014-Doenças Neuromusculares

Prévia do material em texto

DOENÇAS 
NEUROMUSCULARES
Ms. Antonie+a Cláudia Carneiro
Ms. Juliana Teixeira
DOENÇAS 
NEUROMUSCULARES
• Agrupam-se diferentes afecções
decorrentes do acome5mento 
primário da unidade motora, 
composta pelo motoneurônio
medular, raiz nervosa, nervo 
periférico, junção mioneural e 
músculo. 
DNM
• Engloba um conjunto de mais de 40 doenças
• Caráter Progressivo
Fraqueza 
muscular
D.N.M.
• Nas crianças, a maior parte destas
afecções é gene$camente
determinada, sendo as doenças
neuromusculares adquiridas bem
mais raras do que em adultos.
DNM
• Em estudo realizado no Centro de Reabilitação da 
AACD, em 2005, os dados epidemiológicos 
relacionados às estruturas afetadas, em pacientes 
classificados como DNM, foram:
• 60% tecido muscular
• 12% nervo periférico
• 12% neurônio motor
• 11% trato córKco-espinhal
• 4% cerebelo e vias cerebelares
• Nenhum acomeKmento da junção neuromuscular
DNM
• O aspecto unificante das D.N.Ms. é a FUNÇÃO MUSCULAR ANORMAL e a 
SEQUELA que dela resulta.
• Sinais e sintomas crônicos que estão, em sua maioria, Fpicamente 
relacionados a FRAQUEZA MUSCULAR, incluem:
• DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO
• CONTRATURAS MUSCULARES
• DEFORMIDADES MUSCULOESQUELÉTICAS
• PERCEPÇÃO SENSORIAL ATERADA (nas neuropaKas)
• ALTERAÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
ACOMETIMENTO 
DO TRATO 
CÓRTICO-
ESPINHAL
PARAPARESIA ESPÁSTICA FAMILIAR 
• A paraparesia espásKca hereditária
(PEH), ou doença de Strümpell-Lorrain, é
uma doença neuro-degeneraKva 
incomum, caracterizada por fraqueza 
muscular e espasKcidade lentamente 
progressiva dos membros inferiores.
• Subdivide-se em formas pura ou 
complexa, dependendo da paraparesia 
ser acompanhada ou não de outras 
anormalidades (neurológicas ou não
neurológicas)
• O padrão de hereditariedade pode ser 
autossômico dominante, autossômico
recessivo e ligado ao cromossomo X, 
com considerável heterogeneidade 
genéKca.
ACOMETIMENTO 
DO TRATO 
CÓRTICO-
ESPINHAL
PARAPARESIA ESPÁSTICA FAMILIAR 
• A forma PURA é caracterizada por início após os 
2 anos de idade (em média de 7 – 15 anos), com 
espasKcidade lentamente progressiva, afetando 
primeiramente os MMII, depois tronco e MMSS, 
com dificuldade para a marcha.
• CLÍNICAMENTE – pouca fraqueza e atrofia 
muscular, reflexos exaltados e sinal de Babinski
presente. 
• Pode ter alteração sensiKva mínima (vibratória), 
disartria, incoordenação motora e queixas 
urinárias.
ACOMETIMENTO 
DO TRATO 
CÓRTICO-ESPINHAL
PARAPARESIA ESPÁSTICA FAMILIAR 
• Na forma COMPLICADA da PEH as 
manifestações clínicas são
altamente variáveis, e a paraparesia 
espásKca é apenas mais uma 
caracterísKca de um fenóKpo
extremamente complexo.
• A PEH pode estar associada à
atrofia ópKca, reKnopaKa, 
manifestações extrapiramidais, 
demência, ataxia, retardo mental, 
neuropaKa periférica e epilepsia.
• O prognósKco e a gravidade da PEH 
são extremamente variáveis, 
entretanto a expectaKva de vida é
normal. 
ACOMETIMENTO 
DO CEREBELO E 
VIAS CEREBELARES
ATAXIAS HEREDITÁRIAS
• A ataxia de Friedreich (FRDA) é a 
ataxia hereditária mais comum 
entre descendentes de europeus 
com aproximadamente 1 em 
40.000 pessoas afetadas.
