser 
fisiológico, se não tem repercussão sistêmica passamos apena a orientação e 
acompanhamento porque tende a regularizar espontaneamente nos próximos dois 
anos após a menarca.
•
Menarca:-
Sempre anormal; uso de TH? - Sangramento após a menopausa nunca deve 
considerar como normal, SEMPRE deve ser investigado. E levar em consideração o 
contexto se a paciente faz ou não reposição hormonal (vou falar mais sobre nas 
próximas aulas).
•
Pós-menopausa:-
Causas:
Ciclos anovulatórios - na puberdade ainda se faz muitos ciclos anovulatórios, 
especialmente próximo à menarca, e tende a regularizar espontaneamente;
•
Complicações da gravidez - temos que fazer diagnóstico diferencial com as causas 
obstétricas, porque muitas vezes elas desconhecem a existência da gravidez;
•
Coagulopatias - são prevalentes nessa faixa etária, as leucemias, os linfomas..;•
Trauma genital.•
Puberdade:-
Ciclos anovulatórios – menos frequentes que na puberdade e pré-menopausa - as 
causas disfuncionais são menos prováveis, é um período em que os ciclos 
anovulatórios são menos frequentes e normalmente se ovula regularmente;
•
Complicações da gravidez - por ser o período fértil;•
DIU de cobre;•
Endometrite - embora não seja a manifestação principal;•
Sangramentos do colo e vagina;•
Pólipo endometrial;•
Miomas/adenomiose.•
Menacme: período que vai da menarca até a menopausa, período reprodutivo da mulher. 
Notem que nessa faixa etária, as causas orgânicas são mais prevalentes.
-
Ciclos anovulatórios – folículos residuais mais resistentes - nos dois anos pré-
menopausa é provável que isso aconteça por extinção da população folicular e maior 
•
Pré-menopausa:-
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menopausa é provável que isso aconteça por extinção da população folicular e maior 
resistência desses folículos à ação das gonadotrofinas, então faço ciclos 
anovulatórios mais frequentemente. Não espero que uma mulher de 46-48 anos 
com queixas de irregularidade menstrual volte a menstruar regularmente 
espontaneamente. Ela tende a fazer ciclos anovulatórios cada vez mais;
Pólipos endometriais - Mas nesse grupo as causas orgânicas também são 
importantes;
•
Miomas/adenomiose;•
Conversão periférica de androgênios - essa conversão aqui entra mais na causa 
disfuncional, porque essas pacientes têm hipoestrogenismo, mas do ponto de vista 
relativo algumas cursam com hiperestrogenismo, principalmente as pacientes obesas 
que possuem maior tecido subcutâneo e portanto maior atividade da enzima 
aromatase, elas convertem androgênio em estrogênio que ficam estimulando o 
endométrio;
•
Hiperplasia endometrial;•
Adenocarcinoma de endométrio.•
Pólipos endometriais;•
Hiperplasia endometrial;•
Adenocarcinoma de endométrio;•
Tumor ovariano secretante.•
Pós-menopausa: Aqui não existem causas disfuncionais, não há mais atividade cíclica do 
eixo hipotálamo-hipófise-gônada-endométrio, então só podem haver causas orgânicas. 
Então aqui a preocupação com malignidade é importante, tanto causas benignas ou 
malignas.
-
Caso 1:
14 anos, sangramento volumoso, síncope. Vários episódios semellhantes desde a 
menarca (aos 13 anos). Virgem sem uso de contraceptivo (cuidado com essa 
informação porque pode haver sim causa obstétrica em alguns casos).
•
Exame: hipocorada, pulso filiforme, 108 bpm, PA=110/60 mmHg em decúbito 
dorsal e 90/40 mmHg em ortostatismo. Genitália externa sem lesões, hímen 
roto, sem lesões no colo e vagina, sangramento copioso.
