SEMIO IV - Saúde da mulher

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SEMIOLOGIA NA SAÚDE DA MULHER 
 
Em uma consulta ginecológica de rotina, após anamnese, deve ser iniciado pelo EXAME 
FÍSICO GERAL, PROPEDÊUTICA DAS MAMAS, INSPEÇÃO E PALPAÇÃO (SUPERFICIAL E PROFUNDA) 
DO ABDOME, seguido pela percussão abdominal com ênfase na região pélvica, GENITÁLIA EXTERNA 
(inspeção e palpação) e GENITÁLIA INTERNA (toque vaginal seguido do exame especular). Somente 
para coleta de material, inclusive Papanicolaou, iniciar-se-á pelo exame especular seguido do toque 
vaginal. 
 
PROPEDÊUTICA MAMÁRIA 
 
1. Inspeção Estática: Com a paciente em pé ou sentada na mesa ginecológica, observam-se as 
mamas com relação à simetria, formato (cônico, pendular etc), volume (pequeno, médio, 
grande e gigante), contornos (regulares ou irregulares), modificações da pele, das aréolas e 
papilas, abaulamentos, retrações ou cicatrizes. 
2. Inspeção Dinâmica: Visa pesquisar eventuais retrações ou abaulamentos por meio da 
contração de músculos peitorais ou pela movimentação das mamas. Pode ser realizada em 
pé ou sentada e há vários movimentos que podem ser solicitados com aquele fim (levantar 
e abaixar braços para avaliar a simetria do deslizamento das mamas no gradiado costal, 
contração voluntária dos músculos peitorais com as mãos na cintura impulsionando os 
cotovelos para frente a fim de avaliar possíveis abaulamentos e com os cotovelos para trás 
a fim de avaliar possíveis retrações). 
3. Palpação superficial: A paciente deverá estar em decúbito dorsal com as mãos na região 
occipital. Realizar movimentos rotatórios em cada quadrante mamário e na região aréolo-
papilar. Avaliar temperatura local, nódulos, abaulamentos, retrações e presença da pele 
“casca de laranja” (sinal de malignidade). 
4. Palpação profunda: A paciente deverá estar em decúbito dorsal com as mãos na região 
occipital. A palpação das mamas deve ser realizada com a ponta dos dedos sobre o gradeado 
costal. Realizar a palpação por meio da técnica raios de roda. Devem ser palpados todos os 
quadrantes e a região retroareolar sem tirar os dedos durante toda a manobra, caso 
contrário reiniciar a palpação quantas vezes forem necessárias, pois o importante é não 
perder nenhum parênquima mamário. Atenção: não esquecer de palpar o ligamento de 
Spencer. 
5. Expressão Papilar: Com o polegar e indicador ou usando a “manobra de ordenha” da base 
da mama; se positiva descrever se uni ou multiductal, uni ou bilateral, descrevendo o tipo 
de fluxo achado (transparente, sanguinolento, purulento, lácteo, etc). Se normal: descrever 
como ausência de descarga papilar bilateral. 
6. Busca de linfonodos: Realizar a inspeção e palpação das cadeias supraclaviculares, 
infraclaviculares e axilares. 
Inspeção – quando visível: aumento do volume (isolados ou agrupados) / simetria ou 
assimetria / estado da pele. Palpação (“polpa digital” ou “mão em garra” ou “mão em pinça”) 
 
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– quando palpável: número, tamanho e localização / consistência (duro ou mole) / 
coalescência (sim ou não) / limite (precisos e imprecisos) / mobilidade (móvel ou fixo) / dor 
Exemplos: Linfonodo inflamatório: mole, não coalescente, limite preciso, móvel e doloroso 
 Linfonodo neoplásico: duro, coalescente, limite impreciso, imóvel (fixo) e indolor 
Veja abaixo trechos sobre o assunto retirados de capítulo sobre propedêutica mamária do Prof. 
Dr. Luis Henrique Gebrim, do livro Ginecologia e Obstetrícia. 
 
