Distúrbios Pancreáticos

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Distúrbios PancreáticosDistúrbios Pancreáticos
EXAMES GERAIS ÚTEIS
- Os níveis séricos de amilase e lipase são amplamente usados como testes de rastreamento para pancreatite aguda nos pacientes com dor abdominal aguda ou dor lombar. 
- Valores 3x acima do limite superior da normalidade + com dor epigástrica = fortemente sugestivos de pancreatite aguda. 
· Na pancreatite aguda a amilase e a lipase séricas geralmente estão elevadas nas primeiras 24 horas e permanecem elevadas por 3 a 7 dias!
· Em geral, os níveis normalizam dentro de 7 dias, a não ser que ocorra ruptura do ducto pancreático, obstrução ductal ou formação de pseudocisto.
- Os valores podem ser normais quando existe hipertrigliceridemia, visto que estes apresentam níveis falsamente baixos de amilase e, talvez, de atividade da lipase. 
- Na ausência de evidências objetivas de pancreatite à ultrassonografia, TC, CPRM ou USE do abdome, as elevações discretas a moderadas dos níveis de amilase e/ou lipase são inúteis para estabelecer o diagnóstico de pancreatite crônica.
LIPASE
O que é: lipase é uma enzima digestiva produzida principalmente no pâncreas e um pouco na boca e estomago, tem como função quebrar a gordura da alimentação em moléculas menores, para que assim possam ser absorvidas pelo intestino. É a melhor enzima isolada a ser dosada para estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda.
Princípio: inflamação do pâncreas aumenta os níveis dessa enzima no soro!
Comentário: Dosagem enzimática preferível para diagnóstico de pancreatite aguda.
AMILASE
O que é: amilase é uma enzima produzida pelo pâncreas e pelas glândulas salivares, que atua na digestão do amido e do glicogênio contidos nos alimentos. São encontradas pequenas quantidades de amilase nos tecidos das tubas uterinas, pulmões, tireoide e tonsilas, e a enzima pode ser produzida por vários tumores (carcinomas de pulmão, esôfago, mama e ovário).
Amilase no Soro: inflamação do pâncreas aumenta os níveis dessa enzima no soro – é confiável quando os resultados do exame estão 3 vezes acima do limite superior de normalidade.
Amilase na Urina: pancreatite aguda = depuração renal de amilase aumenta – exame pouco usado. 
Amilase no Líquido Ascitico: lesão de glândula ou de ducto pancreático principal, P.A. = aumenta a concentração de amilase.
Amilase no Líquido Pleural: derrame pleural exsudativo com pancreatite – resultados falso-positivos ocorrem em carcinoma de pulmão e perfuração do esôfago.
EXAMES ESTRUTURAIS ÚTEIS
RADIOGRAFIA SIMPLES ABDOME
- Pode estar normal nas pancreatites aguda e crônica. 
USG
- Pode fornecer informações referentes a edema, inflamação, calcificação, pseudocistos e lesões em forma de massas. Simples, não invasiva; exames sequenciais bastante exequíveis; útil ao diagnóstico de cálculos biliares; a visualização do pâncreas é limitada pela interferência dos gases intestinais sobrejacentes.
- Nos casos típicos de pancreatite aguda, o pâncreas está aumentado. Com um pseudocisto pancreático, o aspecto habitual consiste principalmente em coleção de líquido uniforme e de formato arredondado. O carcinoma de pâncreas distorce os limites habituais e, em geral, as lesões em massas > 3 cm são identificadas como lesões sólidas e localizadas. Em muitos casos, a US é o primeiro exame realizado na maioria dos pacientes sob suspeita de doença pancreática. 
- Obesidade e excesso de gases no intestino interferem na US do pâncreas.
TC
- Permite a visualização detalhada do pâncreas e das estruturas circundantes, coleção de líquido pancreático, pseudocisto; avaliação de necrose ou doença intestinal. Útil ao diagnóstico de calcificação pancreática, ductos pancreáticos dilatados e tumores pancreáticos; pode não ser capaz de distinguir entre lesões inflamatórias e massas neoplásicas.
- É o melhor exame de imagem para avaliação inicial da suspeita de doença pancreática, bem como para avaliar complicações das pancreatites aguda e crônica.
- A pancreatite aguda caracteriza-se por (1) ampliação dos contornos do pâncreas; (2) distorção do contorno do pâncreas; e/ou (3) líquido pancreático com coeficiente de atenuação diferente do pâncreas normal. Contrastes hidrossolúveis orais são usados para opacificar o estômago e o duodeno durante a TC; essa estratégia permite delinear com mais precisão vários órgãos, bem como lesões em forma de massas, é útil para estimar a extensão da necrose pancreática e prever a morbidade e a mortalidade.
- Quando a pancreatite aguda é confirmada pela sorologia e por anormalidades ao exame físico, não é recomendada a obtenção de TC nos primeiros 3 dias, a fim de evitar seu uso excessivo e minimizar os custos. O benefício principal da TC nos casos de pancreatite aguda é diagnosticar necrose do pâncreas em pacientes que não melhoram com tratamento conservador nas primeiras 72 horas.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RM
- A exploração tridimensional é usada para produzir excelentes imagens do sistema de ductos pancreatobiliares por uma técnica não invasiva.
COLANGIOPANCREATOGRAGIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA
- A cateterização do ducto pancreático e do ducto colédoco possibilita a visualização do sistema ductal pancreatobiliar. Originalmente, é um procedimento terapêutico; invasiva.
USG ENDOSCÓPICA
- O transdutor de alta frequência utilizado na USE pode produzir imagens de alta resolução e identificar com grande detalhamento a presença de alterações no ducto pancreático e no parênquima. Pode ser usada para avaliar cálculos biliares, pancreatite crônica e carcinoma de pâncreas. 
BIÓPSIA PANCREÁTICA POR USG OU TC
- Biópsia aspirativa percutânea de lesões formadoras de massas do pâncreas. Alto desempenho diagnóstico; evita laparotomia; pode ser realizada com USE para avaliação de pancreatite crônica, pancreatite autoimune e carcinoma pancreático.
