Tratamento do diabetes melittus e educação

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Tratamento da diabetes Mellitus
Educação em diabetes
Bárbara Caparrosa -145
Diabetes mellitus: tipo 1 X tipo 2
· O que eles têm em comum?
· A hiperglicemia
· O que eles têm de diferente?
· Os níveis de insulina sérica
· Os níveis séricos de insulina são determinados pela quantidade de células β
· No DM tipo 1 tem-se um mecanismo autoimune que destrói essas células
· A destruição acima de 90%, faz com que a produção de insulina seja insuficiente e o paciente tem hiperglicemia por ausência de insulina.
· Condição mais aguda / abrupta.
· No DM tipo 2 o que marca é o sobrepeso, a obesidade 
· Não há deficiência de insulina, mas sim a ineficiência da ação da insulina
· Insulina compensatória a uma condição de resistência, até o momento em que a deficiência parcial se torna total
· O tratamento com insulina ocorre tanto para paciente com DM tipo 1 quanto para o tipo 2.
· No DM tipo 1 é necessário o tratamento desde o início do quadro.
· No DM tipo 2 o tratamento varia de acordo com o momento da condição do paciente, se ele está muito descompensado, ou se já tem um longo tempo de diabetes, que faz com que ele tenha uma falência de insulina.
Diabetes Mellitus
· Complexa interação entre resistência à insulina (músculo, tecido adiposo e fígado) e uma falência relativa de célula beta pancreática para apropriada secreção de insulina em resposta a níveis aumentados de glicose:
· Aumento na produção hepática
· Diminuição na captação de glicose no tecido adiposo e no músculo (tecidos periféricos)
· Deficiência parcial da ação da insulina
· O pâncreas, a insulina e o glucagon
· No DM tem-se o ciclo, onde tem-se o papel do fígado que quebra glicogênio e libera glicose
· Em uma condição fisiológica/normal, tem-se o alimento aumentando a taxa de glicose
· Tanto a glicogenólise como a presença do alimento vão inibir a célula alfa (que produz glucagon) e estimular a célula beta (que produz insulina).
· A insulina vai atuar nos receptores hepáticos levando ao armazenamento na forma de glicogênio, ou seja, vai captar a glicose.
· No estado interprandial ou de jejum tem-se uma baixa taxa de glicose que vai ser percebida pelas células beta pancreáticas, que vão inibir as células beta (diminuir a produção de insulina), e estimular a célula alfa (aumenta a produção de glucagon).
· Existe uma interação entre as células alfa e beta na auto regulação da glicose.
Quadro clínico
· DM tipo 1
· Poliúria
· Polidipsia
· Polifagia
· Emagrecimento/perda de peso
· Observação: em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase.
· É um quadro abrupto
· DM tipo 2
· A maioria dos pacientes passam meses ou anos assintomáticos
· Com menos frequência sintomas de hiperglicemia franca podem ser referidos
· Acantose nigricans (importante sinal clínico)
· Obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia
· Doença macrovascular
· Como existe uma condição de maior resistência a insulina, o quadro clínico evolui lentamente
· Características do DM tipo 1 e tipo 2 ao diagnóstico
· DM tipo 1
· Idade < 20 anos
· Jovens, adolescentes
· Doença autoimune
· Deficiência de insulina
· Insulite
· Autoanticorpos
· Indivíduos magros
· Cetoacidose (início)
· Início abrupto (Polis)
· DM tipo 2
· Idade > 40 anos
· Indivíduos de meia idade
· 90% Síndrome Metabólica
· Resistência insulínica e deficiência
· Depósito amilóide nas ilhotas
· Obesidade (85%)
· Estado hiperosmolar
· Início geralmente lento
· Em casos duvidosos, recomenda-se a dosagem dos autoanticorpos do DM, em particular o anti-ICA e o anti-GAD, a positividade confere especificidade ao DM1.
· Obs.: Cetoacidose
· A insulina é responsável pelo transporte de glicose, ela vai ativar a estimulação do GLUT4 (transportador de glicose), captando a glicose da corrente sanguínea
· Quando se tem a destruição total, a insulina não vai atuar fazendo esse transporte, havendo hiperglicemia, mas a célula precisa funcionar
· A energia da célula vai ser gerada do lipídio (pois não há glicose disponível), através dos corpos cetônicos
· A produção dos corpos cetônicos acidificam o meio, tendo o quadro de taquipneia, cetose, hálito cetótico, alteração cognitiva do SNC, sonolência, podendo chegar até a um coma.
