CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA

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CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA GASTRO P3 RUTE PAULINO XXII 
CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA 
CLASSIFICAÇÃO DO IMC PELA OMS/NIH PARA BRANCOS, HISPÂNICOS E NEGROS: 
IMC= peso (Kg)/Altura (m²) 
Obesidade diferente de sobrepeso. 
→ 1991 NIH: obesidade mórbida: indivíduos com IMC > ou = a 35 com doenças relacionadas à 
obesidade ou indivíduos com IMC >40, sem comorbidades 
→ 2013 AMA: definiu obesidade como doença (indivíduo com IMC > ou = a 30) 
 
O erro do IMC: ambos indivíduos têm a mesma estatura, mesma massa e mesmo IMC. Mas, um pode 
possuir músculos e o outro cheio de gordura. 
 
ETIOPATOGENIA DA OBESIDADE MÓRBIDA 
• Multifatorial e complexa 
• Fatores arrolados: 
o Genéticos: há um componente genético para o obesidade, mas há também a 
susceptibilidade em ter compulsão alimentar. 
o Comportamentais: costume da prática de exercícios físicos na população e excesso de 
consumo calórico (alimentos com baixo valor nutritivo e alto valor calórico). 
o Psicológicos: isolamento social; acionamento do SNAS 
o Físicos: atividade física do próprio indivíduo 
 
DIVISÃO 
1) Obesidade central ou abdominal (androide): comum em homens 
2) Obesidade periférica (ginecoide): comum em mulheres 
Acúmulo de gordura visceral (estocado no fígado, no mesentério, nas artérias, entre outros órgãos) é a 
responsável pelo risco de doenças secundárias. 
 
DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE MÓRBIDA 
O sangue precisa circular em uma superfície maior, então vão ter locais que o O2 não vai conseguir 
chegar, fazendo com que a gordura seja consumida e produza ácido láctico. Tem-se, também uma 
inflamação generalizada. 
• Dislipidemia (aumento do LDL/TG): A cada Kg de gordura extracorpórea, tem-se o aumento 
adicional de 20 mg de colesterol à produção diária 
 
• SPM (Síndrome Pluri-metabólica): obesidade mórbida, HAS, apneia obstrutiva do sono, 
hiperventilação, entre outros 
 
• SRIS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica por aumento da secreção de adipocinas pró-
inflamatórias) 
 
• SRIP (Síndrome da resistência à insulina periférica)→ DM tipo 2
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• SOP (Síndrome dos ovários policísticos): o tecido adiposo funciona como um órgão endócrino que 
libera muitos mediadores bioativos, as adipocinas, que influenciam não apenas a homeostase do 
peso corporal, mas também a inflamação, a coagulação, a fibrinólise, a diabete, a resistência insulínica 
e a aterosclerose. 
 
• Disfunção erétil: desvio da produção de testosterona. A andropausa atualmente ocorre aos 35 anos 
de idade nos homens. Daí, tem-se o início da feminilização do homem, inclusive a disfunção erétil. 
 
• Aumento da atividade do SNAS: liberação de cortisol (mineralocorticoide), induzindo a retenção de 
sódio, gerando a própria HAS. 
 
• HAS: por aumento da reabsorção de sódio. Aumento da PAS e da PAD (hipertensão sistodiastólica) 
 
• Arritmias cardíacas: a mais comum é a Fibrilação Atrial 
 
• Disfunção ventricular: não funciona corretamente (equação de Franklin Starling) – disfunção do 
volume sistólico ejetado a cada batimento do VE 
 
• Mudanças da morfologia cardíaca: aumento da pressão intra-abdominal, levantando o diafragma, 
gerando alterações do ECG (mudança na posição do coração) 
 
• ICo (insuficiência coronariana): aumento do LDL – pelo aumento da HAS há o turbilhonamento 
sanguíneo, favorecendo a entrada do LDL na íntima, gerando todo o processo de formação da placa 
ateromatosa. 
 
• Doenças renais crônicas: o néfron é um ramo da artéria renal, que virou capilar e desce pela alça de 
Henle e túbulo coletor, mais a cápsula de Bowman. Se tem uma lesão na microvasculatura do 
endotélio, tem-se tbm uma lesão glomerular, levando ao aparecimento de doenças renais (pode virar 
IRC) 
 
• AVE: embolo ou formação de trombo nas veias/artérias encefálicas. 
 