• Podem ser subdivididas em de 
início precoce antes dos 25 anos 
(Ataxia de Friedreich e Ataxia 
Teleangiectasia) e de início 
tardio após os 25 anos (Ataxias 
Espinocerebelares).
ACOMETIMENTO 
DO CEREBELO E 
VIAS CEREBELARES
ATAXIA DE FRIEDREICH:
• Doença de herança autossômica recessiva. 
Forma mais comum de ataxia da infância e 
da adolescência, com início dos 5 aos 25 
anos. Mutação do gene FXN à Frataxina
• Caracterizada por incoordenação motora, 
desequilíbrio, ataxia de marcha, disartria e 
fala escandida, nistagmo e arreflexia
tendínea profunda.
• Podem ainda apresentar: pés cavos, 
cifoescoliose, cardiomiopaLa, 
acomeLmento do pâncreas, e alterações 
esfincterianas, distúrbio de sensibilidade.
• Evolução lenta e progressiva com perda da 
marcha entre 25 e 35 anos, com 
possibilidade de acomeLmento cardíaco e 
respiratório.
ACOMETIMENTO 
DO CEREBELO E 
VIAS CEREBELARES
ATAXIA TELANGIECTASIA
• Doença genéKca rara de herança 
autossômica recessiva. Há 
degeneração das vias cerebelares e 
espinocerebelares decorrente de 
distúrbios imunológicos.
• O gene responsável pela A-T, 
designado ATM (de A-T mutado), foi 
localizado no cromossomo 11q22-23, 
em 1998.
• Caracterizada por ataxia de marcha e 
apraxia oculomotora (início com 1 a 
3 anos), teleangiectasias oculares 
(início com 4 a 7 anos).
ACOMETIMENTO 
DO CEREBELO E 
VIAS 
CEREBELARES
ATAXIA TELANGIECTASIA
• Com a evolução da doença 
nota-se atrofia muscular, 
retardo do desenvolvimento 
ponderal e sexual, infecções de 
repe5ção e déficit cogni5vo.
• Evolução lenta e progressiva, 
com óbito ocorrendo entre 20 e 
30 anos de idade, por infeções 
respiratórias ou neoplasias do 
sistema imunológico.
ACOMETIMENTO 
DO NEURÔNIO 
MOTOR
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL -
AME
• Doença genéKca de herança 
autossômica recessiva
• DiagnósKco baseia-se no quadro 
clínico (hipotonia e fraqueza 
muscular proximal, arreflexia e 
fasciculações, cogniKvo 
preservado).
• Existe uma deleção ou mutação do 
gene 1 de sobrevivência do 
motoneurônio (SMN1), localizado 
cromossomo 5q13.
• O número de cópias de um gene 
semelhante a ele (SMN2), é o 
principal determinante da 
severidade da doença.
Correlação entre o número de 
cópias de SMN2 e o 8po de AME
Herança autossômica recessiva
AME - CLASSIFICAÇÃO
• Atrofia Muscular 
Espinhal (AME) é 
subdividida 
clinicamente em cinco 
Kpos, definidos pela 
idade de aparecimento 
dos sintomas e pelas 
habilidades motoras 
alcançadas.
Atrofia 
Muscular 
Espinhal 
(AME) - TIPO 0
• É a forma mais grave de AME, e uma das mais raras. Tem início no 
período pré-natal e, além de acomeLmento motor e respiratório, 
pacientes com AME Tipo 0 podem apresentar alterações cardíacas 
e cerebrais.
• Dificuldades respiratórias: Frequentemente necessitam de suporte 
venLlatório nos primeiros minutos ou horas após o nascimento.
• Dificuldades motoras: hipotonia profunda, fraqueza grave e 
contraturas arLculares.
• Dificuldades de alimentação: apresentam grave disfagia e 
incapacidade de sucção para mamar. 
• ExpectaLva de vida: a grande maioria dos pacientes acaba 
falecendo nos primeiros dias ou semanas de vida, em geral não 
ultrapassando seis meses de idade.
