REVALIDA INEP 2014 - DISCURSIVA - COM COMENTÁRIOS

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REVALIDA INEP 2014 - DISCURSIVA 
QUESTÃO 001 
 Em uma maternidade de referência, o médico é chamado ao Centro Obstétrico para recepcionar 
um recém-nascido prematuro. A mãe é uma primigesta de 26 anos de idade, com 28 semanas de 
idade gestacional pela data da última menstruação confirmada pela ultrassonografia. Ela não 
realizou pré-natal, só procurando o Serviço de Emergência, em estado febril e em início de 
trabalho de parto. Referia ainda perda de líquido vaginal há dois dias. Foi indicada cesariana, com 
o nascimento de um recém-nascido pesando 950 gramas e em apneia. Imediatamente após o 
nascimento, iniciou-se ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%, com boa resposta nos 
primeiros 30 segundos de ventilação. Em seguida, o recém-nascido evoluiu com quadro de 
gemência acompanhado de retrações subcostais e intercostais moderadas. 
Para o quadro clínico apresentado pelo recém-nascido, indique: 
a) Duas hipóteses diagnósticas. (Valor: 1,0 ponto) 
Questão discursiva que fala sobre um caso extremamente comum quando a gente fala 
neonatologia hoje, de distúrbio respiratório do recém-nascido é sempre assim que cai nas 
provas. Prematuro com 28 semanas de idade gestacional a mãe não fez pré-natal e o que a gente 
tem de mais importante na história é: perda de liquido a 2 dias ou seja mais do que 18 horas. Foi 
indicado a cesariana com o nascimento de um bebezinho com 950 gramas e em apneia, ele 
respondeu a princípio bem nas manobras iniciais mas evoluiu com gemência + retrações 
subcostais e intercostais moderado, ou seja, é um distúrbio respiratório inicialmente, a princípio 
quais são as duas principais hipóteses diagnosticas? 
A princípio temos 3 hipóteses diagnosticas que poderíamos desmembrar um pouquinho mais a 
primeira e mais importante de todas quando a gente tá pensando num RN pré-maturo 
principalmente com menos de 34 semanas de idade gestacional que tem algum distúrbio 
respiratório. Qual é a síndrome do desconforto Respiratório do tipo 1? doença da membrana 
hialina, inclusive foi aceito o seu sinônimo síndrome do desconforto respiratório do recém-
nascido. 
Com 34 semanas tem deficiência de surfactante até que se prove o contrário aqui no caso tem 
28 semanas, só que deve-se lembrar que existe uma entidade na neonatologia que é impossível 
no primeiro momento simplesmente pelas manifestações clínicas e radiológicas de se diferenciar 
da doença da membrana hialina que é pneumonia pelo streptococo do grupo B ,a pneumonia 
Neonatal . 
E esse que é o grande problema quando a gente fala de infecção Neonatal a gente fala de sepse. 
A banca não aceitou a sepse neonatal como diagnostico, deveria ter aceitado, poderia ter 
aceitado. Nesse caso específico, como o distúrbio é essencialmente Respiratório se você tiver 
que escolher entre pneumonia e sepse, Talvez seja melhor falar em pneumonia mas não dava de 
maneira nenhuma considerar errado uma resposta que como sepse Neonatal por estreptococos 
do grupo B porque a imagem radiográfica é igual, o quadro clínico é igual. 
A bolsa rota prolongada, mais do que 18 horas, com desconforto respiratório não tem como a 
gente pensar em outra coisa considerando que o RN é prematuro com bolsa rota tem chances 
aumentadas de fazer sepse neonatal porque os mecanismos de defesa estão de menores estão 
diminuídos e o seu processo de maturação estão iniciando, então primeiro diagnóstico é doença 
da membrana hialina. O segundo a gente fica ali na dúvida pneumonia ou sepse, a princípio o 
melhor seria marcar as três possibilidades. 
1- Doença da membrana hialina 
2- Pneumonia / sepse neonatal pelo streptococo do grupo B 
 
GABARITO 
a) Duas hipóteses diagnósticas. (Valor: 1,0 ponto) 
1. Doença pulmonar de membrana hialina ou Síndrome do Desconforto 
Respiratório. 
2. Pneumonia por Streptococcus do Grupo B. 
 
