Ginecomastia

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DIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOGINECOMASTIA
Liz Schettini
· O que é ginecomastia?
· Quais as faixas etárias menos propensas a desenvolverem ginecomastia não patológica?
· ( ) Sempre é necessário um aumento nos níveis de estrógeno para desenvolvimento de ginecomastia.
· Cite as possíveis causas de ginecomastia.
· Quais os tipos de ginecomastia por excesso absoluto de estrógeno?
 Atinge tanto crianças quanto adultos. É o aumento benigno da mama masculina atribuído a proliferação dos elementos ductais, e não somente tecido adiposo. 
 Crianças <2 anos, na fase puberal ou na senilidade são grupos que têm menos chance de ter ginecomastia não patológica, entre os intervalos desses grupos a chance de ser patológica é maior. Mais prevalente em adolescentes.
 Estrutura da mama -> pele, aréola, ductos (canalículos), lóbulos e ácinos, tecido gorduroso, músculo peitoral, parede torácica. No homem há presença de todas essas estruturas. A diferença entre a masculina e feminina é o estímulo hormonal que a mama feminina recebe. O estrógeno é o forte produtor de tecido mamário, se exposta aos mesmos estímulos hormonais, a glândula masculina evolui com as mesmas características femininas.
 Nem sempre é preciso de aumento nos níveis estrógenos, o desbalanço entre as atividades androgênica e estrogênica pode ser uma causa também (atividade androgênica reduzida e atividade estrogênica normal por exemplo). O andrógeno é um fraco inibidor do desenvolvimento mamário, já o estrógeno é um forte estimulante do desenvolvimento mamário.
 OBS.: média de testosterona do homem adulto fértil é 543 e a média de E2 no homem adulto fértil é 0,43.
· Causas da Ginecomastia
1. Excesso absoluto de estrógenos:
 Aumento importante de estrógenos, que não superou a testosterona, mas já é suficiente para desenvolvimento da doença.
 Pode ser exógeno por exposição indireta a estrógeno em creme (ex.: terapia de reposição hormonal pós-menopausa em contato com a criança) ou por pessoas trans que tomam o hormônio. Já a forma endógena é dividida em dois grupos:
· Testicular: causada por tumor nas células de Leydig. Geralmente os tumores são benignos e pequenos (Não palpáveis). O hipotálamo libera GnRH, que estimula a hipófise à liberação de FSH e LH, que age na produção de estrógeno pelos testículos. O tumor nas células de Leydig produz estrógenos, fazendo feedback negativo com a produção de testosterona! Isso causa o aumento das mamas e aumento do SHBG (proteína carreadora de hormônios sexuais -> como são hormônios derivados do colesterol, não são fluídos no sangue, precisam da proteína. A SHBG tem mais afinidade pela testosterona que pelo estrógeno, ou seja, “sequestra” mais testosterona, que não estará livre, logo não está ativa). OBS.: estímulo das células de Leydig por HCG -> o HCG tem duas subunidades: alfa e beta. A beta se parece muito com o LH, e acaba tendo a mesma atividade que o LH. Um tumor que produz HCG atuará sobre o testículo, com aumento da aromatase, convertendo a testosterona e estradiol.
· Extratesticular: geralmente por tumores adrenais feminilizantes (usualmente malignos) grandes e palpáveis. Eles produzem estrógeno independente da glândula, podendo produzir andrógenos também, que serão convertidos em estrógeno. 
 OBS.: Fatores que aumentam a aromatização -> síndrome de excesso de aromatase, drogas, cirrose alcólica, obesidade (aromatase está presente no tecido adiposo), envelhecimento e hipertireoidismo.· Que fatores aumentam a aromatização?
· Quais os tipos de ginecomastia por deficiência absoluta de andrógenos?
· Quais os tipos de ginecomastia pela relação sérica de andrógenos e estrógenos alterada?
· Quais os tipos de ginecomastia por redução da atividade androgênica?
2. Deficiência absoluta de andrógenos: 
 Diminuição da testosterona para 1/3 do normal, o que diminui ainda mais a inibição da testosterona, potencializando o estrógeno mesmo que este esteja na sua faixa normal.