Atrofia 
Muscular 
Espinhal 
(AME) - TIPO 1
• Também conhecida como doença de Werdnig-Hoffman, é o sub8po mais 
comum de AME, correspondendo a cerca de 60% dos casos reportados em 
literatura. Sinais e sintomas têm início antes dos seis meses de vida. 
• Dificuldades respiratórias: desenvolvem respiração paradoxal, e 
insuficiência respiratória é a principal causa de morbidade e mortalidade. A 
fraqueza e hipotonia da musculatura respiratória causam também 
deformidades no tórax.
• Dificuldades motoras: não desenvolvem a capacidade de se sentar sem 
suporte e têm perda da maioria da movimentação ainda no primeiro ano de 
vida.
Dificuldades de alimentação: o acome8mento de músculos da língua e 
faringe causa perda da capacidade de sucção ao mamar e disfagia.
Expecta8va de vida: caso não sejam tomadas ações de tratamento, cerca de 
68% dos pacientes morrem antes dos dois anos; e 84% antes dos quatro 
anos de idade. A adoção de cuidados respiratórios e nutricionais proa8vos 
pode reduzir a mortalidade antes dos 2 anos para 30%.
Atrofia 
Muscular 
Espinhal 
(AME) - TIPO 
2
• Doença de Dubowitz, é a forma intermediária da doença em que 
os sintomas geralmente se iniciam entre os seis e dezoito meses 
de idade. A8nge cerca de 29% dos casos reportados na 
literatura.
• Dificuldades respiratórias: os pacientes podem 
desenvolver hipoven8lação, inicialmente durante o sono, 
requerendo o uso de suporte para respirar no período noturno, 
além de manobras para remoção de secreção.
• Dificuldades motoras: pessoas com AME 8po 2 desenvolvem a 
capacidade de se sentar sem a necessidade de suporte, mas 
podem perder essa habilidade coma progressão da doença. 
Alguns pacientes conseguem ficar em pé, mas não conseguem 
andar de maneira independente. Muitos apresentam 
contraturas e deformidades ar8culares, incluindo escoliose 
grave.
• Dificuldades alimentação: com a progressão da doença, podem 
desenvolver disfagia e fraqueza de mas8gação e deglu8ção.
• Expecta8va de vida: estudos de história natural mostram que 
pacientes com AME 8po 2 chegam à idade adulta, no entanto, 
mostram mortalidade precoce em relação à população em geral.
Atrofia 
Muscular 
Espinhal 
(AME) - TIPO 3
• Também conhecida como doença de Kugelberg-Welander, 
a7nge cerca de 13% dos casos. Os primeiros sintomas 
aparecem após os dezoito meses de idade.
• Dificuldades respiratórias: alguns pacientes desenvolvem 
dificuldade respiratória mais tardiamente, quando 
comparados ao 7po 2.
• Dificuldades motoras: conseguem desenvolver a capacidade 
de andar independentemente, porém, em algum momento da 
vida, podem perder essa habilidade. Quanto mais precoce o 
início dos sintomas e sinais, mais cedo pode ocorrer a perda 
da marcha. As dificuldades ortopédicas, incluindo a escoliose, 
se agravam a par7r do momento em que param de andar.
• Dificuldades de alimentação: em casos mais graves ou com 
mais tempo de doença, podem desenvolver dificuldades para 
engolir.
• Expecta7va de vida: estudos mostram que a expecta7va de 
vida destes pacientes pouco se diferencia da população não 
afetada.
Atrofia 
Muscular 
Espinhal 
(AME) - TIPO 4
• Forma mais branda da doença, a AME Lpo 4 é também 
uma das mais raras, representando menos de 5% dos 
novos casos. 
• Na maioria das vezes, os primeiros sintomas aparecem a 
par0r da segunda ou terceira década de vida. Pessoas com 
AME Lpo 4 não apresentam dificuldades respiratórias ou 
de alimentação.
Dificuldades motoras: os pacientes podem apresentar 
hipotonia e reflexos musculares diminuídos, apresentando 
dificuldades, por exemplo, para subir e descer escadas ou 
para se levantar do chão. No entanto, levam a vida muito 
semelhante à população sem a doença.
ExpectaLva de vida: estes pacientes apresentam uma 
expectaLva de vida semelhante à da população sem a 
doença.