b) três fatores que predispõem o recém-nascido a desenvolver o quadro respiratório 
descrito. (Valor: 3,0 pontos) 
Primeira coisa pra se pensar obrigatoriamente é a prematuridade !! O gabarito indicou uso de 
oxigênio em alta concentração 3 ventilação com pressão positiva 4 infecção 5 biotrauma ou ação 
de mediadores pró-inflamatórios no tecido pulmonar, estranho isso pois se trata de um caso de 
doença da membrana hialina, pneumonia ou sepse neonatal. 
Deve-se pensar como já foi dito em prematuridade , depois em Asfixia Neonatal pelo consumo do 
surfactante que é uma coisa parecida que a gente encontra com a mãe com o recém-nascido 
filho de mãe diabética que produz um surfactante de pior qualidade e menor quantidade, qualquer 
outro fator relacionado com raça branca, sexo masculino, ou se a mãe teve algum hemorragia 
ou se o parto foi cessaria, gestações múltiplas isso tudo aumentam risco e para pneumonia 
Neonatal a gente tem vários outros fatores : sepse Neonatal como febre materna ou qualquer 
sinal de coriamionite , deve-se considerar também a RPMO no caso aqui nós temos mais que 18 
horas, a colonização do trato genital feminino pelo estreptococo do grupo B. 
Associado a isso tudo essencialmente o mais importante é a prematuridade o número 1 .Então 
esse não pode faltar de jeito nenhum. Biotrauma, ventilação com pressão positiva, uso de oxigênio 
em altas concentrações isso aponta pra um distúrbio crônico, o quadro da questão é agudo!!!. 
Principalmente a questão de uso de oxigênio em alta concentração ou por muito tempo isso 
novamente a gente vai falar de distúrbio crônico como broncodisplasia pulmonar. 
Ou fator importante é a infecção (corioamionite) e todos os outros já mencionados, mas deveria 
estar no gabarito a bolsa rota prolongada pensando em um R.N prematuro com sepse neonatal. 
GABARITO 
b) Três fatores que predispõem o recém-nascido a desenvolver o quadro respiratório 
descrito. (Valor: 3,0 pontos) 
1. Prematuridade. 
2. Uso de oxigênio em alta concentração. 
3. Ventilação com pressão positiva. 
4. Infecção. 
5. Biotrauma (ou ação de mediadores pró-inflamatórios no tecido pulmonar). 
 
c) quatro medidas recomendadas para a estabilização desse recém-nascido na primeira 
hora de vida. (Valor: 4,0 pontos) 
Quatro medidas recomendadas para a estabilização desse recém-nascido na primeira hora de 
vida= quer saber o manejo do RN na UTI neonatal, temos aqui um RN prematuro de 28 semanas 
de idade gestacional de 950 gramas com distúrbio respiratório possivelmente doenças da 
membrana hialina / sepse neonatal. A primeira coisa é o manejo adequado desse RN na sala de 
parto é :aquecer, posicionar, aspirar, secar, avaliar frequência cardíaca e respiração nesse caso 
aqui ele precisou da ventilação com pressão positiva acompanhando a evolução vamos saber se 
ele vai precisar de suporte respiratório e/ou hemodinâmico. 
O gabarito indicou: iniciar as medidas de reanimação de imediato 
Só pelo fato de ser prematuro não é uma gestação a termo, ele já deve passar pelo procedimento 
de reanimação Neonatal ou pelo menos uma avaliação mais detalhada. Usar ventilação Gentil 
controlando a pressão, hoje em dia a gente tem alguns mecanismos para isso primeiro a válvula 
que já tem no balão ou no ambu, os novos mecanismos de reanimação neonatal os novos 
aparelhos chamados de baby puff onde se controla todo todos os parâmetros: frequência, 
pressão final, pressão inspiratória e a potência. A melhor maneira pra reanimar um RN 
prematuro é usando isso tudo, não é apenas usando as mãos, deve-se usar um aparelho onde se 
possa coordenar todos esses parâmetros simplesmente com um dedo chamado neopuff ou baby 
puff. Fala em prevenir a hipotermia, em um RN que vem com 28 semanas menos do que um quilo 
a gente já deve leva-lo para uma unidade de calor, com um filme plástico ou plástico filme e dentro 
disso fazer a as manobras de reanimação e quando ele for para UTI Neonatal ele vai ficar numa 
incubadora aquecida a unidade de calor Radiante, normalmente ele vai para unidade de calor 
depois para uma incubadora aquecida. 
Avaliar a necessidade de suporte hemodinâmico eu diria mais do que isso, ventilatório. 
Afastarou tratar o processo infeccioso, evidentemente esse RN precisa de ATB. Até aceitou 
afastar o tratamento ao afastar o processo. Obviamente deve-se colher todos exames mas você 
vai tratá-lo como estivesse infectado, isso não é profilaxia, é tratamento mesmo. Não temos como 
diferenciar uma coisa da outra, a princípio a gente parte do princípio que o RN está infectado, 
existem muitos fatores de risco indicando essa possibilidade como a bolsa rota prolongada 
recém-nascido prematuro com distúrbio respiratório. 
Administrar o surfactante pra tratar a Doença da membrana hialina. 
Com tudo isso se consegue além de um suporte hemodinâmico, um suporte hídrico adequado e 
suporte nutricional e o manejo fica completo na primeira hora. Lembrando que o suporte 
nutricional na primeira hora não é fundamental mas o suporte hídrico sim. Tudo é terapia 
intensiva para recém-nascido prematuro tão frágil. 
GABARITO 
c) Quatro medidas recomendadas para a estabilização deste recém-nascido na primeira 
hora de vida. (Valor: 4,0 pontos) 
1. Iniciar as manobras de reanimação de imediato. 
2. Utilizar ventilação gentil (controlando a pressão). 
3. Prevenir a hipotermia. 
4. Avaliar a necessidade de suporte hemodinâmico. 
5. Afastar/tratar o processo infeccioso. 
6. Administrar surfactante pulmonar endotraqueal. 
d) quatro exames complementares que devem ser solicitados dentro das primeiras 24 
horas de vida. (Valor: 2,0 pontos) 
O manejo dele no sentido da investigação ou quais serão os exames complementares que a gente 
deveria fazer para esse bebezinho, claro que a gente vai fazer um rastreio infeccioso, o rastreio 
infeccioso básico envolve o: 
• Hemograma 
• Proteína C reativa ou qualquer outra a gente ou outro agente inflamatório mas se usa 
mais a PCR pela sua sensibilidade principalmente nesse começo. 
• RX de tórax – Essencial pra diferenciar ou não da doença da membrana hialina, ou mesmo 
ver alguma possível alteração ou complicação como um pneumotórax, toda criança que Foi 
ventilada na sala de parto tem chance de evoluir com um pneumotórax 
• Culturas - Hemoculturas 
 A banca divulgou como possibilidade uma urinocultura, mas entendemos que existem 
exames mais importantes que a urinocultura, ela é mais usada na sepse neonatal tardia, 
esse pcte tem uma infecção aguda de outra causa, o LCR é mais importante que a 
urinocultura, e o LCR nem foi mencionado nas opções, o lcr aponta infecção do SNC que é 
muito comum nos pcte com infecção pelo estreptococo do grupo B. 
• Hidroeletrolítos e gasometria- faremos uma análise global desse paciente 
• Glicose e glicemia – periodicamente para evitar a hipoglicemia e saber a taxa de infusão 
de glicose a fazer. 
GABARITO 
d) Quatro exames complementares que devem ser solicitados dentro das primeiras 24 
horas de vida. (Valor: 2,0 pontos) 
1. Radiografa de tórax. 
2. Hemograma. 
3. Dosagem da proteína C-Reativa (ou PCR). 
4. Hemocultura. 
5. Urocultura ou urinocultura. 
6. Gasometria arterial. 
7. Dosagem de eletrólitos (ou dosagem de sódio, potássio, magnésio, cálcio). 
8. Dosagem de glicose ou glicemia ou hemoglucoteste ou glicemia capilar. 
 
