Lombalgia

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Lombalgia 
 
Epidemiologia: 
 80% dos adultos em algum momento da vida vão ter dor na regiao lombar e deste 2/3 terão 
recorrência. 
 Entre as 10 principais causas de consulta clínica 
 5 a 10% dos trabalhadores se ausentam por mais de 7 dias ao ano 
 Causa frequente de morbidade e incapacidade, superada apenas pela cefaleia nas doenças dolorosas. 
 
Etiologia e fisiopatologia: 
 Causa não é bem definida (aguda: 80% - causa não identificada). Temos que entender que o centro de 
dor, a nivel do SNC, está relacionado ao sistema limbico, por isso que pacientes com transtornos de 
humor, de ansiedade, de depressão, de alterações de sono, tem maior sensibilidade a dor. Assim como 
pacientes com dor crônica, tem maior suscetibilidade a desenvolver transtornos de humor. Logo, ciclo 
vicioso entre alteração psiquiátrica e dor crônica. 
 Principal causa de lombalgia aguda: muscular. Mas pode ser causada por pielonefrite, por aneusrima de 
aorta (são casos mais direcionados), diferente da muscular, que está mais relacionado a 
musculoesquelética e nervosa. 
 Degeneração gordurosa muscular associada a dor crônica. Em exames de imagem é normal ver 
substituição da musculatura paravertebral por focos de gordura, sendo um sinal que o paciente ta com 
uma doença degenerativa de coluna. 
 
Tipos de dor: 
 Disco intervertebral (inervação no ângulo fibroso / irritação pelo núcleo pulposo). 
 Dor discogênica: paciente que tem uma hérnia de disco, ele sente dor porque está comprimindo 
um nervo? Não necessariamente! Por exemplo: paciente tem uma hérnia de disco estreitando o 
forame e comprimindo a raíz de L4 a direita, logo, esperamos que a dor dele seja no dermatomo de 
L4 a direita, percorrendo o trajeto de L4. Se for uma dor que está irradiando para L4, mas a 
hérnia está em L2, por exemplo, não é aquela hérnia que está causando a clínico, precisa-se 
investigar. Lembrar que não é necessariamente a compressão nervosa que causa a dor. Mas sim 
lesões nos discos que causam dor, pois o disco é inervado (por exemplo paciente tem uma 
discopatia abaulada com lesão no ângulo fibroso, tendo uma irritação pelo núcleo pulposo, a qual 
adentra as lesoes no ângulo e causa as lesões nervosas). 
 Mais comum na 3ª e 4ª década, mais jovens. 
 Quando se faz flexão de tronco, isso causa dor discogênica (+ em jovens), pois comprime o 
elemento anterior do disco. 
 Articulações facetárias (destruição da cartilagem articular e hipertrofia facetária) 
 Dor facetária 
 + comum em idosos, porém são menos frequente. 
 As facetas são as estruturas que articulam uma vertebra de baixo com uma vertebra de cima, 
ligando-as, sendo um processo articular. 
 Se fizer extensão, e a dor piorar, ai é uma dor facetária, pois sobrecarrega os elementos posteriores, 
como a articulação posterior ou a articulação facetária. 
 
Anatomia: 
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Temos uma cuvartura normal da coluna, onde a da cervical é ser mais lordótica, a da torácica é ser mais 
cifótica, a da lombar é ser mais lordótica e da sacral mais cifótica. Se ver no RX a perda das curvaturas 
normais, já vemos um desbalanço e sinal de doença degenerativa de coluna. 
 
 
Principais musculaturas acometidas na dor lombar. 
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Vemos nas vertebras, num corte lateral e sagital, o corpo vertebral, pediculo, processo transverso e em cima, 
com a vertebra de cima, as facetas, sendo a articular superior e a articular inferior. 
 
Clínica: 
 Dor lombar: 
 até 4 semanas é uma dor aguda. 
 de 4 a 12 semanas é uma dor subaguda. 
 acima disso é uma dor crônica. 
 Ampla variedade de sintomas. 
 
Na prática: 
1. Associada a doença subjacente específica (por exemplo paciente que tem pielonefrite, aneurisma de 
aorta, abscesso cutaneo). 
2. Presença de componente neuropático (vemos isso através de avaliação de sensibilidade e força e alguns 
casos da parte autonomica, como funcionamento de bexiga). 
Por exemplo: paciente tem formigamento que começa numa dor lombar e vai para L4, isso é uma 
alteração sensitiva. Se fosse dificuldade em movimentar, seria perda de força. Não confundir com 
pseudoparesia, pois isso é quando o paciente não mexe a perna porque esta com muita dor e não é 
verdadeira porque ele não perdeu a força verdadeiramente e sim porque ele está com dor, por isso não 
mexe. 
3. Inespecífica (maioria, de origem mecânica) 
 
Atendimento primário: 
 75% não se encontra causa orgânica evidente. 
 