• IVC (insuficiência venosa crônica): aumento da pressão na cava faz com que todo o sangue comece 
acumular, gerando um regime hipertensivo, desenvolvendo IVC, podendo levar à uma úlcera venosa(?) 
 
• Síndrome da apneia ou hipopneia do sono: aumento de PIP → diminuição da complacência 
pulmonar → aumento da tensão da parede torácica → alteração da relação ventilação-perfusão → 
diminuição da força-resistência dos mm respiratórios → Broncoespasmo. 
 
• Trombose Venosa Profunda (TVP) ou Tromboembolia pulmonar (TEP): o aumento de colesterol 
aumenta tbm hormônios como o estrógeno e a progesterona, vai diminuir a capacidade de retorno das 
veias dos mmii, mudando a tríade de Virshow. Fazendo com que o sangue flua mais devagar, gerando 
trombose nos membros venosos que pode chegar a uma embolia pulmonar. 
 
• Pancreatite necrosante: diminuição de volume sanguíneo por causa da acidose, diminui circulação 
pancreática. O pâncreas imediatamente ativa enzimas pancreáticas que começam a digerir o próprio 
órgão, porque não há passagem. 
 
• Esteatose hepática não alcoólica: quando o cortisol está alto, ele inverte o metabolismo do colesterol 
→ Aumento da quantidade de colesterol e TG armazenados no próprio fígado, sem a indução do 
álcool. 
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• Esteatohepatite (inflamação reacional do fígado, pela presença de grande quantidade de gordura) → 
Fibrose hepática (causada pelo processo inflamatório iniciado) → Cirrose hepática 
 
• Colelitíase (aumento da fração de colesterol na bile): a bile é produzida 24 horas. Quando há o 
aumento de um dos componentes da bile, há precipitação deste, formando cálculo na vesícula biliar. 
 
• DRGE: aumento do tamanho do fígado e da espessura do mesentério, fazendo com que o estomago 
comprima, refluindo o conteúdo gástrico. 
 
• Osteoartrite de joelhos/tornozelos: 
o Alteração do metabolismo da cartilagem e osso independente da ação mecânica sobre as 
articulações 
o Aumento da carga mecânica 
 
• Tumores: aumento dos níveis de fatores de crescimento, como IGF-1, demais moléculas promotoras 
de tumores. 
 
• Bullying ou Assédio moral: atualmente é considerado uma “comorbidade” que justifique a cirurgia 
bariátrica. 
 
• Transtorno afetivo: por questões psicossociais relacionadas à obesidade (neurose classificada por 
Freud) 
 
• Demência: estou com 
 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
• Peso, altura, IMC 
• Circunferências: 
o Braço 
o Cintura 
o Quadril: na altura da crista 
ilíaca 
o Abdominal: dois dedos 
acima da cicatriz umbilical 
 
TRATAMENTOS 
1) Mudança no estilo de vida: 
→ Dieta: diminuição da ingesta calórica, perda de peso é esperada com dieta de 800 a 1200 
kcal/dia 
→ Mudança comportamental: atividade física regular 
 
2) Farmacoterapia: 
→ Fentermina (USA) para uso < ou = a 3 meses 
→ Orlistatina (120 mg antes das refeições, 3x ao dia): inibidor da lipase 
→ Lorcasserina (10 mg 2x ao dia): agonista serotoninérgico que promove saciedade 
→ Liraglutida – Victoza® (0,6 mg SC/dia com incremento semanal até atingir 3 mg): retarda 
esvaziamento gástrico. 
→ Fentermina-Topiramato (3,75/23 mg CO progressão até 15/92 mg/dia): redução do apetite 
– perda de peso média em 1 ano de 8,1 a 10,2 Kg (associados à bons hábitos alimentares) 
→ Naltrexona-Bupropiona (01 cp de 8/90 dia com progressão até 02 cp 2x ao dia): diminui a 
ingesta de alimentos – perda de peso média em 1 ano de 6,2 Kg 
• Dobras cutâneas 
o Tricipital (DCT) 
o Bicipital (DCB) 
o Subescapular (DCSE) 
o Axilar média (DCAM) 
o Supra ilíaca (DCSI) 
o Coxa (DCC) 
o Peitoral 
o Panturrilha (DCP) 
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→ Recuperação de peso pós prandial da medicação é comum (reincidência) 
 
3) Cirurgia Bariátrica 
→ Quando não há resposta terapêutica clínica 
→ Perda de peso em longo prazo não ocorre em todas as tentativas anteriores. 
→ Melhoria ou resolução das comorbidades 
→ Aumento da expectativa de vida. 
 
