Miastenia gravis

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MIASTENIA GRAVIS
 MARLINTON WALDORF
 MIASTENIA GRAVIS AUTO-IMUNE ADQUIRIDA (MGAA) É DOENÇA
NEUROMUSCULAR AUTO-IMUNE, CARACTERIZADA PELA
PRODUÇÃO DE AUTO-ANTICORPOS ANTI-RECEPTORES DE
ACETILCOLINA QUE, POR SUA VEZ, BLOQUEIAM OS RECEPTORES
DE ACETILCOLINA NA PLACA MOTORA, COMPROMETENDO SUA
FUNÇÃO. 
 
AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES SÃO DECORRENTES DO
AUMENTO DE FRAQUEZA E DE FADIGA DOS MÚSCULOS
VOLUNTÁRIOS A SITUAÇÕES DE ESFORÇO. A MGAA PODE
ENVOLVER TODOS OS GRUPOS DA MUSCULATURA ESTRIADA, DE
MANEIRA ESPECIAL, AQUELES INERVADOS PELOS NERVOS
CRANIANOS OCULARES E PONTINO-BULBARES.
 
INDUZEM A UMA FRAQUEZA FLUTANTE DOS MUSCULOS
ESQUELÉTICOS
FRAQUEZA GENERALIZADA, LOCALIZADA E PROXIMAL
 
ENVOLVEM MUSCULOS OCULARES EXTERNOS 50% 
 DIPLOPLIA E PTOSE. 
 
MAIS COMUM EM MULHERES DO QUE HOMENS
8-10 CASOS/ 1000000
 
MGAA
NÃO É MAIS USADA
ICE PACK TEST
TESTE DO SAQUINHO DE GELO - CLINICO
MIASTENIA GRAVIS
GENERALIZADA
MIASTENIA
GRAVIS OCULAR
15% dos pacientes
50% anticorpos +
 
Ptose palpebral 
Diploplia binocular
Além dos sintomas oculares 
 
Fraqueza muscular proximal 
Sintomas bulbares 
Comprometimento
respiratório (dispneia)
Dentro de um ano a MG se
mantém puramente ocular
em 40% dos pacientes
bulbar ou oculobulbar em
15% 
Se generaliza em 35% dos
pacientes 
ou 
É confinada a extremidades
em 10% dos casos
FATORES DE RISCO PARA CONVERSÃO:
Sexo feminino
Idade avançada 
+ AchR Ab em altos níveis
Doenças auto-imunes
associadas
Hiperplasia de timo
Timoma
Sintoma único ocular - ptose
ou diploplia 
Fumante
 
FATORES DE PROTEÇÃO
 
Doença >2 anos : 90%
persistem como doença focal
 
Tratamento com
immunosupressores e
pirodostigmina
CLASSIFICAÇÃO
CASOS COM ANTICORPOS-POSITIVOS
Diagnóstico é confirmado pela combinação de sinais e
sintomas relevantes e um teste de anticorpo positivo
Anticorpos definem o subgrupo da doença
Alta especificidade e sensibilidade de detecção
Contra:
Receptores da Acetilcolina (AchR)
Muscle-specific kinase (MuSK)
Lipoprotein receptor-related protein 4 (LRP4)
CASOS COM ANTICORPOS-NEGATIVOS
Diagnósticos é confirmado por eletroneuromiografia e tem
resposta característica à terapia. 
 
Teste do saquinho de gelo que reverte ptose sustenta o
diagnóstico.
 
Teste terapeutico com inibidores da acetilcolinesterase podem
sugerir diagnóstico mas possuem casos falso-positivos
SUBGRUPOS
+ facial e bulbar
- ocular e membros
- flutuações
+ atrofia e fraqueza
_ respostas ao tratamento
SUBGRUPOS
Doença leve 
a moderada
10-15% se
testes comuns
Ensaio de
base celular
Fonte: The Lancet & NEJM
 INVESTIGAÇÃO
EM PACIENTES SORONEGATIVOS COM TESTE DE ANTICORPO DEVE SER
REPETIDO DEPOIS DE 6-12 MESES
ELETRONEUROMIOGRAFIA :
 
EMG COM ESTIMULAÇÃO NERVOSA REPETITIVA: 
SEM PIRODOSTIGMINA > NA MIASTENIA GRAVIS OCULAR A CONTRAÇÃO
DO MUSCULO DA FACE É ANORMAL EM QUASE 100% DOS PACIENTES
 
ENM DE FIBRA UNICA: JITTER - ATRASO DA TRANSMIÇÃO DO NERVO-
MUSCULO - MENOS ESPECÍFICO POIS QUALQUER DOENÇA AFETANDO A
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR VAI ALTERAR O JITTER.
 