SMA -
Tratamento Não 
Medicamentoso
SMA - Tratamento Medicamentoso
Spinraza (nusinersena):
• É um tratamento que induz o RNA do paciente a produzir a proteína 
SNM, assim, atua desacelerando o avanço da doença. Contudo, essa 
medicação se dá por meio de uma punção lombar em centro cirúrgico a 
cada 4 meses;
Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi):
• É uma terapia gené8ca recombinante baseada no AAV9 (adeno
associated virus).
• No laboratório, se re8ra o DNA do AAV9 e se subs8tui por uma cópia 
funcionante do SMN humano. Em seguida, o vírus é inserido no corpo e 
entrega o gene SMN aos neurônios motores, sem se tornar parte do DNA 
do paciente. Desse modo, os novos genes induzem à produção de novas 
proteínas repe8das vezes e, assim, a função das células motoras é 
man8da.
• Assim que o vírus entrega o gene, ele é degradado e excretado do corpo.
ACOMETIMENTO 
DO NERVO 
PERIFÉRICO
CHARCOT-MARIE-TOOTH
• NeuropaKa periférica hereditária 
sensiKvo-motora, de herança variável 
(autossômica dominante, recessiva ou 
ligada ao cromossomo sexual X).
• Mutações nos genes que codificam 
proteínas fundamentais para o 
funcionamento do axônio e mielina do 
nervo periférico.
• Fibras sensiKvas e motoras
• Atrofia muscular difusa e progressiva, 
simétrica.
• Deformidades: pés (cavo), mãos
• Reflexos diminuídos
• Insuficiência respiratória
ACOMETIMENTO 
DO NERVO 
PERIFÉRICO
CHARCOT-MARIE-TOOTH
• TIPO 1 – mais comum, herança 
autossômica dominante, mielínica.
• Fraqueza, atrofia, deformidades (por 
desequilíbrio muscular), predominante 
distal dos MMII.
• Sexo masculino 3:1
• Sintomas iniciam entre 10 e 20 anos de 
idade, com alterações na marcha.
• Atrofia músculos intrínsecos da mão.
• Pode evoluir com escoliose
• Câimbras, parestesias e discreta 
hipoestesia distal táKl e dolorosa.
• Evolução lenta e progressiva
• Maioria consegue manter-se 
deambulando por toda a vida.
ACOMETIMENTO 
DO NERVO 
PERIFÉRICO
CHARCOT-MARIE-TOOTH
• TIPO 2 – Herança autossômica 
dominante, axonal.
• Início dos sintomas mais 
tardiamente
• Evolução mais lenta
• Pode haver comprome5mento 
sensi5vo em MMII e maior 
comprome5mento em MMSS.
• Diagnós5co pelo quadro clínico 
e exames complementares 
como ENMG.
ACOMETIMENTO 
DO NERVO 
PERIFÉRICO
CHARCOT-MARIE-TOOTH
• TIPO 3 – SÍNDROME DE DEJERINE-
SOTTAS
• Herança autossômica dominante, 
mielínica
• Forma severa e precoce, com início 
antes dos 3 anos
• Hipotonia importante
• Atraso no DNPM
• Atraso na marcha
• Diminuição da sensibilidade dos 
MMII
• Ataxia discreta
• Dificuldade de alimentação e 
respiração.
ACOMETIMENTO DO TECIDO 
MUSCULAR
DISTROFIAS MUSCULARES E MIOPATIAS CONGÊNITAS 
ESTRUTURAIS
• Doenças que afetam os músculos do tronco, 
membros, face, sendo que a distribuição e progressão 
dessa fraqueza muscular variam de acordo com o Kpo 
de distrofia muscular.
• Em geral são causadas por defeitos genéKcos em 
proteínas específicas do tecido muscular.