TESTES DE FUNÇÃO PANCREÁTICA EXÓCRINA
SECRETINA
- A secretina aumenta a produção de suco pancreático e HCO3–; a resposta secretória pancreática está relacionada com a massa funcional de tecido pancreático. Sensibilidade suficiente para detectar doença oculta; envolve a intubação duodenal e colocação radioscópica de um tubo gastroduodenal; resposta enzimática normal pouco definida; superposição na pancreatite crônica; grande capacidade de reserva secretória do pâncreas; atualmente é realizada apenas em alguns centros médicos.
SECRETINA POR ENDOSCOPIA
- Substitui a necessidade de colocação de sonda no duodeno. Sensível o suficiente para detectar doença oculta; valor preditivo negativo alto; evita intubação e radioscopia; requer sedação.
PÂNCREAS
- O pâncreas secreto diariamente 1.500 a 3.000 mL de líquido isosmótico alcalino que contém cerca de 20 enzimas. As secreções pancreáticas são necessárias para a atividade digestiva do trato gastrintestinal, e mantêm o pH ideal para a atividade das enzimas.
Enzimas Pancreáticas 
Regulação da Secreção 
- É regulado pela interação direta entre os sistemas hormonal e neural. O ácido gástrico é o estímulo para a liberação da secretina pela mucosa duodenal (células S), que estimula a secreção de água e eletrólitos pelas células dos ductos pancreáticos. A liberação de colecistocinina (CCK) pela mucosa duodenal e jejunal proximal (células de Ito) é desencadeada, em grande parte, pelos ácidos graxos de cadeia longa, aminoácidos essenciais (triptofano, fenilalanina, valina, metionina) e pelo próprio ácido gástrico. A CCK estimula secreção rica em enzimas pelas células acinares do pâncreas. O sistema nervoso parassimpático (via nervo vago) exerce controle significativo sobre a secreção pancreática. A secreção estimulada por secretina e CCK depende das funções facilitadoras das vias vagais aferentes e eferentes. Isso é particularmente verdadeiro para a secreção enzimática, enquanto as secreções de água e bicarbonato são altamente dependentes dos efeitos hormonais da secretina e, em menor grau, da CCK.
Autoproteção
- A autodigestão do pâncreas é evitada pelos seguintes fatores: (1) armazenamento das proteases pancreáticas na forma de precursores (pró-enzimas); (2) homeostasia docálcio intracelular (o cálcio intracelular reduzido no citosol da célula acinar promove a destruição da tripsina espontaneamente ativada); (3) equilíbrio acidobásico; e (4) síntese de inibidores de protease protetores (inibidor da tripsina secretória pancreática), que podem se ligar e inativar cerca de 20% da atividade da tripsina intracelular.
PANCREATITES
- Embora esteja bem estabelecido que a pancreatite frequentemente é secundária à doença do trato biliar e ao abuso de álcool, também pode ser causada por fármacos, mutações genéticas, traumatismo e infecções virais, além de estar associada aos distúrbios metabólicos e do tecido conectivo. Em cerca de 30% dos pacientes com pancreatite aguda e 25 a 40% dos pacientes com pancreatite crônica, a etiologia pode ser inicialmente obscura.
PANCREATITE AGUDA
- Pancreatite aguda é a inflamação aguda do pâncreas (e, algumas vezes, dos tecidos adjacentes).
· Índice de mortalidade: 3%.
· Diagnóstico: clínico + laboratorial. 
Etiologia
- Cálculos biliares (litíase) e álcool: 80 a 90% dos casos. 
- O mecanismo preciso da pancreatite por cálculos biliares é desconhecido, mas provavelmente envolve aumento da pressão no ducto pancreático causado pela obstrução da ampola secundária a um cálculo ou edema causado pela passagem de um cálculo. A hipertensão ductal resulta na ativação anormal das enzimas digestivas das células acinares. Os efeitos tóxicos do próprio ácido biliar nas células acinares também pode ser um mecanismo. A pancreatite por cálculos biliares é rara na gravidez e ocorre mais comumente no 3º trimestre.
- O risco de ter pancreatite aumenta com maior consumo de bebidas alcoólicas (≥ 4 a 7 doses por dia para os homens e ≥ 3 doses por dia para as mulheres). Células acinares pancreáticas metabolizam o álcool em metabólitos tóxicos através das vias oxidativas e não oxidativas e exibem efeitos que predispõem as células à lesão autodigestiva e predispõem o pâncreas à necrose, inflamação e morte celular. Esses efeitos incluem aumento do conteúdo enzimático, desestabilização dos grânulos lisossomais e do zimogênio, aumento sustentado da sobrecarga de cálcio e ativação das células estreladas pancreáticas. Outra teoria propõe que o álcool aumenta a propensão à formação de plugues proteicos dentro dos ductos pancreáticos, alterando o nível de proteínas litogênicas e aumentando a viscosidade das secreções pancreáticas, causando obstrução e, por fim, atrofia acinar.
- Várias mutações genéticas que predispõem a pancreatites têm sido identificadas. Uma mutação autossômica dominante do gene do tripsinogênio catiônico causa pancreatite em 80% dos portadores; um padrão familiar óbvio está presente. Outras mutações têm menor penetrância e não são clinicamente aparentes de imediato, exceto por exames genéticos. O gene que causa fibrose cística aumenta o risco de pancreatite aguda recorrente, bem como de pancreatite crônica.
- A pancreatite aguda pode se apresentar como uma complicação grave que ocorre após a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) em cerca de 5% dos pacientes submetidos ao procedimento. 
- Outras causas comuns: hipertrigliceridemia (qualquer fator capaz de provocar elevação abrupta dos triglicerídeos séricos pode desencadear um episódio de pancreatite aguda), fármacos (azatioprina, ácido valproico, mercaptopurina, sulfonamidas, estrogênios, tetraciclina, fármacos anti-HIV, ácido aminossalicílico), traumatismo (abdominal fechado), pós-operatório (cirurgias abdominais e não abdominais).