AVALIAÇÃO DO TIMO: OS CIRURGIÕES TORÁCICOS PREFEREM TC DE
TÓRAX 
 
HIPERPLASIA TIMICA EM 70% DOS PACIENTES JOVENS
 INVESTIGAÇÃO
Fadigabilidade da
miastenia gravis
Estimulação nervosa
repetitiva em baixa
frequencia (3Hz) realizada
no nervo femoral esquerdo
com captação do musculo
reto femoral. 
Presença de uma resposta
decremental significativa,
maior que 10% após o
primeiro estímulo
 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
PIRIDOSTIGMINA (MESTINOM) 60 MG/COMPRIMIDO
Doses variáveis, cobrindo o período da vigília. 
1/2 vida: poucas horas
+ usual: 30 a 120 mg 3-4x dia 
Dose de 120 mg ou +4x/ dia podem ser perigosas
CRISE COLINÉRGICA:
Fraqueza muscular progressiva 
Sintomas parassimpaticomiméticos proeminentes
Hipersalivação
Náuseas/vômito 
Diarreia
NEOSTIGMINA (PROSTIGMINA) 
Somente para teste terapeutico 
Adulto: 3 ampolas de 0,5 mg IM
Resposta tem de ser significativa 
Há falsos + 
 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR DE MANUTENÇÃO (VO)
Corticoterapia prolongada acompanhada de Azatioprina
Corticosteroide provavelmente redistribui linfócitos, tirando-os da
circulação.
Corticoterapia pode piorar sintomas de miastenia generalizada nas
primeiras 2 semanas : passar esses periodo em hospital.
Alternativas: Micofenolato/ outros(como Azatioprina:
teratogênicos), Rituximabe
 CRISE MIASTÊNICA
Disfunção respiratória que exige ventilação mecânica 
Risco de morte 4% 
Ocorre em aproximadamente 15-25% dos pacientes
74% dos pacientes apresentou episódios nos primeiros 2 anos de doença. 
Infecção é a maior causa, identificável de precipitação (38%)
Em 30% dos casos não foi encontrada nenhuma causa precipitante
CRISE COLINÉRGICA é o principal diagnóstico diferencial
Causada pelo excesso de Piridostigmina
Provavelmente por down-regulation(internalização) dos receptores disponíveis
(não os bloqueados por anticorpos) ante ao excesso de acetilcolina. 
Fraqueza generealizada indistinguível dos sintomas de miastenia
Sintomas parassimpáticos presentes (mas também na crise miastênica)
Visão borrada
Sialorreia
Náuseas e vômitos 
Diarreia
A dúvida entre as duas crises é pertinente: suspensão da Piridostigmina
Tratamento(de ambos):
UTI - ventilação mecânica mas NÃO usar bloqueadores neuromusculares
Diminuição / retirada da Piridostigmina
Tratar descompensação (infecção: retirada do fármaco)
Plasmaferese ou imunoglobulina humana hiperimune(imunossupressor)
Plasmaferese $$ ou imunoglobulina $$ também são usadas para:
Induzir melhora rápida ANTES de se chegar à crise miastênica
Preparar paciente com MG generalizada para Cirurgia
 
NUNCA FAZER PLASMAFERESE DEPOIS DE IMUNOGLOBULINA
O contrário é possívvel
 TIMECTOMIA
SEMPRE indicada em caso de timoma. 
Nunca indicada se:
Miastenia com anticorpo anti-MUSK
Miastenia puramente ocular
 
No passado recente era indicada em casos tardios e refratários, com sucesso
modesto:
Cx aberta (+arriscada)
Pacientes mais idosos
Pacientes mais graves
Indicação mais precoce e com técnicas endoscópicas melhoraram desfechos,
mas a indicação ainda é incerta. 
Morte <1% 
Insuficiência ventilatória 6% 
Infecção 11% 
Lesão de nervo laringeo recorrente (paralisia corda vocal)
Lesão do nervo frênico(parada diafragma)
 
