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Direcionamento Tema - FARMACOLOGIA Professora Fernanda Barboza Parte 1- Direcionamento de como estudar farmacologia Parte 2 – Exercícios subjetivos de farmacologia Parte 3- Questões comentadas. Com relação à temática de farmacologia, as bancas costumam aprofundar com questões de alto nível. Ela cobra principalmente a diferença da farmacocinética e farmacodinâmica, atuação das drogas no organismo, interação medicamentosa, cálculo de medicação e uso seguro de medicação.. Nessa disciplina você deve priorizar o estudo dos seguintes pontos: 1. Diferença de farmacocinética e farmacodinâmica; 2. Vias de administração: oral, SC, IM, EV, hipodermóclise; 3. Absorção, distribuição e eliminação de drogas; 4. Classes de medicação, principalmente os anti-hipertensivos, antidiabéticos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, antibióticos, analgésicos, antieméticos, psicotrópicos, trombolíticos, drogas vasoativas. 5. Cálculo de medicação (manual do COREN volume 1 e 2), pdf e vídeos. Não se preocupe você vai entender. Se tiver dificuldade tenha calma e pratique bastante, depois de pegar a base vai ficar mais fácil. Eu prometo que com muito treino vai dá certo. 6. Medicações usadas em situações específicas: emergências (PCR, IAM, EAP, arritmias). 7. Cálculo de medicação: regra de três, equivalência, transformação de unidades, matemática, penicilina cristalina, transformação de soros. 8. Administração de medicação e o CEPE Antes de fazer os exercícios abaixo e as questões de prova leia os seguintes manuais: https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro- volume-1-revisao-das-operacoes-basicas_0.pdf https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-1-revisao-das-operacoes-basicas_0.pdf https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-1-revisao-das-operacoes-basicas_0.pdf https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-2- calculo-e-diluicao-de-medicamentos_0.pdf Nesse material de direcionamento fiz questões subjetivas para que você entenda o que é mais cobrado nessa disciplina, na sequência, você terá as respostas dos exercícios e na parte 3 desse material você terá questões de provas comentadas. https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-2-calculo-e-diluicao-de-medicamentos_0.pdf https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-calculo-seguro-volume-2-calculo-e-diluicao-de-medicamentos_0.pdf Vamos ao Exercício? 1. Conceitos importantes: a) farmacodinâmica b) farmacocinética c) Tolerância d) Dependência de Medicamentos e) Interação medicamentosa f) agonista g) antagonista h) Efeito Nocebo, i) placebo j) off-label h) droga m) medicamento 2. Quais são os nove certos das medicações? 3. Diferencie: nome químico, nome genérico, nome comercial. 4. Diferencie: medicamento similar, referência e genérico. 5. O que é a Polifarmácia e qual o grupo está com maior risco desse problema? 6. Descreva as fórmulas de gotejamento de lápis e sem olhar no caderno: TEMPO EM HORA TEMO EM MINUTO Gotas/min Microgotas/min 7. Qual a fórmula de mudança de concentração? 8. O que é uma solução isotônica, hipotônica e hipertônica? Dê exemplos: Solução Conceito Exemplos 9. Qual a diferença de efeito colateral X reação adversa: 10. Quais as proibições do nosso CEPE referente aos medicamentos (consulte os artigos 78-80 da resolução do COFEN 564/2017) 11. Quais os nossos deveres referentes as medicações? (consulte o CEPE artigo: 46) 12. O que é a dupla checagem e quem pode fazer? 13. Faça uma tabela sobre os anti-hipertensivos, com as seguintes informações: Classe Indicação Contraindicação Efeitos adversos Exemplos Diuréticos (tiazídico) Diurético de alça Diurético poupador de potássio Betabloqueador Ação central Vasodilatador IECA BRA Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II Inibidor direto da Renina Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) 14. Faça uma tabela com as informações sobre as insulinas: Início Pico Duração Características Ultrarrápida Rápida NPH Lenta 15. Quais os cuidados de transporte e de armazenamento das insulinas? 16. Qual a melhor agulha para as insulinas subcutâneas? 17. Como ocorre a mistura de insulinas? Qual devo aspirar primeiro? 18. Qual a ação dos medicamentos e cite exemplos: Antiagregante plaquetário: Anticoagulante: Antibiótico (cite exemplo por grupos específicos): Antifúngico: Antieméticos: Fibrinolítico: Tipos de analgésicos e mecanismo de ação: 19. Faça uma tabela resumo com os neurolépticos por classe: Classe Ação (neurotransmissor) Indicação Efeitos colaterais Exemplo 20. Qual a diferença dos antipsicóticos típicos e atípicos? Cite exemplos: 21. Faça uma tabela sobre os fibrinolíticos: FIBRINOLÍTICOS Indicação Exemplos Contraindicações relativas Contraindicações absolutas Cuidados na administração dos fibrinolíticos (durante e após) Tempo máximo para administração no IAM e no AVC (endovenoso) Para os cuidados com o fibrinolítico use a V Diretriz do IAM e o manual de AVC abaixo: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM %20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf (página – 11) - Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso Resposta do exercício 1. Conceitos importantes: a) farmacodinâmica: ação do fármaco e interação dele com os receptores. b) farmacocinética: caminho do fármaco no corpo, exemplo: absorção, distribuição, biotransformação e eliminação. Conhecer a diferença desses dois termos é muito importante. c) Tolerância: o corpo se acostuma com o fármaco e diminui o seu efeito, precisando de doses mais altas para o mesmo efeito. d) Dependência de Medicamentos: Existem dois tipos de dependência de medicamentos: psicológica (ou vício) e física. Dependência psicológica: o paciente deseja o medicamento para obter benefícios que não os do efeito terapêutico. Dependência física: significa que o paciente apresentará sintomas de abstinência caso o uso do medicamento seja interrompido abruptamente. e) Interação medicamentosa: interferência de um medicamento, alimento, ou droga na absorção, ação ou eliminação de outro medicamento. f) agonista: ativa o receptor farmacológico e imita uma substância fisiológica g) antagonista: bloqueia a ação do outro medicamento ou de um receptor farmacológico. h) Efeito Nocebo: é caracterizado quando fatores psicológicos do paciente conseguem induzir efeitos negativos sobre a eficácia e/ou a tolerabilidade de um medicamento ou de um tratamento. i) placebo é um medicamento simulado que não contém qualquer princípio ativo que o paciente acredite ser verdadeiro.Acredita-se que a “resposta ao placebo” tem forte efeito terapêutico, produzindo resultado benéfico significativo em cerca de 1/3 dos pacientes. j) off-label: Medicamentos off label: uso do medicamento para uma indicação distinta daquela aprovada no registro da Anvisa. h) droga: substância ou matéria-prima que tenha a finalidade medicamentosa ou sanitária. m) medicamento: produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico. 2. Quais são os nove certos das medicações? 3. Diferencie: nome químico, nome genérico, nome comercial. Medicamento Genérico – medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após a expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade. Medicamento de Referência – produto inovador registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária e comercializado no País, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente, por ocasião do registro. Medicamento similar: aquele que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos, que apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica e que é equivalente ao medicamento registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículos, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou marca. Nome químico – fórmula química do medicamento. Observe o exemplo para diferenciar esses conceitos acima: 4. Diferencie: medicamento similar, referência e genérico. O medicamento de referência é dado pela indústria que descobriu o medicamento por meio de investimento em pesquisas, assim tem a patente por alguns anos. Quando esse prazo da patente cai, outras empresas podem produzir esse composto descoberto. Se for comercializado com o nome do composto será genérico, se for comercializado com outro nome comercial diferente do medicamento de referência será chamado de similar. Ex. Glifage é a medicação de referência da metformina, o nome da metformina está no genérico e outra indústria usa outros nomes para comercialização. 