· A desidratação intra e extracelular, devido à poliúria, ficando o paciente extremamente desidratado, que contribui para o quadro de cetoacidose
População de diabetes
· Quando se fala em diabetes, fala sobretudo na população de DM tipo 2 que é crescente, principalmente por conta da associação com a obesidade
· População mundial com diabetes em:
· 2015: 387 milhões
· 2035: 471 milhões
· 80% desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento
· Onde a epidemia tem maior intensidade e há crescente proporção de pessoas acometidas em grupo etário mais jovens
· Em seja uma doença crônica, está havendo uma epidemia em curso de DM
· O número de diabéticos está aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com DM.
Comparação do controle do diabetes 
X 
Outras doenças crônicas
· Dificuldade em atingir metas rígidas de HbA1c < 6,5% em comparação com outras metas terapêuticas
· Quando a gente compara os pacientes diabéticos com outras doenças, percebemos o quanto essa diabetes é mal controlada, apenas 15% dos pacientes conseguem manter a HG < 6,5. 
· Enquanto que nas outras doenças a taxa de manutenção é bem maior do que na diabetes.
· A hemoglobina glicada é uma taxa que corresponde a um controle do diabetes
· Recentemente também serve com diagnóstico
· Complicações a serem avaliadas no pct diabético
· Fundo de olho
· Lesão renal - se inicia com proteinúria
· Neuropatia
· Cardiopatia
Complicações
· DCCT – correlação do mau controle glicêmico com
o risco de complicação do diabetes
· Neuropatia diabética
· 10 -21 % de todos os pacientes com DM tem nefropatia
· Principal causa de diálise e transplante: 129.183/ano
· 50% das diálises nos EUA são atribuídas ao DM
· Polineuropatia periférica
· 60% dos pacientes tem algum tipo de lesão nos nervos
· Principal causa de amputação dos MMII: 82.000/ano
· Pé diabético
· Além de não terem dor, apresentam vasculopatia (não tem uma boa vascularização) dificultando a cicatrização
· Retinopatia diabética
· Durante as duas primeiras décadas do diabetes, quase todos os pacientes com DM1 e 60% dos pacientes com DM2 tem retinopatia
· Principal causa de cegueira: 12.000 – 24.000/ano
Implicações indiretas do mau controle do diabetes
· Maiores taxas de hospitalizações
· Maior utilização dos serviços de saúde
· Nos EUA são mais de 7,5 milhões de internações hospitalares para pacientes com diabetes
· O custo total estimado do diagnóstico de diabetes em 2012 nos EUA foi de U$ 245 bilhões, dos quais U$ 76 bilhões (41%) representaram atendimento médico de pacientes internados
· Se trata corretamente, complica menos e interna menos. Porém, vive mais e está sujeito a complicações por tempo dependente.
Insulinas
· Tipos de insulina de acordo com inicio e duração da ação
· Ação ultrarrápida (4 – 6 horas)
· Insulina Lispro
· Insulina Aspart
· Insulina Glulisina
· Ação rápida (4 – 6 horas) – picos
· Insulina Regular (insulina humana)
· Ação intermediária (10 – 16 horas) – basal
· Insulina NPH
· Rápida + molécula de zinco
· Insulina Lenta
· Insulina NPL
· Insulina NPA
· Ação lenta
· Insulina Glargina (20 – 24 horas)
· Insulina Detemir (18 – 22 horas)
· Ação ultralenta
· Insulina Degludeca (>42 horas)
· Estável
· Análogos insulínicos de longa ação 
· Aspecto
· NPH → Turva, mas uniforme depois de suavemente misturada
· É uma suspensão, então precisa misturar pra deixar bem homogêneo
· Ultrarrápida → Transparente como água
· Misturas → Turva, mas uniforme depois de suavemente misturada
· Ação longa → Transparente como água
· Armazenamento
· Refil fechado
· Frascos, canetas ou cartuchos de insulina que ainda não foram abertos devem ser armazenados na geladeira (2 a 8°C)
· Depois de aberto não pode ficar mais de 30 dias.