Fatores de risco: 
Acima de 30 anos 
Sexo masculino 
Tabagismo  paciente dependente do tabaco. 
Alcoolismo  paciente dependendo ao álcool. 
*Obesidade  devido a sobrecarga axial (sobre o eixo do corpo) mecânica e 
a inflamação sistêmica. 
*Postura inadequada 
*Sedentarismo 
*Atividades laborais 
Obs: pacientes que perdem 10% do peso, a dor já melhora 50%. 
*Não pedir para fazer musculação sem orientação indevida, pois piora a mecânica da coluna. Temos que pedir 
para fortaceler musculatura paravertebral. 
*Se for fazer atividade, pedir para caminhar e não correr, fazer 
pilates, hidroterapia pois tem baixo impacto. 
 
 
 
 
 
Questionário de Deyo e Weinstein: 
1. Há alguma doença sistêmica causando a dor? inflamação? 
2. Há alguma questão social ou psicológica que possa amplificar 
ou prolongar a dor? Pois nosso limiar de dor é muito 
influenciado pelo estado emocional, pelo sistema limbico, principalmente em pacientes depressivos. 
Igual acontece naquelas pacientes que já tem dor crônica e quando perdem alguém pioram o quadro 
Fazer uma boa história clínica 
e um bom exame físico. São 
poucos os que precisarão de 
exames complementares, pois 
aqueles são ferramentas mais 
importantes. 
 
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no momento do luto. Ou até mesmo aqueles pacientes que tem fibromialgia e tem transtorno de 
humor/de sono associados devido a essa ligação. 
3. Há algum comprometimento neurológico que exija intervenção cirúrgica? Pois quando tem, isso é um 
sinal de alerta para tto de emergência e de cirurgia. Quando falamos de déficit neurológico, perda de 
força, alteração urinária, autonômico, é sempre sinal de alerta e deve ser encaminhado para urgencia. 
Diferente se for uma parestesia, que pode tratar com remédio. 
 
Sinais de alerta: 
Sinais de alerta para doenças graves em indivíduos com lombalgia. 
Dor sem melhora a noite ou com repouso  pensar em metastases e tumores. 
Qualquer história de câncer (neoplasia maligna) pois a vertebra é muito 
acometida em metastases. 
Osteoporose ou outra doença sistêmica 
Qualquer sintoma neurológico 
Uso crônico de corticosteroides  pode ter fraturas de baixo impacto. 
Início dos sintomas antes dos 18 ou após 60 anos 
Imunossupressão ou febre 
Abuso de drogas ou álcool 
 
OU 
 
 Dor sem resposta a tratamento clínico > 4 a 6 semanas 
 Histórico de doença arterial ou cardíaca (aneurisma de aorta) 
 ITU de repetição (pielonefrite) 
 
Dor discogênica: 
 Piora com posição ereta 
 Pior a flexão do tronco 
 3ª e 4ª décadas 
 
Dor facetária: 
 Pior a extensão do tronco 
 A partir da 6ª década 
 
Independente de qual dor que é, ambas melhoram com repouso. Se não melhoram com repouso, alerta para 
dor oncogênica. 
Na prática: os paciente geralmente tem uma dor mista, dando dor em ambos os movimentos (flexao e 
extensao). 
 
Exame físico: 
 Iniciar na avaliação da marcha e postura 
 Palpação: pontos dolorosos miofasciais. Não palpar somente o processo espinhoso e sim também a 
musculatura paravertebral. A síndrome dolorosa miofascial ela tem pontos de gatilho de dor que doem 
a palpação e ela responde muito bem a bloqueio (injeta anestésico dentro do núcleo). 
 Se clínica, pesquisar Giordano. 
 Se componente radicular (dor em L4 que sai da coluna e desce para perna), pesquisar Laségue 
(elevação da perna estendida, isso causa dor pois estira o nervo). 
 
