TRANSTORNO DO PÂNICO

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TRANSTORNO DO PÂNICO
CID-10 F41.0 DSM-5 300.01
INTRODUÇÃO
· O Transtorno do Pânico está classificado dentro dos Transtornos de Ansiedade:
· DSM-5: 300.01
· CID-10: F41.0 Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica)
· Ansiedade é um sintoma que está presente em quase todas as classes diagnósticas.
· Em alguns quadros, a ansiedade é constante e permanente;
· Em outros quadros, há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas:
· Em outros quadros ainda, a ansiedade não é o sintoma central.
· Apresenta características gerais que são compartilhadas por situações não patológicas e por situações patológicas
· Os sentimentos de ansiedade que experimentamos em algumas situações são considerados como perfeitamente naturais.
· São respostas adaptativas essenciais para que possamos ter performances efetivas quando as circunstâncias nos desafiam.
· Respostas adaptativas: Impele o individuo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. (Saddock, 2017);
· O desempenho físico e intelectual é orientado e ampliado pela ansiedade (Barlow e Durand, 2008).
· Entretanto, a ansiedade pode se tornar tão intensa ou até mesmo surgir em situações inapropriadas que se torna problemática e um sinal de dificuldade adaptativa.
ANSIEDADE, MEDO, PÂNICO
· A ansiedade é uma resposta emocional caracterizada por sintoma somáticos de tensão física e pela apreensão acerca do futuro. (DSM-5).
· Pode se apresentar como um sentimento subjetivo de inquietação, como um conjunto de comportamentos (parecer preocupado e incomodado) ou como respostas psicofisiológicas, refletidas em frequência cardíaca elevada e tensão muscular. (FONTE: SADDOCK. Compêndio de Psiquiatria. 2017. Cap.09 - Transtorno de Ansiedade)
· O medo é uma resposta de alarme imediata ao perigo real.
· Aspectos adaptativos: preparação do organismo para a ação, motivação, para luta-ou-fuga;
· Intensa ativação do sistema nervoso simpático.
· O pânico é uma resposta intensa, súbita, de medo, que domina toda a consciência;
· um ataque de pânico é definido como uma experiência abrupta de medo intenso ou desconforto agudo, acompanhada de sintomas físicos que costumam incluir palpitações, dor no peito, dificuldade de respirar e tontura.
ATENÇÃO:
· O pânico não deve ser visto como uma forma extrema de ansiedade envolvendo a antecipação de ameaça futura mas, antes, como uma resposta de ''luta ou fuga" imediata a perigo iminente percebido.
· Os ataques de pânico se enquadram dentro da "resposta ao medo imediata" enquanto apreensão acerca de pânico, evitação e busca de segurança constituiria um processo secundário que mantém um estado de ansiedade aumentada acerca de ter ataques de pânico
Avaliando a experiência de medo ou ansiedade
1. O medo ou ansiedade é baseado em uma suposição falsa ou raciocínio falho sobre o potencial para ameaça ou perigo, em situações relevantes? 
2. O medo ou ansiedade realmente interfere na capacidade do indivíduo de enfrentar circunstâncias aversivas ou difíceis? 
3. A ansiedade está presente durante um período de tempo prolongado? 
4. O indivíduo vivencia alarmes falsos ou ataques de pânico? 
5. O medo ou ansiedade é ativado por uma variedade razoavelmente ampla de situações envolvendo perigo potencial relativamente leve?
 FONTE: Clark e Beck, 2012.
EM RESUMO:
· Medo: é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida. 
· Excitabilidade autonômica aumentada 
· Pensamento: perigo imediato Comportamento: de fuga
· Ansiedade: é antecipação de ameaça futura. 
· Tensão muscular 
· Vigilância em preparação para o perigo futuro
· Comportamento de cautela e Esquiva
TRANSTORNO DO PÂNICO - CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
TRANSTORNO DO PÂNICO
· Transtorno caracterizado pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nos quais já ocorreram os ataques de pânico.
· Os sintomas mais comuns apresentados durante esses episódios são: as palpitações (98%), o tonturas (95%), o sudorese (93%), o dispnéia (90%), o medo de ficar louco ou perder o controle (90%) o e outros de menor incidência, como dor no peito, desrealização, despersonalização, parestesias.
ETIOLOGIA DO TRANSTORNO DE PÂNICO
· O Transtorno do Pânico parece estar relacionado as alterações nos neurotransmissores monoaminérgicos cerebrais.
· Durante um ataque são detectados disparos repetitivos de neurônios noradrenérgicos do tronco cerebral (locus ceruleus). A norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor e de ansiedade.
· Outros sistemas de neurotransmissores e neuroendócrinos certamente estão envolvidos, pois a crise parece representar uma reação de "luta ou fuga" que ocorre de maneira exacerbada sem um evento desencadeante nítido.
· Várias teorias têm sido propostas para explicar o Transtorno do Pânico. Todas elas acentuam a importância das respostas psicológicas a um conjunto de sensações fisiológicas.