QUESTÃO 002 
Um homem com 52 anos de idade, casado, funcionário público, fumante há 25 anos, referindo 
ingestão diária de cerveja (350 mL por dia) e prática de atividade física eventual (futebol com 
amigos aos domingos), busca atendimento médico em uma Unidade Básica de Saúde. O paciente 
informa que realizou um teste de glicemia capilar casual numa feira de saúde com resultado de 
144 mg/dL. Mostra-se preocupado, pois seu pai é diabético. 
a) Que dados da história e do exame físico desse paciente devem ser investigados 
obrigatoriamente, para avaliação de fatores de risco para diabetes mellitus? (Valor: 2,5 
pontos) 
• pacientes com IMC maior igual a 25. (SOBREPESO) + um desses: 
o Sedentarismo 
o Parente de primeiro grau com diagnóstico firmado DM 
o Etnia de alto risco por exemplo pacientes negros 
o mulheres com história de DMG ou fetos macrossômico 
o HAS 
o HDL abaixo de 35 e outro triglicerideos acima 25º 
o SOP vários policísticos 
o Hemoglobina glicada >5,7% 
o Intolerância à glicose ou glicemia de jejum ou alterada outras condições que eu vá 
suspeitar resistência insulínica como: obesidade grave ou acantose nigricans 
o História pessoal de doença cardiovascular 
Resumindo: indicação de rastreio para DM é = IMC >25 + 1/10* 
 
 a) Que dados da história e do exame físico desse paciente devem ser investigados 
obrigatoriamente, para avaliação de fatores de risco para diabetes mellitus? (Valor: 2,5 
pontos) 
1. Pressão arterial. 
2. Dados antropométricos: 
• Peso; 
• Altura; 
• Circunferência abdominal. 
3. Cálculo do IMC. 
4. Identificar os fatores de risco para DM: 
i) História de pai ou mãe com diabetes. 
ii) Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos). 
iii) Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL). 
iv) Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum 
alterada. 
v) Obesidade severa ou Acantosis nigricans. 
vi) História de doença cardiovascular. 
vii) Inatividade física ou sedentarismo. 
b) Com base nos dados do enunciado, qual(is) critério(s) justificaria(m) o rastreamento 
para diabetes desse paciente? (Valor: 2,5 pontos) 
b) Com base nos dados do enunciado, qual(is) critério(s) justificaria(m) o 
rastreamento para diabetes desse paciente? (Valor: 2,5 pontos) 
1. História paterna de DM. 
2. Inatividade Física. 
3. Idade > 45 anos. 
4. Risco Cardiovascular Moderado. 
c) Que itens devem fazer parte do manejo não-medicamentoso inicial do paciente? (Valor: 
2,5 pontos) 
Uma abordagem não medicamentosa para esse paciente ou seja aquela famosa medidas higiênico 
dietéticas, ou seja medidas alimentares com base na anamnese alimentar completa: 
• verificar se ele come muita gordura, 
• estimulo a prática regular de atividade física ao menos três vezes na semana, 
• cessação do tabagismo imediato 
• moderação no consumo de bebidas alcoólicas. 
 
c) Que itens devem fazer parte do manejo não-medicamentoso inicial do paciente? 
(Valor: 2,5 pontos) 
1. Identificar o padrão alimentar e estimular hábitos alimentares saudáveis. 
2. Fornecer orientações para o estímulo à atividade física regular. 
3. Estimular a redução do consumo de bebidas alcoólicas. 
4. Orientar sobre a necessidade de abandono do tabagismo. 
 