“A prevenção secundária do câncer de mama engloba a detecção precoce com conscientização da paciente, o 
exame físico realizado por profissional capacitado (palpação) e o rastreamento mamográfico”. 
“ O exame físico das mamas deve ser realizado a cada 6 meses por ginecologista ou clínico geral. Trata-se de 
importante método propedêutico para diagnóstico e defesa profissional, pois 10% dos carcinomas de mama não 
são rastreáveis pelos métodos de imagem e dependem de alterações clínicas para a indicação de biópsia. Sua 
eficácia depende qualidade com a qual é realizado. O exame clínico da mama é acessível a menor número de 
mulheres, uma vez que necessita de profissionais treinados. Esse exame pode detectar nódulos com até 1cm de 
diâmetro ou alterações cutâneas sutis, principalmente em mulheres mais jovens ou nas demais com mamas 
radiologicamente densas nas quais a mamografia tem menor acurácia. Embora o diagnóstico clínico (nódulo 
palpável) nem sempre seja precoce, o tratamento rápido impede a progressão para as formas avançadas da 
doença com aumento expressivo da sobrevida das pacientes.” 
“Em relação ao autoexame: Recomenda-se que seja realizado por todas as mulheres a partir dos 20 anos de 
idade. A periodicidade deve ser a cada 01 ou 02 meses, 04 a 06 dias após o término do fluxo menstrual. Trata-se 
de método que deve ser incentivado principalmente em países ou populações em que predominam as formas 
avançadas da doença, por não disporem de acesso à consulta com exame clínico rotineiro das mamas em 
unidades básicas de saúde, nem programas de rastreamento mamográfico. Ressalte-se que, no Brasil, 70% dos 
casos diagnosticados são de tumores maiores que 2cm identificados pela própria paciente. Nas mulheres com 
acesso ao rastreamento mamográfico e ao exame médico semestral das mamas, o autoexame é pouco efetivo”. 
 
 
EXAME ESPECULAR E COLETA DE PAPANICOLAOU 
 
1. Finalidade do exame: Inspecionar paredes vaginais, fórnices vaginais, conteúdo vaginal e 
colo uterino 
2. Orientação sobre o exame ao paciente e sua autorização 
3. Ambiência física: mesa ginecológica, foco de luz, biombo ou local reservado para troca de 
roupa, cesto de lixo, banqueta rotatória (importante para que o campo visual do profissional 
abranja o eixo da vagina) 
4. Material Necessário: 01 espéculo vaginal (descartável ou de Collins), espátula de Ayre, 
escova endocervical, par de luvas, lâmina de microscopia com área fosca para identificação, 
lápis preto e fixador celular. 
5. Posição da paciente: ginecológica 
6. Inserção do espéculo (técnica): Inserir obliquamente (15º em relação ao eixo sagital), para 
evitar trauma uretral, fazendo pressão para baixo e para dentro, rodando transversalmente 
e buscando que o colo uterino fique entre as valvas do espéculo e a borboleta do espéculo 
para baixo e à direita da mulher) 
7. Inspeção das paredes vaginais: avaliar a rugosidade, coloração e possíveis lesões 
8. Inspeção dos fórnices vaginais (ou fundos de saco): se estão livres ou com abaulamento 
9. Inspeção do conteúdo vaginal: se há leucorreia (descrever: cor, odor, viscosidade e 
quantidade), sangramento etc 
10. Inspeção do colo uterino: descrever superfície, coloração, tamanho, forma e óstio 
 
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11. Retirada do espéculo (atenção à técnica): realizar o sentido inverso da introdução do 
espéculo. 
 
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO DE UM EXAME NORMAL: Paredes vaginais íntegras com 
rugosidades normais para a idade, fundos de saco livres, conteúdo vaginal em pequena quantidade, 
transparente, fluido e inodoro, colo uterino cilíndrico, de médio volume, óstio externo puntiforme. 
É importante que os alunos reconheçam os achados normais nas diferentes fases da vida da 
mulher (adolescência, idade adulta, menopausa e senectude; também de acordo com a paridade e 
tipo de parto). 
 
COLETA DE CITOLOGIA ONCÓTICA (PAPANICOLAOU) 
1. Finalidade do exame: Rastreamento do câncer do colo uterino 
2. Condições prévias da mulher para uma amostra de qualidade: não estar menstruada, 
preferencialmente aguardar o quinto dia após o término da menstruação; não usar creme 
vaginal, não ter atividade sexual e não realizar qualquer procedimento que altere o meio 
vaginal por três dias antes do exame 
3. Orientação sobre o exame à paciente 
4. Ambiência Física: acima descrito 
5. Material Necessário: acima descrito 
6. Posição da paciente: ginecológica 
7. Usar espéculo vaginal sem lubrificantes, exceto soro fisiológico ou água morna. 
 