Grupo de 
Doenças
Fraqueza 
muscular
Intensidade
Época de 
Início
Atrofia 
Muscular
Tipo de 
transmissão
DM DUCHUNNE
• A miopaLa mais frequente ( 1: 3000-
4000)
• Doença genéLca de herança recessiva 
ligada ao X (Xp 21)
• 1/3 resultado de nova mutação
XAXa XaY
DM DUCHUNNE
Alteração na codificação
da Distrofina (Ausente)
Provocando fendas e 
instabilidades na membrana 
celular
DM DUCHENNE
• DiagnósKco:
• História Clínica
• CreaKnofosfoquinase elevado (CPK) à10 
– 100 X aumentada
• DNA
• Biopsa muscular (Alteração no tamanho 
fibras e tecido conjunKvo) 
DM DUCHUNNE
• Sinais e Sintomas:
• Fraqueza muscular 
Progressiva a parKr 
dos 3-5 anos
• Atraso no início da 
marcha
• Quedas frequentes
• Dificuldade de 
correr e subir 
escada
• Pseudo-Hipertrofia
Infiltração de tec. 
ConjunKvo e 
gorduroso
• Sinal de Gower’s
Sinal De 
Gower
DM DUCHUNNE
• Sinais e Sintomas:
• Fraqueza Simétrica 
• Proximal à Distal
(mmii àmmss à Tronco)
• Hiperlordose (compensatória)
• Marcha Anserina
• 30% déficit aprendizagem
Marcha Miopá;ca
• Hiperlordose
• Báscula Pélvica
• Base aumentada
• Pés em flexão plantar/ não 
realiza a baKda de calcanhar
Adaptação Biomecânica
Fase de Apoio: Conta Inicial –Resposta a carga – Apoio Médio –Apoio Terminal – Pré -balanço
Fase de Balanço: Balanço Inicial – Balanço Médio – Balanço Terminal
DM DUCHENNE
• Evolução:
• Perda da capacidade de deambular 
aos 9-12 anos
• Deformidades de coluna e membros 
(90% escoliose progressiva após 2 
anos de CR)
• CardiomiopaKa (adolescência)
• Insuficiência respiratória (Causa de 
óbito 20-25 anos)
Ataluren
• Atalureno é o princípio aLvo 
do medicamento 
comercializado como 
Translarna®, que atua na 
transcrição da proteína
distrofina, essencial para 
integridade muscular, e assim 
busca reverter a mutação
nonsense do DNA que resulta 
num códon de terminação
prematuro no interior de um 
RNA mensageiro. 
DM Becker
• Alteração PARCIAL da distrofina
• CompromeLmento e evolução mais lento
• 1: 20.000 sexo masculino
• CPK 5 X elevada
• Primeiros sintomas: 5-20 anos 
• Fraqueza simétrica e progressiva 
• Perda da marcha aos 16 anos
• Óbito entre 40-50 anos
DM de Cinturas
• Caráter Progressivo com grande 
variabilidade clínica e genéKca.
• Herança Autossômica dominante ou 
recessiva (90%)
• Ambos os sexos são afetados
• Proteínas: sarcoglicanas, calpaína, 
disferlina e teletonina
DM de Cinturas
• A progressão é extremamente 
variado. Alternando períodos 
de rápida progressão com 
períodos estacionários
• Fraqueza inicial na cintura 
escapular e pélvica
DM 
FacioEscapuloUmeral
• Herança Autossômica Dominante
• 1: 20.000 nascidos.
• Forma mais benigna das distrofias 
musculares.
• Fraqueza muscular inicial: face, cintura 
escapular e porção proximal dos 
membros superiores. Posteriormente 
pode aKngir outras regiões
•10% dependentes de cadeira de rodas 
em fase avançada.
MIOPATIAS 
CONGÊNITAS
• As miopaKas congênitas são genericamente 
definidas como miopaKas primárias com início 
na infância, frequentemente de natureza 
hereditária e lentamente progressivas. 
• Caracterizadas por fraqueza muscular, podem 
estar associadas a deformidades esqueléKcas e 
dismorfismos faciais. 
• São definidas pela presença de alterações na 
biópsia muscular, tais como predominância 
e/ou atrofia de fibras Kpo I, associadas a lesões 
estruturais específicas no interior das fibras 
musculares.
TRATAMENTO
Fraqueza Muscular
Deformidades 
OsteoarFculares
Agravam função 
Motora e Respiratória
FISIOTERAPIA
• Prolongar a capacidade funcional
• Melhorar a capacidade respiratória
• Retardar as deformidades qsicas
• Promover melhor qualidade de vida