· Embora os ataques de pânico sejam neurofisiologicamente correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma estar associado a fatores ambientais ou psicológicos.
· Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do que indivíduos-controle.
· Por esse motivo, deve-se sempre fazer uma investigação exaustiva sobre possíveis gatilhos quando avaliarem um paciente com transtorno de pânico.
Epidemiologia
· Aproximadamente 2,7% da população desenvolve TP em um período de 1 ano, e 4,7% desenvolve em algum momento de suas vidas.
· 2/3 são mulheres
· O início do TP normalmente ocorre no início da idade adulta; idade mediana de início está entre 20 e 24 anos
– Raro em crianças pré-púberes; dificilmente reportam medo de morrer ou perder controle, mas apresentam hiperventilação
– Prevalência diminui com a idade (de 5,7% entre 30-44 anos a >2% acima de 60 anos)
Curso
· Transtorno de Pânico – em geral, crônico, curso variável.
· Contudo, 30 a 40 % (em remissão estável ou livre de sintomas); 50 % (sintomas leves) e 10 a 20 % (sintomas significativos).
· Complicações: depressão, ideação suicida, dependência à álcool e drogas.
· Agorafobia é preditor de curso desfavorável.
ATAQUE DE PÂNICO
· Os ataques de Pânico têm duração relativamente breve (geralmente, em torno de 10 minutos ou menos) com intensa ansiedade ou medo, junto com sintomas somáticos como palpitações e taquipnéia.
· A partir da primeira crise de pânico, é comum o medo e a ansiedade antecipatória de ter outra parecida.
· A pessoa passa a ter medo de sentir medo e começa a restringir alguns locais ou situações que possam colocá-lo novamente em pânico
ATENÇÃO
· A ocorrência de um ataque de pânico não indica, por si só, um diagnóstico de transtorno de pânico.
· Podem ocorrer em uma variedade de transtornos mentais e condições médicas.
· A frequência de ataques de pânico varia desde múltiplos diariamente a apenas alguns durante um ano.
SINTOMAS
· Calafrios;
· Pressão na cabeça;
· Tremor;
· Fraqueza nas pernas;
· Dores no peito e desconforto;
· Sensação de perigo iminente;
· Medo de perder o controle;
· Medo da morte ou de uma tragédia iminente;
· Sensação de estar fora da realidade;
· Sensação de estar com a garganta fechando...
Tipo de ataque de pânico
· Pânico espontâneo: Ataques de pânico inesperados ("vindo do nada”), que estão associados com gatilhos situacionais externos ou internos.
· Pânico ligado à situação: Ataques de pânico que ocorrem quase invariavelmente com exposição ou antecipação de exposição a uma situação ou sugestão em particular.
· Pânico noturno: Um despertar súbito do sono no qual o indivíduo vivencia um estado de terror e intensa excitação fisiológica sem um gatilho óbvio (por ex. um sonho, pesadelos)
· Pânico de sintomas limitados: Um período distinto de medo ou desconforto intenso que ocorre na ausência de um perigo real, mas envolve menos que quatro sintomas de ataque de pânico.
· Pâniconão clínico: Ataques de pânico ocasionais relatados na população em geral que frequentemente ocorrem em situações estressantes ou de avaliação. Envolvem menos sintomas de pânico, são menos graves, menos patológicos e mais predispostos pela situação.
· A pessoa fica apreensiva e hipervigilante, podendo apresentar comportamentos de esquiva e fobias.
· Uma das maiores características na descrição de um paciente com Transtorno de Pânico é a natureza física dos sintomas.
· Enquanto no TAG a preocupação e a tensão são predominantes, no pânico o paciente inicia descrevendo a doença com referência ao coração, pulmão e trato gastrintestinal.
QUADRO CLÍNICO
· ataques de pânico recorrentes e inesperados,
· seguido por um mês com preocupações persistentes
· alteração comportamental significativa,
· os ataques não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou condição médica
· No CID-10 (F41.0 Transtorno de pânico - ansiedade paroxística episódica): A característica essencial deste transtorno são os ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa situação ou em circunstâncias determinadas, mas de fato são imprevisíveis.
· Como em outros transtornos ansiosos, os sintomas essenciais comportam a ocorrência de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrrealização).
· Existe, além disso, frequentemente um medo secundário de morrer, de perder o autocontrole ou de ficar louco.
ATENÇÃO
· Não se deve fazer um diagnóstico principal de TRANSTORNO DE PÂNICO quando o sujeito apresenta um transtorno depressivo no momento da ocorrência de um ataque de pânico, uma vez que os ataques de pânico são provavelmente secundários à depressão neste caso.
No DSM-5 (300.01 Transtorno de pânico)
A) Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem QUATRO (OU MAIS) dos seguintes sintomas: 
1.Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2.Sudorese. 
3.Tremores ou abalos.
4.Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5.Sensações de asfixia.
6.Dor ou desconforto torácico.
7.Náusea ou desconforto abdominal.
