Epidemiologia - Validade dos Testes de Diagnóstico

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Validade dos testes de diagnóstico
- 4 indicadores de qualidade de testes de diagnóstico;
- Principais indicadores de validade de testes de diagnóstico são: sensibilidade e especificidade e valores preditivos (preditivos positivos e preditivos negativos).
Diagnóstico
- Interpretação de uma ou mais observações:
· Determinar presença/ausência de doença;
· Estimar prevalência.
- Clínico:
· Anamnese/exame físico/imagem.
- Anátomo-patológico;
- Laboratorial > testes diretos e indiretos;
- Para um bom diagnóstico, precisa ter uma boa suspeita;
- Nenhum método de diagnóstico é 100% perfeito;
- Probabilidade > incerteza;
- Confiabilidade diagnóstica = desempenho;
- Métodos qualitativos:
· Presença x ausência de um atributo;
· Sorologia > alguns são titulados/diluídos para saber o máximo título em que aparece anticorpos > quanto maior a titulação, mais provável que aquela infecção seja recente ou que ainda esteja acontecendo > se tem diluição, é qualitativo e quantitativo.
- Métodos quantitativos:
· Valores numéricos;
· Contagens.
Testes diagnósticos
Ideal:
Ponto de corte (limite entre negativos e positivos) perfeito > não existe!
Real:
Indivíduos verdadeiramente positivos, indivíduos verdadeiramente negativos e resultados falsos.
- Positivos/doentes > uma parcela é falso positivo;
- Negativos/sadios > uma parcela é falso negativo;
- Ponto de corte > cut-off > divisão entre o que é considerado positivo e o que é considerado negativo;
- Faixa de inconclusivos > resultado bem na linha do ponto de corte > não sabe dizer se é positivo ou negativo;
- Padrão-ouro/padrão de referência/gold standard > teste de melhor performance para aquela doença.
- Quanto menos falsos resultados, melhor o teste;
Possíveis resultados de um teste diagnóstico:
VP = verdadeiro positivo;
FP = falso positivo;
FN = falso negativo;
VN = verdadeiro negativo.
S = sensibilidade > proporção de verdadeiros positivos dentro do universo de indivíduos realmente infectados;
E = especificidade > proporção de verdadeiros negativos dentro dos indivíduos realmente sadios;
VP + = valor preditivo positivo > proporção de verdadeiros positivos dentro de todos os positivos no teste;
VP - = valor preditivo negativo > proporção de verdadeiros negativos dentro de todos os negativos no teste.
Desempenho de métodos de diagnóstico
Reprodutibilidade, repetibilidade ou precisão:
- “Consistência de resultados quando o exame se repete”;
- O mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados.
Validade ou acurácia:
- “Grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido”;
- Ausência de desvios de verdade (ausência de viés).
Exemplo do alvo:
Reprodutibilidade
- Sinônimos: repetibilidade ou precisão;
- Laboratório x campo (diagnóstico clínico).
Avaliação da reprodutibilidade:
- Concordância = índice Kappa (K) > resultados de concordância;
- Proporção de concordância não aleatória (além da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma variável categórica;
- Varia de “menos 1” (completo desacordo) a “mais 1” (concordância total);
- Interpretação de K: se a medida concorda mais frequentemente do que seria esperado pela chance, então o índice K é positivo. Se a concordância é completa, K =1. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso.
Kappa é estimado como:
Kappa – exemplo:
- Cento e vinte lâminas contendo esfregaços de gota espessa de sangue para pesquisa de hematozoários (malária) foram preparadas em condições uniformes e interpretadas por dois microscopistas independentes. O primeiro identificou 20 lâminas positivas e 100 negativas enquanto o segundo diagnosticou respectivamente 30 e 90 gerando 106 resultados concordantes (18+88) e 14 de discordantes (2+12).
- A taxa geral de concordância foi de 88,3% (106/120) e o valor de k = 65%.
Validade
- O quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento (validade simultânea ou concorrente) ou para predizê-lo (validade preditiva);
- Compara-se os resultados do teste com os de um padrão (padrão ouro):
· Verdadeiro estado do paciente, se a informação está disponível;
· Conjunto de exames julgados mais adequados;
· Ou uma outra forma de diagnóstico que sirva de referência.
- Avaliação da validade: sensibilidade, especificidade e valores preditivos.
Sensibilidade:
- É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos;
- Diagnosticar corretamente os doentes;
- Probabilidade de detectar positivos num grupo de doentes/infectados.
Falsos negativos:
- Baixo poder de detecção do teste;
- Soro hemolisado/contaminado;
- Infecções recentes;
- Baixo Ac (aborto: pós-parto).
- Resultados em porcentagem.
Especificidade:
- É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos;
- Diagnosticar corretamente os indivíduos sadios;
- Probabilidade de detectar negativos quando os indivíduos não têm doença ou infecção.
