Hérnias abdominais

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Cirurgia geral 
Adália Vicente dos Santos – Turma 76 
- Hérnias abdominais - 
	Defeito na parede abdominal e através desse defeito ocorre uma protrusão de algum tecido da cavidade abdominal. 
A) Região inguinofemoral:
I. Definições: 
- Aponeurose: porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso responsável pela fixação de músculos em estruturas ósseas. São estruturas firmes e densas;
- Fáscia: bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, determinando compartimentos musculares. Estrutura mais delicada;
II. Camadas:
- Pele [1], tecido subcutâneo (fáscia de Camper – delicada e bem vascularizada e de difícil visualização; fáscia de Scarpa – mais espessa e facilmente identificável indo até a bolsa escrotal onde forma a túnica de dartos do testículo) [2], aponeurose do m. oblíquo externo – forma o limite anterior do canal inguinal [3], canal inguinal e seu conteúdo, músculo oblíquo interno e transverso – formando o limite superior e posterior do canal [4], fáscia transversalis – porção inguinal da fáscia endoabdominal, reveste a porção mais interna de toda a musculatura [5], tecido gorduroso pré-peritoneal [6], peritônio [7];
- A aponeurose do músculo oblíquo externo, na parte que apresenta um espessamento – vai da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, irá formar o ligamento, ligamento inguinal ou de Poupart (parte espessada da aponeurose do músculo oblíquo externo); 
- Canal inguinal é uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e dos planos profundos para os superficiais. Ele é constituído (no homem): pelo funículo espermático (fibras do músculo cremáster, vasos cremastéricos, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria e veia testicular, plexo pampiniforme, artéria e veia espermáticas externas, conduto peritoneovaginal [processo vaginalis] obliterado, ramo genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos; nervo ileoinguinal e nervo íleo- hipogástrio. Na mulher é formado pelo ligamento redondo do útero; 
- Anel inguinal interno (na parede posterior – m. oblíquo interno e transverso) e o anel inguinal externo (na aponeurose do m. oblíquo externo). As aponeuroses dos dois músculos (oblíquo interno e transverso) inserem-se no tubérculo púbico formando a área conjunta;
- Ligamento de Cooper (ligamento pectíneo) – localizado abaixo da fáscia transversalis, corresponde ao espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis. Junto ao ligamento irá passar a veia corona mortis. Esse ligamento é uma estrutura importante como ponto de reparo na técnica McVay. Outra estrutura importante é o trato ileopúbico (ligamento de Thomson) conjunto de fibras aponeuróticas do músculo transverso com trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal – forma a parte inferior do anel inguinal interno e a parte da porção superior do anel femoral. Estrutura importante no reparo videolaparoscópico de hérnias inguinais;
- Na parede posterior há o triângulo de Hesselbach. Limites: inferior – ligamento inguinal, medial – borda do músculo reto abdominal e lateral – vasos epigástricos inferiores. Corresponde a região de maior fraqueza da fáscia transversalis;
- Canal femoral. Limites: anterior – trato ileopúbico (de Thomson), posterior – ligamento de Cooper e lateral – veia femoral.
B) Hérnias inguinais:
- Corresponde a 75% das hérnias abdominais. Sendo as indiretas mais comuns, ocorrendo mais em homens e do lado direito (pela atrofia mais tardia do conduto peritoneovaginal deste lado), a prevalência aumenta com a idade;
- Hérnias indiretas: congênitas, são decorrentes do não fechamento do conduto peritoneovaginal\processus vaginalis (uma espécie de túnel [de peritônio] criado pela descida do testículo). Quando o conduto é obliterado totalmente recebe a denominação de ligamento de Cloquet. Quando não ocorre a obliteração ou ela é parcial, haverá uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal permitindo o aparecimento de hérnia indireta, hidrocele do cordão e hidrocele comunicante;
	Quando a hérnia desce totalmente para a bolsa escrotal é chamada de hérnia inguinoescrotal. Quando ela desce parcialmente é chamada de hérnia indireta. 
- Hérnias diretas: são adquiridas e decorrem do enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal, mais precisamente na região do triângulo de Hesselbach. Estão envolvidas com fatores bioquímicos – como a redução da hidroxiprolina que é fundamental na síntese do colágeno nas aponeuroses e fatores ambientais - tabagismo (interfere na síntese do colágeno), idade avançada, desnutrição, doenças crônicas debilitantes e atividade física intensa; 
- Esses dois tipos de hérnias são diferenciadas pelos vasos epigástricos inferiores. Hérnia indireta – lateral aos vasos e hérnia direta – medial aos vasos; (LIMED).