8.Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer
Nota 1: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
Nota 2: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos
B) Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1.Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”). 
2.Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). 
C) A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D) A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é feito através de exames físicos (para o diferencial) e avaliação psiquiátrica e/ou psicológica.
· São avaliados os sintomas, situações que podem ter desencadeado intenso estresse, medos e preocupações e se há abuso de substâncias.
· Recomenda-se que a primeira entrevista seja acompanhada por uma pessoa de confiança do paciente, e que tenha presenciado as crises para que possa auxiliar no relato e explicação do caso
· Deve-se descartar a possibilidade de doença arterial coronariana. Mesmo em jovens que dão entrada no pronto-socorro agitados e angustiados, há possibilidade de problemas cardíacos, especialmente se ocorreu abuso de cocaína ou de crack.
Diagnóstico diferencial
· Os ataques de pânico não ocorrem:
 – apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social;
– em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica;
– em resposta a obsessões, como no TOC;
– em resposta à evocação de eventos traumáticos, como TEPT;
– em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação Nesses casos, a presença de um ataque de pânico deve ser anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de ansiedade social com ataques de pânico”)
Comorbidades
· Dos pacientes com TP, 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico.
· Cerca de 1/3 das pessoas com TP já tinham TDM antes de seu início;
· Transtorno de ansiedade ( em especial agorafobia);
· Transtorno Bipolar;
· Condições médicas: tontura, arritmias cardíacas, hipertireoidismo, asma, síndrome do intestino irritável
· Outras condições comórbidas comuns são hipocondria ou transtorno de ansiedade relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a substâncias.
TRANSTORNO DE PÂNICO COM AGORAFOBIA
Agorafobia e Transtorno de pânico
· O Transtorno de Pânico é frequentemente acompanhado de agorafobia (medo de estar sozinho em lugares públicos (supermercados, por exemplo) especialmente, locais onde uma rápida saída seria difícil.
· Existe relativo consenso na literatura de que a esquiva agorafóbica é simplesmente uma complicação de ataques de pânico severos e inesperados;
· Apesar da relação com ataques de pânico inesperados no início, a agorafobia pode tornar-se relativamente independente.
· A maioria dos pacientes com esquiva agorafóbica severa também apresentam um agrupamento de sintomas chamado de evitação interoceptiva:
· Esquiva de situações ou atividades que possam produzir a excitação fisiológica que lembra o ataque de pânico (exercícios físicos, dança, levantar-se rapidamente da cadeira, envolver-se em discussões, tomar banho com janelas fechadas, locais quentes e abafados...)
Agorafobia
· O medo não é das situações em si, mas a possibilidade de não conseguir ajuda ou de não poder escapar se tiverem os sintomas de pânico ou outros sintomas constrangedores ou incapacitantes
· O medo de estar em lugares onde a fuga pode ser difícil ou desconfortável.
· Esses sintomas devem persistir ao longo do tempo (pelo menos seis meses) e causar sofrimento.
Diagnóstico diferencial para agorafobia
	Transtorno
	Diagnóstico diferencial
	Fobia específica, tipo situacional
	Se o medo, ansiedade ou esquiva estiver limitada a uma das situações agorafóbicas
	Transtorno de ansiedade de separação
	O exame da cognição: os pensamentos são acerca da separação de pessoas significativas e do ambiente doméstico
	Transtorno de ansiedade social
	O foco está no medo de ser avaliado negativamente
	Transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático
	O medo, ansiedade ou esquiva está relacionado somente com situações que lembram o indivíduo de um evento traumático
	Transtorno depressivo maior
	Evitar sair de casa devido apatia, perda de energia, baixa autoestima e anedonia
	Outras condições médicas
	Consequências fisiológicas, Transtornos neurodegenerativos com perturbações motoras (doença de parkinson, esclerose múltipla), Distúrbio cardiovasculares
Estudo de Caso
· Sra. W. era uma mulher casada de 33 anos. Ela procurou uma clínica de tratamento de ansiedade relatando que sentia como se estivesse tendo um ataque cardíaco sempre que saía de casa. Seu transtorno tinha começado oito anos antes, enquanto frequentava uma aula de ioga, quando subitamente percebeu um aumento nos batimentos cardíacos, sentiu uma dor lancinante no peito e tevedificuldade para respirar. Ela começou a suar e a tremer e ficou tonta, acreditando que estava tendo um ataque cardíaco. Foi imediatamente para o pronto-socorro, onde foi feito um eletrocardiograma. Nenhuma anormalidade foi detectada.
· Ao longo dos meses seguintes, a Sra. W. vivenciou ataques semelhantes, de 15 a 30 minutos de duração, cerca de quatro vezes por mês. Com frequência procurava o conselho médico após cada episódio, e nenhuma anormalidade era detectada.