5. O que é a Polifarmácia e qual o grupo está com maior risco desse problema? O “uso de cinco medicamentos ou mais”, porém, para fins do Desafio Global de Segurança do Paciente, a OMS adotou a conceituação de “uso rotineiro de quatro ou mais medicamentos simultâneos por um paciente. Sejam eles prescritos, isentos de prescrição ou outros medicamentos tradicionais”. O público de risco é o de idosos. 6. Descreva as fórmulas de gotejamento de lápis e sem olhar no caderno: TEMPO EM HORA TEMO EM MINUTO Gotas/min Microgotas/min 7. Qual a fórmula de mudança de concentração? 8. O que é uma solução isotônica, hipotônica e hipertônica? Dê exemplos: Hipotônica: tem osmolaridade menor que o sangue. Ex. SF 0,45%, água destilada Hipertônica: tem osmolaridade maior que o sangue. Ex. glicose 10% Isotônica: Mesma osmolaridade do sangue. Ex. SG 5%, SF 0,9%, ringer lactato e SGF. 9. Qual a diferença de efeito colateral X reação adversa: Efeito colateral - É um efeito secundário previsível e inevitável, produzido por uma dose terapêutica usual, sendo que alguns destes efeitos colaterais podem ser inofensivos, enquanto outros podem causar danos. Ex.: codeína - constipação, que pode ser controlada com alteração na dieta e ingestão de líquidos. Reações adversas - são efeitos não intencionais, indesejáveis e, muitas vezes, imprevisíveis do medicamento. Algumas reações adversas ocorrem imediatamente, enquanto outras se desenvolvem mais lentamente ao longo do tempo, podendo variar de efeitos leves a tóxicos. Ex. coma após uso de uma medicação. 10. Quais as proibições do nosso CEPE referente aos medicamentos (consulte os artigos 78-80 da resolução do COFEN 564/2017) Art. 78 Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da droga, via de administração e potenciais riscos, respeitados os graus de formação do profissional. Art. 79 Prescrever medicamentos que não estejam estabelecidos em programas de saúde pública e/ou em rotina aprovada em instituição de saúde, exceto em situações de emergência. Art. 80 Executar prescrições e procedimentos de qualquer natureza que comprometam a segurança da pessoa. 11. Quais os nossos deveres referentes as medicações? (consulte o CEPE artigo: 46) Efeito colateral: previsível e inevitável. Reação adversa: indesejáveis e imprevisíveis com doses usuais. Efeito tóxico: Reações por uso de doses altas Erro de medicação: evento evitável. Art. 46 Recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica na qual não constem assinatura e número de registro do profissional prescritor, exceto em situação de urgência e emergência. § 1º O profissional de Enfermagem deverá recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica em caso de identificação de erro e/ou ilegibilidade da mesma, devendo esclarecer com o prescritor ou outro profissional, registrando no prontuário. § 2º É vedado ao profissional de Enfermagem o cumprimento de prescrição à distância, exceto em casos de urgência e emergência e regulação, conforme Resolução vigente. 12. O que é a dupla checagem e quem pode fazer? O procedimento da dupla-checagem na área da saúde consiste na conferência de um dado procedimento pelo mesmo profissional duas vezes, ou por dois profissionais. Recomenda-se que a equipe de Enfermagem incorpore a dupla- checagem na realização de todo e qualquer procedimento assistencial. O Enfermeiro pode realizar dupla checagem sobre todos os procedimentos executados pelos membros da equipe de Enfermagem, inclusive sobre enfermeiros. O Técnico de Enfermagem sobre outros Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, e o Auxiliar apenas sobre outros Auxiliares de Enfermagem. Doses: dupla checagem (na farmácia e no momento do recebimento pela enfermagem) das doses prescritas principalmente para medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância. Nova dupla checagem deve ser feita pela enfermagem antes da administração do medicamento. A dupla checagem é particularmente importante para medicamentos prescritos em Pediatria, Oncologia e Unidades de Tratamento Intensivo, principalmente no momento da administração. 13. Faça uma tabela sobre os anti-hipertensivos, com as seguintes informações: Classe Indicação Contraindicação Efeitos adversos Exemplos Diuréticos (tiazídico) Hipertensão arterial leve a moderada; Edema por ICC. Ação: efeitos natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. IRC com anuria encefalopatia hepática, hipopotassemia severa (redução nos níveis de potássio no sangue); Hiponatremia severa; Desidratação ou hipovolemia Distúrbios eletrolíticos, desidratação e hipovolemia, hipotensão ortostática aumento da glicose Hidroclorotia - zida Diurético de alça Edema devido a distúrbios cardíacos, hepáticos e renais; Insuficiência renal com anuria; encefalopatia hepática; Hipopotassemia severa; Hiponatremia severa. distúrbios eletrolíticos desidratação e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos. Aumento de ácido úrico. furosemida Diurético poupador de potássio Hipertensão com redução de K. ICC com: edema e ascite Hipopotassemia Inibidor de aldosteronaInsuficiência renal aguda, diminuição significativa da função renal, anuria; Hipercalemia; Hiperpotassemia, Estado de confusão mental, tontura, náusea, prurido, rash, espamos musculares, insuficiência renal aguda, ginecomastia , mal- estar Espirolactona Betablo- queador Controle da HAS com redução da FC Angina pectoris. Bradicardia. Choque cardiogênico Hipotensão. Atenolol Controle de arritmias cardíacas. Tratamento do infarto do miocárdio. ICC. Ação: diminuição do DC, da renina e das catecolaminas nas sinapses nervosas. Os fármacos de terceira geração (carvedilol, nebivolol) tem efeito vasodilatador por mecanismos diferentes: o carvedilol - bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico. Propranolol – pode ser usado e, pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal. Acidose metabólica. Distúrbios graves da circulação arterial periférica. Bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau. Bradicardia, extremidades frias, depressão , distúrbios gastrointestinais Ação central hipertensão (leve, moderada ou grave). Metildopa é indicado na gestação alfa-agonistas de ação central agem através do estímulo dos receptores α2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios. efeitos bem definidos dessa classe são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensão notada em ortostatismo; discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina e retenção de fluidos. hepatopatia ativa, (hepatite aguda e cirrose ativa) contraindicado para o uso em crianças. Metildopa: reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática. Clonidina: efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada a um BB e pode ser perigosa em situações pré- operatórias. Reações adversas decorrentes da ação central: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. Metildopa e clonidina (atensina) Vasodila- tador Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando a redução da RVP cefaleia, taquicardia reflexa, anorexia, náusea, vômito e diarreia. Minoxidil: hirsutismo. hidralazina e minoxidil IECA Hipertensão, insuficiência cardíaca, IAM, Nefropatia Diabética. Reduz o remodelamento cardíaco e morte CV. Gravidez - pelo risco de complicações fetais tosse seca, edema Captopril/ enalapril BRA Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades. proporcionam redução da morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabética Ação: antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1 , responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina II. Gravidez HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades, proporcionam redução da morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabética Losartana Inibidor direto da Renina HAS, pouco usado Pacientes pediátricos com menos de 2 anos de idade. Gestante Diarreia e tosse alisquireno Bloqueado- res de canais de cálcio (BCC) HAS Angina de Prinzmetal ou angina variante. bradicardizantes e antiarrítmicos Ação: redução da RVP como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no Nifedipino comprimido de liberação prolongada não deve ser utilizado em casos de choque cardiovascular e hipersensibilidade conhecida ao Nifedipino ou a qualquer um de seus excipientes. Edema maleolar Cefaleia latejante e Tonturas Rubor facial Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival. Nifedipino Verapamil Diltiazem interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células. Nifedipino não deve ser usado em associação com a rifampicina, pois devido à indução enzimática, o Nifedipino pode não atingir os níveis plasmáticos eficazes. O Nifedipino é contraindicado na gravidez antes da 20ª semana e durante a amamentação. Obstipação intestinal é observada com verapamil. 