·Abaixo de 2°C, a insulina congela e perde seu efeito
· Também não deve ser conservada na porta da geladeira, pois há maior variação da temperatura e excessiva mobilidade do frasco a cada abertura de porta, o que poderá modificar as características físico-químicas das insulinas
· Refil aberto
· Armazenar à temperatura ambiente (15 a 30°C)
· Armazenamento do refil e frasco abertos
· Na bolsa
· No bolso
· Na mochila
· Na gaveta
· Ao abrigo do sol
· Contabilizando a insulina
· Frasco contendo 10 mL = 1.000 unidades de insulina
· Calcular para saber a duração de um frasco
· Quantidade de unidade dia/1.000
· Caneta descartável ou refil contendo 3 ml = 300 unidades de insulina
· Cálculo para saber a duração de uma caneta
· Quantidade de unidade dia/1.000
· Concentração: U-100
· Cálculo para o farmacêutico entender como calcular a quantidade total que o paciente precisa por dia para ver quantas unidades ele precisa
· Regiões recomendadas para autoaplicação e rodízio
· Rodízio dos pontos de aplicação
· Lipodistrofia
· Região mais enrijecida, fibrótica.
· Prega subcutânea
· Deve ser feita principalmente nas crianças e magros
· Via de aplicação
· Subcutânea
· A extensa rede de capilares possibilita a absorção gradativa da insulina e garante o perfil farmacocinético descrito pelo fabricante
· Respeitar locais de aplicação recomendados
· As regiões recomendadas são:
· Braços: face posterior, 3 a 4 dedos abaixo da axila e acima do cotovelo (considerar os dedos da pessoa que receberá a injeção de insulina)
· Nádegas: quadrante superior lateral externo
· Coxas: faces anterior e lateral externa superior, 4 dedos abaixo da virilha e acima do joelho
· Abdome: regiões laterais direita e esquerda, distante 3 a 4 dedos da cicatriz umbilical
· Deve voltar na região após aplicar 5 vezes em outras regiões.
Automonitorização
Contagem de carboidratos
· Carboidrato (CHO) é o nutriente que mais afeta a glicemia – quase 100% são convertidos em glicose em um tempo que pode variar de 15 minutos a duas horas e são responsáveis pela glicemia pós-prandial
· Macronutrientes podem estar combinados em um único alimento e/ou refeição e podem alterar a resposta glicêmica
· Os CHOs podem ser encontrados adicionados ou naturalmente nos alimentos
· Os alimentos que devem ser contabilizados na contagem de CHO quanto à quantidade de carboidratos são: pães, biscoitos e cereais;
· Macarrão, arroz e grãos; vegetais; leite e iogurtes; frutas e sucos; açúcar, mel e alimentos que contem açúcar
· Outros contém carboidrato e proteína, como feijão, ervilha, lentilha e soja; e ainda existem outras combinações que contem carboidratos, proteína e gordura, como pizzas e sopas
· Para o método de contagem de carboidratos é importante levar em conta o total de carboidratos consumido por refeição
· A forma mais simples de contar CHO através da lista de equivalentes e contagem em gramas de carboidratos
· Os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção de alimento escolhido pelo paciente corresponde a 15 gramas de carboidratos, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso habitual
· Outra forma consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos
Dose total diária de insulina (DTDI)
· Cálculo da relação basal-bolus
· DTDI é a soma das doses diárias de insulina basal e bolus
· A insulina basal deve representar 40 – 50% da dose diária
· Para bolus considera-se 2 cálculos:
· Bolus prandial (BP): é utilizado para manutenção do controle glicêmico no período pós-prandial e de acordo com a contagem de CHO
· Relação CHO/insulina: 500/DTDI
· Bolus de correção (BC): é utilizado para corrigir as hiperglicemias pré-prandiais
· Necessita calcular o fator de correção:
· 800/DTDI
· BC = glicemia atual – objetivo glicêmico/FC
· 1934 - Elliot Joslin, após a descoberta da insulina, introduziu o uso da insulina regular de acordo Reativo de Benedict
· Reativo de Benedict - é uma substância que reage com a glicose quando aquecida. 
· Colocava-se no xixi e aquecia, se apresentava uma coloração azulada, indica glicosúria.
· Glicosúria - > 200 mg/dL.