- Causas incomuns: causas vasculares e vasculite (isquemia-hipoperfusão depois de cirurgia cardíaca), distúrbios do tecido conectivo e púrpura trombocitopênica trombótica, CA, hipercalcemia, divertículo periampular, pâncreas divisum (variação anatômica), pancreatite hereditária, fibrose cística, insuficiência renal, infecções (caxumba, vírus Coxsackie, citomegalovírus, ecovírus, parasitas), autoimune (p. ex., tipo 1 e tipo 2).
- Os pacientes com deficiência de apolipoproteína CII apresentam incidência aumentada de pancreatite; a apolipoproteína CII ativa a lipase lipoproteica, que é importante para a remoção dos quilomícrons da corrente sanguínea. 
- Os pacientes com diabetes melito que desenvolveram cetoacidose e os que usam certos fármacos (p. ex., anticoncepcionais orais) também podem desenvolver níveis elevados de triglicerídeos.
Patogênese
- Independentemente da etiologia, um evento precoce na patogênese da pancreatite aguda é a ativação intra-acinar das enzimas pancreáticas (como tripsina, fosfolipase A2 e elastase), levando a glândula a se autodigerir. As enzimas podem danificar tecidos e ativar o sistema complementar e a cascata inflamatória, produzindo citocinas e causando inflamação e edema. Esse processo causa necrose em alguns casos. A pancreatite aguda aumenta o risco de infecção, por comprometer a barreira intestinal, levando à translocação bacteriana do lúmen intestinal até a circulação sanguínea.
- As citocinas e enzimas ativadas que entram na cavidade peritoneal causam queimadura química e acúmulo de líquido no terceiro espaço; aquelas que entram na circulação sistêmica causam uma resposta inflamatória sistêmica que pode resultar em síndrome de desconforto respiratório agudo e lesão renal aguda. 
- Os efeitos sistêmicos resultam principalmente de aumentos de permeabilidade capilar e de tônus vascular, que resultam da liberação de citocinas e quimiocinas. A fosfolipase A2 é considerada a principal responsável pela lesão alveolar dos pulmões.
Evolução
Primeira Fase ou Inicial:
· Caracteriza-se pela ativação intra-pancreática das enzimas digestivas e lesão das células acinares;
Segunda Fase:
· Consiste na ativação, quimiotaxia e sequestro de neutrófilos e macrófagos no pâncreas, resultando em reação inflamatória intrapancreática aumentada;
Terceira Fase: 
· Devida aos efeitos das enzimas proteolíticas ativadas e das citocinas liberadas pelo pâncreas inflamado nos órgãos distantes. As enzimas proteolíticas ativadas, em especial a tripsina, digerem os tecidos pancreáticos e peripancreáticos e ativam elastase e fosfolipase A2.
Em seguida, as enzimas ativas e as citocinas digerem as membranas celulares e causam proteólise, edema, hemorragia intersticial, dano vascular, necrose por coagulação, necrose gordurosa e necrose das células parenquimatosas. A lesão e morte celulares resultam na liberação de peptídeos de bradicinina, substâncias vasoativas e histamina, que podem produzir vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e edema com profundos efeitos sobre muitos órgãos. Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), assim como falência de múltiplos órgãos, podem resultar dessa cascata de efeitos locais e distantes.
Tipos
- Pancreatite intersticial:
· Define-se pancreatite intersticial pelo aumento do pâncreas no exame de imagem. O borramento peripancreático pode ser visto e constitui sinal de inflamação. A maioria dos pacientes apresenta esse tipo de pancreatite. A maioria dos casos é autolimitada.
- Pancreatite necrosante
· Define-se pancreatite necrosante pela existência de necrose pancreática e/ou peripancreática. É mais bem visualizada nos cortes transversais de exames de imagem com contraste. A pancreatite necrosante ocorre em 5% a 10% dos pacientes com pancreatite aguda e está associada a um curso prolongado e mais grave da doença.
Gravidade
- Leve:
· Na pancreatite aguda leve, a inflamação se limita ao pâncreas e regiões adjacentes. Pacientes não apresentam falência de órgãos ou complicações sistêmicas ou locais. A taxa de mortalidade é < 5%.
- Moderadamente grave:
· Na pancreatite aguda moderadamente grave, os pacientes apresentam complicações locais ou sistêmicas, mas não apresentam insuficiência do órgão ou apenas insuficiência transitória (resolução em 48 horas).- Define-se SIRS como a presença de um ou mais dos seguintes:
· Temperatura > 38,3 °C ou < 36,0 °C
· Frequência cardíaca > 90 bpm/minuto
· Frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou PACO2 < 32 mmHg· Contagem de leucócitos > 12.000/mcL (12 × 109/L), < 4.000/mcL (4 × 109/L) ou com > 10% de bastões
- Grave:
· Na pancreatite aguda grave, há falha persistente de um ou múltiplos órgãos (> 48 horas). A maioria dos pacientes tem uma ou mais complicações locais. A taxa de mortalidade é > 30%.
Complicações
- Locais:
· Acúmulo de líquido pancreático e peripancreático, trombose da veia esplênica, formação de pseudoaneurisma e disfunção do esvaziamento gástrico.
O acúmulo pancreático e peripancreático do líquido pancreático rico em enzimas pode ocorrer no início do curso da doença. As coleções contêm somente líquido ou líquido e material de necrose. A maioria dessas coleções se resolve espontaneamente, mas se não resolver depois de cerca de 4 semanas, irão criar uma cápsula fibrosa que pode ser vista os cortes transversais dos exames de imagem. Essas coleções encapsuladas são denominadas pseudocisto pancreático ou necrose isolada dependendo do seu conteúdo; o pseudocisto contém apenas líquido e a necrose isolada contém tanto líquido como material necrótico sólido. Cerca de um terço dos pseudocistos têm resolução espontânea. Em cerca de um terço dos pacientes com necrose pancreática o líquido é infectado pelas bactérias do intestino, o que resulta em índices muito altos de morbidade e mortalidade.
- Sistêmicas: 
· Choque, insuficiência de órgãos.