d) Que exame(s) complementar(es) deve(m) ser solicitado(s) para confirmação 
diagnóstica e avaliação inicial do risco metabólico? (Valor: 2,5 pontos) 
A glicemia capilar não serve como avaliação do risco metabólico, no caso aqui DM, a glicemia de 
jejum sim é uma forma de rastreio para o risco metabólico, ou seja para DM temos: 
• Glicemia de jejum 
• TTOG 75 grs de glicose >200 2xs é dx 
• Medida aleatória da glicemia 
• Sintomas 
 
Fazer com certeza o lipidograma para o paciente que tem que incluir: 
• Colesterol Total 
• LDL 
• HDL 
• Triglicerídeos 
 Avaliar função renal: 
• Ureia 
• Creatinina 
HMA completo 
 
GABARITO 
d) Que exame(s) complementar(es) deve(m) ser solicitado(s) para confirmação 
diagnóstica e avaliação inicial do risco metabólico? (Valor: 2,5 pontos) 
1. Glicemia de jejum. 
2. Triglicerídeos. 
3. HDL-colesterol OU colestetol total e frações OU lipidograma. 
4. Hemograma ou hemograma completo. 
5. Avaliação de função renal OU uréia e creatinina. 
 
 
RESUMO: 
Presença de 3 dos critérios: 
1. Circunferência abdominal (H > 102cm / M > 88cm) 
2. Hipertensão >= 130x85mmHg 
3. Triglicerídeos > 150mg/dl 
4. HDL (H < 40mg/dl / M < 50mg/dl) 
5. Glicemia de jejum > = 100mg/dl 
 
 
Questão 3 
QUESTÃO 003 
Um homem com 72 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial desde os 40 anos 
de idade e “arritmia cardíaca” há dois anos, em uso de captopril-25 mg de 12/12h, 
hidroclorotiazida-25 mg/dia e warfarina-5 mg/dia, deu entrada no Pronto-Socorro com quadro 
de hemiplegia direita,completa e proporcionada, de início súbito há cerca de 9 horas. O paciente 
nega outras comorbidades, cirurgias ou traumas prévios, episódios semelhantes ou 
sangramentos anteriores. No exame físico da chegada ao hospital se observou um paciente em 
regular estado geral, eupneico (frequência respiratória = 16 irpm), acianótico, descorado (+/4+). 
Na ausculta cardíaca se observou um ritmo taquicárdico, em 2 tempos, sem sopros, frequência 
cardíaca = 148 bpm, pressão arterial = 190 × 100 mmHg. A ausculta pulmonar e o exame do 
abdome estavam normais e não havia edema de membros inferiores. 
Ao exame neurológico, paciente consciente, com leve desorientação temporo-espacial, Glasgow 
= 15, pupilas simétricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea. Observava-se 
hemiplegia completa à direita, sem alterações da sensibilidade. Escala de Acidente Vascular 
Cerebral do National Institute of Health = 18. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio 
sem contraste que não revelou sangramentos ou áreas de hipodensidade. Os resultados dos 
exames laboratoriais foram os seguintes: leucócitos = 12.000/mm3 (Valor de referência: 4.500 
- 11.000/mm3) com 74% de segmentados, 1% de eosinófilos, 15% de linfócitos; hemoglobina = 13 
g/dL (Valor de referência: 13,5 – 17,5 g/dL); hematócrito = 33,3% (Valor de referência: 41-53%); 
plaquetas = 231.000/mm3 (Valor de referência: 150.000-350.000/mm3); glicemia = 84 mg/dL 
(Valor de referência: 80-100 mg/dL); ureia = 30 mg/dL (Valor de referência: 20-35 mg/dL); 
creatinina = 1,2 mg/dL (Valor de referência: 0,8-1,4 mg/dL); tempo de protrombina = 19,5 seg. 
(Valor de referência: = 12,5-15,5 seg.); atividade de protrombina = 30% (Valor de referência: 70-
120%); INR = 2,1; tempo de tromboplastina parcial ativada = 35 seg. (Valor de referência: 24-45 
seg.); Relação = 1,0; Na+sérico = 135 mEq/L (Valor de referência: 135-145 mEq/L); K+ sérico = 4,1 
mEq/L (Valor de referência: 3,5-5,5 mEq/L). O ECG da admissão é mostrado abaixo. 
 
 
 