 Pode ocorrer por hipogonadismo hipergonadotrófico (redução da função sexual/hormonal da gônada + aumento das gonadotrofinas – LH e FSH), que é uma disfunção primária da gônada, onde ela perde a alça de feedback negativo -> causando aumento da liberação de LH e FSH -> estimulam a aromatase -> convertem o pouco andrógeno existente em estrógeno. Isso ocorre em indivíduos com a síndrome de Klinefelter, por exemplo.
 Outra causa é o hipogonadismo hipogonadotrófico (redução da função sexual/hormonal da gônada + diminuição das gonadotrofinas), porém é muito menos comum. Nessa condição falta o estímulo para produção testicular pela a diminuição de FSH e LH. Ainda há produção de adrógenos mais fracos pelas adrenais, entretante, proporcionalmente a conversão pela aromatase continua, e os estrógenos continuam dentro da faixa de normalidade.
3. Relação andrógeno/estrogênio sérica alterada: 
 Testosterona baixa para aquele paciente, mas que está dentro da faixa da normalidade + aumento do estrogênio para aquele paciente, mas que continua na faixa de normalidade. Causas mais comuns:
· Ginecomastia da puberdade: alta prevalência. Há um desequilíbrio na relação T/E2. O menino está em G3-G4 no estágio de Tanner. Geralmente tem resolução espontânea habitual. Alguns casos com persistência da ginecomastia (macroginecomastia) quando o tecido não regride proque está fibrosado (aí precisa de intervenção cirúrgica)
· Ginecomastia do envelhecimento: decréscimo da produção de testosterona (o homem não tem andropausa como a mulher tem menopausa, mas os níveis vão reduzindo ao longo da vida) + aumento do tecido adiposo, logo aumento da aromatase + aumento da SHBG
· Ginecomastia de realimentação: descrita na 2ª Guerra Mundial. Numa situação de estresse (físico ou emocional) o indivíduo aumenta a produção de cortisol e bloqueia o eixo das gônadas + pós-bloqueio por privação alimentar. Há um desequilíbrio na relação T/E2 (produção). Tem resolução espontânea com a diminuição do estresse causador.
· Outras causas: drogas, hipertireoidismo, insuficiência renal e cirrose
4. Redução da Atividade androgênica: 
 Testosterona sérica normal, mas com comprometimento da sua ação, por receptores ineficientes por exemplo, ou por drogas que competem pelos receptores.
 No caso do receptor androgênico defeituoso, ocorre uma síndrome da insensibilidade androgênica (produção de testosterona normal, mas o receptor mutado não funciona da forma correta. Ela pode ser completa (retirando o testículo do indivíduo antes das 8 semanas de gestação, ele se forma como mulher, tendo inclusive útero e anexos, mas sem função das gônadas. Para haver diferenciação real para o sexo masculino precisamos de AMH. O homem com testículos que produzem testosterona, mas com comprometimento dos receptores: possuindo o AMH ele não vai ter útero, trompa nem a porção superior da vagina, mas ele terá seios e vulva) ou incompleta (há o desenvolvimento apenas da ginecomastia)· Como avaliar um paciente com ginecomastia?
· Quais os tipos de tratamento para a ginecomastia?
· Avaliação
 No exame físico, avaliar as mamas (afastar pseudoginecomastia – apenas tecido adiposo – e neoplasia – CA de mama, se a massa estiver fora da região aureolar, há maior chance de ser CA. Avaliar o diâmetro, descarga papilar e presença de dor), estágio puberal, volume e características testiculares e sinais de outras doenças.
 Para a avaliação laboratorial, pedir LH, FSH e testosterona. Guido pela sua suspeita diagnóstica outros exames que podem ajudar são: estradiol, TSH, prolactina (porque ela inibe o eixo gonadal, gerando hipogonadismo), beta-HCG, função hepática e função renal.
 Se necessários exames de imagem, podemos pedir USG de mama, mamografia e TC abdominal (a procura de tumores adrenais, por exemplo).
· Tratamento
 O tratamento clínico é expectante em casos de puberdade, onde a administração de medicação não aumenta as chances da redução da ginecomastia. Além disso, podemos optar por tratamento cirúrgico, em casos onde a regressão do tecido não acontece.
 O tratamento medicamentoso é feito por medicamentosoff-lable que aumentam a atividade androgênica ou inibem a produção de estrógeno. Deve-se avaliar os prós e contras do uso, já que nenhum deles é autorizado em bula. São eles:
· Tamoxifeno, citrato
· Raloxifeno
· Clomifeno
· Anastrazol
· Danazol 
· Andractin