As principais complicações sistêmicas são a insuficiência aguda de um único orgão ou de múltiplos de órgãos (p. ex., insuficiência cardiovascular e/ou respiratória, lesão renal aguda) e choque. O risco é maior nos pacientes com doenças concomitante e/ou síndrome de resposta inflamatória sistêmica persistente (SRIS).
Choque é comum e pode resultar dos seguintes fatores: (1) hipovolemia secundária à exsudação de sangue e proteínas plasmáticas para dentro do espaço retroperitoneal; (2) produção aumentada e liberação de peptídeos de cininas, que causam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular; e (3) efeitos sistêmicos das enzimas proteolíticas e lipolíticas liberadas e lançadas na circulação.
- A mortalidade na fase inicial (na 1ª semana) por pancreatite aguda geralmente decorre da falência de múltiplos órgãos, enquanto a mortalidade na fase tardia (> 1 semana) costuma resultar de uma combinação de fatores, como falência de múltiplos órgãos, infecção da necrose pancreática e complicações das intervenções cirúrgicas e endoscópicas.
Anamnese – Sinais e Sintomas
Abordagem ao paciente: a dor abdominal é o principal sintoma da pancreatite aguda. A dor pode variar de um desconforto leve a um sofrimento intenso, constante e incapacitante. Nos casos típicos, a dor constante e lancinante localiza-se no epigástrio e na região periumbilical, com frequência irradiando para o dorso, tórax, flancos e parte inferior do abdome. Náuseas, vômitos e distensão abdominal devida à hipomotilidade gástrica e intestinal, bem como à peritonite química, também são queixas frequentes.
- A dor geralmente se desenvolve subitamente na pancreatite por cálculo biliar; na pancreatite alcoólica, a dor se desenvolve ao longo de alguns dias. Em geral, a dor permanece por vários dias. A dor pode ser reduzida em posição sentada ou de prece maometana, mas tosse, movimentos súbitos e respiração profunda podem acentuá-la. 
· Náuseas e vômitos são comuns. Geralmente vomito em jato. 
· O paciente parece agudamente enfermo e sudorético – angustiado, ansioso.
· A frequência de pulso gira entre 100 e 140 bpm. 
· A respiração é rápida e curta. 
· A pressão arterial pode alternar entre alta e baixa, com hipotensão postural significativa. 
· A temperatura pode ser normal ou mesmo subnormal no início, mas pode aumentar para até 37,7 a 38,3° C em poucas horas. 
· O sensório pode se rebaixar a um nível de semicoma. 
- Icterícia vista nas escleras às vezes é por causa da obstrução do ducto biliar por um cálculo biliar ou inflamação e edema da cabeça do pâncreas. 
Exame Físico
ABDOMINAL: 
· Hipersensibilidade abdominal difusa e rigidez muscular em graus variáveis.
· Ruídos peristálticos geralmente estão reduzidos ou abolidos – pode haver íleo paralitico.
· Um pâncreas aumentado com coleção repentina de líquidos, necrose encapsulada ou pseudocisto pode ser palpável na parte superior do abdome na fase avançada da doença (4-6 semanas).
· Pode haver coloração azul-pálida ao redor do umbigo (sinal de Cullen) em consequência do hemoperitônio, enquanto a coloração azul-arroxeada ou verde-acastanhada nos flancos (sinal de Turner) reflete o catabolismo tecidual da hemoglobina pela pancreatite necrosante grave com hemorragia.
- É raro que irritação peritoneal significativa provoque abdome em tábua. A ruptura do ducto pancreático causa ascite (ascite pancreática). 
PULMONAR:
· Os pulmões podem apresentar movimentos diafragmáticos reduzidos e evidência de atelectasias.
· Pode haver anormalidades pulmonares como estertores nas bases, atelectasia e derrame pleural (mais frequentemente no lado esquerdo). 
Dados Laboratoriais
- Níveis séricos de lipase e amilase 3 ou mais vezes acima da normalidade praticamente confirmam o diagnóstico, desde que seja excluída a presença de perfuração, isquemia e infarto do intestino. A lipase sérica é o exame preferido. Depois de 3 a 7 dias, mesmo com evidências persistentes de pancreatite, os níveis séricos totais de amilase tendem a normalizar. Contudo, os níveis de lipase pancreática podem manter-se elevados por 7 a 14 dias. 
Deve-se assinalar que os pacientes em acidose (pH arterial ≤ 7,32) podem ter elevações fictícias dos níveis séricos de amilase. 
- Leucocitose ocorre com frequência. 
- Os pacientes com doença mais grave podem apresentar hemoconcentração com valores do hematócrito > 44% com nível sanguíneo de ureia > 22 mg/dL devido à perda de plasma no espaço retroperitoneal e na cavidade peritoneal, pode ser um prenúncio de doença mais grave ao passo que azotemia é um significativo fator de risco de mortalidade.
- Hiperglicemia é comum e é causada por múltiplos fatores, incluindo secreção diminuída de insulina, secreção aumentada de glucagon e débito exagerado de glicocorticoides e catecolaminas suprarrenais. 
- Ocorre hipocalcemia em cerca de 25% dos pacientes e a sua patogênese não está totalmente elucidada.
- Cerca de 10% dos pacientes têm hiperbilirrubinemia, entretanto, a icterícia é transitória e os níveis séricos de bilirrubina normalizam em 4 a 7 dias. Os níveis séricos de fosfatase alcalina e aspartato-aminotransferase também estão transitoriamente elevados e acompanham os valores séricos da bilirrubina; isso pode sugerir doença relacionada com a vesícula biliar ou inflamação da cabeça do pâncreas.
- Cerca de 5 a 10% dos pacientes têm hipoxemia (PO2 arterial ≤ 60 mmHg), que pode ser um prenúncio de SARA iminente. 
- Em alguns pacientes, o eletrocardiograma exibe anormalidades na pancreatite aguda, inclusive alterações do segmento ST e da onda T simulando isquemia do miocárdio.
Pacientes com choque podem ter acidose metabólica com intervalo aniônico elevado ou outras anormalidades eletrolíticas.
