Manifestações neurológicas causadas por DHE (neuro)

Prévia do material em texto

Manifestações neurológicas 
causadas por DHE 
AULA 20 - 20/08/2021 
Neuro 
Yasmin Pelógio de Macêdo 
Vamos relembrar algumas coisas… 
Vivemos num complexo meio 
eletroquímico (alterações nos eletrólitos 
causam disfunções e alterações 
neurológicas e/ou sistêmicas) 
Pode acometer sistema nervoso central e 
periférico 
E em pacientes ambulatoriais e 
hospitalizados 
Hiperosmolaridade e Hipertonicidade 
2Na + Glicose/18 + Ur/2,8~3 
Osmolaridade entre 275-295 mOsm/kg 
 
Hiponatremia 
O quadro clínico depende do grau de 
deficiência do sódio 
O surgimento e progressão dos sintomas 
irão depender da idade do indivíduo, por 
exemplo, um indivíduo idoso mesmo com 
o sódio mais baixo levará mais tempo a 
manifestar sintomas, enquanto que no 
indivíduo jovem esse período é bem mais 
rápido 
Qual é o possível quadro clínico? 
• Na < 135 
- Confusão 
- Fadiga 
- Náusea 
- Disgeusia 
- Cefaleia 
• Na < 125 
- Vômitos 
- Fasciculações 
- Tremores 
- Alteração do nível de consciência 
• Na < 115 
- Edema cerebral 
- Herniação cerebral 
E quais as causas dessa 
hiponatremia? 
Dependendo do estado de osmolaridade, terão 
diferentes causas 
• A causa mais comum é geralmente de 
hiposmolaridade com redução da 
volemia, ex: perdas renais (por ação 
medicamentosa - diuréticos), perdas 
extrarrenais (diarreia, sudorese 
excessiva)… 
• Já as causas hipervolêmicas são 
raramente mais frequentes, ex: cirrose, 
ICC, síndrome nefrótica, insuficiência 
renal, gestação… 
O primeiro passo para tratar a 
hiponatremia é identificar a causa dela! 
Caso Clínico 1 
Mulher, 69 anos. Queixas de memória há 2 
anos, sem comprometimento funcional. 
Hipertensa em uso de anlodipino 5mg e 
HCTZ 25mg. Piora dos sintomas há 2 
semanas. 
No exame: apática, pouco comunicativa, 
mioquimias (contrações involuntárias), 
abalos mioclônicos dos membros 
Na = 120mmol/L 
Qual a hipótese diagnóstica? 
Hipernatremia hiposmolar hipovolêmica 
por uso de diurético 
7 dias sem uso de diurético e modificado 
anti-hiprtensivo, fazendo o controle da 
ingesta hídrica adequado, já apresenta 
melhora dos sintomas! 
Na = 135mmol/L 
Alguns casos de hiponatremia não 
precisam de reposição de sódio! 
Caso Clínico 2 
Mulher, 52 anos. Transtorno de humor há 
4 meses. Alucinações visuais e 
agressividade há 2 meses. Catatonia há 1 
semana. Neuroimagem normal. EEG: 
atividade delta difusa, de predomínio 
posterior. 
Na = 117mmol/L 
Nos exames: 
- Líquor com hiperproteinorraquia 
- Anti-NMDA + 
- Metilprednisolona + Imunoglobulina 
= Encefalite autoimune (ou seja, a 
hiponatremia foi apenas um sintoma 
desse distúrbio) 
Hiponatremia pode estar associada a 
encefalites autoimunes (sobretudo LGI1)! 
Caso Clínico 3 
Homem, 55 anos. Cefaleia e febre há 2 
dias. Estado confusional. Mioclonias. TC 
de crânio normal. Líquor normal. 
Na = 120mmol/L 
Dx = Infecção por SARS-CoV-2 
Hiponatremia num marcador de 
pior prognóstico em COVID-19? 
Sim! 
Caso Clínico 4 
Mulher, 76 anos. ELA forma bulbar. ICC 
por cardiopatia isquêmica. Carvedilol 
2mg/dia, losartan 50mg/dia e furosemida 
40mg/dia. Submetida à gastrostomia 
(GTM). Vômitos, confusão mental e torpor. 
Na = 115mmol/L 
Nesse caso, além de corrigir as possíveis 
causas que agravam essa hiponatremia, 
deve ser feita a reposição de sódio 
E como fazer a reposição de sódio? 
• Na hiponatremia hipovolêmica: 
reidratação com solução salina 
• Na hiponatremia normovolêmica: 
restrição de água 
• Na hiponatremia hipervolemia: restrição 
de sódio e água, uso de diuréticos de 
alça (furosemida) 
- Depende da etiologia 
- Cálculos importantes: 
*TBW = Peso (kg) x 0,6 (crianças e M 
jovem); 0,5 (M idosos e F jovem); ou 
0,45 (F idosas) 
*Mudança no Na (mmol/L) = Na 
infundido - Na sérico/ TBW + 1 
- Não aumentar mais que 10-12 mmol/L 
em 24h (se for muito rápido, pode levar 
ao fenômeno de desmielinização 
osmótica) 
Síndrome de Desmielinização Osmótica 
• Comprometimento de “tight junctions” 
• Lesão da mielina axonal 
• Apoptose celular 
• A desmielinização osmótica pode ser 
pontina e extrapontina 
• Fatores de risco: desnutrição; 
alcoolismo; doença hepática 
• Sintomas: 
- Tetraparesia 
- Disfagia 
- Disartria 
- Ataxia 
- Parkinsonismo 
- Mioclonias 
- Síndrome do cativeiro 
Hipernatremia 
Na > 145 mmol/L = estado hiperosmolar 
• Causas 
 >>> Perda pura de água 
- Perdas insensíveis 
- Diabetes Insipidus 
 