Modelos de glicosímetros
Forma de analisar as amostras
· Monitoramento da glicemia capilar
· Indicação e a frequência da automonitorização irão variar bastante de acordo com os pacientes, individualizando caso a caso
· Monitorização em tempo real
· A monitorização em tempo real (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM) é a modalidade de CGM em que o usuário pode verificar em tempo real o valor de sua glicose
· CGMS
· Como um Holter
· Resultados não são vistos, só visto 3 dias depois
· Finalidade diagnóstica 5. 288 glicemias/dia
· Pode estar acoplado a BIC
· Finalidade terapêutica e diagnóstica 
· 288 glicemias/dia
· Necessita calibração
· Monitorização em sistema flash
· A monitorização de glicose em sistema flash (flash glucose monitoring, FGM) é realizada FreeStyle Libre
· Esse sensor de glicose que pretende substituir as medidas de glicemia capilar, com uma tecnologia que utiliza glicose oxidase e complexos de ósmio para evitar interferência de oxigênio; por isso, não requer calibração por glicemia capilar
· Gera gráficos de APG (average plasma glucose) para o médico
Indicações para o uso de monitorização contínua de glicose
· DM tipo 1
· Todos
· Adultos com hemoglobina glicada acima do alvo e que estejam dispostos e aptos a fazer monitorização de glicose diariamente
· Adultos com diabetes bem controlado e que estejam dispostos e aptos a fazer monitorização de glicose diariamente
· Crianças e adolescentes 
· DM tipo 2
· Indivíduos em uso de múltiplas doses de insulina ou de bomba de insulina
· Indivíduos que não usam insulina prandial
· Gestação
· Atividade física em paciente com diabetes
Automonitorização: benefícios
· DM tipo 1
· Benefícios da monitorização:
· Diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia; 
· Permitir que o paciente tenha um autoconhecimento controlando ingesta alimentar,
· Regular sua atividade física, previnir hipoglicemias severas.
· Contagem de carboidratos em pacientes com tratamento intensivo seja com múltiplas aplicações ou com bomba de infusão.
· DM2
· O uso é um pouco mais flexível: insulina basal ou hipoglicemiantes orais. Sem consenso.
· Considerar o uso em caso de risco para hipoglicemia e acompanhamento de ajuste de esquema terapêutico.
· Idealmente a análise dos valores de glicemia obtidas pelos glicosímetros devem ser realizadas diretamente do aparelho, evitando assim.
Hipoglicemiante oral
· DM tipo 2 e fisiopatologia: octeto maligno de DeFronzo
· Hiperglicemia
· Células β pancreáticas
· Secreção insulínica deteriorada
· Células α pancreática
· Secreção de glucagon aumentada
· Fígado
· Aumento PHG
· Intestino
· Redução do efeito incretínico
· Hormônios facilitadores da insulina (GLP-1)
· Cérebro
· Disfunção neurotransmissora
· Na saciedade
· Gordura
· Aumento na lipólise
· Piora a resistência insulínica
· Produz PNFα, inflamação
· Rins
· Aumento na reabsorção de glicose
· Músculos
· Redução na captação de glicose
· Farmacoterapia para o DM tipo 2
· Redução da RI (resistência insulínica)
· Metformina
· Glitazonas
· Aumento da glicosúria
· Inibidores do SGLT-2
· SGLT-2: Co-transportador de sódio e glicose tipo 2
· Melhora da secreção insulínica
· Sulfonilureias
· Inibidores da DPP-4
· Análogos do GLP-1
· Reposição de insulina
· Insulina
· Características farmacológicas das Sulfonilureias
· Os melhores hipoglicemiantes orais são os que tem meia vida mais curta, pois tem menor risco de hipoglicemia
· Todo remédio que libera insulina pode da hipoglicemia e ganho de peso
· Metformina
· Mecanismo de ação
· Diminui absorção de carboidratos
· Diminui produção hepática de glicose
· Diminui a resistência periférica à insulina
· Dose
· 500 a 2.550 mg/dia
· Efeitos adversos
· Náusea
· Epigastralgia
· Diarreia
· Risco principal
· Acidose lática (rara)
· Contraindicações
· Insuficiência renal ou hepática grave
· Hipóxia
· Obs: em monoterapia não seproduz hipoglicemia
· Tiazolidinedionas/Glitazonas
· Mecanismo de ação
· Aumento da resposta tissular à insulina (músculo e gordura)
· Entram na célula, ativam o DNA que produz a proteína do GLUT4 que é quem vai fazer a captação de glicose 
· Efeitos adversos
· Edema; Aumento de peso; Anemia; Fratura; ICC
· Risco principal
· Falência hepática
· Não recomendado
· Se ALT > 2,5x valor superior da normalidade
· Se ICC presente (graus III e IV)
· Dose inicial
· Como monoterapia: rosiglitazona 4 mg 1x/dia, pioglitazona 15 – 30 mg 1x/dia, com alimento
· Método de monitorização
· ALT bimensal por 12 meses e depois periodicamente
· Automonitorização glicêmica
· Parar tratamento
· ALT ≥ 3x valor superior da normalidade
· Inibidores do SGLT-2
· Fármacos
· Dapagliflozina – Forxiga: 10 mg 1x dia
· Empagliflozina – Jardiance: 25mg 1x dia
· Canagliflozina – Invokana: 300 mg 1x dia
· Aprovados pelo FDA
· Ertuglifizina (Steglatro)
· Ertug Flozina + Sitagliptina (Steg Lujan)
· Mecanismo de ação
· Bloqueio da reabsorção renal de glicose, aumento a glicosúria
· Receptor que fica no túbulo contorcido proximal
· Junto com a glicose vai sódio e água
· Pelo co-transportador Na+ / glicose
· Outros efeitos túbulo-glomerulares?