Dados de Imagem
- Recomenda-se uma ultrassonografia abdominal na emergência como exame de imagem diagnóstico inicial, que é mais útil para a avaliação de doença biliar e da cabeça do pâncreas. Se houver suspeita de pancreatite por cálculo biliar (e outra causa não for evidente) para detectar cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar comum, que indica obstrução do trato biliar. Edema pancreático pode estar visível, mas sobreposição gasosa nessa região frequentemente obscurece o pâncreas.
- Deve-se fazer radiografias do tórax, que podem revelar atelectasia ou derrame pleural (normalmente no lado esquerdo ou bilateral, mas raramente confinado ao espaço pleural direito), que são sinais de doença grave.
- O papel da ultrassonografia endoscópica é limitado na pancreatite aguda. A ultrassonografia endoscópica tem sensibilidade comparável à da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) na detecção de cálculos no ducto biliar comum, mas a CPRM tem a vantagem de nãoser invasiva.
- Deve-se fazer rapidamente coloangio-pancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) para aliviar a obstrução do ducto biliar em pacientes com pancreatite biliar que apresentam aumento da bilirrubina sérica e sinais de colangite.
Diagnóstico 
- O diagnóstico da pancreatite aguda é estabelecido pela presença de pelo menos 2 dos seguintes:
· Dor abdominal compatível com a doença.
· Dosagem sérica da amilase e/ou da lipase > 3 vezes o limite superior do normal.
· Achados característicos em exames de imagem com contraste.Diagnósticos Diferenciais:
· Víscera perfurada / úlcera péptica
· Colecistite aguda e cólica biliar
· Obstrução intestinal aguda
· Obstrução vascular mesentérica
· Cólica renal
· Infarto agudo do miocárdio inferior
· Aneurisma dissecante da aorta
· Distúrbios do tecido conectivo c vasculite;
· Pneumonia e cetoacidose diabética.
Prognóstico 
- Fatores de risco para gravidade:
· Idade > 60 anos
· Obesidade, IMC > 30
· Comorbidade
· Uso intenso e a longo prazo de álcool
- Marcadores de gravidade:
· SIRS
· Hemoconcentração
· Ureia aumentada 
· Temperatura central < 36 ou > 38°C
· Frequência cardíaca > 90 bpm
· Frequência respiratória > 20/min
· PA sistólica < 90 mmHg, frequência cardíaca > 130 batimentos/minSCORE BISAP
· (B) Ureia > 50 mg/dL
· (I) Estado mental comprometido
· (S) SIRS: ≥ 2 de 4 presentes
· (A) Idade > 60 anos
· (P) Derrame pleural
Tratamento
- O tratamento da pancreatite aguda começa no setor de emergência. Depois da confirmação do diagnóstico, é iniciada a ressuscitação líquida agressiva, são administrados analgésicos intravenosos, a gravidade é avaliada e começa a busca das causas que podem ter impacto nos cuidados imediatos. Os pacientes irresponsivos à ressuscitação líquida agressiva no setor de emergência devem ser considerados para internação em unidade de cuidados intermediários ou intensivos para recebimento de ressuscitação líquida agressiva, monitoração hemodinâmica e tratamento da necrose e falência de órgãos.
RESSUSCITAÇÃO LÍQUIDA E MONITORAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO
- A intervenção terapêutica mais importante na pancreatite aguda é a ressuscitação segura e agressiva com líquidos intravenosos. 
· Dieta não oral (NPO) para descanso do pâncreas.
· Dor abdominal controlada com administração de analgésicos narcóticos intravenosos.
· Oxigênio suplementar (2L) fornecido por cateter nasal.
- Bolus de líquidos intravenosos de solução de Ringer lactato ou soro fisiológico são administrados inicialmente a 15 a 20 mL/kg (1.050 a 1.400 mL), em seguida a 2 a 3 mL/kg por hora (200 a 250 mL/h), para manter o débito urinário acima de 0,5 mL/kg/hora. 
- Avaliações repetidas a cada 6 a 8 horas, para aferir os sinais vitais, a saturação de oxigênio e alterações do exame físico, de forma a otimizar a ressuscitação líquida. Ringer lactato reduz a inflamação sistêmica e pode ser uma solução cristaloide melhor que o soro fisiológico. 
- Determinações do hematócrito e da ureia a cada 8 a 12 horas para garantir a adequação da ressuscitação líquida e monitorar a resposta ao tratamento, observando que pode ser necessário usar estratégias de ressuscitação menos agressivas para as formas mais leves de pancreatite. 
- Uma queda do hematócrito e da ureia sanguínea durante as primeiras 12 a 24 horas é um indício claro de que estão sendo administrados líquidos em quantidades suficientes. Ajustar reposição de fluidos dos pacientes com doença cardíaca, pulmonar ou renal. 
- Elevações do hematócrito e da ureia durante as avaliações seriadas devem ser tratadas com um desafio de volume repetido (um bolus de cristaloides de 2L), seguido de aumento da taxa de infusão em 1,5 mg/kg/h. Se não houver resposta da ureia e do hematócrito ao desafio com o bolus e ao aumento da taxa de infusão, recomenda-se UTI.
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE E TRIAGEM HOSPITALAR
- BISAP.
TRATAMENTO NUTRICIONAL
- Uma dieta sólida pobre em gorduras pode ser administrada aos pacientes com pancreatite aguda leve depois da melhora da dor abdominal. A nutrição enteral deve ser considerada 2 a 3 dias depois da internação dos pacientes com pancreatite mais grave, em vez de recorrer à nutrição parenteral total. A alimentação enteral mantém a integridade da barreira intestinal, limita a translocação bacteriana, tem menor custo e menos complicações que a NPT. 
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES LOCAIS 
- Os pacientes com sinais de deterioração clínica apesar de ressuscitação líquida agressiva e monitoração hemodinâmica devem ser avaliados quanto a complicações locais, entre as quais necrose, formação de pseudocistos, ruptura de ducto pancreático, complicações vasculares peripancreáticas e infecções extrapancreáticas. É recomendada uma abordagem multidisciplinar incluindo gastrenterologista, cirurgião, radiologista intervencionista e intensivistas, considerando-se também a transferência para um centro especializado em doenças pancreáticas.