a) Considerando as indicações e contraindicações para o uso de trombolíticos no Acidente 
Vascular Encefálico Agudo, existe recomendação para o emprego de trombolítico 
(Alteplase) nesse momento? Justifique a resposta. (Valor: 2,0 pontos) 
A questão quer saber se podemos fazer trombolítico e os exames Laboratoriais que norteiam a 
minha decisão de fazer ou não de trombolítico no AVE ISQUEMICO: 
• Diagnóstico Clínico AVE com Delta T menor do que 4 horas e meia. 
• TC de crânio que exclua uma causa hemorrágica ou edema 1/3 superior a área da 
cerebral media 
• Uma idade acima 18 anos 
• Consentimento do paciente ou de seu representante 
• Ausência de contraindicações clinica ou laboratoriais 
o História de AVE hemorrágico em qualquer época 
o História de AVE isquêmico ou TCE e/ou IAM nos últimos 3 meses 
o Não pode ter tido também nem HDA/B nas últimas três semanas 
o Não por ter tido também uma grande cirurgia nos últimos 15 dias. 
o Nenhum dos extremos: 
 Déficit neurológico muito leve ou que esteja melhorando rapidamente ou 
então muito grave com o estupor. 
 Hipertensão > 185/110 
 Plaquetopenia plaquetas abaixo de 100.000 
 Anemia muito Severa também com hematócrito abaixo de 25%. 
 Hipoglicemia <50 
 Hiperglicemia > 400 
 Heparina em 48 hrs com alargamento do PTT 
 Uso de os cumarinico aumento de NR acima de 1.7 
 Uso de outros anticoagulação específicas. 
O pcte tem alguma dessas sim ele tem pelo menos três dessas complicações 
uma Delta tempo superior a 4 horas e meia vamos principais ruas têm uso 
de warfarina NS. 
O paciente da questão preenche alguns critérios: 
• Delta t > 4,5 horas 
• Uso de Warfarin 
• PAS > 185 
Por esses motivos não está indicado o trombolítico 
a) Considerando as indicações e contraindicações para o uso de trombolíticos no Acidente 
Vascular Encefálico Agudo, existe recomendação para o emprego de trombolítico 
(Alteplase) nesse momento? Justifique a resposta. (Valor: 2,0 pontos) 
Não existe indicação de trombolítico para esse caso. 
O tempo de déficit neurológico excedeu o tempo recomendado de 4,5h. Além disso, o uso 
do anticoagulante warfarin está levando a um INR alargado, o que contraindica 
adicionalmente o uso do trombolítico. 
 
 
b) Qual a conduta frente aos valores de pressão arterial encontrados nesse momento? 
(Valor: 2,0 pontos) 
Importante dividir e diferenciar o quadro atual e o crônico do paciente. Olhando o ECG verificamos 
irregularidade do intervalo R-R com taquicardia isso nos leva apensar em fibrilação atrial (F.A) 
com alta resposta ventricular. 
Por outro lado nós temos um quadro neurológico, qual seria a causa? 
Muito provavelmente se trata de uma causa isquêmica pelos seguintes dados do enunciado: déficit 
importante da função neurológica focal agudo + tc de crânio normal >>>> possivelmente é um AVE 
isquêmico 
Nos casos de AVE isquêmico temos um limite da HAS que inclusive é benéfica pra ele, porque em 
caso de ave isquêmico área com queda do suprimento sanguíneo a has elevada vai manter a área 
de penumbra ainda funcionante, a sequela será bem menor, limite aqui é de 220/120, no caso da 
questão o paciente apresenta a 190 × 110 mmHg , então pode-se manter não preciso baixar a P.A, 
portanto não temos indicação para o uso de medicamento para abaixar a P.A. 
 
GABARITO 
b) Qual a conduta frente aos valores de pressão arterial encontrados nesse momento? 
(Valor: 2,0 pontos) 
Não há indicação de uso de medicações anti-hipertensivas nesse momento da evolução 
clínica, pois os níveis pressóricos se encontram adequados à condição clínica (abaixo de 
220 x 120 mmHg) e não há outra emergência hipertensiva. 
 
c) Quais os achados que podem ser observados no eletrocardiograma (ECG) do paciente? 
Qual a possível relação dos achados encontrados no ECG e o quadro neurológico 
apresentado pelo paciente? (Valor: 3,0 pontos) 
A questão pergunta o que nós podemos identificar olhando o ECG, 
• Claramente nos vemos uma taquicardia ou seja FC>100 bpm 
• Ausência de onda P 
• Ausência de onda F de flutter 
• QRSs estreitos 
• Intervalo R-R Irregulares 
Considerando apenas 3 desses nós temos o DX de F.A 
Taquicardia + ausência de onda p + R-R irregular 
• Sobrecarga ventricular esquerda = hipertrofia do V.E, o que é condizente com 
uma história de uma HAS já antiga, a sobrecarga de V.E é dx pelo índice de 
Sokolow (número de Rs em v5 e v6+ s em v1 = >35) 
Considerando que um quadro de f.a pode fazer um ave isquêmico e somando ao quadro clinico do 
paciente concluímos que um trombo do A.D/E chegou até uma artéria no snc e levou a esse 
quadro atual 
 
GABARITO 
c) Quais os achados que podem ser observados no eletrocardiograma (ECG) do paciente? 
Qual a possível relação dos achados encontrados no ECG e o quadro neurológico 
apresentado pelo paciente? (Valor: 3,0 pontos) 
Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular OU complexos QRS irregulares + 
ausência de onda P. 
Sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo. 
Identificar a fibrilação atrial como uma possível etiologia do AVE isquêmico, pois é 
considerada um importante fator de risco distúrbios neurológicos embólicos, visto que 
predispõe a formação de trombos no átrio esquerdo ou aurícula esquerda, que podem se 
desprender e ser direcionados para a circulação cerebral, levando a um AVE do tipo 
isquêmico de etiologia embólica. 
 
