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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIDADE 3 O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção Cipriano Maia de Vasconcelos José Adailton da Silva Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária 2 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção Aula 1: Os modelos de atenção à saúde Nessa última estação de nossa viagem inicial de conhecimento sobre a História da Política de Saúde no Brasil, iremos explorar alguns aspectos do funcionamento do sistema que são decisivos para assegurar a integralidade do cuidado e assim atender as demandas de usuários e profissionais vinculados à Atenção Primária, são eles: a regionalização e a estru- turação das redes de atenção. Você já deve compreender que a participação social, como demonstrado na nossa situação problema, só é possível devido ao grande movimento popular que ocorreu na história da política de saúde no Brasil, colocando a participação popular como princípio do SUS. Todavia, os desafios são muitos para promover um modelo de atenção coerente com o proposto pelo movimento da reforma sanitária. Vamos continuar nossa viagem? Os modelos de atenção à saúde Iniciando a reflexão pelos modelos de atenção Uma dimensão importante dos sistemas de saúde é aquela que delineia o Modelo de Atenção a ser adotado no atendimento às necessidades e às demandas dos cidadãos usuários. Os proces- sos de reforma sanitária desencadeados nas décadas de 1970-1980 em diversos países como Itália, Espanha, Portugal, Canadá, apontaram para a transformação dos sistemas de serviços de saúde no sentido de superar os modelos seletivos, fragmentados, bem como assistenciais curativistas e hospitalocêntricos. Nesses processos, ganhou força a ideia de sistemas integra- dos, coordenados e centrados na Atenção Primária à Saúde como coordenadora do cuidado, com fortalecimento das ações de vigilância, de riscos e agravos, e da promoção à saúde. Nessa perspectiva, a opção por modelos, condicionada pela pressão de grupos de interesses em cada sociedade, é o que define as prioridades na formulação e na implementação de polí- ticas específicas e programas de âmbito nacional. No Brasil, esse processo de mudança do modelo e das práticas de atenção tem se feito de modo incremental e descompassado entre as várias áreas de atuação do sistema. Após a instituição do SUS, em 1990, as mudanças se refle- tem no fortalecimento do sistema de vigilância em saúde, na ampliação e na institucionalização da Atenção Básica/Atenção Primária em Saúde, na formulação e na implementação de políticas específicas materializadas na estruturação das Redes de Atenção, como no caso da Rede Cego- nha e da Rede de Urgência e Emergência, com a criação do SAMU e do programa das UPAs. A regionalização e as regiões de saúde A defesa da organização dos sistemas de serviços de saúde em bases regionalizadas é pre- conizada desde o início do século XX e o relatório Dawson (1920) constituiu-se no referencial 3 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção teórico mais significativo para o debate ao longo do século XX. Fundamentou as proposições de organização de Sistemas de Saúde, a exemplo do NHS inglês, estruturado a partir das recomendações do Relatório Beveridge, que incorporou as propostas de Dawson sobre a regionalização do Sistema. Nos anos 1980, a OMS e a OPAS difundiram modelos de regionalização e hierarquização de serviços baseados na ideia dos Sistemas Locais de Saúde – SILOS de inspiração dawsonia- na. Nesse sentido, a regionalização no Brasil já vinha sendo discutida e experimentada no Brasil em alguns programas de saúde, a exemplo do PIASS e do SUDS, porém, com a criação do SUS, passa a ser preceito legal. As normas que orientaram sua implementação como as NOB(s) e a NOAS instituem instrumentos e diretrizes para a sua organização. Entretanto, o Pacto pela Saúde (2006) e depois o Decreto 7.508 (2011) atualizam conceitos e instrumentos e regulamentam o processo de regionalização vigente até o momento. Nesse Decreto [7.508/2011] a Região de Saúde é conceituada como Esse instrumento normativo preconiza que a região de saúde, para ser instituída, deve con- ter, no mínimo, ações e serviços de: 1) atenção primária; 2) urgência e emergência; 3) atenção psicossocial; 4) atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e 5) vigilância em saúde. Estabelece ainda que os entes federativos definirão os seguintes elementos em relação às Regiões de Saúde: I – seus limites geográficos; II – população usuária das ações e serviços; III – rol de ações e serviços que serão ofertados; e IV – respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos serviços. Nesse novo contexto, pós-pacto, as regiões de saúde são definidas no âmbito das CIBs, em cada estado, e as comissões intergestoras regionais – CIR(s) constituem-se em instâncias de governança do processo de regionalização, que deve estar assentado no Planejamento “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municí- pios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o plane- jamento e a execução de ações e serviços de saúde”. 4 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção Regional Integrado e na contratualização de responsabilidades entre os entes, sob a coorde- nação das Secretarias Estaduais de Saúde. O pressuposto para o funcionamento de uma região de saúde é a existência de serviços integra- dos e coordenados, funcionando na lógica de redes, com acesso regulado por meio de complexos reguladores para assegurar atendimento adequado e oportuno, e próximo do local de moradia, aos munícipes da região. A atenção primária deve ser a base de referência para a organização dos fluxos assistenciais e o financiamento deve ser compartilhado entre os entes federados. Entretanto, os avanços normativos e organizativos decorrentes do processo de pactuação não têm conseguido assegurar os compromis- sos dos entes federados com a organização das regiões de saúde e com o funcionamento das ações de saúde e das redes regionalizadas de atenção à saúde, produzindo desequilíbrios na oferta de serviços, deslocamentos de pacientes e sobrecarga dos Serviços de Saúde loca- lizados nas grandes cidades. Para além dos acordos e compromissos pactuados nos espaços de gestão se apresentam dificuldades em efetivar a cooperação e a solidariedade na gestão regional dificul- tando a integração de recursos e a coordenação das redes de atenção que envolvem serviços gerenciados por estados e municípios. Neste aspecto é de se notar a dificuldade ou falta de prioridade da maioria dos estados em assumir a coordenação do processo de regionaliza- ção e o apoio aos municípios para a qualificação da atenção básica, revelando um descompasso em relação às atribuições e competências legais conferidas a estas unidades federativas (VASCONCELOS, 2012). 