14. Faça uma tabela com as informações sobre as insulinas: 15. Quais os cuidados de transporte e de armazenamento das insulinas? Armazenamento: • As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2°C a 8°C; • Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15°C e 30°C, ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C; • Não congelar a insulina; • Após um mês do início do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco. As canetas reutilizáveis não devem ser armazenadas na geladeira. (SBD) Transporte • Colocar o frasco em bolsa térmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco; • na ausência de bolsa térmica ou caixa de isopor, o transporte pode ser realizado em bolsa comum, desde que a insulina não seja exposta à luz solar ou calor excessivo; • em viagens de avião, não despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa temperatura no compartimento de cargas pode congelar a insulina. SBD: 16. Qual a melhor agulha para as insulinas subcutâneas? 4 ou 5 mm num ângulo de 90°. 17. Como ocorre a mistura de insulinas? Qual devo aspirar primeiro? Ordem de aspiração: 1º regular ou ultrarrápida e depois NPH. Porém, tome cuidado, pois a injeção de ar é primeiro no frasco da NPH. Observações da SBD: A seringa com agulha fixa é a única opção para a realização precisa desse procedimento. As insulinas que podem ser combinadas na mesma seringa são: • Insulina de ação intermediária com insulina de ação rápida, para uso imediato ou posterior, devidamente acondicionadas e conservadas; • Insulina de ação intermediária com análogo de insulina rápida, para uso imediato após o preparo, evitando perda de estabilidade e consequente alteração do efeito. 18. Qual a ação dos medicamentos e cite exemplos: Antiagregante plaquetário: inibir a agregação plaquetária. Ex. Inibidor da COX-1: AAS; Antagonistas dos recetores da ADP P2Y12: clopidogrel e ticagrelor e prassugrel. Inibidores da Gp IIIb/IIa: abciximab e tirofiban; Anticoagulante: impedem a formação de coágulos no sangue, porque bloqueiam a ação de substâncias que promovem a coagulação. Impede a formação da fibrina Ex. heparina, varfarina, dabigatrana e rivaroxabana, Fibrinolítico: quebra a fibrina do trombo, também chamada trombolítico. Estreptoquinase (SK) r-tPA = alteplase (fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante - Actilyse®) TNK = tenecteplase (Metalyse®). Antibiótico: são substâncias de origem natural ou sintética que atuam inibindo o crescimento ou causando a morte de microrganismos, sendo utilizados no tratamento de doenças bacterianas. Principais classes de antibióticos Exemplos Penicilinas Procaína, benzatina Penicilinas de Espectro estendido Amoxicilina Penicilinas resistentes a Beta lactamase oxacilina Cefalosporina 1ª geração Cefalotina, cefalexina, cefazolina Cefalosporina 2ª geração Cefaclor Cefalosporina 3ª geração Ceftriaxona Cefalosporina 4ª geração Cefepime Carbapenêmicos Imipenem, Meropenem Inibidores beta lactâmicos Acido clavulânico Monobactâmico aztreonamGlicopeptídeo Vancomicina Lincosaminas Clindamicina Aminoglicosídeo Gentamicina, Amicacina Fluorquinolona Cipro, Norfloxacino Polipeptídicos Polimixina, bacitracina Antifúngico: tratar micoses. Principais medicamentos antifúngicos SISTÊMICOS TÓPICOS Itraconazol Cetoconazol Fluconazol Nistatina Cetoconazol Miconazol Anfotericina B Antieméticos: alívio dos sintomas relacionados às náuseas (enjoos) e êmese (vômito). Ex.: Metroclopramida (plasil), bromoprida, domperidona e Ondansetrona (zofran), dramim e meclin. Tipos de analgésicos e mecanismo de ação: redução da dor. Comuns: dipirona, paracetamol Opioides: codeína, tramadol e fentanil). 19. Faça uma tabela resumo com os neurolépticos por classe: • Sedativos- Ansiolíticos (hipnóticos, tranquilizantes)- causam sono e reduz ansiedade. Ex. Barbitúricos (fenobarbital, tiopental) e benzodiazepínico (diazepan, midazolan, clonazepan, bramazepam) • Antipsicóticos- Neurolépticos- tranquilizantes maiores- esquizofrenia e agitação psicomotora. Ex. clorpromazina, haloperidol, prometazina. • Antidepresivos: inibidores da monoamina oxidade; tricíclicos: amitriptilina, imipramina; inibidores seletivos da recaptação da serotonina: fluoxetina • Estimulantes psicomotores: causam euforia: cocaína e anfetamina • ESTABILIZADORES DO HUMOR: Lítio, carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina, topiramato, gabapentina. 20. Qual a diferença dos antipsicóticos típicos e atípicos? Cite exemplos: TÍPICOS (clássicos, convencionais) - primeiros antipsicóticos: possuem mais efeitos colaterais. • Haloperidol, pimozide, tioridazina ATÍPICOS - menos efeitos extrapiramidais: • clozapina, rispiridona, quetiapina 21. Faça uma tabela sobre os fibrinolíticos: FIBRINOLÍTICOS Indicação IAM com supra de ST até 12 h do início dos sintomas. Tempo ideal de administração (tempo porta balão) – 30 min. AVC até 4,5 h do início dos sintomas pela via venosa e um tempo maior se for pela via arterial com cateter em hemodinâmica. TEP Exemplos Estreptoquinase (vantagem de ser mais barata). Alteplase - tPA (maior custo) e Tenecteplase- TNK-tPA (benefício comparável ao tPA, com a vantagem de poder ser administrado em bolo único – também de alto custo). Transferir o paciente para a sala de urgência, unidade de tratamento intensivo, unidade de AVC agudo ou unidade vascular. Cuidados na administração dos fibrinolíticos (durante e após) 2. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg. 3. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico. 4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. 5. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas. 6. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. 7. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA. 8. Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40ml). 9. Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas. 10. Monitorize a pressão arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a pressão arterial ≤ 180/105mmHg. 11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio. 12. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação. 13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise. Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso Exercícios CESPE para treinamento 1. (IHB – CESPE – 2018) No que concerne a farmacologia, julgue os itens que se seguem. Ocorre agonismo entre fármacos quando o efeito de um desses fármacos é diminuído ou anulado na presença de outro. 2. (IHB – CESPE – 2018) No que concerne a farmacologia, julgue os itens que se seguem. Os fármacos atuam com especificidade, ou seja, atuam unicamente sobre as células-alvo. 3. (TREBA – CESPE – 2017) Em uma unidade de saúde, foram prescritas 60 unidades internacionais (UI) de insulina NPH, a serem administradas por via subcutânea, a um paciente diabético. Ao preparar a medicação, no entanto, o profissional de enfermagem notou que não havia seringas próprias para UI, estando disponíveis apenas seringas de 3 mL. Nesse caso, para atender à prescrição, o profissional deve aspirar nessa seringa o volume de insulina NPH correspondente a: [A] 0,60 mL. [B] 1,20 mL. [C] 0,06 mL. [D] 0,12 mL. [E] 0,20 ml. 4. (TRE BA – CESPE – 2017) Medicamentos biológicos são moléculas complexas de alto peso molecular, obtidas a partir de fluidos biológicos, tecidos de origem animal ou procedimentos biotecnológicos, por meio da manipulação ou alteração dos genes, ou da inserção de outro material genético. Considerando-se essas informações e as definições da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é correto afirmar que são medicamentos biológicos: [A] probióticos, que são substâncias existentes em animais ou vegetais que podem induzir uma resposta IgE e(ou) uma reação alérgica do tipo I. [B] biomedicamentos, que são imunoglobulinas derivadas de um mesmo clone de linfócito B, cuja clonagem e propagação efetuam-se em linhas de células contínuas. [C] anticorpos monoclonais, que são fármacos imunobiológicos que contêm uma ou mais substâncias antigênicas que, quando inoculadas, são capazes de induzir imunidade específica ativa. [D] hemoderivados, que são produtos farmacêuticos, submetidos a processos de industrialização, obtidos a partir do plasma humano. [E] vacinas, que são fármacos obtidos a partir de fluidos biológicos ou de tecidos de origem animal ou a partir de procedimentos biotecnológicos. 