Pancreatite biliar 
- Deve ser submetido à CPRE dentro de 24 a 48 horas após a admissão. Os pacientes com pancreatite biliar têm risco aumentado de recorrência e deve ser considerada a realização de colecistectomia durante a mesma internação ou em 4 a 6 semanas após a alta. 
Hipertrigliceridemia 
- Triglicerídeos séricos > 1.000 mg/dL estão associados à pancreatite aguda. O tratamento inicial pode incluir insulina, heparina ou plasmaférese. As terapias ambulatoriais incluem controle do diabetes (quando presente), administração de hipolipemiantes, perda de peso e interrupção dos fármacos que aumentam os níveis de lipídeos.
Necrose 
- O tratamento da necrose requer uma abordagem multidisciplinar. Os efeitos benéficos da aspiração percutânea do foco necrótico com coloração por Gram e cultura devem ser considerados ou discutidos quando há sinais evidentes de possível infecção pancreática, inclusive leucocitose persistente, febre ou falência de órgãos.
Outras causas
- O tratamento de hiperparatireoidismo ou de câncer é eficaz para reduzir o cálcio sérico. A PAI é responsiva à administração de glicocorticoides. A colocação de stent no ducto pancreático e a administração de indometacina retal são eficazes para reduzir a incidência de pancreatite pós-CPRE. Os fármacos causadores de pancreatite devem ser suspensos. 
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO
- As hospitalizações por pancreatite aguda moderadamente grave ou grave podem durar semanas ou meses e costumam incluir um período de internação em unidade de terapia intensiva, além de reabilitação ambulatorial ou cuidados de enfermagem subagudos. A avaliação de seguimento deve verificar se houve desenvolvimento de diabetes, insuficiência exócrina, colangite recorrente ou coleções líquidas infectadas. Como mencionado anteriormente, a colecistectomia deve ser realizada durante a internação hospitalar ou dentro de 4 a 6 semanas depois da alta, se possível, nos pacientes com pancreatite biliar sem complicações.
Bônus
Pancreatite recidivante: cerca de 25% dos pacientes que tiveram um episódio de pancreatite aguda apresentam recidiva. Os dois fatores etiológicos mais comuns são álcool e colelitíase.
PANCREATITE CRÔNICA
- A pancreatite crônica é um processo patológico caracterizado pelo dano irreversível ao pâncreas, diferentemente das alterações reversíveis observadas na pancreatite aguda.
- Na maioria das vezes, a pancreatite crônica é secundária a episódios repetidos de pancreatite aguda, que inicia uma sequência de fibrose perilobular, distorção ductal e alterações nas secreções pancreáticas. Desse modo, longo do tempo e com episódios múltiplos, pode levar à perda de parênquima pancreático e à fibrose.
- A lesão pancreática crônica leva à produção local de mediadores inflamatórios que causam fibrose e perda de células acinares. O TGF-β e o PDGF induzem a ativação e a proliferação de miofibroblastos periacinares, as chamadas células estreladas pancreáticas, resultando na deposição de colágeno e fibrose.
- Assim, a pancreatite crônica é definida pela presença de anormalidades histológicas como inflamação crônica, fibrose e destruição progressivados tecidos exócrinos e, por fim, endócrinos (atrofia).
Causas 
- Tóxico Metabólica:
· Alcoólica
· Tabagismo
· Hipercalcemia
· Hiperlipidemia
· Doença renal crônica
· Fármacos – uso excessivo de fenacetina
· Toxinas
- Genéticas:
· Tripsinogênio catiônico (PRSS1)
· Gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR)
· Receptor sensível ao cálcio (CASR)
· Gene C da quimiotripsina (CTRC)
· Gene inibidor da tripsina secretória pancreática (SPINK1)
- Pancreatites agudas recidivantes graves:
· Pós-necrótica (pancreatite aguda grave)
· Pancreatite aguda recidivante
· Doenças vasculares/isquemia
· Induzida por radiação
- Obstrutiva:
· Pâncreas divisum (pâncreas bífido)
· Obstrução ductal (p. ex., tumor)
· Cistos da parede duodenal pré-ampulares
· Retrações fibróticas pós-traumáticas do ducto pancreático
Pancreatite Autoimune – PAI
- A PAI é uma doença rara supostamente autoimune, que causa manifestações laboratoriais, histológicas e morfológicas típicas. Nos casos de PAI, o pâncreas é afetado como parte da doença sistêmica associada à IgG4. Os achados histopatológicos típicos no pâncreas incluem infiltrado linfoplasmocitário, fibrose estoriforme e células IgG4 abundantes. 
- Pode existir associação com outras doenças autoimunes como Síndrome de Sjögren, doença inflamatória intestinal, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária e hepatite autoimune.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PAI
· Sintomas leves, em geral dor abdominal, porém sem episódios frequentes de pancreatite aguda
· Edema e aumento volumétrico difuso do pâncreas
· Dois terços dos pacientes apresentam icterícia obstrutiva ou “massa” na cabeça do pâncreas, simulando um carcinoma
· Estreitamento difuso e irregular do ducto pancreático (CPRM ou CPRE)
· Níveis aumentados de gamaglobulinas séricas, especialmente IgG4
· Presença de outros autoanticorpos (FAN), fator reumatoide (FR)
· Pode ocorrer com outras doenças autoimunes: síndrome de Sjögren, colangite esclerosante primária, colite ulcerativa ou artrite reumatoide
· Alterações do ducto biliar extrapancreático, como estenoses do ducto colédoco e dos ductos intra-hepáticos
· Calcificações pancreáticas (raras)
· As biópsias pancreáticas revelam fibrose extensiva e infiltração linfoplasmocitária
· Os glicocorticoides são eficazes para atenuar os sintomas, reduzir o tamanho do pâncreas e reverter as alterações histopatológicas
Patogênese
- A teoria da obstrução de ducto por cálculos propõe que a doença é devido à obstrução ductal causada pela formação de plugues ricos em proteínas como resultado do desequilíbrio de proteínas e bicarbonatos. Esses plugues podem calcificar e com o tempo formar cálculos dentro dos ductos pancreáticos. Se a obstrução for crônica, a inflamação persistente causa fibrose, distorção ductal pancreática, estenoses e atrofia. Depois de vários anos, fibrose progressiva e atrofia causam a perda das funções exócrina e endócrina.