Wadell/Apeldoom: 
*Ajuda a diferenciar se é uma dor orgânica ou psicogênica 
1. Sensibilidade superficial: desconforto na pele durantepalpação superficial. 
2. Sensibilidade não anatômica: quando cruza limites anatômicos. 
3. Dor a carga axial simulada: dor ao pressionar o alto da cabeça (sem efeito sobre o disco lombar). 
4. Dor a rotação simulada: girar o ombro e o quadril em bloco (ao mesmo tempo) não deve gerar dor. 
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5. Distração da manobra de elevacao do membro inferior estendido: o sinal de Laségue é positivo, porém, 
se sentado, a extensão do membro inferior não é dolorosa. 
6. Regionalização da sensibilidade: perda de sensibilidade que não segue dermátomo (p. ex., só abaixo do 
joelho). 
7. Regionalização da força: fraqueza sem resistência (a orgânica é espasmódica). 
8. Super-reação (overreaction): resposta dolorosa exagerada a um estímulo que, quando repetido, não tem a 
mesma reação. 
Se tiver > 3 itens positivos, aumenta as chances de ser dor psicogênica. 
 
Diagnóstico e exame complementar: 
 Primeiro episódio de dor lombar: não requer investigação 
 Exceto nos sinais de alerta (histórico de CA por exemplo) 
 Laboratoriais para causas específicas (p. ex. pielonefrite) 
 80% dos indivíduos com imagem: achados inespecíficos 
 Grande parte dos custos: exames desnecessários 
 
Principais exames usados: 
 Radiografia simples: amplamente usada (+ barato e + fácil) – se vê lesoes ósseas e alterações indiretas de 
outras estruturas, por exemplo, lateração do espaço discal. 
 TC: melhor exame para investigação óssea. Na TC é usado o contraste radiopaco iodado. 
 RM: melhor exame para avaliação de partes moles, muscular, discos, nervo (são solicitados em casos 
duvidosos). A vantagem em relação a TC é que não é radioativo, logo, pensar nas gestantes, por 
exemplo. O contraste usado é magnetivo, de gadolineo, logo, não tem desvantagens. 
 Só pensar em contrastes em causas infecciosas. 
 
TC com contraste: 
Vantagens e desvantagens: 
 Contraste iodado: pode ser nefrotóxico e pode ter reação alérgica (reação anafilactoide). Podendo 
agudizar pacientes renais crônicos. 
 
Exames de imagem: 
 
RX mostrando boa avaliação de estrutura óssea. Vemos numa visão coronal osteófitos (bico-de-papagaio). Em 
perfil vemos uma redução no espaço intervertebral, mostrando uma doença degenerativa de disco quando 
comparada com a de cima. 
Na imagem do lado vemos um TC, a qual mostra a estrutura óssea com muito mais detalhes, alem de 
conseguirmos rodar a sequência. Vemos na foto uma fratura vertebral, onde na vertebra de baixo tem uma 
retropulsão, deslocando-a para trás, não estando alinhada, isso é denominado de listése (deslocamento de uma 
vertebra sobre a outra). 
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Vemos um RM, com partes moles, discos, cauda equina, musculatura vistos com muito mais detalhes. Nesse 
corte identificamos que em L4 e L5 tem um estreitamento, o qual é uma estenose de canal lombar. Isso aperta 
os nervos. Esses pacientes chegam com alteração urinária, hipoestesia de cela e perda de força nas pernas, a 
qual caracteriza a Síndrome da Cauda Equina, que é uma emergência médica e tem que descomprimir. 
 
RM: 
 Melhor exame para avaliação de partes moles 
 Pesquisa de causas específicas 
 Não emite radiação ionizante. 
 
Avaliar concordância CLÍNICO – RADIOLÓGICA 
Alta prevalência de alterações de exames em pacientes assintomáticos. 
 
Tratamento: 
Manejo de dor 
 Combinação de fármacos e técnicas 
 Efeito sinérgico 
 Analgesia balanceada 
 Dor crônica: natureza multidimensional 
 
Opioides: 
 Indicação típica: dor nociceptiva (aquela dor que estímula o receptor de dor). 
 Bloqueiam a transmissão (central e periférica) da via nociceptiva 
 Importantes no tratamento da dor inflamatória aguda 
 Receptores mi(OP3) e x(OP2) (maior importância) 
 Reforça ação fisiológica das endorfinas (aquelas que são liberadas em momento de felicidade e durante 
sono) e das vias inibitórias (serotoninérgicas e noradrenérgicas) 
 Não são igualmente eficazes para dor neuropaticas. Mas se for usar para dor neuropática (hérnia de 
disco comprimindo o nervo ciático, por exemplo), usa-se aqueles atipicos: Tramadol e Metadona. 
 