•
Anamnese e exame físico:-
Ciclo anovulatório - paciente recém saída da menarca, geralmente não cursa com 
sangramentos tão volumosos mas é uma possibilidade;
•
Abortamento (ectópica, mola) - comprovadamente teve relação sexual então os 
diagnósticos diferenciais de causas obstétricas entram aqui;
•
Coagulopatia - não é comum o sangramento ser manifestação inicial, geralmente 
tem outros sangramentos também;
•
Trauma - a princípio foi descartado;•
Hormônios exógenos.•
Hipóteses diagnóstica:-
Pergunta: Hímen roto é capaz de definir se mulher já teve relação? Do ponto de vista 
do contexto de que houve penetração. Existe uma condição de hímen complacente (que 
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do contexto de que houve penetração. Existe uma condição de hímen complacente (que 
é mais rara) em que pode haver penetração sem a ruptura himenal. Mas a identificação 
da ruptura himenal e das carúnculas mirtiformes atestam que houve penetração.
Hemograma - espero encontrar queda dos níveis de hemoglobina, de hematócrito, 
uma situação de anemia ferropriva. (episódios há mais de ano, ela chegou a 
desmaiar);
•
Coagulograma - TAP, RNI, TPP, contagem de plaquetas, tempo de coagulação...;•
HCG - já que condições obstétricas estão no diagnóstico diferencial;•
Ultra-som? - pode ser empregada questionavelmente, mas nesses grupos de causas 
é pouco provável que eu encontre causas orgânicas.
•
Exames complementares:-
Transfusão, suplementação de ferro - se os níveis de hemoglobina estiverem muito 
baixos (abaixo de 6 ou 7). Suplementação de ferro por via oral, parenteral, IM. 
Vou me basear nos níveis de hemoglobina para tomar essa decisão;
•
Estradiol 2mg/dia;○
Valerato de estradiol VO, 2,5 mg 6/6 h + Progestágeno - pretendo com isso 
reestabelecer a função ovariana, a primeira fase do ciclo reprodutivo antes da 
ovulação é estrogênica e ela está sangrando porque endométrio está 
descamando, então vou reepitelizar esse endométrio utilizando alguma forma 
de estrogênio.
○
Estrógenos conjugados VO 2,5-7,5 mg/dia - para cessar esse sangramento, se a 
causa é disfuncional, tenho que administrar tratamento hormonal:
•
Tratamentos:-
Ao hematologista - se encontro alguma alteração de coagulação, leucemia, linfoma… 
encaminha ao especialista, que é o hematologista, que vai investigar e fechar o 
diagnóstico;
•
Curetagem - se se tratar de abortamento, o sangramento só cessa quando 
for feito o esvaziamento uterino, que pode ser feito com a curetagem, aspiração 
(mioaspiração manual intrauterina, técnica de esvaziamento da cavidade uterina);
•
Gestação ectópica- intervenção cirúrgica.•
Eventualmente encaminhar, dependendo do resultado:
Pergunta: Por que ciclo anovulatório entrou como Hipótese diagnóstica se ela 
apresentava episódio de sangramento há quase 1 ano? Podem haver sangramentos 
relevantes dentro da ciclicidade, podendo ter períodos de atraso seguidos de episódios de 
hemorragia. Quem entra nos estados anovulatórios só tem estímulo estrogênico (não 
produz progesterona) então o endométrio vai espessando até descamar (em focos dá 
hipermenorreia e em blocos dá menorragia), então se tiver acesso aos ciclos dela você 
pode identificar esses ciclos da paciente.
Caso 2:
14 anos, irregularidade menstrual, virgem, menarca aos 13 anos;•
Exame: normocorada, PA=110/70 mmHg, abdome livre, hímen íntegro, sem 
Anamnese e exame:-
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Exame: normocorada, PA=110/70 mmHg, abdome livre, hímen íntegro, sem 
trauma na região genital.
•
Imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano.•
Diagnóstico:-
Exames? - praticamente dispensa a solicitação de investigação complementar e 
tratamento específico.
-
Tratamento - geralmente basta orientação, calendário menstrual, se ela não tem os 
fluxos anotados posso pedir pra que ela anote e leve prospectivamente para acompanhar 
e esperar regularização em até 1 ano.
