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FICHA DE AVALIAÇÃO NOME SEXO DATA DE NASCIMENTO PROFISSÃO COMO CHEGUEI ATÉ VOCÊ HISTÓRICO DA DOR DOR EM REPOUSO? SIM NÃO SINTOMAS NO INÍCIO CABEÇA PESCOÇO CERVICAL ESCÁPULA COTOVELO GLÚTEO LOMBAR COXA POSTERIOR PANTURRILHA PLANTA DO PÉ OMBRO BRAÇO ANTEBRAÇO MÃO DEDOS PEITO ABDOMEN PÚBIS CINTURA QUADRIL COXA JOELHO PERNA PÉ ATM (ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR) SE SD RD E RE F CABEÇA CEFALEIA PESCOÇO BRAÇOOMBRO COTOVELO ANTEBRAÇO MÃO COSTAS LOMBAR COXA PERNAJOELHO PÉ CABEÇA CEFALEIA PESCOÇO BRAÇOOMBRO COTOVELO ANTEBRAÇO MÃO COSTAS LOMBAR COXA PERNAJOELHO PÉ PONTUAL DIFUSA SIM NÃO QUANTAS HORAS? SIM NÃO LOCAL SIM NÃO QUAL IRRADIADA FORMIGAMENTO BARRIGA PARA CIMA BARRIGA PARA BAIXO LADOPOSIÇÃO FETAL OUTRAS QUIXAS SINTOMAS CONSTANTES TIPO DA DOR DORME BEM? TRATAMENTOS ANTERIORES? CIRURGIAS/ ACIDENTES/ PARTOS: POSIÇÃO MAIS AGRADÁVEL CICATRIZES PIOR PIOR PERÍODO MELHOR PARADO CURVADO SENTADO VIRANDO DEITADO LEVANTANDO CAMINHANDO CORRENDO SALTANDO MANHÃ DURANTE O DIA MEIO DIA FINAL DO DIA MADRUGADA TEMPO INTEIRO MELHOR PERÍODO MANHÃ DURANTE O DIA MEIO DIA FINAL DO DIA MADRUGADA TEMPO INTEIRO SIM SAUDÁVEL FLEXÃO EXTENSÃO ROTAÇÃO DIREITA E ESQUERDA INCLINAÇÃO DIREITA E ESQUERDA NÃO SAUDÁVEL NÃO SIM NÃO QUANTOS LITROS? QUALATIVIDADE FÍSICA ALIMENTAÇÃO ESTRELA DA DOR HIDRATAÇÃO/ÁGUA QUANTAS VEZES POR SEMANA? A B C D E I J L K S T V U W X Y Z M N O Q P F G H TORNOZELO R Comunidade Allan Josefh - denis.gustavo@gmail.com - IP: 179.228.113.67
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