5. (SESA ES – CESPE – 2013) Sob a supervisão do enfermeiro, a prática do técnico em enfermagem em terapia intensiva em procedimentos de infusão de soluções e manipulação de cateteres de longa permanência deverá proporcionar a segurança dos pacientes internados, a eficácia da terapia e prevenir a ocorrência da incompatibilidade ou perda da estabilidade de medicamentos e soluções e outras complicações. De acordo com as orientações para a realização desses procedimentos, o técnico em enfermagem deve: [A] evitar usar vias de infusão diferentes na vigência de associação de medicamentos de compatibilidade desconhecida ou duvidosa. [B] infundir rapidamente o medicamento no paciente, objetivando a melhor absorção deste e a permeabilidade da via de acesso venoso. [C] consultar o enfermeiro, o médico ou o farmacêutico sempre que houver dúvidas em relação os efeitos indesejados ou compatibilidade dos medicamentos prescritos. [D] aprazar todos os medicamentos contidos na prescrição médica no mesmo horário de administração. [E] diluir os vários medicamentos prescritos pelo médico na mesma solução ou seringa, objetivando racionalizar o processo de trabalho e evitar desperdícios de seringas, luvas ou outros insumos necessários ao preparo. 6. (MPU – CESPE – 2013) A respeito da assistência a pacientes com disfunções endócrinas associadasà glicose, julgue os itens seguintes. As insulinas regular e NPH podem ser administradas por via endovenosa ou subcutânea. 7. (IHB – CESPE – 2018) Em relação à assistência de enfermagem ao paciente com disfunção endócrina, julgue os itens a seguir. No caso de administração de dois tipos de insulina na mesma seringa, pode-se associar a insulina intermediária com a insulina rápida, e a insulina intermediária com análogo de insulina ultrarrápida, para uso imediato após o preparo. 8. (TRT 10 – CESPE – 2012) Acerca da atuação dos medicamentos no organismo humano, julgue os itens seguintes. Antieméticos são medicamentos utilizados para inibir o refluxo do vômito. 9. (TRT 10 – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. De maneira geral, a via oral é a menos utilizada para administração de medicamentos, pois resulta em baixa adesão ao tratamento. 10. (TRE BA – CESPE – 2017) Lúcia é técnica em enfermagem e deve administrar medicação a quatro pacientes: José necessita da substância para tratamento cardíaco; Luís deve receber tratamento para o estômago; Heloísa precisa de remédios para atenuar os sintomas de sua artrite; e Rita aguarda tratamento para cistite. Considerando-se o uso mais comum de cada medicamento e que os pacientes apresentem apenas as condições acima mencionadas, Lúcia deve administrar, entre outros, [A] diclofenaco a Heloísa e ciprofloxacina a Rita. [B] diclofenaco a José e ciprofloxacina a Luís. [C] metoclopramida a José e digoxina a Rita. [D] diclofenaco a Luís e ciprofloxacina a Heloísa. [E] metoclopramida a Luís e digoxina a Rita. 11. (TRE BA – CESPE – 2017) Entre outros medicamentos, podem ser usados, durante as crises convulsivas e para prevenir essas crises, respectivamente, [A] lidocaína e estreptoquinase. [B] tramadol e manitol. [C] diazepam e fenitoína. [D] diltiazem e midazolam. [E] alteplase e amiodarona. 12. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue os itens subsequentes. Dose máxima é a maior quantidade de uma droga capaz de produzir efeito terapêutico, sem apresentar efeitos indesejáveis. 13. (TRT 10 – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. Pós, comprimidos, suspensão e emulsão são medicamentos sólidos. 14. (MPU – CESPE – 2013) A um paciente com tumor cerebral não sensível aos benzodiazepínicos, que apresentava crises convulsivas generalizadas, de longa duração e que se repetiam a pequenos intervalos, o médico prescreveu cinco ampolas de fenitoína em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%, para ser infundidas a 100 mL/h. Na unidade de saúde onde o paciente se encontrava, havia apenas ampolas de fenitoína de 5 mL a 5%. Com base nas informações apresentadas acima, julgue os itens que se seguem. Para atender à prescrição, a medicação deve ser administrada a um gotejamento de aproximadamente 33 gotas/min. 15. (MPU – CESPE – 2013) A um paciente com tumor cerebral não sensível aos benzodiazepínicos, que apresentava crises convulsivas generalizadas, de longa duração e que se repetiam a pequenos intervalos, o médico prescreveu cinco ampolas de fenitoína em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%, para ser infundidas a 100 mL/h. Na unidade de saúde onde o paciente se encontrava, havia apenas ampolas de fenitoína de 5 mL a 5%. Com base nas informações apresentadas acima, julgue os itens que se seguem. Para atender à prescrição, deve ser administrado 1g da medicação disponível, em um total de 25 mL. 16. (DEPEN – CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. Ocorre interação medicamentosa quando a ação de um medicamento é alterada pela ação de outro, como no caso de dois medicamentos que são administrados de maneira combinada para promover um efeito sinérgico. 17. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue os itens subsequentes. O diclofenaco sódico, que é um anti-inflamatório esteroidal muito utilizado em salas de pronto atendimento dos hospitais, deve ser aplicado no músculo deltoide profundo em caso de prescrição para uso parenteral intramuscular. 18. (DEPEN - CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. A farmacocinética representa o segmento da farmacologia que estuda as interações entre os medicamentos e seus respectivos receptores, bem como a série de eventos que resulta na resposta farmacológica. 19. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue o item subsequente. Medicamentos digitálicos ou cardiotônicos auxiliam contra a insuficiência cardíaca por aumentar a contratilidade do coração. Entretanto, devem ser administrados sob cautela, pois podem provocar arritmias cardíacas, anorexia, apatia e vômitos. 20. (DEPEN – CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. Placebo é uma preparação farmacêutica que não contém princípio ativo e pode provocar no indivíduo um efeito nocebo. 21. (SESA ES – CESPE – 2013) Acerca dos cuidados na administração de medicamentos, assinale a alternativa correta. [A] A dose de manutenção é aquela necessária para obter outros níveis do medicamento na corrente sanguínea e nos tecidos durante o tratamento. [B] Dose máxima é a maior dose utilizada capaz de produzir efeito terapêutico, causando, frequentemente, efeitos indesejáveis. [C] O preparo do medicamento deve ser realizado apenas quando se tiver certeza do medicamento prescrito, da dose e da via de administração. [D] Não há necessidade de esclarecer o paciente sobre o medicamento que irá receber. [E] A dose terapêutica é aquela que não é capaz de produzir o efeito desejado. 22. (TRT 8 – CESPE – 2013) Medicamentos administrados por via injetável têm a vantagem de fornecer uma resposta mais rápida ao tratamento comparativamente a medicamentos ministrados por outras vias. Com relação a esse assunto, assinale a alternativa correta. [A] Um paciente adulto, com massa muscular dentro dos parâmetros de normalidade, pode tolerar bem a administração de até 8 mL de medicamento na região glútea, e de até 8 mL no músculo vasto lateral da coxa. [B] A região dorsal da mão é o local mais indicado para se realizar a punção de longa duração, visto que nela são encontradas as veias superficiais basílica, cefálica e cefálica acessória. [C] A região glútea ventral deve ser utilizada apenas para casos em que for necessária a aplicação profunda do medicamento, pois, nessa região, há vasos calibrosos e nervos grandes. [D] A técnica de aplicação de medicamentos por via intradérmica inclui, após a introdução da agulha no ângulo de até 15º, a aspiração, para posterior aplicação do medicamento de forma lenta e suave. [E] A administração de medicamentos por via subcutânea possibilita que ele seja absorvido lentamente a partir do tecido subcutâneo, prolongando, assim, seus efeitos. 