-
Caso 3:
33 anos, fluxo e duração aumentados (hipermenorreia e menorragia), há cerca de 
um ano (crônico), intervalos regulares de 31 dias. HP: anemia tratada com sulfato 
ferroso. HGO: G3P3A0, laqueadura tubária.
•
Exame: hipocorada +/4+, abdome livre, sem sangramento ou lesões ao exame 
especular, útero discretamente aumentado, anexos livres (normalmente tuba e 
ovário não são palpáveis mesmo).
•
Anamnese e exame:-
Mioma;•
Adenomiose - forma de endometriose;•
Pólipo endometrial;•
Anovulação - praticamente descartada visto que os ciclos são regulares. •
Diagnóstico: causas disfuncionais são pouco prováveis pois o ciclo dela é regular; causas 
obstétricas também menos prováveis pois ela já fez laqueadura; mais provável que seja 
uma causa anatômica.
-
Mioma: imagem ultrassonográfica - faz 
ultrassonografia com acesso endovaginal e 
encontro essa lesão no útero, um nódulo 
miomatoso que é responsável pelo 
aumento de volume do útero e pelo 
sangramento uterino anormal.
Mioma: imagem video-histeroscopica -
essa aqui é a visão histeroscópica do 
mioma uterino. (Video-histeroscopia é 
uma forma de endoscopia ginecológica 
feita por acesso transvaginal com 
paciente sob sedação ou anestesia e com 
o qual consigo enxergar a cavidade 
intrauterina). Nesse caso vemos essa 
lesão abaulada protundindo pra dentro da 
cavidade uterina e vou classificá-lo como 
mioma submucoso, e ele é o responsável 
pelo sangramento.
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Pergunta: Quando se trata de um mioma subseroso como que consegue ver? Resposta: 
quando é um mioma subseroso eu não consigo ver por esse acesso. Os miomas 
subserosos são aqueles localizados subjacentes ao perimetrio e não são acessíveis por essa 
via, não são visualizados pela via vaginal, somente pela via laparoscópica. Mas eles não 
costumam cursar com sangramento.
Pergunta: Já dá para fazer a retirada do mioma com a histeroscopia? Resposta: 
Geralmente já dá para fazer a retirada do mioma com a histeroscopia, os miomas 
submucosos são ressecáveis, então o procedimento ao mesmo tempo que é diagnóstico, 
ele pode ser terapêutico.
Podemos ver alterações de ecogenicidade, da espessura da parede posterior (1) em 
comparação com a parede anterior (2), é o eco do endométrio (círculo verde) e aqui é 
o fundo do útero (3). Lembrando que nenhum método de imagem é obrigado a fazer 
diagnóstico histopatológico pra mim, somente descrição da imagem mesmo. Aqui temos 
imagens hipoecogênicas de diâmetros variáveis (bolinhas amarelas) na espessura da 
parede posterior do corpo uterino, aí eu que vou julgar se essa imagem é indicativa de 
adenomiose.
uma forma de endoscopia ginecológica 
feita por acesso transvaginal com 
paciente sob sedação ou anestesia e com 
o qual consigo enxergar a cavidade 
intrauterina). Nesse caso vemos essa 
lesão abaulada protundindo pra dentro da 
cavidade uterina e vou classificá-lo como 
mioma submucoso, e ele é o responsável 
pelo sangramento.
Adenomiose: Outra condição orgânica 
plausível pra paciente do caso 3. A 
Adenomiose é uma forma de invasão 
do miométrio por endométrio. Vou 
discutir essa imagem futuramente. 