d) Cite 3 condutas adequadas à taquiarritmia apresentada pelo paciente, no contexto do 
quadro clínico geral. (Valor: 3,0 pontos) 
Questão difícil que pediu a sua abordagem sobre a função cardiovascular desse paciente que de 
forma inegável tem um quadro de F.A com Alta resposta ventricular, não tem uma estabilidade 
cvc nesse momento, isso verificado pelo ECG e pela TC, ele está acometido a cerca de 9 horas 
com um AVEi com acometimento neorologico focal agudo com TC normal que a gente pode 
perceber através de somatório do quadro. Olhando para o ECG nos deparamos com um F.A 
(Taquicardia + ausência de onda P e F + QRS estreito + irregularidade R-R= DX DEF.A). 
Considerando essas duas entidades a F.A e o AVEi devemos pensar em um trombo que veio do V.E 
e foi pra cabeça. Pensando nisso devemos fazer um 
1- ECO TRANSTORAXICO – pra ver se realmente tem trombo 
2- ANTICOAGULAÇÃO – Manter warfarin ou heparina de baixo peso 
3- REDUZIR A F.C – Claro. Pcte com f.c aumentada, tem que fazer um bloqueador do nodo a.v 
>> Betabloqueador, digitálico ou antagonista dos canais de cálcio. 
 
GABARITO 
d) Cite três condutas adequadas à taquiarritmia apresentada pelo paciente, no contexto 
do quadro clínico geral. (Valor: 3,0 pontos) 
Diagnóstico de uma fibrilação atrial com rápida resposta ventricular. Condutas: 
1. Solicitar ecocardiograma, preferencialmente transesofágico. 
2. Manter warfarina ou trocar para heparina não-fracionada ou heparina de baixo 
peso molecular. 
3. Controlar a frequência cardíaca (usando bloqueador de canal de cálcio, betabloqueador 
ou digoxina). O uso de amiodarona pode reverter a FA. 
 
QUESTÃO 004 
Uma mulher com 38 anos de idade apresenta o seguinte histórico: Gesta = 8, Para = 7 (partos 
normais). A paciente encontra-se na 39a semana de gestação. É hipertensa crônica e foi 
internada para assistência ao trabalho de parto às 15h. Ao exame físico na admissão, apresentou: 
altura uterina = 40 cm, batimentos cardiofetais = 144 bpm, dinâmica uterina de 4 contrações de 
30 segundos em 10 minutos, colo uterino fino com 3 cm de dilatação e bolsa íntegra. Ocorreu 
parto vaginal às 16h35. O recém-nascido pesa 4.120 g. Na avaliação de 30 minutos pós-parto, 
observou-se: útero hipotônico acima da cicatriz umbilical e sangramento vaginal em moderada 
quantidade, pressão arterial = 150 × 100 mmHg, pulso = 120 bpm. 
Após administração de ocitocina endovenosa e massagem uterina, o útero encontra-se contraído, 
mas o sangramento ainda persiste de forma significativa. 
Com base no caso clínico exposto: 
a) Cite duas causas prováveis para o sangramento dessa paciente. (Valor: 3,0 pontos) 
Paciente da questão teve um parto de um bebe microssômico e na avaliação de 30 minutos após 
o parto temos um útero hipotônico acima da cicatriz umbilical e sangramento vaginal de 
moderada intensidade, paciente hipertensa e pulso aumentado e foi feita ocitocina e massagem 
uterina só que o útero só que a paciente continuou sangrando, a questão pedi 2 causas prováveis 
para esse sangramento, devemos lembrar os 4 três da hemorragia puerperal: 
1- Tônus - hipotonia uterina - ela teve sangramento mas foi revertida com ocitocina, mas 
continuou sangrando, ou seja a causa do sangramento não era a hipotonia 
2- Trauma – ou seja, a laceração ou trauma do trajeto é uma causa imediata temos um RN 
microssômico que reforça essa hipótese 
3- Retenção Placentária – seria a segunda hipótese e está entre as causa de hemorragia 
puerperal, ou seja, restos placentários tem um sangramento um pouco mais tardio. 
4- Trombo = Coagulopatia, quando a paciente não consegue formar o trombo e sangra 
Considerando que o útero está contraído, não podemos considerar o item 1 hipotonia, então 
a resposta ficaria: 
1- Trauma – ou seja, a laceração ou trauma do trajeto é uma causa imediata temos um 
RN microssômico que reforça essa hipótese 
2- Retenção Placentária – seria a segunda hipótese e está entre as causa de 
hemorragia puerperal, ou seja, restos placentários tem um sangramento um pouco 
mais tardio. 
3- Trombo = Coagulopatia, quando a paciente não consegue formar o trombo e sangra 
a) Cite duas causas prováveis para o sangramento dessa paciente. (Valor: 3,0 pontos) 
1. Restos Placentários OU Restos Ovulares OU Retenção Placentária OU Restos de 
Membranas. 
2. Lacerações de partes moles OU lacerações perineais OU lacerações de colo uterino 
OU roturas perineais. 
3. Coagulopatia OU distúrbio de coagulação OU diátese hemorrágica OU alteração da 
coagulação sanguínea. 
 
b) Cite duas medidas imediatas a serem tomadas, com vistas à resolução do sangramento. 
(Valor: 3,0 pontos) 
Eliminando a hipótese de atonia, uma vez que já foi feita a ocitocina e o útero está contraindo mas 
a paciente ainda sangra, devemos pensar em trauma, restos placentários e trombo, pensando 
nisso as condutas adotadas nesse momento seriam: revisão do canal de parto pra verificar se 
tem alguma laceração e a outra conduta seria a curetagem/curagem uterina, após isso se a 
paciente continuar sangrando deve-se pensar em uma coagulopatia. 
 
