Miastenia Gravis

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Miastenia Gravis 
✓ Distúrbio da placa motora 
✓ Contração Muscular 
✓ Sinapse e Junção neuromuscular 
 
➢ Definição: 
✓ Doença autoimune que afeta a comunicação entre neurônios 
e músculos 
✓ Pode ser: 
- Autoimune ou adquirida: a resposta imunológica se volta 
contra os componentes da placa motora responsável pela 
transmissão do estímulo nervoso que faz o músculo contrair. 
- Congênita: os anticorpos produzidos pela mãe passam pela 
placenta e atingem o feto 
 
➢ Fisiopatologia: 
 
❖ Doença mediada por anticorpos 
• O funcionamento da junção neuromuscular na Miastenia Gravis: 
 
- Pacientes com 
Miastenia possui o 
anticorpo anti-receptor 
de acetilconila. Esse 
anticorpo se liga no 
receptor ocupando o 
lugar da ACh e 
impedindo que ela se 
ligue e propague o 
impulso nervoso para o 
músculo, dificultando o 
funcionamento normal 
da musculatura estriada 
esquelética. 
- A presença do anticorpo anti-receptor de acetilcolina interfere nos 
sintomas do paciente pois, quando a acetilcolina é liberada, fisiologicamente, 
ela deve se ligar com seu receptor específico para gerar a contração. 
Entretanto, há anticorpos anti-receptores de acetilcolina que interferem 
nesse processo. Sendo assim, a acetilcolina não se ligará com seu receptor 
e não haverá despolarização da célula pós sinóptica e, consequentemente, 
não haverá contração muscular. 
- Por apresentar a positividade para anticorpo anti-receptor de acetilcolina, 
a paciente tem deficiência nos receptores de acetilcolina (presentes na 
célula muscular). Com isso, a acetilcolina não se liga a esses receptores e 
não consegue induzir a abertura dos canais de sódio para a despolarização 
da membrana da célula muscular, impedindo, posteriormente, que o cálcio 
saia do retículo sarcoplasmático e vá para o citosol para realizar a 
contração muscular, impossibilitando a contração muscular que ocasiona a 
fraqueza generalizada e os outros sintomas. 
 
➢ Epidemiologia: 
 
- Prevalência: 70 a 320 pessoas por milhão de habitantes 
- Distribuição bimodal: primeiro pico de incidência entra a secunda e terceira 
década de vida (20-30) e outro pico na sexta a oitava década de vida (60-
80), podendo associar-se com neoplasias 
- Antes dos 50 anos é mais comum em mulheres e após os 50 anos é mais 
comum em homens 
 
OBS: é preciso investigar transtornos no timo (timoma), uma glândula 
localizada entre os pulmões e à frente do coração, que produz os 
anticorpos. Normalmente, o timo vai diminuindo de tamanho com o passar 
dos anos, mas, nos portadores da miastenia, ele permanece aumentado. 
 
➢ Manifestações clínicas: 
 
 
 
Junção neuromuscular: 
✓ conjunto de estruturas que pega do final da fibra nervosa até o 
músculo 
✓ impulso nervoso através do nervo periférico chega na região 
terminal (dendritos) 
✓ ocorre o influxo de cálcio dentro da célula pelos canais de cálcio 
voltagem dependente que faz com que a acetilcolina presa nas 
vesículas seja liberada na fenda sináptica 
✓ a ACh se ligará aos receptores ligantes dependentes e passará o 
impulso nervoso para o músculo 
✓ a quantidade de neurotransmissor liberado na fenda sináptica em 
cada impulso nervoso é maior do quanto realmente é utilizado (o que 
causará fatigabilidade em pacientes com miastenia gravis) 
 
