Caso Clínico - Incontinência Urinária

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Caso Clínico - Fisioterapia No Tratamento Da Incontinência Urinária
Aurora da Silva, nascida em 09/03/67, hoje com 53 anos, do lar, hipertensa, mãe de 4 filhos todos nascidos de parto normal e histerectomizada a 5 anos. Em uma consulta de rotina com seu ginecologista, Dr. Pedro, dona Aurora relata que não consegue segurar o xixi quando ela tosse, quando espirra, quando sobe e desce as escadas de sua casa, quando ela faz algumas atividades domésticas, e muitas vezes sente uma vontade repentina de fazer xixi, mais não consegue chegar até o banheiro (SIC). Ela também não faz longas viagens com a família, não vai à missa com a família e não toma café da tarde com as amigas porque se sente constrangida pela situação. Aurora faz uso de medicamento para tratar a hipertensão duas vezes ao dia, de manhã e à noite (Losartana 50mg) e com isso ela vai ao banheiro de oito a mais vezes no dia e duas vezes durante a noite. O médico pede para examinar dona Aurora e observa que ela tem uma perda de urina pela uretra de modo sincronizado ao esforço. Para complementar o diagnóstico, Dr. Pedro solicita o Estudo Urodinâmico para a paciente. Uma semana depois, Dona Aurora retorna ao consultório com o resultado do exame: 
	
	RESULTADOS NORMAIS PARA REFERÊNCIA
	RESULTADOS DO EXAME DE DONA AURORA
	DESEJO MICCIONAL – 1º DESEJO
	Normal
	Diminuído
	SENSIBILIDADE
	Normal
	Aumentada
	PRESSÃO DE PERDA POR ESFORÇO
	Não é referida
	48cmH²O
	CONTRAÇÃO INVOLUNTÁRIA
	Ausente
	Presente
	PERDA URINÁRIA
	Ausente
	Presente
	CCMáx
	Normal
	Diminuída
Após interpretar os resultados do exame, Dr. Pedro confirma o diagnóstico de dona Aurora como Incontinência Urinária e a encaminha para um serviço de Fisioterapia para começar o tratamento. 
Ao chegar a Clínica de sua cidade com o encaminhamento do médico e o exame em mãos, Dona Aurora é atendida. A fisioterapeuta colhe a anamnese e em seguida o exame físico e observa os seguintes dados: 
Na Inspeção: aspectos dérmicos normais, vulva fechada, presença de cicatriz de episiorrafia antiga, sem presença de assaduras, sem secreções;
Na Palpação: (avaliação funcional do assoalho pélvico)
(P) ela apresenta grau de força 3 (segundo Escala de Oxford); 
(E) com contração lenta de 3 segundos;
(R) mantidas por 5 vezes
(F) de forma rápida por 3 vezes; 
A fisioterapeuta também aplica o questionário de qualidade de vida Kings’s Health Questionnaire (KHQ’s) obtendo os seguintes escores:
· Percepção geral de Saúde:50
· Impacto da IU: 75
· Limitações de tarefas: 75
· Limitações Físicas: 66,66
· Limitações Sociais: 100
· Relações Pessoais: 25
· Emoções: 50
· Sono e Disposição: 50
· Medidas de Segurança: 50
1)	Elaborar o Diagnóstico Cinético Funcional da Paciente (Comprometimentos, Disfunção, Limitação Funcional e Incapacidade):
· Comprometimentos: 
· Poliúria;
· Noctúria;
· Diminuição de força dos músculos do assoalho pélvico;
· Imperiosidade miccional.
· Disfunção:
· Dificuldade para contrair o MAP;
· Dificuldade para armazenar urina. 
· Limitação Funcional:
· Não consegue segurar urina ao esforço;
· Não consegue segurar urina ao desejo repentino.
· Incapacidade:
· Não realiza as atividades de lazer (viagens, ir a igreja, não tomar café com as amigas).  