· Após vivenciar alguns desses ataques, passou a ter medo de que eles ocorressem longe de casa e não saía a menos que absolutamente necessário; nesse caso, precisava levar seu telefone celular ou estar acompanhada por alguém. Mesmo assim, evitava lugares superlotados, como shopping centers, cinemas e bancos, onde as saídas rápidas às vezes são bloqueadas.
· Seus sintomas e a esquiva dominavam sua vida, embora tivesse consciência de que eram irracionais e excessivos. Ela tinha uma depressão leve e inquietação e dificuldade para dormir.
Qual o evento ativador do caso? 
Qual a cognição disfuncional? 
Que emoção foi desencadeada?
Que outras reações surgiram?
TCC E TRANSTORNO DO PÂNICO
MODELO COGNITIVO DO TRANSTORNO DE PÂNICO 
· Tendência a interpretar a ocorrência de certas sensações corporais em termos de um iminente desastre: 
· biológico (p. ex., morte),
· mental (p. ex., insanidade) ou 
· comportamental (p. ex., perda de controle) 
· Indivíduos com transtorno de pânico podem interpretar 
a) dor no peito ou um aumento súbito na frequência cardíaca como um sinal de possível ataque cardíaco, b) estremecimento ou tremor como perda de controle ou
c) sentimentos de irrealidade ou despersonalização como um sinal de instabilidade mental ou de "estar ficando louco".
· Barlow enfatiza a natureza traumática do primeiro ataque de pânico e a consequente aprendizagem que ocorre. Isto fica evidente quando se observa um alto índice de procura de auxílio médico emergencial, devido à avaliação negativa do ataque de pânico como morte iminente.
· Tais interpretações aumentam a excitação e intensificam as sensações corporais, confirmando, desta forma, um senso de "perigo " iminente e gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma rápida espiral.
· De acordo com a versão de Barlow desse modelo, um ataque de pânico inicial representa um "alarme falso " em que demasiada ansiedade é sinalizada, geralmente em resposta aos estresses da vida.
· Os estressores relatados por pacientes incluem eventos de vida negativos, tais como uma perda ameaçadora ou doença séria em si próprio ou em um ente querido, assim como separações ou dificuldades interpessoais.
· Considera-se a hipótese de que as "reações de alarme " são mais prováveis em indivíduos vulneráveis biologicamente (herança genética) ou psicologicamente (sensibilidade aos sintomas de ansiedade).
· Após o primeiro ataque, a pessoa fica apreensiva sobre novos ataques e desenvolve medos das sensações físicas associadas à excitação autonômica
· Trabalha-se com a hipótese de que a repetição de ataques torne os indivíduos progressivamente mais sensíveis aos estímulos internos e a situações em que o ataque ocorreu e que eleve a vigilância sobre qualquer sensação física.
· Combinado a isso, há ansiedade antecipatória, i.e., medo de sofrer outro ataque, e as interpretações catastróficas dos sintomas quando estes ocorrem.
· Tal comportamento condicionado pelo medo leva a que o indivíduo evite os sintomas somáticos (por exemplo: exercícios físicos) ou lugares associados a ataques prévios (agorafobia). Em consequência, os pacientes começam a ter limitações em suas atividades cotidianas
EM RESUMO
Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno do Pânico
TRATAMENTO PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO
· Sem tratamento adequado, o transtorno do pânico é altamente incapacitante. No tratamento do transtorno do pânico, são utilizados medicamentos para a crise de pânico, acompanhado de Psicoterapia Cognitivo Comportamental.
· A monoterapia tem se mostrado menos eficaz que o tratamento combinado da psicoterapia e uso de psicofármacos
Metas principais do tratamento:
1. Reduzir a sensibilidade e responsividade a sensações físicas e mentais relacionadas ao pânico.
2. Enfraquecer a interpretação catastrófica errônea e os esquemas de ameaça hipervalente subjacentes de estados corporais ou mentais.
3. Aumentar as capacidades de reavaliação cognitiva que resultam em adoção de uma explicação alternativa mais benigna e realista para sintomas aflitivos 
4. Eliminar a evitação e outros comportamentos de busca de segurança mal-adaptativos.
5. Aumentar a tolerância à ansiedade ou desconforto e reestabelecer um senso de segurança
Diagnóstico e Avaliação 
A avaliação para transtorno de pânico deve começar com uma entrevista diagnóstica, visto que ataques de pânico per se são altamente prevalentes em todos os transtornos de ansiedade. Ex. SCID, BAI
Conceitualização de caso
Elementos essenciais de uma avaliação cognitiva e formulação de caso de transtorno de pânico:
Registro semanal de pânico
· Escala autoaplicada diária de ataques de pânico denominada diário do pânico.
· O diário do pânico deve ser introduzido no primeiro contato com o paciente e utilizado como tarefa de casa semanal durante todo o curso da terapia.
· Pode fornecer informação contextual sobre ataques de pânico, sua expressão sintomática, interpretação ansiosa, grau da capacidade de reavaliação e recursos de enfrentamento.
· Para aumentar a utilidade clínica do diário do pânico, o terapeuta deve fornecer instrução sobre como usá-lo.