- Avaliação das hérnias: exame clínico é a principal forma de diagnosticar. Os exames complementares (USG e TC) devem ser solicitados apenas quando houver duvida quanto ao diagnostico. Queixas mais frequentes: sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços, podendo ou não haver abaulamento inguinal, caso haja conteúdo intestinal no saco herniado o paciente pode referir uma síndrome de obstrução intestinal associada ao quadro álgico. Hérnias redutíveis: o saco herniado retorna a cavidade abdominal espontaneamente ou através da manobra de Taxe (comprimir). Hérnia encarcerada: não é possível retornar ao local através da manobra manual, ela é dita irredutível. Hérnia estrangulada: o encarceramento leva ao comprometimento vascular com dor intensa, acompanhada de sinais flogísticos (hiperemia intensa e calor) na região inguinal. Essas duas últimas formas podem levar à obstrução intestinal quando uma víscera do intestino faz parte do saco herniado. Fatores que podem desencadear o surgimento de hérnias inguinais: hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumores abdominais volumosos (situações que aumentam a pressão abdominal). Exame físico deve ser realizado com o paciente em pé, o abaulamento pode estar presente no repouso ou com a manobra de Valsava. Manobra que poderá ser realizada: o examinador introduz o dedo no anel inguinal interno que é palpado através da bolsa escrotal invaginando o saco herniado para o interior do canal inguinal até encontrar o orifício externo do canal. Solicita que o paciente realize a manobra de Valsava. Caso seja palpada a protrusão que vem de encontro ao nosso dedo – indireta e caso a protrusão seja sentida na polpa digital – direta. O aparecimento de hérnia a manobra de Landivar (pedir para o doente tossir ou realizar manobra de Valsava) define a hérnia direta, enquanto que o seu não aparecimento é hérnia indireta. Quando houver insinuação para bolsa escrotal estamos diante de uma hérnia inguinoescrotal (mais comum nas indiretas). Pesquisar diagnósticos diferenciais e hérnias contralaterais.
- Classificação: uma das mais usadas atualmente é a de Nyhus; 
- Tratamento: sempre cirúrgico, a não ser em idosos assintomáticos. O tipo de cirurgia a se realizar depende do tipo de hérnia ser: redutível, encarcerada ou estrangulada. No caso das hérnias redutíveis deve proceder a manobra manual de Taxe, caso não retorne imediatamente pode-se fazer analgesia venosa e colocar o paciente na posição de Trendelemburg. Após a redução, programar a cirurgia em caráter eletivo. Caso ela se mostre irredutível, apesar de todas as manobras, cirurgia deve ser imediata (pelo risco de evolução para estrangulamento). Avaliação clínica: paciente com sinais de obstrução intestinal – distensão, parada da eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos – mas com bom estado geral, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, sem dor abdominal ou inguinal intensa, exames laboratoriais normais e evolução inferior a 06 horas – fala mais a favor de um quadro sem sofrimento isquêmico: tentar redução. Na presença de sinais de comprometimento isquêmico: queda do estado geral,hiperemia local, dor intensa, hipotensão, alteração dos exames laboratoriais e de imagem, leucocitose e sinais de isquemia na TC – Contraindica a realização de manobras manuais para reduzir o saco herniado. A intervenção cirúrgica imediata é indicada;
*Laparotomia exploratória é indicada na presença de irritação peritoneal, bem como quando foi feita uma redução inadvertida do saco herniado estrangulado durante a indução anestésica, uma vez que retorna a cavidade abdominal estruturas isquêmicas ou necróticas;
*Na pediatria, em mais de 90% dos casos as hérnias são indiretas, não havendo defeito na parede posterior. É mais encontrada em prematuros e com elevada chance de comprometimento bilateral, além de um elevado risco de estrangulamento no 1º ano de vida. A cirurgia está indicada em todas as crianças e deve ser preferível da 13ª – 15ª semana de vida. Técnica cirúrgica: identificar o saco herniado e proceder a sua ligadura alta – o defeito é na patência do conduto peritoneovaginal. Pode ser usada a técnica de Marcy (estreitamento do anel inguinal interno quando este estiver alargado). A exploração contralateral – na busca de hérnia – esta indicada nos seguintes casos: hérnia encarcerada (1), hérnias em prematuros (2), hérnias em crianças com derivação ventriculoperitoneal (3) e hérnias na presença de doença pulmonar crônica (4);
	Exploração contralateral em toda criança < 01 ano e em todas as meninas. 