>>> Perda de fluidos hipotéticos 
- Diuréticos de alça 
- Manitol 
- Glicosúria 
- Diurese pós-obstrutiva 
- Fase poliúrica de LRA 
- Perdas gastrointestinais 
 
>>> Consumo excessivo de sódio 
- Fluidos hipertônicos 
- Ingestão de água do mar 
- Hiperaldosteronismo 
- Síndrome de Cushing 
A hipernatremia pode ser uma causa de 
edema cerebral! 
• Manifestações Clínicas: 
- Sede 
- Irritabilidade 
Na > 160 mmol/L: 
- Rigidez 
- Tremores 
- Mioclonias 
- Asterix 
- Coreia 
- Letargia 
- Coma 
Como fazer a correção de Na na 
hipernatremia? 
- Depende da etiologia: 
*Quadro agudos: 1 mmol/L/h 
*Quadro crônicos: 0,5 mmol/L/h ou 10 
mmol/L/dia 
- Usar soluções hipotônicas: solução 
glicosada 5% ou solução salina 0,45% 
Atenção: O DHE não inviabiliza o 
diagnóstico de morte encefálica, exceto 
quando for a única causa do coma! 
Hipocalemia 
 
K < 3,5 mmol/L 
>>> Perda renal e gastrointestinal 
• Diuréticos 
• Acidose tubular renal 
• Hiperaldosteronismo 
• Diarreia 
• Betalactâmicos 
• Aminoglicosídeos 
• Cisplatina 
• Foscarnet 
• Anfotericina B 
>>> “Shift” Intracelular 
• Beta-2-agonistas 
• Teofilina 
• Cafeína 
• Insulina 
• Verapamil 
• Canalopatias 
• Hipertireoidismo 
• Delirium tremens 
• Anemia perniciosa 
• Transfusão com hemácias lavadas 
Quais são as possíveis manifestações 
clínicas? 
• K < 3,5 
- Mialgia 
- Fadiga 
- Fraqueza 
Obs.: Poupa musculatura craniana 
• K < 3,0 
Fraqueza proximal 
• K < 2,0 
- Tetania 
- Rabdomiólise 
- Arritmias cardíacas 
O que levou à hipocalemia desse 
caso? 
Paralisia periódica hipocalêmica 
Como manejar a hipocalemia? 
• Descobrir a etiologia 
• Verificar se há hipomagnesemia 
associada 
• Realizar reposição oral, se possível, ou 
então reposição parenteral 
Possível gatilho: medicamentoso? 
(Corticoide pela reação alérgica à anestesia) 
Hipercalemia 
K > 5,0 mmol/L 
>>> Ingesta excessiva de potássio 
>>> Diminuição da excreção 
• DRC 
• Diuréticos poupadores de K+ 
(espironolactona) 
• iECA 
• BRAs 
• AINEs 
• Antifúngicos 
• Ciclosporina 
• Tacrolimus 
• Trimetoprim 
• Pentamidina 
• Insuficiência adrenal 
• Acidose tubular renal 
>>> “Shift” Extracelular 
• Hemólise 
• Transfusão sanguínea 
• Rabdomiólise 
• Lise tumoral 
• Acidemia 
• Deficiência de insulina 
• Canalopatias 
Quais são as manifestações clínicas? 
• Fraqueza 
• Arritmias 
Qual é o manejo da hipercalemia? 
• Gluconato de cálcio 
• Insulina 
• B2 agonista 
• Bicarbonato de sódio 
• Diuréticos 
• Hemodiálise 
Obs.: Em casos muito restritos, K > 7, 
alterações eletrocardiográficas, restrito ao 
leito, insuficiência renal 
Mensagens para casa: 
- DHE podem acometer tanto SNC 
quanto SNP 
*Na em SNC 
* K em SNP 
- Combinação de DHE e etiologias 
- Nem sempre precisam de intervenção