Formulário de Análise Situacional
Pode ser usado para coletar informações-chave sobre situações provocadoras. Em alguns casos em que houve uma longa história de evitação ou onde o autorrelato do paciente pode não ser confiável, pode ser necessário entrevistar um cônjuge, um amigo próximo ou um familiar para obter informação mais completa sobre situações provocadoras.
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SENSAÇÕES FÍSICAS ESTENDIDA
QUESTIONÁRIO DE COGNIÇÕES AGORAFÓBICAS
Identificação de Erros de Pensamento Ansioso
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE RESPOS TAS COGNITIVAS A ANSIEDADE
Tratamento Farmacológico no Transtorno do Pânico
1ª Linha: -Antidepressivos ISRS (ex.: Paroxetina e Sertralina) -Benzodiazepínicos (ex.: Alprazolam e Clonazepam) 
2ª Linha: -Antidepressivos Tricíclicos ( Clomipramina e Imipramina) -igualmente eficazes aos de 1ª Linha, mas com perfil de segurança e tolerabilidade menos aceitável.
Terapia Cognitivo-comportamental para o Transtorno do Pânico
· O modelo cognitivo-comportamental tem como foco principal o papel do medo dos sintomas físicos associados a ansiedade, das cognições catastróficas e da conduta evitativa na gênese e na manutenção do transtorno de pânico.
· O tratamento pode ser definido como a necessidade de eliminar padrões de funcionamento desadaptado, isto é, o medo das sensações físicas, as evitações e as “estratégias de segurança” (desvios para não enfrentar o medo).
· O tratamento visa eliminar a hipervigilância sobre os sintomas, corrigir interpretações e crenças distorcidas e eliminar a agorafobia.
· Fundamentalmente, a TCC baseia-se na aquisição de um repertorio de habilidades de manejo das crises de pânico que incluem: 
1. reestruturação cognitiva através do reconhecimento dos pensamentos distorcidos e pela contestação da veracidade das suas interpretações;
2. treino em relaxamento ou em respiração diafragmática para manejar os efeitos autonômicos da ansiedade e
3. exposição gradual as situações agorafóbicas que induzem ou eliciam ataques de pânico.
· No transtorno de pânico, a reestruturação cognitiva foca em reunir evidência: 
1. de que o paciente gera automaticamente uma interpretação errônea altamente improvável e exagerada de sensações físicas e mentais indesejadas;
2. de que explicações alternativas benignas são mais plausíveis.
OBS.: O papel dos pensamentos e crenças catastróficos na perpetuação dos sintomas de ansiedade e pânico é enfatizado durante todo o tratamento.
· A TCC é tipicamente um tratamentobreve, entre 10 e 20 sessões estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Ela objetiva corrigir interpretações catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais e evitações.
· É prática, baseada em tarefas, e os papéis do paciente e do terapeuta são ativos. A TCC pode ser ministrada individualmente ou em grupos. 
· Pode ser iniciada concomitantemente com tratamento medicamentoso e é composta por quatro elementos: psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática), reestruturação cognitiva e exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual.
PSICOEDUCAÇÃO
· Explica-se o modelo cognitivo do pânico.
· A psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida a qualquer tempo durante o tratamento.
· É crucial motivar o paciente a realizar os exercícios de exposição que inevitavelmente envolvem o aumento nos níveis de ansiedade
· São técnicas e estratégias educativas para promover a compreensão do transtorno. Pode-se utilizar recursos audiovisuais e material instrucional (manuais).
· Aborda-se a etiologia do transtorno, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes.
· Salienta-se a importância da compreensão da ansiedade normal e patológica, bem como do papel do medo na gênese e na manutenção do transtorno.
· Pode-se utilizar um esquema para o entendimento do modelo cognitivo de pânico adaptado do modelo de Barlow.
· 
Técnicas para enfrentamento da ansiedade
· Respiração Diafragmática
· Retreinamento da Respiração
· Relaxamento muscular
Respiração diafragmática
· A respiração deve partir do diafragma, inspirando pela narina e expirando pela boca.
· Movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração, contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova inspiração.
· Devem-se utilizar os músculos do abdome, sem movimentar o tórax (empurrar o abdome para fora enquanto inspira e contraí-lo para dentro enquanto expira). Para aprender recomenda-se praticar várias vezes na ausência de sintomas da ansiedade, sentado ou deitado, concentrando-se na contagem dos movimentos. 
FONTE: Knapp, Paulo, cols.. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica, 2007
Relaxamento muscular
1. Ensine os pacientes sobre os benefícios em potencial do treinamento de relaxamento. Prepare o paciente para o exercício de relaxamento explicando como ele pode ser usado para reduzir a tensão e ajudar a enfrentar a ansiedade ou outros sintomas. O terapeuta iniciará o processo em uma sessão, mas dependerá do paciente praticar as habilidades em casa.