· Diminui pressão glomerular
· Diminui estimulo do SRAA
· Diminui a volemia da circulação
· Possíveis justificativas para benefício cardiovascular iSGLT-2
· Teoria hemodinâmica
· Ações metabólicas (- ação)
· Controle glicêmico
· Redução da oxidação da gordura visceral
· Redução do ácido úrico plasmático
· Perda de peso
· Discreto aumento do glucagon
· Ações hemodinâmicas (+ ação)
· Redução da pressão
· Efeito diurético
· Redução do VEC
· Melhora da elasticidade arterial
· Redução do tônus simpático
· Aumento do hematócrito
Terapia incretínica
· GLP-1 é degradado pela enzima DPP-4
· Utilizou-se um inibidor da DPP-4 para ver se o GLP-1 ficava mais tempo, estendendo a ação do GLP-1 a um nível mais fisiológico
· Essas drogas melhoram, hemoglobina glicada, peso, hipoglicemia
· Tem poucos efeitos colaterais como nasofaringite e dor de cabeça
· Criaram uma molécula parecida com GLP-1, o agonista do GLP-1
· Essa molécula se liga ao receptor do GLP-1 de uma forma mais resistente (não é degradada pela DPP-4)
· Além de aumentar a insulina e baixar o glucagon, ele aumenta a saciedade, atua no gasto calórico e na taxa de esvaziamento gástrico
· Como monoterapia, melhora a hemoglobina glicada, reduz peso, e não provoca hipoglicemia
· Agonistas dos receptores de GLP-1 e inibidores da DPP-4
· Agonistas do receptor de GLP-1
· Ação curta
· Exenatida BID
· Liraglutida
· Lixisenatida
· Ação longa
· Exenatida semanal
· Dulaglutida
· Albiglutida
· Semaglutida
· Inibidores da DPP-4
· Vildagliptina
· Sitagliptina
· Saxagliptina
· Linagliptina
· Alogliptina
· Amorigliptina
· Gemigliptina
· Farmacologia comparativa (PK/PD) dos inibidores da DPP-4
· Possíveis justificativas para benefício cardiovascular GLP-1 RA
· Teoria metabólica
· Ações hemodinâmicas (- ação)
· Redução da pressão
· Redução do tônus simpático
· Melhora da elasticidade arterial
· Aumento da frequência
· Aumenta a natriurese
· Ações metabólicas (+ ação)
· Controle glicêmico
· Perda de peso
· Redução da oxidação da gordura
· Redução dos lipídios circulantes
· Aumentam a captação de glicose pelo músculo cardíaco
Novas terapias
· Análogo de GLP-1 oral
· Semaglutida
· Combinação de insulina e análogo de GLP-1
· Degludeca + Victoza (Xultophy)
· Glargina + Lixisenatide (LixLan-Soliqua)
· Insulina ultrarrápida
· Fiasp
· Insulina inalada
· Afrezza (technosfere insulin)
Algoritmo de controle glicêmico
· TZD tem um sinal de alerta por levar a retenção hídrica e piorar a ICC
· SU/GLN tem sinal de alerta pois pode dar hipoglicemia
Novos guidelines da ADA/EASD 2018
· Considerar além da HG, a patologia de base do paciente
· Doença cardiovasculares (DAC; IRC; IC)
· Foco
· Controle de peso
· Controle glicêmico
· Custo dos medicamentos
· Deve tratar o paciente com o medicamento que também ajuda na patologia base.