- A hipótese de necrose-fibrose postula que ataques repetidos de pancreatite aguda com necrose são fundamentais para a patogênese da pancreatite crônica. Ao longo dos anos, o processo de cicatrização substitui o tecido necrótico por tecido fibrótico, levando ao desenvolvimento de pancreatite crônica. Ocorrem hipertrofia da bainha neural e inflamação perineural e podem contribuir para dor crônica.
Etiologia
- A pancreatite crônica é mais comum entre os homens do que entre as mulheres. Tabagismo é um fator de risco independente e dependente da dose para o desenvolvimento de pancreatite crônica. Tanto o consumo de grandes quantidades de bebidas alcoólicas como o tabagismo aumentam o risco de progressão da doença, e seus riscos são provavelmente cumulativos. Uma grande proporção dos casos de pancreatite crônica é idiopática.
Complicações
- Quando as secreções de lipase e protease se reduzem a < 10% do normal, o paciente desenvolve mal absorção caracterizada por esteatorreia, evacuações oleosas ou mesmo com gotículas de óleo que flutuam na água que são difíceis de remover com a descarga. 
- Nos casos graves, desnutrição, perda ponderal e má absorção de vitaminas lipossolúveis (KEDA).
- A intolerância à glicose pode aparecer a qualquer momento, mas o diabetes mellitus (diabetes pancreatogênico) geralmente ocorre em uma fase tardia da pancreatite crônica. Pacientes também têm risco de hipoglicemia porque as células alfa pancreáticas, que produzem o glucagon, são perdidas.
- Outras complicações da pancreatite crônica incluem:
· Obstrução do ducto biliar ou do duodeno
· Ruptura do ducto pancreático 
· Trombose da veia esplênica (pode causar varizes gástricas)
· Pseudoaneurismas das artérias próximas ao pâncreas 
- Pacientes com pancreatite crônica têm maior risco de adenocarcinoma pancreático e esse risco parece ser ainda maior para pacientes com pancreatite hereditária e tropical.
- Pseudocisto pancreático: varia de acordo com a presença ou não de comunicação com o ducto pancreático principal, que pode ser uma aspiração percutânea/drenagem endoscópica ou cistogastrostomia / cistoenterostomia.
- Ascite pancreática é secundária a fístula de ducto pancreático com a cavidade intestinal e o tratamento é conservador com dieta zero, paracentese de alivio e uso de Octreotide, que inibe a secreção pancreática e ajuda no fechamento da fístula.
Manifestações Clínicas
- Dor abdominal e insuficiência pancreática são as principais manifestações da pancreatite crônica. A dor pode ocorrer durante os estágios iniciais da pancreatite crônica, antes do desenvolvimento de anormalidades estruturais aparentes no pâncreas em exames de imagem. A dor é frequentemente o sintoma dominante na pancreatite crônica e está presente na maioria dos pacientes. A dor geralmente é pós-prandial, localizada na área epigástrica e parcialmente aliviada ao sentar-se ou inclinar-se para frente. Os ataques de dor são inicialmente episódicos, mas depois tendem a se tornar contínuos.
· Pode se tornar contínua com a progressão da doença, o que leva ao emagrecimento em muitos pacientes, principalmente porque aparece ou é acentuada 15 a 30 minutos após as refeições.
· O início da dor na pancreatite crônica alcoólica aparece apenas 2 a 3 dias após o consumo.
- DM e esteatorreia (evento tardio decorrente da má digestão dos triglicerídeos pela lipase e colipase pancreáticas que estão deficientes na fase mais avançada da doença).
Diagnóstico Laboratorial
- Com a evolução do processo inflamatório e a destruição progressiva do parênquima pancreático, os níveis séricos da amilase e lipase são normais ou até baixos, mesmo nos casos de agudização e com clínica de pancreatite aguda;
- Secretina-colecistoquinina: o suco pancreático é coletado por um cateter duodenal após a infusão venosa de secretina e colecistoquinina, sendo possível analisar a secreção de enzimas pancreáticas e de bicarbonato.
- Pode solicitar teste de função pancreática: os exames diretos são feitos para monitorar a secreção exócrina do pâncreas (bicarbonato e enzimas), enquanto exames indiretos são feitos para medir os efeitos secundários resultantes da falta de enzimas pancreáticas
Diagnóstico de Imagem
- Raio-X ou TC de abdome apresentando calcificações pancreáticas;
- Ultrassonografia endoscópica com o aspecto heterogêneo, identificação de calcificações e alterações dos ductos pancreáticos são os achados encontrados na pancreatite crônica;
- CPRM ou CPRE apresentando irregularidades dos ductos pancreáticos, como dilatações, estenoses;
- Em um paciente com história típica de consumo de grandes quantidades de bebidas alcoólicas e episódios recorrentes de pancreatite aguda, a detecção de calcificação pancreática em uma radiografia simples do abdome pode bastar. Entretanto, essas calcificações costumam ocorrer tardiamente na evolução da doença, sendo visíveis em cerca de 30% dos casos. Também pode-se fazer TC nos pacientes com história de consumo de grandes quantidades de bebidas alcoólicas e nos quais as radiografias simples não são diagnósticas.
- Em pacientes sem uma história típica, mas com sintomas sugestivos de pancreatitecrônica, tipicamente recomenda-se TC abdominal para excluir câncer de pâncreas como a causa da dor. Pode-se utilizar TC abdominal para detectar calcificações e outras anormalidades pancreáticas (p. ex., pseudocistos ou ductos dilatados), mas a TC ainda pode estar normal no início da doença.