23. (SEGESP AL – CSPE – 2013) Com referência aos princípios aplicados à administração de medicação a recém-nascido, julgue o item subsecutivo. A medicação administrada ao recém-nascido por via enteral deve ser introduzida no trato gastrointestinal por via parenteral ou jejunal. 24. (TJDFT – CESPE – 2015) Julgue o item seguinte com relação a procedimentos técnicos em enfermagem. Para a instalação da hipodermóclise — para infusão de fluidos isotônicos e(ou) medicamentos por via subcutânea — deve-se introduzir uma agulha em ângulo de 15° e fixá-la no espaço subcutâneo. 25. (TRT 10 região – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. A via parenteral é utilizada para a administração de medicamentos em uma ou mais camadas da pele. 26. (CTRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximositens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os psicolépticos atuam aumentando a atividade psíquica normal ou alterada. 27. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximos itens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os hipnóticos são utilizados em todos os transtornos que envolvem o distúrbio do sono. 28. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximos itens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os psicofármacos modificam as funções psíquicas normais ou alteradas, levando à cura dos pacientes portadores de transtorno mental. 29. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Acerca da atuação dos medicamentos no organismo humano, julgue os itens seguintes. Os diuréticos são substâncias capazes de aumentar a produção de urina, o que, consequentemente, aumenta o volume extracelular, com eliminação de eletrólitos como o sódio, cloro, potássio e bicarbonato. Exercícios CESPE para treinamento com comentários 1. (IHB – CESPE – 2018) No que concerne a farmacologia, julgue os itens que se seguem. Ocorre agonismo entre fármacos quando o efeito de um desses fármacos é diminuído ou anulado na presença de outro. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A interação das drogas pode ser sinérgica ou agonista, atuando no aumento do efeito da outra ou pode atuar com efeito contrário que é uma ação antagônica. Observe que a banca cobrou a redução do efeito ou anulação do efeito o que configura o antagonismo. Resposta: Errada. 2. (IHB – CESPE – 2018) No que concerne a farmacologia, julgue os itens que se seguem. Os fármacos atuam com especificidade, ou seja, atuam unicamente sobre as células-alvo. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A especificidade é a capacidade de a medicação atuar nas células específicas mediante a interação com as partes celulares (proteínas, enzimas ou material genético) de determinado tipo de célula. Porém, nenhum medicamento é 100% específico a ponto de atuar unicamente sobre a célula alvo. Observe que o termo unicamente tornou o gabarito errado. A banca CESPE costuma atuar usando esses termos restritivos, que na maioria das vezes torna o item errado. Resposta: Errada. 3. (TREBA – CESPE – 2017) Em uma unidade de saúde, foram prescritas 60 unidades internacionais (UI) de insulina NPH, a serem administradas por via subcutânea, a um paciente diabético. Ao preparar a medicação, no entanto, o profissional de enfermagem notou que não havia seringas próprias para UI, estando disponíveis apenas seringas de 3 mL. Nesse caso, para atender à prescrição, o profissional deve aspirar nessa seringa o volume de insulina NPH correspondente a: [A] 0,60 mL. [B] 1,20 mL. [C] 0,06 mL. [D] 0,12 mL. [E] 0,20 ml. Grau de dificuldade: Fácil. Resolução: cada unidade internacional equivale a 0,1 ml, dessa forma: 100 UI---1ml 60UI---x ml 100 X = 60 X= 0,6 ml Resposta: A 4. (TRE BA – CESPE – 2017) Medicamentos biológicos são moléculas complexas de alto peso molecular, obtidas a partir de fluidos biológicos, tecidos de origem animal ou procedimentos biotecnológicos, por meio da manipulação ou alteração dos genes, ou da inserção de outro material genético. Considerando-se essas informações e as definições da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é correto afirmar que são medicamentos biológicos: [A] probióticos, que são substâncias existentes em animais ou vegetais que podem induzir uma resposta IgE e(ou) uma reação alérgica do tipo I. [B] biomedicamentos, que são imunoglobulinas derivadas de um mesmo clone de linfócito B, cuja clonagem e propagação efetuam-se em linhas de células contínuas. [C] anticorpos monoclonais, que são fármacos imunobiológicos que contêm uma ou mais substâncias antigênicas que, quando inoculadas, são capazes de induzir imunidade específica ativa. [D] hemoderivados, que são produtos farmacêuticos, submetidos a processos de industrialização, obtidos a partir do plasma humano. [E] vacinas, que são fármacos obtidos a partir de fluidos biológicos ou de tecidos de origem animal ou a partir de procedimentos biotecnológicos. Grau de dificuldade: Difícil. Todas as alternativas configuram tipos de medicamentos biológicos de acordo com a RDC 55/2010 e também o site da ANVISA (conceitos e definições). O erro das alternativas está em inverter os conceitos dos medicamentos biológicos. Alternativa A: INCORRETA. Esse conceito é de alérgenos e não probióticos. Segundo a ANVISA, alérgenos são substâncias, geralmente de origem proteica, existentes em animais ou vegetais que podem induzir uma resposta IgE e/ou uma reação alérgica do tipo I. Por outro lado, os probióticos são preparações ou que contêm microrganismos definidos e viáveis em quantidade suficiente para alterar a microbiota, por implantação ou colonização, de um compartimento do hospedeiro e, assim, exercer efeito benéfico sobre a saúde desse hospedeiro. Alternativa B: INCORRETA. Trata-se do conceito de anticorpos, que também pode ser chamado de imunoglobulina. Segue o conceito da ANVISA de anticorpos monoclonais, que são imunoglobulinas derivadas de um mesmo clone de linfócito B, cuja clonagem e propagação efetuam-se em linhas de células contínuas; Alternativa C: INCORRETA. Trata-se do conceito de vacinas, também chamada de imunobiológicos. Segundo a ANVISA, as vacinas são medicamentos imunobiológicos que contêm uma ou mais substâncias antigênicas que, quando inoculadas, são capazes de induzir imunidade específica ativa a fim de proteger contra, reduzir a severidade ou combater a(s) doença (s) causada(s) pelo agente que originou o(s) antígeno(s). Alternativa D: CORRETA. Segundo a ANVISA, os hemoderivados são produtos farmacêuticos obtidos a partir do plasma humano, submetidos a processos de industrialização e normatização que lhes conferem qualidade, estabilidade, atividade e especificidade. São exemplos de hemoderivados a albumina e os fatores de coagulação. Alternativa E: INCORRETA. Pois, segundo a ANVISA, os biomedicamentos são medicamentos obtidos a partir de fluidos biológicos ou de tecidos de origem animal ou medicamentos obtidos por procedimentos biotecnológicos. 5. (SESA ES – CESPE – 2013) Sob a supervisão do enfermeiro, a prática do técnico em enfermagem em terapia intensiva em procedimentos de infusão de soluções e manipulação de cateteres de longa permanência deverá proporcionar a segurança dos pacientes internados, a eficácia da terapia e prevenir a ocorrência da incompatibilidade ou perda da estabilidade de medicamentos e soluções e outras complicações. De acordo com as orientações para a realização desses procedimentos, o técnico em enfermagem deve: [A] evitar usar vias de infusão diferentes na vigência de associação de medicamentos de compatibilidade desconhecida ou duvidosa. [B] infundir rapidamente o medicamento no paciente, objetivando a melhor absorção deste e a permeabilidade da via de acesso venoso. [C] consultar o enfermeiro, o médico ou o farmacêutico sempre que houver dúvidas em relação os efeitos indesejados ou compatibilidade dos medicamentos prescritos. [D] aprazar todos os medicamentos contidos na prescrição médica no mesmo horário de administração. [E] diluir os vários medicamentos prescritos pelo médico na mesma solução ou seringa, objetivando racionalizar o processo de trabalho e evitar desperdícios de seringas, luvas ou outros insumos necessários ao preparo. Grau de dificuldade: Difícil. Alternativa A: INCORRETA. Deve-se utilizar vias diferentes para medicamentos com compatibilidade desconhecida ou duvidosa. Alternativa B: INCORRETA. As medicações devem ser infundidas lentamente para evitar efeitos adversos. Alternativa C: CORRETA.Faz parte do Código de ética da enfermagem a proibição de fazer medicação sem conhecer os seus efeitos, dessa forma, ao deparar com um medicamento que o profissional não conheça é indicado pesquisar e perguntar sobre seus efeitos e modo de utilização para garantir a segurança do paciente. Alternativa D: INCORRETA. Os medicamentos devem ser aprazados em horários diferentes para evitar interação medicamentosa. Além disso, existem, medicações que apresentam particularidades e horários de melhor atuação, como a levotiroxina que deve ser administrada em jejum ao acordar. Alternativa E: INCORRETA. A fim evitar interação medicamentosa, não é recomendado a diluição de medicamentos na mesma seringa. 