*Nos adultos, a incisão deve ser transversa ou obliqua na região inguinal. Isola-se o cordão espermático da parede posterior e separa do saco herniado. A partir dai diagnostica a hérnia (direta ou indireta). Reduz o saco herniado direto ou faz-se a abertura do saco indireto com redução do seu conteúdo, ligadura alta (próxima ao anel interno) e ressecção deste; 
*Complicações: são infrequentes e podem ser dividas em (complicações de ferida operatória [1], complicações isquêmicas [2], complicações neurológicas [3] e recidivas [4]);
[1] O risco desse tipo de complicação aumenta a depender das doenças que o paciente apresente associadas e não ao uso de próteses. Apesar disso, a antibioticoprofilaxia deverá ser feita se for indicado o uso de telas\próteses – apenas nesse cenário. O medicamento de escolha é a Cefazolina, dose única, 30-60 min antes do procedimento;
[2] ocorrem, geralmente, por trombose do plexo pampiniforme (testicular). O paciente irá apresentar um testículo edemaciado e congesto 02-05 dias após a cirurgia que, se não notado, pode se estender por 06-12 semanas levando a atrofia do órgão devido à orquite isquêmica. Para prevenir essa complicação, deverá ser feita uma dissecção delicada de sacos herniados indiretos e limitando essa dissecção ao anel inguinal externo, evitando desalojar o testículo da bolsa escrotal. Não há tratamento clínico e a indicação de orquiectomia é rara, já que o testículo dificilmente necrosa;
[3] decorrem de lesão dos nervos na região inguinal (por tração, eletrocautério ou aprisionamento). Mais frequentes nas herniorrafias abertas. Os nervos mais envolvidos, na cirurgia aberta, são: o ramo genital do nervogenitofemoral, ilioinguinal e ileohipogástrico. A lesão no ramo genital no nervo genitofemoral causa uma hiperestesia genital com dor na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios na mulher). A dor, na maioria dos casos, é leve e resolve espontaneamente em poucos meses. Dor crônica na virilha é a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão (uso de próteses). O tratamento é com analgésicos e bloqueios anestésicos locais. Os reparos videolaparoscópicos lesam mais os nervos nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. Quando houver encarceramento neural, abordagem cirúrgica com neurectomia e retirada da tela deverá ser realizada;
[4] acontece em 1-3% dos casos e é mais frequente nos primeiros dois anos após o procedimento cirúrgico. Hérnias diretas são as que mais recidivam. Colocação de próteses reduzem as chances de recidivas. Fatores que favorecem a recidiva: pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB), pois, o esforço miccional contribui para tal feito; pacientes com DPOC ou Asma – ou outra situação de tosse crônica (por aumentar a pressão intrabdominal) e pacientes obesos ou com sobrepeso. Desse modo, devem-se corrigir essas situações antes da herniorrafia, se possível. Tratamento com uso de telas (próteses) por via diferente da empregada na cirurgia anterior; 
*Técnicas cirúrgicas: a forma de reforço da parede posterior é que difere em cada técnica.