2. Explique como classificar os graus de tensão muscular e ansiedade. Use uma escala de 0 a 100, onde uma classificação de 0 é equivalente a nenhuma tensão ou ansiedade e 100 representa tensão ou ansiedade máxima.
3. Demonstre controle voluntário sobre a tensão muscular. Para mostrar ao paciente que ele tem a capacidade de reduzir a tensão muscular, peça‐lhe para tentar fechar o punho o máximo possível e depois relaxar a mão completamente até uma classificação de zero ou ao menor nível possível de tensão que conseguir. Em seguida, peça‐lhe para fazer com a mão oposta os exercícios de apertar e relaxar. 
4. Ajude o paciente a aprender a reduzir a tensão muscular. Começando pelas mãos, ajude o paciente a relaxar os músculos o máximo possível (com classificação zero ou quase zero). Uso de imagens mentais tranquilizadoras podem ser associadas. 
5. Peça ao paciente para relaxar progressivamente cada um dos principais grupos muscula‐ res do corpo. Depois de alcançar um estado de relaxamento profundo das mãos, peça ao paciente para permitir que o relaxamento se espalhe por todo o corpo, um grupo muscular de cada vez. O alongamento permite ao paciente encontrar os grupos musculares especialmente tensos que podem exigir atenção extra. 
6. Dê o relaxamento progressivo como tarefa de casa. Reforce o valor de praticar o relaxamento entre as sessões. Além disso, considere usar materiais de apoio em áudio, vídeo ou por computador de modo que o paciente não tenha que contar apenas com o terapeuta para aprender e ensaiar essa habilidade
FONTE: WRIGHT, J.H et al. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves: guia ilustrado – Porto Alegre : Artmed, 2012.
Retreinamento da Respiração
· O retreinamento da respiração pode interromper a cascata de cognições catratróficas e comportamentos desadaptativos ao proporcionar aos pacientes um foco positivo que pode distraí-los das cognições perturbadoras, oferecendo-lhes um método para adquirir controle da situação e cessar os efeitos fisiológicos da hiperventilação.
· O método de retreinamento da respiração enfatiza a normalização do padrão de respiração para ajudar os pacientes a romper estados de hiperventilação.
· Método para o retreinamento da respiração: Ensine o paciente sobre a hiperventilação nos ataques de pânico. Mostre ao paciente como obter controle da respiração quando em um ataque de pânico.
· Sugira respirar fundo algumas poucas vezes para começar a obter controle.
· Em seguida, desacelerar a respiração a uma taxa normal de 15 a 16 inspirações por minuto (um ciclo de inspiração e expiração a cada 4 segundos, aproximadamente).
· Recomende observar o ponteiro dos segundos de um relógio para ajudar a voltar ao padrão normal, além de fornecer uma breve distração das cognições catastróficas.
· Desenvolva imagens mentais positivas para reduzir ainda mais a ansiedade e acalmar o padrão de respiração.
· Aconselhe a seguinte prática para desenvolver domínio: 
1. hiperventile para induzir o início de um ataque de pânico; 
2. em seguida, desenvolva os procedimentos acima para interromper o ataque de pânico.
· As duas técnicas- relaxamento e respiração podem ser praticadas em sequência ou isoladamente.
· Os pacientes são orientados a perceber qual das técnicas controla mais efetivamente os seus sintomas de ansiedade e a utilizá-las principalmente em situações em que há ansiedade antecipatória.
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
· O objetivo da terapia cognitiva é a reestruturação do pensamento que conduz a interpretação catastrófica dos sintomas físicos da ansiedade.
· Demonstra-se ao paciente como os pensamentos influenciam as emoções e como identificar esses pensamentos automáticos.
Encadeamento de um ataque de pânico
Registro diário do pânico
Técnicas em Terapia cognitiva
· A interrupção de pensamentos
· Análise dos erros de lógica
· Descatastrofização
· Reatribuição
· Generalização
A interrupção de pensamentos
Seu objetivo é interromper o processo de pensar negativamente e substituí-lo por pensamentos mais positivos ou adaptativos. 
ATENÇÃO!!! 
Embora útil para alguns pacientes com transtornos de ansiedade, como fobias e transtornos de pânico, alguns estudos de pacientes com TOC mostraram uma intensificação das obsessões quando o paciente faz um esforço consciente para suprimi-las (Wright, 2012).
1.Reconheça que um processo de pensamento disfuncional (p. ex., preocupação excessiva, medos exagerados, ruminação) está ativo.
2.Dê um autocomando para interromper o processo de pensamento.
3.Considere imaginar uma cena agradável ou relaxante. 
OBS.: Cada passo deve ser ensaiado na sessão, solicitando que o paciente primeiramente gere pensamentos de preocupação e, depois, implemente as estratégias de interrupção de pensamentos.
Análise dos erros de lógica
· Procura-se mostrar que os pensamentos são hipóteses, e não fatos.
· Portanto, o conteúdo desses pensamentos deve ser questionado.
· Pode-se utilizar o chamado questionamento socrático (a procura das evidências que sustentam ou não a lógica do pensamento). 