6. (MPU – CESPE – 2013) A respeito da assistência a pacientes com disfunções endócrinas associadas à glicose, julgue os itens seguintes. As insulinasregular e NPH podem ser administradas por via endovenosa ou subcutânea. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Segundo o caderno de atenção básica do Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Diabetes, a insulina NPH, que é intermediária apenas pode ser administrada pela via subcutânea. Porém a insulina regular pode ser administrada pela via endovenosa, subcutânea e intramuscular em situações que exijam um efeito clínico imediato, como na cetoacidose diabética ou coma hiperglicêmico hiperosmolar. Resposta: Errada. 7. (IHB – CESPE – 2018) Em relação à assistência de enfermagem ao paciente com disfunção endócrina, julgue os itens a seguir. No caso de administração de dois tipos de insulina na mesma seringa, pode-se associar a insulina intermediária com a insulina rápida, e a insulina intermediária com análogo de insulina ultrarrápida, para uso imediato após o preparo. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes no Posicionamento 1/2017, as insulinas ultrarrápidas e regulares podem ser misturadas na insulina NPH. É importante saber que nas duas hipóteses deve ser aspirada primeiro a insulina de ação rápida ou ultrarrápida e só depois a insulina NPH. Resposta: Certa. 8. (TRT 10 – CESPE – 2012) Acerca da atuação dos medicamentos no organismo humano, julgue os itens seguintes. Antieméticos são medicamentos utilizados para inibir o refluxo do vômito. Grau de dificuldade: Fácil. Resolução: Nesse tópico o CESPE cobrou o efeito da medicação antiemética que é inibir o vômito, bem tranquila. Resposta: Certa. 9. (TRT 10 – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. De maneira geral, a via oral é a menos utilizada para administração de medicamentos, pois resulta em baixa adesão ao tratamento. Grau de dificuldade: Fácil. Resolução: A via oral pela facilidade do uso e por apresentar menos efeitos adversos é mais utilizada e a que representa melhor adesão a terapêutica. Resposta: Errada. 10. (TRE BA – CESPE – 2017) Lúcia é técnica em enfermagem e deve administrar medicação a quatro pacientes: José necessita da substância para tratamento cardíaco; Luís deve receber tratamento para o estômago; Heloísa precisa de remédios para atenuar os sintomas de sua artrite; e Rita aguarda tratamento para cistite. Considerando-se o uso mais comum de cada medicamento e que os pacientes apresentem apenas as condições acima mencionadas, Lúcia deve administrar, entre outros, [A] diclofenaco a Heloísa e ciprofloxacina a Rita. [B] diclofenaco a José e ciprofloxacina a Luís. [C] metoclopramida a José e digoxina a Rita. [D] diclofenaco a Luís e ciprofloxacina a Heloísa. [E] metoclopramida a Luís e digoxina a Rita. Grau de dificuldade: Fácil. Resolução: Vou organizar em uma tabela a necessidade de cada paciente: Paciente Problema Medicamento José tratamento cardíaco Digoxina Luís tratamento para o estômago Metoclopramida (antiemético) Heloísa precisa de remédios para atenuar os sintomas de sua artrite diclofenaco Rita aguarda tratamento para cistite ciprofloxacina É importante tecer alguns comentários sobre essas medicações. A digoxina é um cardiotônico (aumenta a força de contração cardíaca). Atualmente tem sido pouco utilizada devido a sua alta capacidade de efeitos adversos com a dose tóxica muito próxima da dose terapêutica. Além disso, os estudos têm demostrado que ela não reduz a mortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca. Sendo seu uso limitado a pacientes com fibrilação atrial associado a insuficiência cardíaca. A metroclopramida é um antiemético que possui como efeito adverso as reações extrapiramidais. O diclofenaco é um anti-inflamatório que auxilia no controle álgico. O ciprofloxacino é um antibiótico muito utilizado para o tratamento de infecções urinárias e ósseas (osteomielite). Resposta: A 11. (TRE BA – CESPE – 2017) Entre outros medicamentos, podem ser usados, durante as crises convulsivas e para prevenir essas crises, respectivamente, [A] lidocaína e estreptoquinase. [B] tramadol e manitol. [C] diazepam e fenitoína. [D] diltiazem e midazolam. [E] alteplase e amiodarona. Grau de dificuldade: Intermediária. Gabarito letra C Resolução: Não são anticonvulsivantes: lidocaína (anestésico e antiarrítmico), estreptoquinase (fibrinolítico), tramadol (analgésico potente- opioide), manitol (diurético), diltiazem (anti-hipertensivo, da classe dos bloqueadores dos canais de cálcio), alteplase (fibrinolítico) e amiodarona (antiarrítmico). O midazolam (Dormonid® é um benzodiazepínico, sedativo e que pode ser utilizado como anticonvulsivante). Apresenta como efeito colateral a hipotensão, depressão respiratória e a parada respiratória. Importante você saber que os benzodiazepínicos possuem o lanexat® (flumazenil) como antagonista. O diazepan é um benzodiazepínico e ansiolítico que atua na crise convulsiva, pode ser administrado pela via oral, intramuscular e injetável. A fenitoína (Hidantal®) é um anticonvulsivante que atua reduzindo a atividade cerebral e pode ser utilizado pela via oral ou endovenosa. 12. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue os itens subsequentes. Dose máxima é a maior quantidade de uma droga capaz de produzir efeito terapêutico, sem apresentar efeitos indesejáveis. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A banca CESPE costuma cobrar os tipos de doses. Por isso vamos estudar a sua classificação. Os tipos de doses são: máxima, mínima, tóxica e letal. A dose máxima está conceituada na questão. Vamos revisar alguns conceitos da farmacologia relacionados à dose: 1. Dose: é uma quantidade de uma droga que quando administrada no organismo produz um efeito terapêutico. 2. Dose mínima: é a menor quantidade de um medicamento capaz de produzir o efeito terapêutico. 3. Dose máxima: é a maior quantidade de um medicamento capaz de reproduzir o efeito terapêutico. Caso seja ultrapassada esta dose ocorrerá efeitos tóxicos ao indivíduo. 4. Dose tóxica: é a quantidade de medicamento que ultrapassa a dose máxima, causando intoxicações ao organismo, até a morte. 5. Dose Letal: é a quantidade de um medicamento que causa a MORTE. Resposta: Certa. 13. (TRT 10 – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. Pós, comprimidos, suspensão e emulsão são medicamentos sólidos. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A questão está errada, pois as emulsões e suspensões são medicamentos líquidos e não sólidos. Medicamentos Sólidos (mais estáveis) Semissólidos (uso tópico) Líquidos (melhor ajuste de dose em crianças e idosos) Comprimidos Cápsulas Drágeas Pós Granulados Pomadas Cremes Géis Soluções Gotas Suspensões Elixires Resposta: Errada. 14. (MPU – CESPE – 2013) A um paciente com tumor cerebral não sensível aos benzodiazepínicos, que apresentava crises convulsivasgeneralizadas, de longa duração e que se repetiam a pequenos intervalos, o médico prescreveu cinco ampolas de fenitoína em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%, para ser infundidas a 100 mL/h. Na unidade de saúde onde o paciente se encontrava, havia apenas ampolas de fenitoína de 5 mL a 5%. Com base nas informações apresentadas acima, julgue os itens que se seguem. Para atender à prescrição, a medicação deve ser administrada a um gotejamento de aproximadamente 33 gotas/min. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: Questão sobre cálculo de medicação. Nesse tópico é necessário relembrar a fórmula: Gotas/minutos = V/Tx3 ou a transformação de ml/h para gotas por minuto. O mais prático é transformar ml/h para gotas por minuto que ocorre dividindo o valor por 3. 