GABARITO 
b) Cite duas medidas imediatas a serem tomadas, com vistas à resolução do 
sangramento. (Valor: 3,0 pontos) 
1. Curagem OU Curetagem uterina. 
2. Revisão do canal de parto OU revisão perineal OU revisão de colo uterino. 
 
c) Cite quatro fatores de risco para o quadro hemorrágico puerperal, extraídos do caso 
clínico exposto. (Valor: 4,0 pontos) 
a hemorrágico puerperal tem fatores de risco clássico e que estão presentes na questão: 
• sobredistenção uterina 
• Multipáridade 
• Parto taquitocico (muito rápido) 
• Feto microssômico 
Tudo isso aumenta a chance de hipotonia uterina, o parto taquitosico e o feto microssômico 
aumentam a chance de laceração do canal de parto, somado a isso a idade superior a 35 anos 
aumenta a chance de pp e consequentemente aumenta a chance de acretismo placentário que 
seria uma causa de acretismo placentário. A HAS é questionável. 
 
GABARITO 
c) Cite quatro fatores de risco para o quadro hemorrágico puerperal, extraídos do 
caso clínico exposto. (Valor: 4,0 pontos) 
1. Idade materna avançada. 
2. Sobre distensão uterina OU útero sobredistendido OU altura uterina de 40 cm. 
3. Multiparidade. 
4. Hipertensão arterial sistêmica. 
5. Parto taquitócico OU parto acelerado. 
6. Feto macrossômico. 
 
QUESTÃO 005 
Um paciente com 20 anos de idade chega ao Pronto-Socorro de um hospital de referência 
Terciária, trazido pela unidade de suporte avançado, imobilizado com prancha longa e colar 
cervical, após queda da motocicleta em uso de capacete. Apresenta-se com escore de coma de 
Glasgow = 13, pressão arterial = 90 × 50 mmHg, frequência respiratória = 26 irpm e frequência 
cardíaca = 62 bpm. A ausculta pulmonar está simétrica e o paciente não apresenta trauma de 
face; apresenta hipotonia do esfíncter retal com reflexo bulbocarvenoso ausente e sem 
priapismo. Não houve melhora nos parâmetros hemodinâmicos após a infusão de um litro de 
Ringer lactato aquecido. O paciente refere discreta dispneia e nega dor abdominal. Não 
movimenta os membros inferiores e não tem sensibilidade abaixo dos mamilos. Nos membros 
superiores, encolhe os ombros e mantém flexão incompleta dos antebraços sem conseguir 
estendê-los. 
Sobre o plano diagnóstico e terapêutico deste caso, responda as questões abaixo: 
a) Quais as medidas que devem ser realizadas em cada passo da avaliação primária 
(a,b,c,d,e) desse paciente? (Valor: 4,0 pontos) 
Temos um enunciado enorme e na letra A a banca pede o ABCDE do trauma, agora nos vamos 
citar oque tem de importante em cada uma delas. 
 citar aquelas fases naquela 5 fase do exame primário Então o a b c d. 
• A- PERMEABILIDADE DAS VIAS AEREAS - e a estabilização cervical garantida com colar 
cervical, retirar o colar apenas se afastada a lesão cervical, o enunciado indica uma 
provável lesão cervical pois o pcte não apresenta o reflexo perineal preservado então a 
gente já adianta que a gente não vou poder retirar o colar cervical sem um exame de 
imagem nesse paciente 
• B- VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO - 2 coisas importantes: Respiração, se o paciente respira 
bem e se a expansão torácicas está sendo ótima, pra avaliar isso precisamos de um 
aparelho que serve como exame complementar rápido que pode ser feito no lugar ali no 
leito ou na sala de trauma, então usaremos o oximetro. 
• Exame complementar rato que a gente pode. 
• C- CIRCULAÇÃO – verificar a circulação via pulso e exame do precordio, garantir os 
acessos venosos Periféricos calibrosos sempre em dois (nos dois membros superiores 
na fossa cubital preferencialmente), pra correr soro cristaloide aquecido. Tamponar 
qualquer sangramento ou sejaavaliar esse possível risco de hemorragia que o paciente 
tem, se tiver algum foco sangramento tem que aperta ali. Temos um aparelho nessa fase 
C também que é o monitor cardíaco: CG, FC... 
• D- (DESABILITY) EXAME NEUROLOGICO - é o exame neurológico que a gente dividir só em 
duas etapas rápidas: escala de coma de Glasgow + Reflexos pupilares ( o fotomotor e o 
pupilar) 
• E- ECTOSCOPIA - não podemos esquecer de expor o paciente para poder realizar todo 
aquele exame, todo aquele exames pra buscar outras lesões não aparentes numa 
primeira vista + evitar hipotermia com coberto térmico e temperatura da sala na fase C 
quando a gente corre O cristaloide tem que ser aquecido. 
 