Pólipo endometrial: Outra hipótese 
diagnostica da paciente 3. Existem 
pólipos que são adenomas e pólipos 
que são adenocarcinoma. A imagem é 
um corte longitudinal, aqui a parede 
anterior do útero (1), o fundo do 
útero (2), parede posterior do útero 
(3), e aqui é o colo (círculo 
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Na ultrassonografia a pessoa não vai escrever que é um pólipo, a descrição feita da 
imagem é: lesão de base séssil, hiperecogênica, projetando-se no interior da cavidade 
uterina, medindo x por y, com contorno x… e o médico ou o patologista que irão dizer 
que é um pólipo. O médico de imagem não faz diagnóstico morfológico/etiológico.
-
• Hemograma - como a paciente vem sangrando há algum tempo, peço hemograma e 
tento quantificar o grau de perda que ela está tendo;
• Ultra-som - basicamente é suficiente para identificar o quadro.
• Hormonais? - dispensável qualquer tipo de dosagem de hormônio (estrogênio, 
progesterona, FSH, LH)
Exames complementares:
-
• Contraceptivo hormonal - eles diminuem sangramento, é um efeito esperado dos 
ACOs, é um dos benefícios não contraceptivos;
• AINEs - principalmente se ela tem queixa de dor, muita cólica.
• Inibidores de enzimas proteolíticas (ácido tranexâmico) - tratamento adjuvante, 
não é tratamento etiológico para esses casos, pode ser utilizado em várias 
condições hemorrágicas.
• DIU de progestágeno;
• Miomectomia, polipectomia - em casos de miomas uterinos e de pólipos 
endometriais;
• Ablação endometrial - a histeroscopia é capaz de fazer a ablação endometrial em 
que eu resseco profundamente o endométrio. Não garante que ela não sangre mais 
porque endométrio reepiteliza bem, mas esse procedimento costuma ser efetivo a 
médio/longo prazo.
• Histerectomia - se já é paciente com prole constituída e tal, posso usar esse 
tratamento mais invasivo (retirada do útero).
Tratamento:
Caso 4:
Anamnese e exame:
anterior do útero (1), o fundo do 
útero (2), parede posterior do útero 
(3), e aqui é o colo (círculo 
amarelo). E aí temos essa projeção 
dessa imagem ecogênica pra dentro 
da luz da cavidade uterina (P). 
Imagem histeroscópica do pólipo. Aqui também 
dá para fazer a polipectomia, posso ressecar esse 
pólipo pela própria via de acesso histeroscópica.
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• 43 anos, ciclos irregulares, volume e duração aumentados (menorreia e 
hipermenorreia), G5P4A1, laqueadura tubária.
- Anamnese e exame:
• Obesa, normocorada (então a perda não parece ser tão esfoliativa assim), abdome 
livre, sem lesões em colo e vagina, útero RV (útero que se volta para trás. Não é 
patológico, é uma variação anatômica presente em 15% das mulheres, mas aí não 
consigo identificar se ele está ou não aumentado de volume. E úteros RV quando 
estão aumentados para serem percebidos no exame físico, ele tem que estar 
volumosamente aumentados), volume aumentado? Anexos livres? A obesidade 
também dificulta o exame físico, então nesse caso eu fico mais dependente de 
propedêutica complementar mesmo.
- Exame físico:
-
• Anovulação - 43 anos já posso pensar em fase pré-menopausa e ela tinha 
irregularidades no ciclo, então posso pensar na possibilidade dela estar fazendo 
ciclos anovulatórios por exaustão da população folicular;
• Mioma, Pólipo, Adenomiose, Hiperplasia, adenocarcinoma endometriais - Mas como 
o exame físico foi um tanto quanto inconclusivo e nessa faixa etária causas 
anatômicas são importantes, tenho que pensar nos miomas, pólipos, adenomiose, 
doenças endometriais..;Diagnóstico: A faixa etária da paciente tem vários diagnósticos possíveis, tanto 
orgânicos/anatômicos quanto disfuncionais/hormonais.
Hiperplasia endometrial: endométrio 
hiperplásico, muito desenvolvido.