100/3= aproximadamente 33,3 gotas/minutos. Resposta: Certa. 15. (MPU – CESPE – 2013) A um paciente com tumor cerebral não sensível aos benzodiazepínicos, que apresentava crises convulsivas generalizadas, de longa duração e que se repetiam a pequenos intervalos, o médico prescreveu cinco ampolas de fenitoína em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%, para ser infundidas a 100 mL/h. Na unidade de saúde onde o paciente se encontrava, havia apenas ampolas de fenitoína de 5 mL a 5%. Com base nas informações apresentadas acima, julgue os itens que se seguem. Para atender à prescrição, deve ser administrado 1g da medicação disponível, em um total de 25 mL. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Nesse tipo de questão precisamos revisar os aspectos de cálculo de medicação com relação ao percentual e regra de três. De todas as questões de cálculo de medicação precisamos pensar no que temos disponível e o que está prescrito pelo médico. Primeiro vamos relembrar os aspectos que envolvem o percentual: 5% representa que temos 5 gramas de soluto em 100 ml de solução. Dessa forma em cada ampola de fenitoína encontramos: 5 gr---100ml X------ 5ml 100x= 25 X= 25/100 = 0,25 gramas em cada ampola. Dessa forma, temos disponível no setor ampolas de fenitoína de 5ml que possuem 0,25 gramas da medicação em cada. O próximo passo é cruzar esse dado com a prescrição médica. A prescrição foi de 5 ampolas de fenitoína, precisamos verificar qual a dose total feita no paciente. 0,25 gr ----1 ampola X ------ 5 ampolas X= 1,25 gramas terá a solução completa de fenitoína prescrita na questão. Resposta: Errada. 16. (DEPEN – CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. Ocorre interação medicamentosa quando a ação de um medicamento é alterada pela ação de outro, como no caso de dois medicamentos que são administrados de maneira combinada para promover um efeito sinérgico. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A interação medicamentosa pode potencializar o efeito do medicamento no caso da interação sinérgica ou reduzir e anular o efeito no caso dos antagonistas. No caso da questão houve a interação de potencialização do efeito e, portanto, efeito sinérgico. Resposta: Certa. 17. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue os itens subsequentes. O diclofenaco sódico, que é um anti-inflamatório esteroidal muito utilizado em salas de pronto atendimento dos hospitais, deve ser aplicado no músculo deltoide profundo em caso de prescrição para uso parenteral intramuscular. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Segundo a bula da medicação diclofenaco sódico, essa medicação deverá ser aplicada exclusivamente no glúteo. A bula ressalta que não deve ser aplicada no braço. Resposta: Errada. 18. (DEPEN - CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. A farmacocinética representa o segmento da farmacologia que estuda as interações entre os medicamentos e seus respectivos receptores, bem como a série de eventos que resulta na resposta farmacológica. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: A questão cobrou a diferença de farmacocinética e farmacodinâmica. Cobrando os conceitos de forma invertida. Vamos entender essa diferença. Farmacocinética representa os eventos não farmacológicos que ocorrem após a administração de uma droga. Por exemplo, uma droga ao ser administrada pela via oral é absorvida para a corrente sanguínea, distribuída por meio do sangue, é metabolizada pelo fígado e excretada pelo rim. Etapas da farmacocinética: Por outro lado, a farmacodinâmica representa o que o fármaco faz com o nosso organismo, sendo a interação do medicamento e seu efeito por meio da interação com os receptores celulares específicos. A resposta e a sensibilidade determinam a magnitude do efeito de determinada concentração. Farmacodinâmica avalia o que o fármaco faz no organismo: Resposta: Errada. Absorção Distribuição Metabolização /biotransformaçã o Excreção mecanismo de ação efeitos bioquímicos efeitos fisiológicos relação concentração- efeito 19. (TJDFT – CESPE – 2015) Com relação à farmacologia, julgue o item subsequente. Medicamentos digitálicos ou cardiotônicos auxiliam contra a insuficiência cardíaca por aumentar a contratilidade do coração. Entretanto, devem ser administrados sob cautela, pois podem provocar arritmias cardíacas, anorexia, apatia e vômitos. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Os digitálicos como a digoxina apesar de pouco utilizados atualmente são muito cobrados em provas pela sua toxicidade. Segundo o site da ANVISA, na bula da medicação, consta como efeitos adversos da digoxina: transtornos do SNC, vertigem, distúrbios visuais (visão turva ou amarelada), arritmia, transtornos de condução, prolongamento do intervalo PR, bradicardia sinusal, náusea, vômito, diarreia, rash cutâneo. Resposta: Certa. 20. (DEPEN – CESPE – 2015) Acerca de aspectos diversos relativos a farmacologia, julgue os seguintes itens. Placebo é uma preparação farmacêutica que não contém princípio ativo e pode provocar no indivíduo um efeito nocebo. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: O efeito placebo ocorre quando um fármaco, terapia ou procedimento sem efeito terapêutico (inerte) é administrado no paciente e apresenta efeitos terapêuticos. Isso acontece devido aos efeitos psicológicos e pela crença do paciente em que está recebendo tratamento. Os efeitos são provenientes da redução da ansiedade no paciente. Por outro lado, o efeito nocebo é o termo utilizado para designar reações danosas e prejudiciais em um indivíduo como resultado da aplicação de uma droga inerte (sem efeito terapêutico). Esse efeito não tem correlação química ou física, mas pela crença e expectativa pessimistas do indivíduo de que a droga poderia causar efeitos indesejados. A literatura aborda o efeito NOCEBO como uma sugestão negativa capaz de induzir os efeitos adversos de uma medicação. Resposta: Errada. 21. (SESA ES – CESPE – 2013) Acerca dos cuidados na administração de medicamentos, assinale a alternativa correta. [A] A dose de manutenção é aquela necessária para obter outros níveis do medicamento na corrente sanguínea e nos tecidos durante o tratamento. [B] Dose máxima é a maior dose utilizada capaz de produzir efeito terapêutico, causando, frequentemente, efeitos indesejáveis. [C] O preparo do medicamento deve ser realizado apenas quando se tiver certeza do medicamento prescrito, da dose e da via de administração. [D] Não há necessidade de esclarecer o paciente sobre o medicamento que irá receber. [E] A dose terapêutica é aquela que não é capaz de produzir o efeito desejado. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Outra questão abordando a classificação dos tipos de doses. Alternativa A: INCORRETA. A dose de manutenção é a dose desejada na corrente sanguínea durante o tratamento. Alternativa B: INCORRETA. A dose máxima produz efeito terapêuticosem causar efeitos indesejáveis. Alternativa C: CORRETA. A administração de medicamentos faz parte do protocolo de segurança do paciente e só deve ser realizada quando o profissional tiver conhecimento a respeito da medicação. Vale destacar que, o Código de Ética de Enfermagem reforça essa proibição no artigo 78: Art. 78 Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da droga, via de administração e potenciais riscos, respeitados os graus de formação do profissional. (Resolução COFEN 564/2017). Alternativa D: INCORRETA. De acordo com o protocolo de segurança do paciente, as orientações ao paciente devem ser realizadas para redução de erros de medicações. Alternativa E: INCORRETA. É o contrário! A dose terapêutica é aquela que é capaz de produzir efeito desejado. 