- RM associada com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) agora é frequentemente usada para o diagnóstico e pode mostrar massas no pâncreas, bem como fornecer uma melhor visualização das alterações ductais compatíveis com pancreatite crônica. A administração de secretina IV durante a CPRM aumenta a sensibilidade para detectar anormalidades ductais e também permite a avaliação funcional nos pacientes com pancreatite crônica. RM é mais precisa que TC e não expõe os pacientes à radiação.
- A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é invasiva, sendo raramente usada para o diagnóstico da pancreatite crônica. Achados da CPER podem ser normais em pacientes com pancreatite crônica precoce. Deve-se reservar a CPER para pacientes que podem exigir intervenção terapêutica.
- Ultrassonografia endoscópica é menos invasiva e permite detectar anormalidades sutis no parênquima pancreático e no ducto pancreático. Essa modalidade de imagem tem alto nível de sensibilidade, mas especificidade limitada.
Tratamento
CONTROLE DA DOR
- Para todos inclui abstinência alcoólica, fracionamento das refeições, suplementos enzimáticos orais com tripsina, analgesia escalonada de acordo com a resposta clínica. Em casos selecionados, pode ser feita a intervenção cirúrgica.
- Os pacientes devem consumir uma dieta pobre em gordura (< 25 g/dia) para reduzir a secreção das enzimas pancreáticas. Deve-se instruir os pacientes com pancreatite crônica sobre práticas de um estilo de vida saudável, e isso deve ser reforçado a cada visita.
- Suplementação com enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica suprimindo a liberação de colecistocinina do duodeno, reduzindo assim a secreção das enzimas pancreáticas.
- Fármacos adjuvantes no tratamento da dor, como antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina, têm sido usados isoladamente ou combinados com opioides para controlar a dor crônica.
- Pode-se usar glicocorticoides para tratar a pancreatite autoimune.
- Outras modalidades de tratamento incluem terapia endoscópica, litotripsia, bloqueio nervoso do plexo celíaco e cirurgia.
DIABETES
- Tratamento do diabetes é insulinoterapia, como nos casos de DM tipo 1.
ESTEATORREIA
- Tratamento da esteatorreia é a reposição das enzimas pancreáticas, essencialmente a lipase e adequação da dieta para redução de alimentos gordurosos.
PÂNCREAS ANULAR
- Quando o primórdio pancreático ventral deixa de migrar corretamente para entrar em contato com o primórdio dorsal, o resultado pode ser o aparecimento de um anel de tecido pancreático circundando o duodeno. 
- Esse pâncreas anular pode acarretar obstrução intestinal no recém-nascido ou no adulto. Os sintomas de plenitude pós-prandial, dor epigástrica, náuseas e vômitos podem ocorrer durante vários anos até que esse diagnóstico seja considerado. 
- Os achados radiográficos são dilatação simétrica do duodeno proximal com proeminência dos recessos em cada lado da faixa anular, apagamento porém sem destruição da mucosa duodenal, acentuação das anormalidades na posição oblíqua anterior direita e ausência de modificação em exames repetidos. 
- O diagnóstico diferencial deve incluir membranas duodenais, tumores do pâncreas ou duodeno, úlcera péptica pós-bulbar, enterite regional e aderências. Os pacientes com pâncreas anular têm incidência aumentada de pancreatite e úlcera péptica. 
- Por causa dessas e de outras complicações potenciais, o tratamento deve ser cirúrgico mesmo quando a condição esteve presente por vários anos. A duodenojejunostomia retrocólica é o procedimento de escolha, porém alguns cirurgiões recomendam gastrectomia de Billroth II, gastroenterostomia e vagotomia.
PÂNCREAS DIVISUM
- O pâncreas divisum (pâncreas bífido) está presente em 7 a 10% da população e ocorre quando os primórdios pancreáticos embrionários ventral e dorsal não se fundem, de forma que a drenagem pancreática é realizada principalmente por meio da papila acessória. 
- Essa é a variante anatômica congênita mais comum do pâncreas humano. Evidências atuais indicam que essa anomalia não predispõe ao desenvolvimento de pancreatite na grande maioria dos pacientes acometidos. Entretanto, a combinação de pâncreas divisum e um pequeno orifício acessório pode resultar em obstrução do ducto dorsal. 
- O desafio consiste em identificar essa subpopulação de pacientes com patologia do ducto dorsal. A cateterização do ducto dorsal por CPRE não é realizada tão facilmente quanto a cateterização do ducto ventral. Os pacientes com pancreatite e pâncreas divisum (bífido) demonstrado à CPRM ou à CPRE devem ser tratados com medidas conservadoras. Em muitos desses pacientes, a pancreatite é idiopática e não está relacionada com o pâncreas divisum. A intervenção endoscópica ou cirúrgica está indicada apenas em caso de recidiva da pancreatite, e se nenhuma outra causa for identificada. Em caso de dilatação pronunciada demonstrável do ducto dorsal, deve-se realizar descompressão ductal cirúrgica. 
- É preciso ressaltar que a demonstração do pâncreas divisum à CPRE/CPRM (i.e., um ducto ventral de pequeno calibre com padrão de arborização) pode ser confundida com um ducto pancreático principal obstruído, secundário a uma lesão expansiva.
MICROAMILASEMIA
- Na macroamilasemia, a amilase circula no sangue na forma de um polímero grande demais para ser excretado facilmente pelos rins. 
- Os pacientes com essa condição demonstram níveis de amilase altos no soro e baixos na urina. A presença de macroamilase pode ser documentada por cromatografia do soro. 
- A prevalência de macroamilasemia é de 1,5% na população geral de adultos não alcoolistas hospitalizados. 
- Em geral, a macroamilasemia é um achado incidental e não está relacionada com doença do pâncreas ou de outros órgãos. A macrolipasemia foi documentada em poucos pacientes com cirrose ou linfoma não Hodgkin. 
- Nesses pacientes, o pâncreas parece normal à ultrassonografia e à TC. 
- Estudos demonstraram que a lipase forma complexos com a imunoglobulina A (IgA). Assim, a possibilidade de macroamilasemia e macrolipasemia deve ser considerada nos pacientes com níveis sanguíneos altos dessas enzimas.