INDICAÇÃO 
• IMC superior a 40 Kg/m², sem comorbidades ou >= 35 kg/m² comcomorbidades 
• Idade entre 18 e 60 anos 
• Obesidade de longa data (>5 anos) 
• Falha de tratamentos clínicos anteriores 
• Motivação – o paciente precisa querer a cirurgia 
• Capacidade de fornecer um consentimento válido (consentimento informado) 
• Disposição/Aptidão para cumprir recomendações dietéticas, desenvolver atividade física, manter 
acompanhamento médico-nutricional no pós-operatório 
• Ausência de contraindicações (risco cirúrgico elevado/Cirrose grave/Abuso de álcool e drogas) 
• No Brasil, está prevista a cirurgia para pacientes entre 16-18 anos/>65 anos. 
 
TECNICAS CIRÚRGICAS 
As técnicas vão se resumir em diminuir o tamanho do estômago (método restritivo), ou muda a 
“tubulação”, deixando um pedaço forma do percurso (diminui absorção), ou as duas estratégias juntas. 
Para cada uma delas se tem a perda de peso e as complicações esperadas e possíveis. 
Gastrectomia Vertical (Sleeve): 
Procedimento restritivo e metabólico. 
O estômago é transformado em um tubo gástrico, com 
capacidade de armazenamento reduzida (80 a 100 ml). 
O pedaço não funcional não é retirado, é grampeado e 
permanece ali. 
É colocada uma sonda espessa (que vai delimitar o 
tamanho do novo tubo gástrico), e vai usar o 
grampeador, rente a essa sonda. Delimitando o 
espaço correto. 
Colocação de Banda Gástrica Ajustável 
Representa hoje menos de 1% das cirurgias. É uma 
medida somente restritiva. Caracterizada pela 
colocação de um anel de silicone inflável e ajustável que 
é instalado ao redor da transição do fundo gástrico, 
criando uma câmara que tem cerca de 15 a 40 ml, 
tornando possível controlar o esvaziamento do 
estômago pelo subcutâneo (injeção de SF para diminuir 
a câmara gástrica). Problemas: possíveis complicações 
intrusão transparede do estômago (rasga e entra). 
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Derivação Biliopancreática (Cirurgia de 
Scorpinaro) 
Associação entre gastrectomia vertical e 
desvio intestinal. 60% do estômago é retirado, 
mas a anatomia básica e sua fisiologia de 
esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal 
reduz a absorção dos nutrientes. 
Técnica restritiva e metabólica 
É feito ressecção de parte do estômago, o 
coto duodenal é fechado, há a redução do espaço 
para o alimento, e um desvio do intestino inicial 
(anastomose íleo-pancreática) é feito, deixando 
150 cm apenas de intestino. 
BYPASS Gástrico em Y de Roux 
Cirurgia mais praticada no Brasil (75% dos 
casos). Alta eficácia e segurança. 
Técnica restritiva e metabólica 
O paciente perde de 70 a 80% do excesso de 
peso inicial. 
Na técnica de Scorpinaro, tem uma ressecção 
com uma anastomose, nesse caso, não há 
ressecção, apenas a separação de um coto do 
estômago, deixando uma câmara de 30-50ml, 
a alça intestinal com 150 cm, diminuindo a 
área de absorção. Promove o aumento de 
hormônios que dão saciedade e diminuem a 
fome e diminui a área de absorção. 
Derivação Biliopancreática com Switch 
Duodenal. I 
Técnica Restritiva 
Aqui, há a manutenção do piloro. Por laparotomia ou 
laparoscopia realiza-se gastrectomia vertical com 
manutenção do piloro e tubo gástrico da pequena 
curvatura. Secciona-se o duodeno no plateau 
pancreático. A boca distal é sepultada. O íleo é 
seccionado entre 200 e 300cm do ceco e a boca distal 
é anastomosada ao bulbo duodenal. A boca proximal é 
anastomosada ao íleo de 50 a 100cm do ceco. 
O piloro controla então o esvaziamento gástrico. 
 