5 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção Aula 2: As redes como perspectiva de integração das ações e serviços Uma das diretrizes básicas do SUS para garantir a atenção à saúde dos usuários é a da integra- lidade do cuidado, que pressupõe uma visão integral do sujeito que se cuida e a integração de ações curativas, preventivas, reabilitadoras e de promoção à saúde. Para que ela se materia- lize, os sistemas de saúde têm buscado instituir mecanismos e processos de integração entre serviços e ações que assegurem a continuidade do cuidado nos diversos níveis de atenção. A Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, em 2008, com base em consultas aos países membros apresentou uma propostaconceitual intitulada “Redes Integradas de Serviços de Saúde Baseadas na Atenção Primária”, na qual se define rede como “uma rede de organiza- ções que provê, ou faz arranjos para prover serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econô- micos e pelo estado de saúde da população a que serve” (KUSCHNIR; CHORNY, 2010, p. 2314). A proposta de organização dos serviços em Redes de Atenção e a criação de fluxos assisten- ciais organizados em linhas de cuidado são duas inovações recentes instituídas no SUS, que apontam para um novo paradigma de organização e gestão da atenção a ser construído nas regiões de saúde. Para saber mais sobre as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, leia a Portaria 4279/2010, disponível neste link. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são conceituadas, nessa Portaria Nº 4279/2.010, como [...] arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnoló- gicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010). O decreto 7.508/2011, em seu artigo 7º, estabelece que “as Redes de Atenção à Saúde esta- rão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores”. http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf 6 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção “entre as principais características das RAS: a formação de relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo a Atenção Básica como centro de comunicação; a centralidade nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; o cuidado multiprofissional; o compartilhamento de objetivos e o com- promisso com resultados sanitários e econômicos” (BRASIL, 2014, p. 9). [...] Destaca ainda: “no processo de implantação, os seguintes aspectos: Definição clara da população e território; Diagnóstico situacional; Criação de uma ima- gem objetivo para a superação dos vazios assistenciais; Articulação do público e do privado; Planejamento pela efetiva necessidade; Criação de um sistema logístico e de suporte; Investimento nas pessoas/equipes; Criação de sistema de regulação e governança para funcionamento da rede; e Financiamento sustentável e suficiente com vinculação a metas e resultados” (BRASIL, 2014, p. 10). No processo de pactuação tripartite que se segue ao Decreto 7.508/2011, são acordados na CIT, ao longo de 2011 e 2012, as seguintes redes temáticas, com seus componentes: O documento da SAS/MS sobre a implantação das Redes de Atenção (BRASIL, 2014) aponta http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm 7 Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção A governança gerencial das redes efetivou-se em dois arranjos com- plementares. No nível do território, traduz-se na estruturação dos grupos condutores das redes temáticas definidos nas portarias de redes temáticas já citadas anteriormente e explicitadas na Fase 1 da operacionalização das redes. Entende-se que estes são espaços onde os diagnósticos são construídos, as prioridades são estabelecidas e os desenhos das redes são elaborados. Nesse espaço são, portanto, ela- borados os Planos de Ação das Redes (PARs). Esses grupos condutores são responsáveis pelo acompanhamento da implementação da rede e pelas articulações com os atores envolvidos nesta, sejam públicos ou privados. [...] O outro arranjo é dado pela Portaria MS/GM nº 1.473, de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), que institui os comitês gestores, grupos executivos, grupos transversais e os comitês de mobilização social de especialistas dos compromissos prioritários de governo orga- nizados por meio de redes temáticas de Atenção à Saúde. A intenção desse arranjo é conformar uma estrutura federal de coordenação dos compromissos prioritários do governo que dialogue com os conceitos de redes de forma matricial, compartilhada e democrática (BRASIL, 2011). O processo de implementação das redes de atenção, no período 2011 a 2016, foi associado a programas governamentais que viabilizaram os investimentos estruturais e o custeio dos serviços que possibilitaram a expansão de serviços. Contudo, os entraves da gestão, as limi- tações no financiamento e as dificuldades de integração entre os entes federados no espaço regional dificultaram o planejamento regional integrado e a implantação e a coordenação dos serviços para constituição das redes projetadas nos Planos elaborados e aprovados nas Comissões regionais de Saúde, e muitos deles permanecem como “letra morta” a clamar por vida para potencializar o cuidado aos usuários que projetaram. O contexto político vivido pelo país e a condução atual do Ministério da Saúde trazem novos elementos para a análise sobre os rumos do SUS, que merecem ser discutidos no âmbito dos fóruns do curso. Você percebe na ilustração anterior que as 5 Redes de Atenção à Saúde partem da Atenção Básica? Vamos agora compreender um pouco mais...
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