I. Bassini: sutura do tendão conjunto e o arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento inguinal. Apresenta o maior índice de recidivas;
II. Shouldice: imbricação de quatro planos de estruturas músculo aponeuróticas no reforço da parede posterior. É uma das técnicas mais complexas, porém é a que tem menor índice de recidivas;
III. Zimmerman: sutura das fascia transversalis à cinta ileopectínea, iniciando ao nível de púbis e terminando na borda do anel inguinal interno, estreitando-o;
IV. Marcy: estreitamento do anel inguinal interno (muito usada na pediatria); 
V. Lichtenstein: adoção de reparos livres de tensão, com o uso de telas de material sintético. Uso de tela de polipropileno (Márlex), essa tela é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. Índice de recidiva igual ou menor que as melhores técnicas convencionais – de Shouldein. Técnica similar é a de ‘plug and patch’ que usa uma tela em forma de guarda chuva ou sistema prolene de hérnia que usa telas em forma de sanduíche;
VI. Stoppa: aborda o espaço inguinal pelo espaço pré-peritoneal (por dentro) – uma única incisão aborda toda a região inguinal e foge da fibrose e distorção anatômica que poderia ocorrer. Indicadas em casos de hérnias bilaterais ou recidivadas. Será feita uma incisão infraumbilical deslocando o espaço pré-peritoneal até o espaço púbico. Reduz o saco herniado e coloca-se uma tela gigante (desde a cicatriz umbilical até o pube cobrindo a região posterior das regiões inguinais e o hipogástrio); 
VII. Videolaparoscópico: o cirurgião trabalha no espaço pré-peritoneal. Na abordagem extraperitoneal total (-TEP) o espaço é alcançado através de uma incisão infraumbilical e penetração do endoscópio com balão, ao ganhar o espaço pré-peritoneal é insuflado permitindo o alargamento da região. Na abordagem transabdominal (- TAPP) o espaço é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. Ambas utilizam telas; 
- Esse tipo de técnica não adiciona nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais e aumenta os custos anestésicos, já que há necessidade de anestesia geral e indução de pneumoperitôneo. Recomendado em casos de hérnias recidivadas. A vantagem é que o paciente retorna mais rapidamente as atividades laborais e se queixam menos de dor no pós-operatório;
C) Hérnias Femorais: corresponde a menos de 5% das hérnias na região da virilha;
- São mais frequentes em mulheres obesas > 45 anos, e à direita (devido ao fato de que na esquerda há o tamponamento do canal femoral pelo sigmoide). No entanto, nas mulheres o tipo de hérnia mais comum ainda é a inguinal indireta;
- O canal femoral localiza-se inferiormente ao ligamento inguinal. Limites: anterior – trato iliopúbico (ligamento de Thompson), posterior – ligamento pectíneo (ligamento de Cooper), lateral – veia femoral. Tecidos linfático e conjuntivo dominam a região;
 As hérnias se anunciam medialmente aos vasos femorais. Por o canal femoral ser mais rígido, o risco de encarceramento e estrangulamento é maior; 
- Os sintomas são iguais ao da hérnia inguinal, porém no exame físico encontra-se um abaulamento na região inferior ao ligamento inguinal;
- Tratamento: cirúrgico através da técnica de McVay – sutura do tendão conjunto\fáscia transversalis no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir disso, a sutura será feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. O uso de próteses poderá ser feito para reforçar ainda mais a região. Os serviços,atualmente, preferem adentrar a região femoral com o uso de laparoscopia com uso de prótese, adentrando a região pela face posterior – menor índice de recidivas. Também pode ser usada para hérnias diretas ou indiretas; 
D) Hérnias umbilicais:
- Podem ser decorrentes da persistência do anel umbilical sem fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Haverá uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento, raramente terá alças intestinais (denota gravidade);
- Na infância, é considerado um defeito congênito verdadeiro e há a tendência ao fechamento espontâneo por volta dos 04 aos 06 anos de idade (em 80% dos casos). Caso o anel não feche após essa idade ou ele seja > 2 cm (dificilmente fechará de forma espontânea) a cirurgia é realizada;
- Nos adultos, a hérnia é associada a um defeito adquirido por aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, gravidez, ascite). Em pacientes com cirrose e ascite pode haver estrangulamento ou ruptura do saco herniado o que acarreta uma peritonite secundária e óbito na totalidade dos casos. Desse modo, é logo indicada a cirurgia antes que ela se rompa;
- A cirurgia é indicada em caráter emergencial quando houver um afilamento da pele sobre o saco herniado e extravasamento de fluido pela cicatriz umbilical ou quando houver encarceramento ou estrangulamento. Outras indicações no adulto incluem: presença de sintomas, grande saco herniado e evolução para complicações;
- Técnica cirúrgica: redução da hérnia com fechamento simples do anel em sentido transverso. Em casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou em casos de recidivas pode-se utilizar uma prótese (tela de Márlex) como reforço da aponeurose umbilical.