22. (TRT 8 – CESPE – 2013) Medicamentos administrados por via injetável têm a vantagem de fornecer uma resposta mais rápida ao tratamento comparativamente a medicamentos ministrados por outras vias. Com relação a esse assunto, assinale a alternativa correta. [A] Um paciente adulto, com massa muscular dentro dos parâmetros de normalidade, pode tolerar bem a administração de até 8 mL de medicamento na região glútea, e de até 8 mL no músculo vasto lateral da coxa. [B] A região dorsal da mão é o local mais indicado para se realizar a punção de longa duração, visto que nela são encontradas as veias superficiais basílica, cefálica e cefálica acessória. [C] A região glútea ventral deve ser utilizada apenas para casos em que for necessária a aplicação profunda do medicamento, pois, nessa região, há vasos calibrosos e nervos grandes. [D] A técnica de aplicação de medicamentos por via intradérmica inclui, após a introdução da agulha no ângulo de até 15º, a aspiração, para posterior aplicação do medicamento de forma lenta e suave. [E] A administração de medicamentos por via subcutânea possibilita que ele seja absorvido lentamente a partir do tecido subcutâneo, prolongando, assim, seus efeitos. Grau de dificuldade: Difícil. Alternativa A: INCORRETA. A dose máxima na administração intramuscular no glúteo é de 4 ml de acordo com parecer do COREN SP. Alternativa B: INCORRETA. As punções de longa duração são mais recomendadas no antebraço. Segundo a ANVISA 2017, em adultos, as veias de escolha para canulação periférica são as das superfícies dorsal e ventral dos antebraços. As veias de membros inferiores não devem ser utilizadas a menos que seja absolutamente necessário, em virtude do risco de embolias e tromboflebites. Para pacientes pediátricos, selecione o vaso com maior probabilidade de duração de toda a terapia prescrita, considerando as veias da mão, do antebraço e braço (região abaixo da axila). Evite a área anticubital. Alternativa A: INCORRETA. Segundo o Parecer 039/2012 do COREN SP a aplicação de medicação intramuscular no ventro glúteo tem vantagens por ser mais acessível e de fácil localização. Essa localização é indicada após 7 meses. Esse parecer reforça que a região ventroglútea é um local que possui um tecido subcutâneo de menor espessura e é livre de nervos e vasos. É pouco escolhida por falta de treinamento da equipe de enfermagem. É importante ressaltar a preferência de escolha do local de administração de medicamentos pela via intramuscular: Alternativa D: INCORRETA. A técnica de administração de medicação intradérmica não inclui a necessidade de aspiração. Alternativa E: CORRETA. A administração de medicamentos parenterais é mais lenta do tecido subcutâneo, seguido da administração intramuscular e depois a endovenosa. 23. (SEGESP AL – CSPE – 2013) Com referência aos princípios aplicados à administração de medicação a recém-nascido, julgue o item subsecutivo. A medicação administrada ao recém-nascido por via enteral deve ser introduzida no trato gastrointestinal por via parenteral ou jejunal. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: a medicação que é administrada pela sonda enteral é pela via enteral e não parenteral. A via parenteral inclui a administração pela via intradérmica, subcutânea, intramuscular e endovenosa. Resposta: Errada. 24. (TJDFT – CESPE – 2015) Julgue o item seguinte com relação a procedimentos técnicos em enfermagem. Ventro glútea Dorso glútea Vasto lateral da coxa Deltoide Para a instalação da hipodermóclise — para infusão de fluidos isotônicos e(ou) medicamentos por via subcutânea — deve-se introduzir uma agulha em ângulo de 15° e fixá-la no espaço subcutâneo. Grau de dificuldade: Difícil. Resolução: Para administração de medicamentos e fluidos isotônicos na via subcutânea (hipodermóclise) o ângulo de administração da agulha é de 30 a 45°. Resposta: Errada. 25. (TRT 10 região – CESPE – 2012) No que se refere à farmacologia, julgue os itens seguintes. A via parenteral é utilizada para a administração de medicamentos em uma ou mais camadas da pele. Grau de dificuldade: Fácil. Resolução: A administração de medicamento pela via parenteral é feita abaixo da pele na região da derme (intradérmica), hipoderme (subcutânea), músculo (intramuscular) e na veia (endovenosa). Resposta: Certa. 26. (CTRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximos itens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os psicolépticos atuam aumentando a atividade psíquica normal ou alterada. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: Os psicolépticos são sedativos e, portanto, reduzem a atividade cerebral. Resposta: Errada. 27. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximos itens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os hipnóticos são utilizados em todos os transtornos que envolvem o distúrbio do sono. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: Os hipnóticos são sedativos como o midazolan e auxiliam nas situações de insônia. Resposta: Certa. 28. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Julgue os próximos itens, relativos à terapia medicamentosa usada em pacientes na área de saúde mental. Os psicofármacos modificam as funções psíquicas normais ou alteradas, levando à cura dos pacientes portadores de transtorno mental. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: Os distúrbios psiquiátricos não são curados pelo uso de medicações, sendo esses utilizados com finalidade de amenizar os sintomas. Resposta: Errada. 29. (TRT 10 região – CESPE – 2012) Acerca da atuação dos medicamentos no organismo humano, julgue os itens seguintes. Os diuréticos são substâncias capazes de aumentar a produção de urina, o que, consequentemente, aumenta o volume extracelular, com eliminação de eletrólitos como o sódio, cloro, potássio e bicarbonato. Grau de dificuldade: Intermediário. Resolução: os diuréticos são fármacos anti-hipertensivos com atuação em aumentar o volume de urina e reduzir o volume extracelular (interstício e vaso sanguíneo). Os principais tipos de diuréticos incluem: tiazídicos (hidroclorotiazida), de alça (furosemida) e poupadores de potássio (espirolactona). Resposta: Errada. Referências: 1. ANVISA. Conceitos e Definições. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos/conceitos-e-definicoes (acesso em 14 de abril de 2018). 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_ 36.pdf 3. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, Halimi S, Hicks D, Hirsch LJ, Smith MJ, Wellhoener R, Bode BW, Hirsch IB, Kalra S, Ji L, Strauss KW. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016 http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos/conceitos-e-definicoeshttp://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_36.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_36.pdf Sep;91(9):1231-55. Revisado pela Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posiciona mento-oficial-sbd-01-2017.pdf 4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD no 01/2017 Recomendações sobre o tratamento injetável do diabetes: insulinas e incretinas. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posiciona mento-oficial-sbd-01-2017.pdf 5. RANG, H.P et al., Farmacologia. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 6. SILVA, Penildon. Farmacologia. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. 7. ANVISA. Diclofenaco sódico. Bula profissional. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.as p?pNuTransacao=18188592016&pIdAnexo=3525035 8. ANVISA. Digoxina. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.as p?pNuTransacao=18542262016&pIdAnexo=3548074 9. COFEN. Resolução 564 de 6 de dezembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no- 5642017_59145.html 10. Parecer 039/2012 do COREN SP. Disponível em: http://portal.coren- sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2012_39.pdf Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+- +Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3% http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posicionamento-oficial-sbd-01-2017.pdf http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posicionamento-oficial-sbd-01-2017.pdf http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posicionamento-oficial-sbd-01-2017.pdf http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/posicionamento-oficial-sbd-01-2017.pdf http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=18188592016&pIdAnexo=3525035 http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=18188592016&pIdAnexo=3525035 http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=18542262016&pIdAnexo=3548074 http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=18542262016&pIdAnexo=3548074 http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2012_39.pdf http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2012_39.pdf http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373 A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3 %BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+4+-+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373
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