Possibilidade de menores riscos com cx robótica
A eficácia se dá ao longo prazo(meses) da mesma forma que os
imunossupressores. 
Pacientes miastênicos (generalizado) que irá para timectomia deve fazer
plasmafereseou imunoglobulina antes
Cx pode ser fator de descompensação.
DETALHES DO DIAGNÓSTICO
ANTICORPOS ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA:
Caros, sendo a maioria dos convênios não cobrem.
Colher em jejum. Resultado demora. 
Ensaio de base celular é a tenica preferível 
São 3 tipos:
Ligador 
Modulador 
Bloqueador
Anti-MUSK
Ligador - O mais sensível para diagnóstico (triagem) 
Maior chance de positividade quanto maior a gravidade e na doença
generalizada que ocular
Falsos positivos com a sinrome de Lambert-Eaton e etc...
R$ 1100 R$ 6000
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES
SULFATO DE MAGNÉSIO 
BLOQUEADOES NEUROMUSCULARES
(SÓ PODE VECURÔNIO OU ROCURÔNIO, COM RESGATE POR
SUGAMMADEX)
 
FENITOÍNA
QUINIDINA, PROCAINAMIDA
QUINOLONAS
AMINOGLICOSÍDEOS 
POLIMIXINA
 
Mesmo em pacientes não miastênicos, esses antibióticos poder ter
efeito curarizante e causar síndrome mistenia-símile 
(dificuldade de desmame em CTI)
DETALHES SOBRE O TRATAMENTO
GESTAÇÃO:
A gravidez não piora o desfecho à longo prazo da MG
O curso da doença é altamente variável e imprevisível durante a
gestação (piora= melhora) e pode mudar nas gestações subsequentes. 
Das que pioram, 30% é no puerpério. 
Imunossupressores não podem ser usados, pois são teratogenicos. 
Pode-se usar Piridostigmina. 
Corticosteroides, Imunoglobulina e Plasmafere podem ser usados, o
mínimo possível. 
Não usar sulfato de magnésio em pré-eclapmsia de miastÊnica:
bloqueio neuromuscular. 
Amamentação sem problemas.
Risco de miastenia neonatal transitória - passagem de anticorpos:Começa nos primeiros 3 dias, resolvendo-se em 18-20 dias. 
Ptose, choro e sucção débeis, fraqueza, dificuldade respiratória,
hipotonia, face hipomímica. 
Pode-se empregar inibidor da acetil-colinestersa. 
Miastenia congênita é outra doença não auto-imune e c/ apresentação
distinta e tardia. 
 
Inibidor da Acetilcolinesterase - acessível pelo SUS
Azatioprina - SUS
Micofenolato - Justiça 
 
SINDROME DE LAMBERT-EATON
 É uma síndrome imunomediada, do tipo miastenia, com
fraqueza que, em geral, afeta os membros e poupa os músculos
ocular e bulbar. É pré-sináptica, resultando da liberação
deficiente de acetilcolina das terminações nervosas. Um
anticorpo IgG está envolvido. A síndrome pode preceder, ocorrer
com, ou se desenvolver após o diagnóstico do câncer. Acontece
com mais frequência em homens com tumores intratorácicos
(70% apresentam carcinoma de pulmão de células pequenas ou
oat cells).
 
A síndrome de Lambert-Eaton causa fraqueza muscular que
tende a começar no quadril e nos músculos da coxa, depois
normalmente se espalha para os músculos do ombro, descendo
para os braços e as pernas até chegar às mãos e aos pés. 
Os nervos cranianos são os últimos a serem afetados.
SINTOMAS
DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico é confirmado pela descoberta de uma resposta
incremental à estimulação repetitiva do nervo na
eletroneuromiografia: a amplitude do potencial de ação muscular
composto aumenta > 200% em taxas > 10 Hz.
TRATAMENTO
O tratamento é primeiramente direcionado à neoplasia de base e,
algumas vezes, induz à remissão. A guanidina (inicialmente 125
mg VO qid gradualmente escalonada até o máximo de 35 mg/kg),
que facilita a liberação da acetilcolina, diminui com frequência
os sintomas, mas pode deprimir as funções da medula óssea e do
fígado. Corticoides e troca plasmática beneficiam alguns
pacientes.