2)	Elaborar os Objetivos Específicos e Gerais do tratamento fisioterapêutico:
· Objetivos Específicos: 
· Inibir as contrações involuntárias do M. detrusor;
· Reeducar e melhorar a força de contração do MAP.
· Objetivos Gerais: 
· Aumentar o tônus estático;
· Melhorar a resposta muscular do MAP;
· Aumentar a eficiência da contração reflexa durante o esforço;
· Melhorar a qualidade de vida;  
· Fortalecer o componente uretral do esfíncter uretral externo;
· Aumentar força dos músculos correlatos;
· Melhorar a função esfincteriana;
· Melhorar a função sexual;
· Diminuir a hiperatividade detrusora. 
3) Construir a Programação do Tratamento fisioterapêutico explicando de forma detalhada cada exercício:
1° - Cone vaginal:
· Posicione o cone dentro do canal vaginal (envolvido com uma camisinha) acima dos músculos do assoalho pélvico;
· Paciente posicionada em pé;
· Contrair o MAP de forma mantida por 3 segundos;
· Relaxamento por 6 segundos;
· Repetir cada contração e relaxamento por um total de 5 contrações;
· A contração e relaxamento deve estar associada com uma respiração lenta, suave e profunda;
· Realizar: 3 séries de 5 contrações.  
· Conforme a paciente vá ganhando resistência, aumentar o peso do cone vaginal, sendo iniciando com 20g podendo chegar a 100g e a quantidade de contrações.
· A paciente deve ser instruída a usar o cone vaginal em casa enquanto faz suas atividades diárias, por exemplo: Ao subir escadas, varrer a casa, lavar louças, ao levantar peso.
Biofeedback muscular:
· Fisioterapeuta explica o funcionamento do equipamento à paciente;
· A sonda endovaginal deve ser introduzida no canal vaginal, a qual deve estar envolvida com uma camisinha;
· O equipamento deve estar programado, com o objetivo, o tempo de contração (3 segundos), o tempo de relaxamento (6 segundos) e o tempo de tratamento;
· O fisioterapeuta insufla a sonda e de acordo com os sensores luminosos do aparelho a paciente irá contrair o máximo que puder e em seguida relaxar;
·  O fisioterapeuta deve estar atento para dar os comandos verbais a paciente e a estimular;
· Realizar por 15 minutos 2 vezes por semana.
Inibição vesical - técnica do nervo tibial posterior:
· Terapeuta deve posicionar paciente sentada e orientar sobre a intervenção;
· Posicionar um eletrodo posteriormente ao maléolo e o outro 15 cm acima;
· O nervo pudendo será estimulado de forma reflexa;
· Realizar por 20 minutos. 
Eletroestimulação para ativação muscular
· Paciente posicionada em Decúbito Dorsal;
· A sonda intracavitária deve ser introduzida no canal vaginal;
· A programação da corrente deve ser de uma alta frequência (50-100hz) e uma largura de pulso de 0,2 a 0,5ms;
· O tempo de contração é de 3 segundos e o de relaxamento 6 segundos;
· Realizar por 20 minutos. 
Exercícios de Kegel:
Exercício 1:
· Paciente posicionada em decúbito dorsal com os pés apoiados e joelho flexionado;
· Deverá fazer uma anteroversão da pelve ao mesmo tempo que irá inspirar e em seguida uma retroversão da pelve, ao mesmo tempo em que expira;
· O fisioterapeuta deve instruir a paciente para que realize a contração do MAP durante o exercício.
· Realizar 3 séries de 10 repetições.
Exercício 2:
· Paciente posicionada em pé encostada em uma parede;
· Deverá fazer uma anteroversão pélvica, onde deve estar em relaxamento, e em seguida uma retroversão, contraindo MAP, abdômen e glúteo.
· Realizar 3 séries de 10 repetições. 