GABARITO: 
a) Quais as medidas que devem ser realizadas em cada passo da avaliação primária 
(a,b,c,d,e) desse paciente? (Valor: 4,0 pontos) 
a- Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical. 
b- Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e utilizar o oxímetro de pulso. 
c- Obter dois acessos vasculares periféricos calibrosos, passar sonda nasogástrica e 
vesical e solicitar radiografia simples de tórax/pelve e ultrassom FAST, devido à 
manutenção de hipotensão arterial após a reposição volêmica. 
d- Calcular o escore da escala de coma de Glasgow e checar o tamanho e reflexo 
fotomotor das pupilas. 
e- Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia. 
 
b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente sobre o momento da retirada do 
colar cervical e prancha longa? (Valor: 1,0 ponto) 
Pessoal agora continuação da questão anterior, ele pede que você dê três orientações :primeiro 
quanto a imobilização do paciente, segundo: quando tirar o colar cervical, terceiro: quanto deixar 
o pcte na prancha. 
Seguindo o enunciado entende-se que o pcte tem uma suspeita de lesão de medula espinhal já 
que o reflexo perineal dele está alterado a gente tem que manter esse paciente imobilizado até 
que exames de imagem afaste essa possível lesão cervical, então o paciente fica com o colar 
cervical. Chegando ao P.A ele pode até ser retirado da prancha e passar pra uma maca desde 
que seja feita essa transferência com a técnica. 
Tira-se o colar cervical sempre que se consegue afastar qualquer lesão de medula espinhal e 
isso se confirmar ou não com os exames de imagem seja radiografia de frente e de perfil ou 
melhor ainda com uma tomografia ou ressonância magnética de coluna cervical, somente após 
isso pode-se tirar o colar cervical. 
Quanto a prancha rígida: Quando eu posso retirar? O quanto antes!!! é uma situação Muito 
desconfortável uma prancha muito rígida e o risco de formação de úlcera de decúbito é muito 
aumentado, por isso deve-se retira-lo assim que possível (máximo de 2 horas). 
 
GABARITO 
b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente sobre o momento da retirada do 
colar cervical e prancha longa? (Valor: 1,0 ponto) 
O paciente deve manter o uso do colar cervical até a definição diagnóstica precisa do 
trauma raquimedular com a utilização de exames de imagem e a prancha longa deve ser 
retirada o mais rápido possível (antes de 2 horas) com agilização do diagnóstico. 
 
c) Qual o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? 
(Valor: 3,0 pontos) 
O nível de acometimento aí da lesão raquimedular desse paciente que já tem ausência do reflexo 
esfincteriano? vamos lá, o enunciado diz que do mamilo para baixo o pcte não sensibilidade mas 
ele flexiona parcialmente o Ante braço e já não consegue estender. 
Relembrando os níveis de sensibilidade, os dermatomos neurológicos: vão lá a gente tá aqui do 
lado que. 
O mamilo é nível T4, TORÁXICO NIVEL 4, então temos lesão de t4 para baixo tem lesão + 
Consegue flexionar parcialmente o bíceps (isso garantido pelo nível C6) + não consegue estender 
o antebraço( é garantido pelo nível C7 ) >>Então qual que é o nível de acometimento que ele tem? 
O nível mais alto é o que manda!!! Se tem defeito no mais alto, dali pra baixo esta acometido e a 
gente tem que dar como resposta o mais alto de todos, que vai ser a flexão parcial do bíceps = 
NIVEL C6. Como investigar essa lesão raquemedular? Exame de imagem RX (trans-oral para C6-
7)+ TC + RM 
 
GABARITO 
c) Qual o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? 
(Valor: 3,0 pontos) 
A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de C5/C6 e para a abordagem diagnóstica 
completa deve-se realizar radiografia simples em perfil e transoral, tomografia 
computadorizada e ressonância nuclear magnética. 
 
d) Como deve ser feita a abordagem do choque circulatório? (Valor: 2,0 pontos) 
Como que a gente vai abordar agora o choque circulatório desse paciente aqui da questão 
anterior? basicamente com todas as etapas da fase C do ABCDE do trauma!!! 
Acesso venoso periférico – 2 calibrosos em face cubital se necessário a punção venosa central 
(PVC) Correr soro fisiológico aquecido mínimo 2 lts. 
Se o paciente ta em choque circulatório, a gente não sabe ainda se neurogênico ou hipovolêmico 
ou hemorrágico, não se sabe ainda>> corre o cristaloide e monitoriza o pcte com cateter vesical 
de demora CVD, verificando a perfusão periférica do pcte e se isso não tá adiantando garantir 
também reposição de aminas vasoativas (noradrenalina) pois o choque pode ser neurogênico. 
(AMINAS SOMENTE VIA PVC) 
 Ou seja: choque circulatório > volume nele> não resolveu > aminas 
 
GABARITO: 
d) Como deve ser feita a abordagem do choque circulatório? (Valor: 2,0 pontos) 
 Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não hemorrágicas de choque circulatório e 
se confirmar por exclusão o choque neurogênico . O paciente deve ter uma punção venosa 
central precoce para guiar a reposição volêmica e caso a reposição de fluidos não seja 
suficiente, está indicado o uso de aminas vasoativas.