· Pergunta-se por exemplo, “quais as evidências de que este é um pensamento realista?” ou “o que de pior pode acontecer?”.
· É importante que o terapeuta seja um “guia”, auxiliando o paciente a descobrir novas alternativas de pensar.
Descatastrofização
· Analisa-se detalhadamente a possibilidade real que o pensamento catastrófico aconteça,perguntando:
· E se acontecer?
· Levar o paciente a avaliar as consequências, que são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo.
1.Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um resultado catastrófico, solicitando aos pacientes que classifiquem sua crença em uma escala de 0 (totalmente improvável) a 100% (certeza absoluta). Anote as respostas para avaliações futuras dos resultados.
2.Avalie as evidências a favor e contra a probabilidade de acontecer um evento catastrófico. Monitore a ocorrência de erros cognitivos dos pacientes e utilize o questionamento socrático para ajudá-los a discriminarem entre temores e fatos.
3.Revise a lista de evidências e peça aos pacientes para refazerem as estimativas da probabilidade de ocorrer uma catástrofe. Em geral, deve haver uma queda do valor original no passo 1. 
4.Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das estratégias para a redução da probabilidade de que a catástrofe ocorra. Solicite ao paciente que coloque no papel as ações que poderia realizar para melhorar ou evitar o resultado temido.
5. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso esta ocorra.
6. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado catastrófico, bem como o grau de percepção do controle sobre o resultado final. Compare essa avaliação com as avaliações originais e discuta quaisquer diferenças.
7. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi falar sobre seus pensamentos catastróficos dessa maneira. Reforce o valor da descatastrofização como parte do plano de tratamento.
Reatribuição
· Como o paciente assume a responsabilidade total sobre os eventos negativos, ele é exigente consigo e tolerante com os outros.
· Portanto, deve ser auxiliado a se tornar mais flexível.
· Podemos perguntar: “e se fosse com outra pessoa, o que você pensaria dela?”
Generalização
· O paciente passa a fazer previsões com base em uma experiência limitada, isto é, conclui que, se um evento aconteceu em um determinado local, certamente acontecerá novamente se estiver em um outro local semelhante. 
· Por exemplo: se ocorreu um ataque de pânico em um supermercado, todos os supermercados são “perigosos e devem ser evitados”.
· Por meio desta técnica, o paciente pode reavaliar essa “verdade” e ter uma alternativa realista para pensar.
TÉCNICAS DE EXPOSIÇÃO
Terapia comportamental
· Estudos sugerem que a exposição é responsável pela resposta positiva apresentada pelo paciente.
· Portanto, todas as técnicas anteriores são um preparo para facilitar o enfrentamento das situações temidas e evitadas
· Utiliza-se o princípio da dessensibilização sistemática
· Determina-se uma hierarquia de situações fóbicas, iniciando com a situação de menor ansiedade e, gradativamente, aumentando o grau de dificuldade, até chegar na situação mais temida.
· É necessária a automonitorização da ansiedade.
· O paciente deve anotar em um diário o que sentiu e o grau de ansiedade experimentada (0 a 100).
· À medida que o paciente enfrenta e se expõe às situações, ocorre o fenômeno chamado de habituação.
· Hierarquia de eventos causadores de ansiedade:
· A situação anteriormente temida passa a ser enfrentada naturalmente.
· Inicialmente no TP, inicia-se o tratamento com a exposição interoceptiva, passando para a exposição ao vivo.
1.Exposição interoceptiva (indução de sintoma)
· Os sintomas interoceptivos são sensações físicas internas experimentadas quando em alta ansiedade ou durante um ataque de pânico.
· O que acontece é um condicionamento das sensações físicas ao ataque de pânico.
· Objetiva corrigir as interpretações catastróficas dos sintomas físicos sentidos pelos pacientes como parte da ansiedade antecipatória ou de um ataque de pânico.
· Com a exposição interoceptiva, os pacientes submetem-se a uma exposição gradual para perderem o medo das sensações.
· Essa exposição é feita por meio da provocação intencional dos sintomas utilizando-se de exercícios físicos. Por exemplo, os sentimentos de tontura poderiam ser induzidos pelo rotar de uma cadeira giratória.
· O treinamento direto permite o paciente aprenda a vivenciar as sensações como estranhas ou desconfortáveis, mais do que assustadoras; 
· Também possibilita que os pacientes identifiquem os pensamentos automáticos e as interpretações catastróficas associadas às sensações físicas e corrigi-las.
· Os exercícios de exposição interoceptiva podem funcionar como uma preparação para a exposição in vivo.
· As intervenções de exposição interoceptiva são tipicamente introduzidas na sessão e completadas em conjunto pelo menos duas vezes pelo terapeuta e pelo paciente.
· A prática em casa dos exercícios é então indicada, com o objetivo de que o paciente "se acostume " com as sensações quando da próxima sessão semanal.