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE): 
 Afetam a via nociceptiva. Logo, são bons nesses casos. 
 Evitar passar AINE para paciente com dor crônica devido a nefrotoxicidade e úlceras. Se usar, em 
ciclos curtos. 
 Inibe a atividade da ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase 
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 Previne a síntese das prostaglandinas 
 Previne a sensibilização de nociceptores periféricos 
 Dose/efeito limitada (efeito teto) 
-COX 1: maioria dos tecidos 
-COX 2: maioria dos tecidos 
-COX 3: córtex cerebral 
 -inibida por drogas analgésicas e antipiréticas 
 
Corticoides: 
 Anti-inflamatório potente! 
 Diminuem a expressao do ácido araquidônico 
 Diminuição de seus metabólitos 
-Prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos. 
 Diminuem a expressão de interleucinas e TNF-alfa 
 Diminuição da resposta dolorosa em processos autoimunes 
 
Anticonvulsivante: 
 Estabilização da membrana neuronal 
 Diminuição da transmissão sináptica 
 Supressão da atividade espontânea 
 Aferente primário 
 Gânglio da raíz dorsal 
 Principais: Gabapentina (tem receptor saturável no intestino, logo, não adianta aumentar a dose pois 
não vai absorver, deve-se fracionar, usar 8 em 8h, por exemplo) e Pré-Gabalina. 
 São para modular a dor, ou seja, para fazer profilaxia. 
 
Antidepressivos: 
 Usado para dor neuopática. 
 Pode ser relacionado com o bloqueio da recaptação da serotonina (Sertralina – não são tão bons) e da 
norepinefrina (Duloxetina, Venlafaxina) – melhor tomar de manhã, pois se tomar noite pode piorar o 
sono do paciente. 
 Triciclicos (Amitriptilina, Nortripitilina) também são muito bons para dor. Dar preferencia para eles 
ou para Duloxetina, Venlafaxina. 
 Aumentando a atividade dessas monoaminas nos terminais das vias de modulação da dor 
 
 Melhor tratamento de qualquer dor é tratar a causa. 
 90% melhoram nos primeiros 30 dias sem intervenção 
 AINEs: podem ser utilizados na fase aguda pois tem componente nociceptivo, mas ficar atendo EA. 
-Alerta para os efeitos colaterais 
 Opióides: eficaz/ atentar para efeitos colaterais 
-Opioides atípicos: caso de dor neuropática. 
 Miorrelaxantes: prática diária/ carece de melhores estudos (Ciclobenzapina, por exemplo). 
 
 
Fase aguda: 
 Orientar manter atividades normais 
-Recuperação mais rápida e menor incapacidade a longo prazo. 
 Educação postural 
 Fisioterapia direcionada a lombalgia e hidroterapia pois tem baixo impacto. 
 Orientações (perda de peso, evitar sobrecarga axial). 
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 Bloqueios/ tratamentos percutâneos 
 Cirurgias 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
 
Caso clínico I: 
 
- MTH, masculino, 70 anos 
- Lavrador aposentado 
- HAS, DM (em uso: losartana, HCTZ e metformina) 
- Dor (queimação) lombar direita com irradiação até o pé (medial) 
- Piora com esforço físico 
- P: 89kg, H: 1,72m 
- Dor à palp mm para vertebral lombar 
- Dor a flexão do tronco 
- Lasegue + dir 
 
Logo, paciente tem uma dor Discogênica. 
 
 
RM do paciente mostrando a coluna lombar. Na seta verde mostra a linha guia com alterações do corpo 
vertebral e discopatias abauladas. A linha verde está entre L4 e L5. Vemos uma hérnia de disco fechando o 
forame. 
 
 
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Os nervos da cervical saem acima da vertebra, na torácica saem abaixo da vertebra. Isso ocorre porque temos 7 
vertebras cervicais e 8 nervos cervicais, logo, o n° de ossos < nervos. Até T1 sai acima, abaixo disso saem 
abaixo. 
 
Dermatomos: 
 
Dermatomo de L4, passa pela regiao anterior do joelho e vai até a parte medial do pé. Logo, é a hérnia que 
está causando o sintoma, a clínica bateu com a radiologia. 
 
 
Modular (profilatico) – Duloxetina/Pregabalina 
Tirar da dor AINE com relaxante muscular – Cetoprofeno e Ciclobenzaprina. 
Medicação para dor fraca e intensa: Dipirona e Tramadol. 
 
Caso clínico II: 
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- MTH, masculino, 52 anos 
- Advogado 
- HAS(em uso de captopril) 
- Dor lombar em queimação há 02 semanas após mudança de casa 
- Piora com esforço físico 
- P: 95kg, H: 1,68m 
- Dor à palp mm para vertebral lombar 
- Dor que piora à extensão do tronco