Manejo Inicial do IAM para Enfermagem

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CURSO: ATENDIMENTO INICIAL AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO PARA ENFERMAGEM
1. Fisiopatologia
O infarto agudo do miocárdio (IAM) tem por definição a morte de cardiomiócitos (células que compõem a fibra muscular cardíaca) causada por isquemia prolongada. De forma geral, essa isquemia é causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. O processo migra do subendocárdio para o subepicárdio. É comumente causado por rotura súbita e formação de trombo sobre placas vulneráveis, inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma porção menor está associada à erosão da placa aterosclerótica. 
Conforme o tempo de evolução do infarto, o miocárdio sofre progressiva agressão representada pelas áreas de isquemia, lesão e necrose, sucessivamente. Na primeira fase, predominam distúrbios eletrolíticos; na segunda, alterações morfológicas reversíveis e na última, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a diversidade de apresentações clínicas que variam da angina instável e infarto sem supra até o infarto com supradesnível do segmento ST. 
Por esta razão o manejo do IAM é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da coronária acometida, na manutenção do fluxo obtido, na profilaxia da embolização distal e reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritmias, falência cardíaca e distúrbios mecânicos).
2. Manifestações clínicas
A manifestação clínica típica do IAM é a dor torácica que ocorre em 75 a 85% dos pacientes. É usualmente prolongada (> 20 minutos), podendo ser desencadeada por esforço físico, estresse ou ocorrer em repouso. Geralmente é de forte intensidade, tem característica opressiva, em aperto, queimação ou peso, pode haver irradiação para membros superiores, pescoço, mandíbula e epigástrio, e estar associada a náuseas, vômitos, sudorese e dispneia. Pode ser aliviada parcialmente com repouso ou uso de nitratos. É importante lembrar que alguns grupos de pacientes podem manifestar-se de forma atípica e sem dor torácica, especialmente idosos, diabéticos e mulheres.
3. Fatores de risco
Os principais fatores de risco para a ocorrência do IAM são: o consumo abusivo de álcool e tabaco, hábitos sedentários e alimentação com elevado teor de calorias e sódio, o que consequentemente leva à elevação da pressão arterial, excesso de peso, diabetes mellitus e a doença aterosclerótica.
4. Manejo inicial
Aqueles que apresentam, no eletrocardiograma (ECG), supradesnivelamento do segmento ST de 2 mm em duas derivações consecitivas periféricas ou 1 mm nas derivações precordiais ou bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo devem ter as condutas direcionadas com o objetivo de reperfundir a artéria o mais rápido possível.
Figura 1 – ECG com supradesnivelamento do segmento ST.
Fonte: cardiopapers.com
Figura 2 – Relação entre as derivações do ECG e as paredes cardíacas.
a) Realização do ECG
Deve ser realizado em até 10 minutos da chegada do paciente ao serviço de saúde. Os cuidados de enfermagem na realização deste exame são os seguintes:
- Explicar o procedimento e assegurar a privacidade do paciente;
- Manter o paciente em decúbito dorsal horizontal ou sentado com os cotovelos apoiados sobre os joelhos (se apresentar dispneia ou se o decúbito for incômodo);
- Para o registro adequado dos traçados, é necessário providenciar um ambiente tranquilo, temperatura agradável, com o paciente imóvel e em posição confortável, para evitar tremores;
- A pele deve ser limpa com álcool ou éter. Se o paciente tiver pelos em excesso no local, realizar tricotomia;
- Posicionar os eletrodos na posição anatômica correta (Figura 3) e seguir as instruções de acordo com as características do aparelho.
- Ao término, retirar os eletrodos do paciente e guardar o aparelho em local apropriado. 
- Identificar o impresso do ECG com nome do paciente, idade, data e hora da realização do teste.
Figura 3 – Localização dos eletrodos para realização do ECG de 12 derivações.
Fonte: callecg.com.br
b) Oxigenoterapia
É indicada em pacientes com saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Quando utilizada de forma desnecessária, pode causar vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial. 
c) Terapia farmacológica
O tratamento da dor diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio, provocado pela ativação do sistema nervoso simpático. A analgesia deverá ser realizada de preferência com sulfato de morfina via endovenosa de 2 a 8 mg, exceto em pacientes alérgicos. Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINES) não devem ser utilizados em caso de IAM e, se o paciente que apresenta esse diagnóstico fizer uso crônico de AINES, este deve ser suspenso.