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COMPLICAÇÕES 
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS: 
▪ Deiscência de anastomose: abertura da anastomose realizada (5 ao 7º dia – maior período de 
formação de colágeno, antes disso é erro técnico). Por isso é deixado um dreno de silicone, 
próximo à anastomose, que não evita a deiscência, mas mostra instantaneamente se está havendo 
o vazamento de ácido para a cavidade peritoneal. 
▪ Embolia Pulmonar: uso de meia compressiva, anticoagulantes (clexane) etc., para evitar TVP 
 
COMPLICAÇÕES PRECOCES (3 a 4 dias após a cirurgia): 
▪ Fístulas: complicação mais temida. Para cada tipo de tecido há um grampo específico ou uma 
tensão específica, para permitir a passagem dos capilares e evitar a isquemia. Se algo der errado, 
o grampo corta o fluxo sanguíneo, gera isquemia e inflamação, fazendo com que o grampo se solte 
e abra uma fístula ali. Para isso serve o dreno tbm (para mostrar) 
▪ Embolia pulmonar: formação de trombos que podem migrar para o pulmão 
▪ IAM: geralmente já são pacientes com algum tipo de lesão cardíaca, com o uso de anticoagulante 
e todo o estresse da anestesia (favorecimento de coagulação), pode haver um IAM. 
▪ Atelectasias: o alvéolo é comprimido pelos lobos pulmonares, que por sua vez são comprimidos 
pelo diafragma, fazendo com esses sejam colabados. Precisa colocar uma máscara de O2 para 
forçar a abertura dos alvéolos. 
▪ Broncopneumonia: se os alvéolos continuarem colabados, há o acúmulo de secreção naquele 
local e formação de um foco bacteriano/viral, gerando a broncopneumonia. 
▪ Insuficiência respiratória: pacientes que não conseguem sair da IOT (principalmente pacientes 
com enfisema) 
▪ Infecção da Ferida: mais em cirurgias abertas. Acúmulo de linfa > Abscesso, ou formação de 
úlcera. 
▪ Hemorragia digestiva 
 
COMPLICAÇÕES TARDIAS: 
▪ Aderências: toda vez que há violação do peritônio, há formação de bridas. 
▪ Hérnia interna (Petersen): 
o Ao levar a alça intestinal para a realização desta anastomose, o cirurgião causa uma mudança 
na anatomia normal do paciente. Esta alça passa a cruzar anteriormente o cólon transverso. O 
contato do meso do intestino grosso com o meso da alça intestinal gerado na cirurgia provoca o 
surgimento de um espaço, chamado de brecha (espaço de Petersen), que não existia antes da 
cirurgia. 
o Como o ID é móvel, pode ocorrer a passagem de alguns segmentos do intestino através desta 
brecha, causando uma hérnia interna 
o Pode ser completamente assintomática e não causar prejuízo algum ao paciente, no entanto, 
quando uma grande quantidade de alças passa por esta brecha ou a própria alimentação 
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normal do paciente promove uma distensão ou aumento das alças, gera isquemia, resultando 
em necrose e/ou perfurações. 
▪ Obstrução intestinal: Grudou na parede e fechou, ou fez um volvo – obstrui intestino e irrigação 
▪ Náuseas e vômitos: pelo tamanho da camada gástrica 
▪ Obstrução de boca anastomótica: por edema ou por alimento que tampona o local. 
▪ Impactação de alimento 
▪ Úlceras marginais 
▪ Refluxo Gastroesofágico 
▪ Síndrome de Dumping 
▪ Litíase Biliar: porque foi retirado o local das vias biliares, fazendo com que aumente a produção de 
Bb, causando uma disfunção nos componentes da bile e consequentemente, gerando a precipitação 
de cálculos. 
▪ Hérnia incisional 
▪ Desnutrição e desidratação (só cabe pouca comida e pouca água) 
▪ Deficiência de ferro; Deficiência de vitamina B12 e lipossolúveis; Deficiência de cálcio por 
diminuição da absorção intestinal. 
 
RESULTADOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 
1) Redução de peso (2/3 do excesso de peso em 12 a 18 meses) 
2) Correção de algumas ou todas as comorbidades (DM, Dislipidemia, HAS, Apneia do sono, RGE, 
Osteoartrite, depressão, EHNA