E) Hérnias epigástricas: 
- Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de um defeito na linha Alba compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. A sintomatologia é ausente na maioria dos casos, mas pode apresentar dor surda, mal definida em epigastro e mesogástrio desproporcional ao tamanho da hérnia. O tratamento consiste no fechamento do defeito na linha Alba atentando para outros defeitos aponeuróticos;
F) Hérnias incisionais: 
- São ocasionadas por deiscência aponeurótica (protrusões do conteúdo abdominal em incisões cirúrgicas prévias); 
-Fatores de risco: infecção do sitio cirúrgico, obesidade, idade avançada, diabetes, quimioterapia, uso de corticoides, desnutrição, gravidas; 
- Tratamento cirúrgico é trabalhoso e apresenta índice de recidiva considerável. Para hérnias < 2 cm indica-se um reparo cirúrgico primário. Defeitos maiores (que 2 a 3 cm) exigem o uso de telas (Márlex ou Politetrafluoretileno – PTFE). A abordagem pode ser tanto anterior como videolaparoscópica;
G) Tipos incomuns de hérnias: 
I. Spiegel: localizada entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar (de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresentação infraumbilical. Clínica é mal definida e é de difícil palpação. Na maioria dos casos, deve ser lançada mão de USG ou TC de abdômen. Tratamento cirúrgico para aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito e sutura simples. Se o defeito for grande e os tecidos estiverem debilitados indica-se a colocação de tela de reforço;
II. Lombares: surgem por um defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdômen. O saco herniado se insinua através da aponeurose do musculo transverso do abdômen sob duas aberturas: abaixo da 12ª costela (lombotoracoabdominal de Grynfeltt) e outra acima da crista ilíaca (lomboilíaca de Petit). O trígono lombar superior (de Grynfeltt) limites – superior (borda inferior da 12ª costela), inferior (músculo denteado menor) e lateralmente – (músculo oblíquo interno). Trígono lombar inferior (de Petit) limites – inferior (borda da crista ilíaca), lateral\anterior – (músculo oblíquo externo) e medial\posterior – (músculo grande dorsal). São hérnias raras, podendo ser congênitas (bilaterais e mais em meninas) ou adquiridas (mais em idosos). Não tendem a encarcerar, sendo na maioria dos casos assintomáticas. TC de abdômen ajuda no diagnóstico. Quando a hérnia é pequena é feito reparo simples do defeito aponeurótico com fios inabsorvíveis, quando for grande indica-se o uso de telas;
III. Obturadora: mais comum no sexo feminino e em pessoas debilitadas. Ocorre devido à fraqueza da membrana obturadora. Poderá ocorrer a compressão do conteúdo do saco obturador, principalmente no nervo obturador que se mostra por algia na face interna da coxa – sinal de Howship-Romberg;
H) Tipos especiais de hérnias: 
I. Amyand: quando o apêndice vermiforme faz parte do conteúdo do saco herniado. Apendicite aguda no interior de uma hérnia inguinal. Pode ocasionar uma forte dor na região inguinoescrotal e um grave estado geral;
II. Garengeot: tipo raríssimo de hérnia femoral em que o conteúdo do saco herniado também é um apêndice vermiforme perfurado\inflamado;
III. Richter: (mais importante) quando ocorre o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento deste segmento de alça. Não observamos uma obstrução intestinal. Mais frequente nos sítios das hérnias femorais;
IV. Littré: presença do divertículo de Merkel no saco herniário. Pode evoluir com estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal. O divertículo de Merkel é anomalia congênita mais comum do intestino e se localiza na borda antimesentérica do íleo, a cerca de 60 cm da válvula ileocecal, mais comum à direita;
V. Deslizamento: um órgão compõe parte da parede do saco herniário. As vísceras mais encontradas são colón e bexiga. É uma variante da inguinal indireta;
VI. Pantalona: hérnia que possui componente inguinal misto (direto e indireto). 
	Resumo da aula
 
. Sinais e sintomas:
- Sensação de peso e dor mal definida na região inguinal + abaulamento local redutível ou não;
- Hérnia redutível: espontânea ou a manobra manual (Manobra de Taxe);
- Hérnia encarcerada: irredutível;
- Hérnia estrangulada: encarceramento com comprometimento vascular (dor intensa + sinais flogísticos). Cirurgia de emergência; 
. Fatores desencadeantes: aumento da pressão intra-abdominal;
*Se o paciente apresentar hipertrofia prostática é necessário antes de operar a hérnia corrigir a hipertrofia;
. Exame físico: 
- Em pé: abaulamento da região inguinal em repouso durante manobra de Valsava;
*Coloca o dedo na bolsa escrotal e palpa o anel inguinal externo coloca-se o dedo através desse anel inguinal externo e entra no canal inguinal e pede para realizar Valsava. Se o conteúdo bater na ponta do dedo a hérnia é indireta. Quando a hérnia bater na poupa digital lateral – defeito na parede (hérnia direta);
*A manobra de Landivar (oclusão do anel inguinal interno + aumento da pressão abdominal) = tumoração inguinal (hérnia direta);
. Hérnia com perda de domicilio: é necessário realizar pneumoperitônio progressivo (introdução de 400-800 ml) de ar atmosférico em dias alternados na cavidade peritoneal até um volume de 4 a 8L.