Os nitratos podem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. Estão também indicados para controle da hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (Pressão Arterial Sistólica - PAS < 90 mmHg), uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do Ventrículo Direito (VD). A dose sublingual preconizada é de nitroglicerina (0,4 mg), mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida (5 mg). Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos.
O ácido acetilsalicílico é o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no IAM. A dose recomendada é de 325 mg a ser utilizada de forma mastigável quando do primeiro atendimento, ainda antes da realização do ECG.
As evidências para o uso do clopidogrel no IAMCST se referem ao seu uso combinado ao AAS e em pacientes que receberam terapia trombolítica inicial, demonstrando seu benefício em reduzir eventos cardiovasculares maiores. Uma dose de ataque de 300 mg deve ser feita para pacientes com menos de 75 anos (não submetidos à angioplastia primária).
A enoxaparina deve ser administrada quando do diagnóstico do IAMCST nas seguintes doses: 
• Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg por via endovenosa em bolus seguidas de 1 mg/kg de peso via subcutânea a cada 12 horas até a alta hospitalar. 
• Em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolus e iniciar com 0,75 mg/kg via subcutânea a cada 12 horas
d) Coleta de exames
Em pacientes nos quais o diagnóstico de infarto do miocárdio ainda não está estabelecido, os marcadores bioquímicos são úteis para a confirmação. Além disso, os mesmos fornecem importantes informações prognósticas, na medida em que existe uma direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos em curto e médio prazos.
A CK-MB massa e as troponinas têm um desempenho diagnóstico semelhante para o infarto nas primeiras 12 a 24 horas de evolução. As troponinas cardíacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado e, portanto, após 24 horas do início dos sintomas. Embora as troponinas sejam importantes fatores prognósticos de risco, elas não devem ser utilizadas isoladamente para definir o risco de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). A maior parte dos pacientes que desenvolvem complicações apresenta troponinas normais. Nenhum marcador bioquímico é perfeitamente acurado para determinar dano miocárdico.
Terapias de reperfusão
Após evidenciada a isquemia, é necessário providenciar a reperfusão de maneira ágil a fim de restabelecer o fluxo sanguíneo na área afetada e prevenir complicações. É possível realizar a reperfusão cardíaca de duas formas.
Reperfusão química
Por meio de agentes farmacológicos trombolíticos (tenecteplase, alteplase, streptoquinase), deve ser realizada na sala de emergência, se possível, após avaliação de elegibilidade e contraindicações, objetivando o tempo porta-agulha de 30 minutos (ou seja, da chegada do paciente ao início daterapêutica em até 30 minutos).
Os trombolíticos devem ser utilizados quando dor torácica sugestiva de IAM estiver presente em menos de 12 horas, de preferência nas seis primeiras horas do início dos sintomas com ECG, demonstrando supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em duas ou mais derivações contíguas, bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo. Deve ser realizado o checklist das contraindicações em relação ao uso do trombolítico conforme figura a seguir:
Fonte: Viana e Whitaker, 2011
Reperfusão mecânica
Realizada por meio de intervenção coronária percutânea em local onde haja um centro especializado de hemodinâmica, objetivando o tempo porta-balão de 90 minutos (ou seja, da chegada do paciente ao cateterismo em até 60 minutos e a primeira insuflação do balão em até 90 minutos).
A angioplastia transluminal coronariana deve ser realizada, no máximo, entre 6 e 12 horas após o início dos sintomas, sendo considerada a melhor forma de reperfusão, desde que se possa realizar em até 90 minutos da entrada do paciente no serviço de emergência, com hemodinamicista treinado em hospital adequadamente equipado e com disponibilidade de cirurgia cardíaca de emergência. Existem dois tipos de angioplastia coronariana: 
• Angioplastia primária: primeira conduta terapêutica, com o objetivo de recuperar o fluxo coronariano. 
• Angioplastia de salvamento: realizada após a utilização de trombolítico e diante da ausência de sinais clínicos/eletrocardiográficos de reperfusão.
Processo de Enfermagem
O cuidado de enfermagem aos pacientes com IAM segue baseado em um processo de julgamento clínico e raciocínio crítico.