Contração Muscular: 
✓ chegada de potencial de ação à junção neuromuscular resulta na 
abertura de canais de íons cálcio no neurônio pré-sináptico 
✓ o influxo de cálcio promoverá a ativação de t-SNARE e v-SNARE, 
(PTN’s de acoragem das vevísulas) resultando na exocitose de 
acetilcolina (ACh). As proteínas snare aceleram a fusão entre as 
vesículas e a membrana plasmática, o que é importante em se 
tratando de ser um estímulo nervoso para a contração muscular. 
✓ a acetilcolina se liga aos receptores colinérgicos nicotínicos (nAChR), 
os quais são canais iônicos de sódio 
✓ a ligação de 2 ACh promovem a abertura do canal de sódio, 
despolarizando a membrana do miócito 
✓ a despolarização promoverá a abertura de canais de cálcio do 
retículo sarcoplasmático 
✓ cálcio é liberado ao citosol e se ligará à troponina (filamento fino) 
✓ após a ligação do cálcio, a troponina desloca a tropomiosina 
(filamento fino), permitindo que a miosina (filamento espesso) se ligue 
à actina (filamento fino associado a zona Z) 
✓ ATP é necessário para a contração muscular 
 
 
✓ Fatigabilidade: mais precisa no final do dia 
- ocorre pela competição no receptor de ACh com o anticorpo 
que acaba esgotando a quantidade de ACh dentro da fenda 
sináptica que passa a sobressair o anticorpo que gera 
fatigabilidade 
✓ Diplopia (visão dupla) e ptose (queda da pálpebra) palpebral: 
- ocorre fraqueza muscular pela deficiência de 
passagem de ACh aos músculos 
OBS: para induzir no exame físico é pedir ao 
paciente para olhar para cima por 2 minutos ou 
piscar constantemente 
✓ Paralisia facial (bilateral) 
- geralmente uma paralisia bilateral que ocorre pela fraqueza 
muscular do rosto 
✓ Disartria: dificuldade na fala 
- ocorre pela fraqueza na musculatura vocal 
✓ Disfagia: dificuldade de digestão 
- ocorre pela fraqueza na musculatura que impede que o paciente 
empurre o alimento pelo esôfago 
✓ Fraqueza cervical: dificuldade em levantar a cabeça 
✓ Fraqueza muscular generalizada: 
- pior em regiões das musculaturas proximais (inferiores e 
superiores) 
 OBS: pode induzir em exame clínico com exercícios 
✓ Crise miastênica (complicação mais temida): 
- a fraqueza muscular compromete a musculatura respiratória e 
diafragmática causando insuficiência respiratória 
 
➢ Diagnóstico: 
 
✓ ICE PACK TEST: um saco de gelo é colocado sobre a região do olho 
do paciente de 2-5 minutos, se a ptose e a diplopia melhora, é 
indicação de miastenia 
- ocorre porque a enzima acetilcolinesterase (que destrói a ACh) 
reduz sua atividade aumentando a quantidade de ACh na fenda 
sináptica 
✓ Sorologias: 
- dosagem do anticorpo: anti receptor de ACh, anti musk , anti 
LRP4 
✓ Teste de eletroneuromiografia com estímulo repetitivo 
- estimula a musculatura a fim de detectar a fatigabilidade pelo 
decremento do potencial muscular (> 10%) 
- ou eletromiografia de fibra única 
OBS: é importante investigar outras doenças que podem estar associadas 
a miastenia como tireoideopatias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Tratamento: 
 
✓ Tratamento sintomático: 
- inibidor de acetilcolinesterase (Mestinon – brometo de 
piridostigmina) 
✓ Imunoterapia aguda (Crise miastênica): 
- plasmaferese 
- imunoglobulina 
 NÃO UTILIZAR CORTICÓIDES 
✓ Terapia imunossupressora crônica (manutenção): 
- imunossupressores (azatioprina, micofenolato, tacrolimus, 
ciclosporina) 
- em casos refratários (rituximab, ciclofosfamida, eculizumab, 
imunoglobulina, plasmaferese) 
- pode ser possível utilizar corticóides 
✓ Terapia cirúrgica: 
- indicada quando há associação com o timoma 
 
OBS: MEDICAÇÕES A SEREM EVITADAS – antibióticos (aminoglicosídeos, 
quinolonas, macrolídeos); bloqueadores neuromusculares (BOTOX); 
medicamentos cardiovasculares (beta bloqueadores, procanamida, estatina); 
medicamentos psiquiátricos e neurológicos (fenitoína, carbamazepina, 
haloperidol, fenobarbital, lítio)