Imagem de US - eco endometrial 
bastante espessado (1), aqui seria o 
correspondente ultrassonográfico da 
imagem anatomopatologica anterior.1
Adenocarcinoma do Endométrio: O câncer 
de endométrio não é tão prevalente nessa 
faixa etária, normalmente ele é mais 
comum em mulheres menopausadas. Aqui 
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-
• Hemograma - não se espera muitos achados, ela estava normocorada, o quadro 
evoluía há mais tempo;
• Ultra-som - fundamental para essas pacientes já que o exame físico é inconclusivo;
• Biópsia de endométrio - se o endométrio estiver muito espessado eu posso biopsiar 
para obter uma amostra de tecido para diagnóstico histopatológico se a suspeita 
de câncer for mais forte, embora nessa faixa não seja tão prevalente;
• Histeroscopia - exame que identificaria um mioma submucoso, um pólipo 
endometrial… que por sua vez poderiam ser diagnosticados e tratados com esse 
procedimento;
• Curetagem - A curetagem remove o endométrio como um todo e aí manda para o 
patologista. Se for um pólipo endometrial ou um mioma, a curetagem não é tão 
eficiente, se for um pólipo mais pediculado ele não sai no procedimento. De fato a 
histeroscopia é superior à curetagem mas seu custo é maior.
Exames complementares:
-
• Progestágenos – anovulação, hiperplasia sem atipias - Se for uma paciente pré 
climatérica, com exames complementares sem nada ou somente com hiperplasia 
simples sem atipias, basta administrar pra ela o que ela não tem, a progesterona 
(ela não está ovulando direito). Administro todo mês uma série de 10 dias de 
progesterona, ou seja, eu vou mimetizar o papel do corpo lúteo, e como depois o 
corpo lúteo regride, eu suspendo a progesterona e o endométrio descama 
controladamente;
• Cirurgia – mioma, câncer, hiperplasia atípica, pólipo endometrial - caso tenha 
achado compatíveis com alterações anatômicas;
• AINEs, ácido tranexâmico - tratamentos coadjuvantes.
Tratamento: E aí eu trato de acordo com a causa.
Caso 5:
• 35 anos, ciclos irregulares desde a laqueadura, há 4 anos, duração e fluxo normais, 
cólicas, G5P5A0 - ela tem um distúrbio no ciclo, não no fluxo, ela não tem 
hipermenorreia, menorragia… ela tem ciclos curtos.
- Anamnese e exame:
de endométrio não é tão prevalente nessa 
faixa etária, normalmente ele é mais 
comum em mulheres menopausadas. Aqui 
nesse endométrio já vemos muita 
vascularização.
Peça de câncer de endométrio.
 Página 11 de GO 
hipermenorreia, menorragia… ela tem ciclos curtos.
- Exame físico: sem alterações
-
• Anovulação - essa hipótese é consistente;
• Ciclos regulares < 30 dias - pode ser que ela só tenha ciclos curtos mesmo;
• Mioma, Adenomiose, Pólipo endometrial - mas é uma faixa etária em que as 
causas orgânicas e anatômicas são possíveis;
Diagnóstico:
Obs.: Síndrome pós laqueadura existe ou não existe? “Depois da laqueadura minha 
menstruação nunca mais foi a mesma” é uma constatação frequente de paciente. As 
vezes essa paciente tinha alguma alteração que estava mascarada pelo uso de ACO, que 
costuma ser um bom tratamento para as causas disfuncionais/endócrinas, e quando ela 
interrompe esse tratamento e faz a laqueadura, as alterações se manifestam. Há quem 
defenda que de fato existe do ponto de vista fisiopatológico a síndrome pós laqueadura, 
baseado no fato de que haveria alterações nas veias ovarianas (que ocorrem ali próximo 
ao mesossalpinge que causariam flutuações dos níveis hormonais. Mas para provar isso 
seria necessário dosar estrogênio e progesterona seriadamente na veia ovariana e 
ninguém fez esse trabalho ainda, então quem questiona é porque não existe 
comprovação. Então, nessa paciente do caso 5, pode ser que seja por causas hormonais 
ou por causas anatômicas, então tem que investigar.