	Diagnósticos de Enfermagem
	Intervenções de Enfermagem
	Perfusão Tissular Cardíaca Ineficaz caracterizada por: presença de dor precordial típica ou equivalente isquêmico, dispneia, alterações eletrocardiográficas compatíveis com isquemia ou necrose miocárdicas e alterações nos marcadores de necrose miocárdicos, relacionadas ao desequilíbrio entre oferta e demanda de O2 ao miocárdio por redução do fluxo coronariano.
	• Realizar anamnese e exame físico direcionados. 
• Providenciar a realização de ECG de 12 derivações com DII longo em menos de 10 minutos da chegada do paciente; se for identificado supra desnivelamento do segmento ST em parede inferior, solicitar derivações à direita. 
• Instalar cateter de O2 caso SpO2 < 93%, presença de congestão pulmonar ou desconforto respiratório. 
• Puncionar acesso venoso calibroso e um adicional, caso se realize terapia de reperfusão química. 
• Coletar sangue para CK, CKMB, troponina e mioglobina, além de hemograma, provas de coagulação e bioquímica: glicemia, sódio, potássio, ureia, creatinina. 
• Manter repouso absoluto por, no mínimo, 48 horas. 
• Restringir esforços. 
• Monitorar a evolução da dor. 
Em casos de terapia de reperfusão química: 
• Puncionar um segundo acesso venoso de bom calibre. 
• Preparar o trombolítico prescrito e administrar a dose correspondente, observando a pressão arterial a cada três minutos, monitorando sinais de hipotensão e observando sinais de reperfusão.
	Risco de Volume de Líquidos Excessivo (pulmonar) com fatores de risco para disfunção ventricular esquerda, comunicação interventricular pós-IAM e insuficiência mitral pós-IAM.
	• Observar alterações no padrão respiratório. 
• Realizar ausculta pulmonar e observar presença de crepitações à ausculta, descrevendo se em bases, até um terço médio ou no ápice de campos pulmonares. 
• Realizar equilíbrio hídrico rigoroso.
	Risco de Sangramento com fatores de risco para uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulanetes e trombolíticos.
	• Observar presença de palidez cutânea e de mucosas, hematúria, melena, hematêmese ou possíveis sangramentos. 
• Monitorar exames de coagulação, quando indicado. 
• Propiciar higiene oral com escova de dente de cerdas macias.
	Risco de débito cardíaco diminuído com fator de risco para a disfunção ventricular esquerda.
	• Manter monitorização multiparamétrica
• Avaliar enchimento capilar
• Observar sinais e sintomas de hipotensão
	Dor aguda caracterizada por autorrelato da intensidade usando escala padronizada da dor e relacionado à isquemia cardíaca.
	• Avaliar dor conforme escala padronizada
• Administrar analgésicos conforme prescrição médica
Adaptado de Viana e Whitaker, 2011.
Referências
Alves, EA; Santos, DB; Moraes, W; Guidi Junior, LR. Infarto Agudo do Miocárdio: a importância do profissional de enfermagem em um sistema de triagem estruturado. Saúde em Foco, ed. 9, p. 657-678, 2017.
Magalhães, CC; Serrano Jr., CV; Colombo, FMC; Nobre, F; Fonseca, FAH; Ferreira, JFM. Tratado de Cardiologia. – 3. ed. – Barueri, SP: Manole, 2015.
Pesaro, AEP; Serrano Jr., CV; Nicolau, JC. Infarto agudo do miocárdio: síndrome coronariana aguda com supradesnível do segmento ST. Rev Assoc Med Bras. abril de 2004; 50(2): 214–20.
Secretaria de Estado de Saúde do Espírito Santo. Protocolo de Atendimento e Regulação das Síndromes Coronarianas Agudas / Infarto Agudo do Miocárdio [Internet]. 2017 [citado 9 de junho de 2021]. Disponível em: https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Consulta%20P%C3%BAblica/Infarto%20Agudo%20do%20Miocardio/Protocolo%20IAM%202017.output.pdf
Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. agosto de 2015; 105 (2).
Viana RAPP, Whitaker IY. Enfermagem em terapia intensiva: práticas e vivências. 1o ed. Brasil: Artmed; 2011.