Passo a passo da técnica do exame (coleta da ectocérvice e da endocérvice):Realizar a coleta dupla, ecto e endocérvice. Lembrar da coleta tripla (quando se colhe material do 
fórnice vaginal posterior) e a coleta em meio líquido. Importante saber que nas gestantes a coleta 
endocervical deve ser evitada. 
 
Coleta da ectocérvice: Encaixe a ponta mais longa da espátula de Ayre no óstio externo do colo 
uterino, apoie-a firmemente e faça uma raspagem na ectocérvice em movimento de 360 graus; 
disponha o material colhido em sentido horizontal, ocupando 2/3 da parte transparente da lâmina. 
Coleta da endocérvice: Utilize a escova endocervical; introduza-a delicadamente no canal 
endocervical, deixando cerdas visíveis para fora do óstio externo, e gire 360 graus; disponha o 
material no 1/3 restante da lâmina, rolando a escova no modo inverso ao da coleta, no sentido 
vertical. Fixe o esfregaço. Retire o espéculo. 
Fixação do material: Polietilenoglicol: 03 ou 04 gotas e deixar secar ao ar livre; álcool a 95 graus: 
lâmina submersa; propinilgicol: borrifar a lâmina com o spray fixador celular a uma distância de 
20cm. 
 
TOQUE VAGINAL 
 
Classicamente, o útero é descrito como estando direcionado em anteversoflexão (AVF). Anteflexão 
(AF) é a projeção do corpo sobre o colo para a frente, formando um ângulo. Anteversão (AV) é a 
projeção do corpo para a frente do eixo da cavidade pélvica e do colo para trás desse mesmo eixo 
transversal. Esta é a posição clássica, contudo, ela é bastante variável, uma vez que a sua direção 
depende da pressão das outras vísceras abdominais, bem como da posição do indivíduo. A posição 
clássica, aliás, só se verifica quando, tanto a ampola retal como a bexiga se encontram praticamente 
esvaziadas. Caso contrário, o seu enchimento provoca uma diminuição da anteversão. 
 
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As posições que o útero pode assumir: 
 
 
 
 O objetivo da realização do toque vaginal é avaliar as paredes vaginais, anterior, posterior 
e laterais; o fundo de saco do útero; o colo uterino quanto à sua posição, consistência, arquitetura 
e dor à palpação e principalmente à mobilização; o corpo uterino quanto à sua posição, arquitetura, 
tamanho, formato, simetria, presença de possível tumor e também sua consistência, dor à palpação 
e mobilidade; e os anexos ( ovários e tubas, estas quando normais não são palpáveis) quanto ao seu 
tamanho, consistência, dor à palpação e mobilidade 
Os materiais necessários para a realização do exame são: lençol ou camisola hospitalar 
descartáveis; foco de luz (não é imprescindível para toque, mas considerando que o toque, também 
inclui avaliação de vulva e que é exame realizado após o exame especular, o foco de luz deve estar 
presente) e lubrificante para luvas, (vaselina ou outro a base de água) 
A posição adequada da paciente e do médico examinador são: paciente em posição de 
litotomia (ginecológica), despida de vestes íntimas e médico à frente das pernas da paciente. 
Etapas propedêuticas do exame ginecológico 
1. Inspeção estática crânio – caudal; monte pubiano (ou monte de Vênus), grandes e pequenos 
lábios vulvares, pilificação, vestíbulo vaginal, intróito vaginal e fúcula vaginal, períneo. 
Verificar presença de lesões, possíveis ISTs, abaulamentos, retrações, cicatrizes... 
2. Inspeção dinâmica: avaliação da rima vulvar, procidência de paredes vaginais, exteriorização 
do útero pela rima vulvar, perda urina... 
 