· Finalmente, pede-se aos pacientes que completem a exposição interoceptiva em situações em que eles têm medo do pânico, de forma que o conforto com as sensações possa ser aprendido naquele contexto.
· Essa prática de exposição interoceptiva fora da sessão proporciona uma transição suave útil à exposição in vivo.
ATENÇÃO
· Antes de introduzir a indução de sintoma é importante determinar se o paciente tem alguma contraindicação médica para realizar o exercício.
· Clark e Beck (2012) listam várias condições de saúde que justificariam extrema cautela ao usar certos exercícios de indução (p. ex., dor lombar, gravidez, hipotensão postural, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma grave ou doença cardíaca).
2. Exposição in vivo
· A exposição in vivo é a principal intervenção aplicada para superar a evitação agorafóbica.
· Para planejar a exposição in vivo, o paciente deve fazer uma lista de lugares ou situações que evitou devido aos medos, e também registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos que surgem nessas situações.
· Essa lista deverá ser disposta em uma hierarquia de acordo o nível de dificuldade para enfrentar lugares e situações.
· Os exercícios de exposição in vivo são iniciados por situações consideradas como menos ansiogênicas e que o paciente está disposto a enfrentar.
· Para ser eficaz, a exposição in vivo deve: 
 ser prolongada no tempo (permanecer em uma situação dada por aproximadamente o dobro do tempo do que é necessário para sentir-se confortável naquela situação), 
 ser repetida frequentemente, 
 e o nível de ansiedade deve ser sentido durante a tarefa e monitorado tanto pelo paciente como pelo terapeuta.
Estratégia ACALME-SE
· Desenvolvida por Bernard Rangé em 1991, é um guia de 08 passos para ajudar no controle da ansiedade. 
· Parte da premissa de que para lidar com o estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente.
· Os passos formam o acróstico ACALME-SE
As sessões
A estrutura básica de cada sessão é:
· agenda (objetivo e procedimento da sessão),
· ligação com a reunião anterior pela revisão da tarefa
· avaliação dos sintomas
· discussão dos itens da agenda do dia
· combinação de novas tarefas
· resumo e avaliação da sessão.
· As primeiras sessões são dedicadas à compreensão cognitiva do medo (modelo esquemático) e à aprendizagem de técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respiração).
· Nas sessões intermediárias, trabalham-se os pensamentos automáticos e as exposições interoceptivas.
· Em um primeiro momento, os pacientes devem identificar pensamentos que pioram os sintomas físicos e os que melhoram.
· O objetivo é levar o paciente a perceber que os pensamentos são hipóteses e não fatos. Iniciamos um questionamento dos pensamentos.
· As simulações de sintomas físicos são praticadas também na fase intermediária pela exposição interoceptiva.
· As sensações físicas são provocadas por exercícios, de forma segura.
· Por exemplo: provocar tontura, com o paciente sentado, orientando-o balançar a cabeça para os lados, de olhos fechados, durante 60 segundos.
Sessões finais
· Inicia-se a exposição ao vivo de forma gradativa.
· Para isso orienta-se o paciente a elaborar uma lista das situações evitadas, com o grau de ansiedade gerada (0 a 10).
· Iniciamos a exposição pela situação considerada mais fácil (de acordocom a nota dada).
· Abordam-se as possibilidades de recaídas e orientam-se as atitudes diante de novos ataques.
Prevenção de recaída
· A prevenção de recaída deve ser construída nas sessões finais da terapia cognitiva para pânico.
· O terapeuta deve assegurar que o paciente percebe que ataques de pânico ocasionais ocorrerão, que sensações físicas inesperadas podem ocorrer de tempos em tempos e que a ansiedade é uma parte normal da vida.
· A recaída pode ser minimizada se o paciente tiver expectativas realistas do desfecho do tratamento e adotar uma perspectiva saudável sobre ansiedade e pânico.
· A redução significativa do "medo do medo" do paciente pode melhorar a chance de recaída e recorrência de pânico reduzidos.
Considerações finais
Os procedimentos da TCC visam reduzir a ansiedade, ensinando os pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo de passar mal e a desenvolver habilidades de enfrentamento das sensações corporais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARLOW. D.H. Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos: Tratamento Passo a Passo. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
BARLOW, D.H., DURAND, V. M. Psicopatologia: Uma abordagem integrada. São Paulo, CENAGE Learning, 2008. 
CLARK, D.A.; BECK, A.T. Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade: ciência e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. 
LEAHY, Robert L. Livre de ansiedade – Porto Alegre : Artmed, 2011. 
SADOCK, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e psiquiatria clínica – 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017.
WHITBOURNE, Susan Krauss. Psicopatologia : perspectivas clínicas dos transtornos psicológicos - 7. ed. - Porto Alegre: AMGH, 2015.
WRIGHT, J.H et al. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves: guia ilustrado – Porto Alegre : Artmed, 2012.
WRIGHT, Jesse H. et al. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: guia ilustrado - 2ª ed. – Porto Alegre : Artmed, 2019.