Falsos positivos:
- Reações cruzadas;
- Interferentes (vacinas/Ag).
- Resultados em porcentagem.
Sensibilidade: probabilidade de animal infectado ser classificado como positivo.
Especificidade: probabilidade de animal sadio ser classificado como negativo.
Valor preditivo do teste:
- Diz respeito à extensão com que ele pode predizer a ocorrência da doença/infecção;
- Determinado pela interação de três variáveis: a sensibilidade e a especificidade do teste e a prevalência da doença no grupo de estudo;
- Probabilidade do indivíduo ser realmente doente (ou sadio) (VPP e VPN).
VP Positivo (VPP): é a proporção de doentes entre os positivos pelo teste;
VP Negativo (VPN): é a proporção de sadios (sem a doença) entre os negativo.
Probabilidade de que o resultado do teste:
- Positivo = doença;
- Negativo = saúde/não doença.
Dependente:
- Sensibilidade;
- Especificidade;
- Prevalência (também chamada de “probabilidade pré-teste”).
Prevalência: 
- Proporção de doentes/população;
- Prevalência real:
· Proporção de verdadeiros doentes na população;
· (VP+FN)/N = (VP+FN)/(VP+FP+FN+VN);
· (a+c)/N = (a+c)/(a+b+c+d).
- Prevalência aparente:
· Proporção de doentes detectados pelo teste na população;
· (VP+FP)/N = (VP+FP)/(VP+FP+FN+VN);
· (a+b)/N = (a+b+c+d).
Relação entre valores preditivos e prevalência:
- Sensibilidade e especificidade de um teste são propriedades inerentes ao teste e não variam (a não ser por erro técnico);
- VPs dependem da prevalência da doença na população de estudo > O VPP aumenta com a prevalência enquanto o VPN diminui;
- Doença rara (baixa prevalência):
· VPP baixo (maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, representando resultados falso-positivos);
· Portanto, VPN alto.
Prevalência baixa > VP positivo é baixo = falsos positivos;
Prevalência alta > “fácil” detectar o caso verdadeiro.
Relação entre prevalência real e aparente:
PA = (Sen*PR) + [(1-Esp)*(1-PR)]
PA = (Sen*PR) + 1 – PR – Esp + (Esp*PR)
PA + Esp-1 = (Sen*PR) + (Esp*PR) – PR
PA + Esp-1 = PR (Sen+Esp-1)
PR = PA + (Esp-1) / Sen + (Esp-1)
Sen., Esp., VPP, VPN:
Prevalência “normal”:
Exemplo:
- Prevalência de 10% ou 0,1 > 10 indivíduos infectados de 100;
- 90% ou 0,9 de sensibilidade;
- 90% ou 0,9 de especificidade;
- Em situações de alta sensibilidade, se tem menos indivíduos falsos negativos;
- VPP = número de verdadeiros positivos / todos os positivos no teste > nesse caso, 50% ou 0,5;
- VPN = verdadeiros negativos / todos os negativos no teste > nesse caso, 98,78% ou 0,9878;
- Prevalência aparente de 18% ou 0,18.
- Especificidade interfere no VPP;
- Quanto mais alta, a sensibilidade, maior número de testes vão ser alocados como verdadeiros negativos;
- Sobra menos falso positivos;
- Têm-se menos problemas com VPP, já que é a proporção de destes positivos que foram corretamente identificados.
Ponto de corte:
- Muda-se a sensibilidade e especificidade de um teste se muda o ponto de corte;
- Mudança de ponto de corte determina sevai incluir mais ou menos falsos resultados no teste.
 
Associação de testes
- Melhorar a capacidade diagnóstica > testes associados tendem a ter maior sensibilidade e especificidade;
- Baixa prevalência;
- Programas de controle;
- Emergências;
- Testes em série (“série positiva”);
- Testes em paralelo (“série negativa).
Testes em série (“série positiva”):
- Triagem + confirmatório (um ou mais);
- Considerado positivo: quando (+) em todos os testes;
- Considerado negativo: quando (-) nos confirmatórios;
- Baixa prevalência e programas de erradicação;
- Aumenta especificidade = diminui falsos positivos.
Testes em paralelo (“série negativa”):
- Dois ou mais testes “ao mesmo tempo”;
- Considerado positivo: quando (+) em pelo menos um dos testes;
- Considerado negativo: quando (-) em todos os testes;
- Emergências clínicas, para avaliação rápida de doenças potencialmente graves;
- Aumenta sensibilidade = diminui falsos negativos.
Resumo
- Para avaliar o desempenho de um método de diagnóstico...
Reprodutibilidade:
- Coeficiente de Kappa (k).
Validade:
- Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo;
- Testes em série e testes em paralelo;
- Curva ROC, razão de verossimilhança etc.