Exercício 3:
· Paciente posicionada sentada em uma bola de pilates com descarga de peso nos ísquios;
· A paciente deverá realizar a anteroversão pélvica, ao tempo que inspira e a retroversão, ao tempo que expira;
· O movimento deve ser associado com a contração do MAP;
· Realizar 3 séries de 10 repetições. 
Exercício 4:
· Paciente posicionada em decúbito dorsal com os pés apoiados e joelhos fletidos;
· O fisioterapeuta irá colocar uma bola entre os joelhos da paciente;
· A paciente deverá fazer a adução e ao mesmo tempo a contração do MAP
· Deve permanecer em adução e com contração mantida por 3 segundos.
· Realizar 3 séries de 10 repetições. 
Exercício 5:
· Paciente posicionada em decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados;
· O fisioterapeuta coloca uma bola entre os dois joelhos da paciente;
· A paciente deverá fazer uma elevação pélvica (ponte), e uma adução do quadril, contraindo os MAP por 3 segundos;
· Em seguida retorna a posição inicial, relaxa por 6 segundos e repete o exercício;
· Realizar 2 séries de 8 repetições. 
Exercício 6:
· Paciente posicionada em pé em cima de uma cama elástica;
· Ela deverá dar pulos curtos, passando de um pé para outro;
· O fisioterapeuta se posiciona a frente da paciente com uma bola, a qual irá jogar para a paciente;
· A paciente pega a bola (sem parar de pular) e joga de volta para o fisioterapeuta;  
· Realizar de 3-5 minutos. 
Exercício 7:
· Pacienteposicionada sentada com joelhos a 90°;
· Deverá contrair os músculos do assoalho pélvico e ficar em pé;
· Na posição em pé irá relaxar;
· Em seguida contrai o MAP e senta novamente, relaxando os músculos;
· Realizar 3 séries de 10 repetições. 
Exercício 8:
· Paciente posicionada sentada com os joelhos a 90°;
· Deverá contrair o MAP e realizar uma tosse forçada;
· Em seguida, relaxa os músculos.
· Realizar 2 séries de 6 repetições. 
Exercício 9:
· Paciente posicionada em pé encostada em uma parede;
· Deverá realizar uma flexão de joelho a cerca de 50° (como se fosse agachar) ao mesmo tempo que contrai os músculos do assoalho pélvico;
· Deve manter a posição e a contração por 3 segundos, voltar à posição inicial e relaxar.  
· Realizar 3 séries de 12 repetições. 
Exercício 10:
· Paciente sentada com os joelhos a 90° e as mão posicionadas nos ísquios;
· Deverá realizar uma anteroversão pélvica juntamente com a inspiração e contração mantida por 3 segundos do MAP;
· Após 3 segundos irá fazer uma retroversão juntamente com a expiração e o relaxamento do MAP.
· Realizar 3 séries de 10 repetições. 
Exercício 11:
· Paciente posicionada em gato;
· Simultaneamente levante o braço direito e a perna esquerda, fazendo a contração do assoalho pélvico;
· Mantenha por 3 segundos, relaxe voltando à posição inicial e levante os membros opostos;
· Realizar 3 séries de 10 repetições.
4)	Elaborar o Prognóstico Fisioterapêutico baseado na avaliação fisioterapêutica e estudo urodinâmico:
O prognóstico da paciente será positivo, pois ainda que apresente vários comprometimentos, e uma contração involuntária do músculo detrusor e disfunção do MAP, com o tratamento fisioterapêutico e com a colaboração da paciente, adquirindo consciência corporal, será possível inibir as contrações involuntárias do M. detrusor, reeducar e aumentar a força de contração do MAP para se ter continência, sendo assim, será positivo para a incontinência urinária.
Referência:
L., M. A. Fisioterapia em uroginecologia 2a ed..: Editora Manole, 2009. 9788520459539. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520459539/. Acesso em: 19 Mar 2021