-
• Ultra-som;
• Biópsia endometrial - se a ultrassonografia mostrar algum achado suspeito (embora 
o cancer de endométrio não seja muito frequente nessa faixa etária).
Exames:
-
• Mioma, pólipo, adenomiose - se for por essas causas, posso fazer miomectomia, 
polipectomia, histerectomia...
• Anovulação: progestágeno - se for causa hormonal/endócrina apenas, faço a série 
de progesterona por 10 dias a cada mês. Progesterona oral ou vaginal. A mais 
comum e mais barata mas com mais efeitos colaterais é a Medroxiprogesterona 5 
a 10mg/dia. Temos o Nomegestrol (progestogenio de síntese) muito utilizado. Um 
melhor, porém mais caro, é a progesterona natural micronizada (oral ou vaginal);
• Calendário menstrual - Mas se isso não aborrece muito a paciente e não tem 
consequência na qualidade de vida dela, pode sugerir que ela faça só 
acompanhamento, com calendário.
Tratamento:
Caso 6:
• 32 anos, atraso menstrual seguido de sangramento copioso. Ciclos regulares 30/5 
dias. Usa DIU há cerca de 3 anos (provavelmente DIU de cobre porque o DIU 
hormonal geralmente gera amenorreia).
- Anamnese e exame:
• Normocorada, ausência de sangramento no momento, fios do DIU com cerca de 1,5 
cm - como não tem aumento e útero é improvável que exista alguma causa 
anatômica, tipo mioma, tipo pólipo. 
- Exame físico:
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anatômica, tipo mioma, tipo pólipo. 
-
• Ciclo anovulatório - pode ser que sim pela queixa de atraso menstrual, embora não 
seja faixa etária comum de anovulação e sabemos que DIU nenhum impede a 
ovulação;
Diagnóstico:
• DIU deslocado - apesar de ter visualizado ele no local, ele pode ter deslocado de 
posição e quando ele está deslocado de posição, ele pode falhar na sua eficácia e 
favorecer a ocorrência também de um abortamento. Então causas obstétricas não 
estão descartadas, mas é menos provável visto que exame físico não fala de 
aumento do volume uterino..;
Abortamento - ela teve atraso na menstruação e depois sangramento copioso. 
Então complicações obstétricas não estão ainda completamente descartadas.
•
Obs.: o termo spotting geralmente é utilizado para o sangramento em vigência do uso 
de ACO (escape).
-
• Ultra-som - para avaliar o posicionamento do DIU;
• HCG - pela possibilidade de causa obstétrica então é pertinente a dosagem do 
beta-HCG.
Exames:
-
• Orientação;
• Retirada/troca do DIU - se estiver deslocado tem que ser retirado e colocar outro 
caso a paciente queira continuar com ele;
• Curetagem: abortamento incompleto.
Tratamento:
Caso 7:
• 60 anos, menopausa aos 50 anos, não usa estrogenioterapia, apresentou pequeno 
sangramento - lembrando que nenhum sangramento após menopausa pode ser 
considerado normal.
- Anamnese e exame:
• Vagina e colo atróficos (sem estrogênio há 10 anos, é uma alteração esperada), 
sem lesões no colo, útero de volume normal para a fase (normalmente são mais 
pequenos), vestígio de sangue no colo e fórnix posterior.
- Exame físico:
-
• Hiperplasia endometrial;
• Adenocarcinoma endometrial;
• Proliferação;
• Pólipo, mioma;
• Vaginite atrófica.
Diagnóstico: a possibilidade de malignidade nas mulheres menopausadas é maior. Nesse 
grupo, as causas obstétricas e disfuncionais/hormonais estão descartadas (ela não 
engravida mais e não tem mais influência do eixo hipotálamo-hipófise-gônada). Então 
vou pesquisar as causas orgânicas/anatômica, que podem ser benignas ou malignas:
Ultra-som - o ponto de partida é US, de preferência com acesso endovaginal. É 
- Exames:
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• Ultra-som - o ponto de partida é US, de preferência com acesso endovaginal. É 
acessível, de baixo custo, pouco invasivo e vou medir a espessura do endométrio. O 
diagnóstico diferencial principal que preciso investigar é o câncer de endométrio. A 
espessura endometrial máxima, medida pela ultrassonografia, admissível para 
mulheres da pós menopausa que não fazem uso de hormônio, é de 4-5mm. Se 
encontro endométrio com espessura de 4 ou5mm no máximo, eu posso encerrar 
essa investigação e apenas acompanha essa paciente, mas se encontro maior que 
5mm eu tenho que buscar um diagnóstico histopatológico, existem 3 métodos: 
histero-sonografia, histeroscopia e biópsia de endométrio;
• Histero-sonografia - é uma ultrassonografia mas eu injeto um pouco de líquido que 
distende a cavidade abdominal e facilita visualização de miomas, pólipos...
• Histeroscopia - o procedimento ideal, padrão ouro, porque tenho a visão direta da 
cavidade endometrial e posso identificar e visualizar lesões e colher mais 
especificamente;
• Biópsia de endométrio - método mais barato e menos invasivo é a biópsia do 
endométrio, mas tem alta taxa de falso negativo. Se vier positivo eu confirmo 
mas se vem negativo ainda não posso excluir, porque como é feito ás cegas eu 
posso não ter biopsiado a região com presença do câncer;
• Curetagem uterina - posso fazer a curetagem (retira endométrio todo e manda 
pro patologista) que é relativamente acessível mas ainda assim é feito às cegas.
○ Ex. cirurgia, quimio, radio, estrogênio tópico - vou comentar na aula de 
câncer de endométrio;
○ No caso onde a biópsia não identificou câncer, e identificou apenas o 
endométrio proliferativo e hiperplasia, eu tenho que pensar na possibilidade e
pesquisar uma fonte de estrogênio (tumor ovariano, medicação hormonal).
• Específico para a causa:
- Tratamento:
Obs.: mulheres que fazem uso de medicação hormonal considere aqueles valores de 
espessura do endométrio no US de 8 a 10mm.
Caso 8:
• 58 anos, em terapia estrogênica com esquema combinado cíclico (combinado cíclico 
quer dizer que ela usa estrogênio com progesterona fazendo intervalos), sangrando 
antes do 10º dia do progestágeno.
- Anamnese e exame:
- Exame físico: sem alterações
-
• Pólipo, mioma, adenomiose - essas condições são hormonodependentes então sem 
estímulo hormonal diminui, mas ela está repondo hormônio então pode haver 
estímulo;
• Uso incorreto da medicação;
• Sem alterações;
• Hiperplasia endometrial;
Adenocarcinoma do endométrio - para diferenciar, analisa a espessura do 
Diagnóstico: não é muito diferente do que vimos no caso anterior
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• Adenocarcinoma do endométrio - para diferenciar, analisa a espessura do 
endométrio no ultrassom (como ela faz reposição hormonal, a medida tem que ser 
acima de 8 ou 10mm para prosseguir com investigação de malignidade).
• Ultra-som;
• Histero-sonografia;
• Biópsia endometrial;
• Histeroscopia;
• Curetagem uterina.
- Exames:
-
• Orientação/troca de medicação;
• Dirigido à patologia em questão.
Tratamento: de acordo com a causa
Pergunta 1: O próprio climatério pode ser a causa? Resposta: Nesse caso a paciente já 
estava menopausada e o climatério causa distúrbio de sangramento é lá na fase 
perimenopausa (47/48/49 anos). A idade da menopausa é arbitrária mas o limite 
superior é definido como 55 anos, mas são números arbitrários, tem mulher que para 
de menstruar muito antes disso.
Pergunta2: Qual a diferença de menorragia para metrorragia? Resposta: Metrorragia é 
um termo genérico que significa simplesmente sangramento uterino, de qualquer 
etiologia, e menorragia significa fluxo menstrual volumoso, abundante, >80ml 
(dependendo da informação da paciente).
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