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3. Realização do toque vagina 
4. Realização do exame especular 
 
Realização do toque vaginal 
O toque vaginal deverá ser explicado para a paciente no momento de sua realização e como 
será realizado. A paciente deverá permanecer coberta com lençol estendido sobre joelhos e coxa. 
Após o consentimento da paciente inicia-se o toque vagina que sempre é realizado de 
maneira bimanual: uma mão sobre o abdome e a outra intravaginal. 
Na maioria das vezes, médico destro, a mão intravaginal será a mão direita, como mostra a 
figura: 
 
Uma boa técnica, embora não obrigatória, para realização do exame, é a colocação do pé 
direito do médico sobre o degrau da escada produzindo flexão da perna. O médico deverá apoiar o 
braço e cotovelo no seu joelho dobrado para que o braço fique leve e não transmita peso para a 
mão, isso dependerá da altura da maca e presença de escada adequada. 
Os pequenos lábios deverão ser entreabertos com primeiro e quarto dedos e deverá ser 
introduzido na vagina, primeiro o dedo indicador (segundo dedo) e na sequência o terceiro dedo. 
Não é necessário auxílio da outra mão para abertura dos pequenos lábios, muitas vezes isso é feito, 
na maioria das vezes, é realizado próximo ao clitóris, o que pode ser um desconforto e incômodo 
para a paciente. 
Palpação bimanual - Avaliação inicial de paredes vaginais, anterior e posterior e laterais, 
verificar procidência de paredes vaginais à manobra de valsalva, palpação varrendo as estruturas 
dos fundos de saco para porção mais próxima do introito vaginal. Avalia-se a presença de retocele 
e cistocele pela compressão da parede posterior (fundo de saco) e manobra de valsalva e 
compressão da parede anterior e manobra de valsalva, respectivamente. Avaliar consistência, 
massas, retrações, presença de nodulações na parede posterior (fezes endurecidas no reto). Avaliar 
dor à palpação e descompressão do fundo de saco posterior (fundo de saco de Douglas). 
Avaliação do colo uterino, busca-se o colo ao longo da parede posterior até encontra-lo, às vezes 
pode estar anteriorizado (útero retrovertido). A mão abdominal faz pressão no fundo uterino para 
a proximar o colo dos dedos da mão intravaginal. Verifica-se: a presença ou ausência do colo 
uterino, sua consistência, arquitetura, posição, tamanho, mobilidade e dor à mobilização do 
mesmo. 
Avaliação do corpo uterino, a mão abdominal comprime o fundo do útero para tentar 
delimitá-lo, em manobra conjunta com os dedos da mão intravaginal que palpa o colo, com 
movimento para cima para tentar delimitar o útero. Verifica-se sua posição, arquitetura, tamanho, 
formato, simetria, presença tumorações, consistência, dor à palpação e mobilidade. 
 
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Avaliação dos anexos uterinos: Os dedos da mão intravaginal palpa o fórnice lateral direito 
da vagina e a mão abdominal palpa o quadrante inferior direito do abdome (flanco) e procura 
delimitar entre os dedos do exame vaginal o anexo direito (ovário, a tuba só será palpada se estiver 
alterada), verifica-se: tamanho, posição, consistência e mobilidade. O mesmo deverá ser feito do 
lado esquerdo. 
Descrição dos achados do toque vaginal 
Em mulheres não gestantes, a consistência do colo é fibroelástica, e em situação normal, 
indolor à mobilização, o útero é intrapélvico, anexos palpáveis pacientes não obesas), fundos de 
sacos livres e não preenchidos. Em mulheres gestantes, a consistência do colo do útero é amolecida, 
dependendo da idade gestacional, o corpo do útero será delimitado em diferentes pontos do 
abdome, intrapélvico até 12 semanas, entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical ao redor de 16 
semanas, na cicatriz umbilical ao redor de 20 semanas e acima disto dependerá de cada idade 
gestacional. Os fundos de saco são preenchidos, (sinal de Nobile – Budin) e os anexos serão 
palpáveis no primeiro trimestre, sendo difícil sua palpação com progredir da gestação. Ainda deverá 
haver avaliação da bacia obstétrica, verificação ângulo subpúbico, espinhas esquiáticas, e se 
promontório atingível. 
EXERCÍCIOS: 
1. Mulher de 28 anos, além dos achados habituais, apresenta ovário direito com volume de 
75cm3 em USG prévio. 
2. Gestante com IG (idade gestacional) de 16 semanas. 
3. Mulher de 55 anos histerectomizada (histerectomia subtotal) 
4. Gestante com IG de 12 semanas. 
5. Mulher de 45 anos, útero com miomas, volume uterino aos USG de 675cm3, anexos normais. 
RESPOSTAS 
1. Colo consistência fibroelástica, posteriorizado, fechado, indolor à mobilização, útero de volume 
normal, intrapélvico, anexo direito aumentado,mede aproximadamente 7 cm, consistência cística, 
móvel e indolor à mobilização, anexo esquerdo não palpável. 
2. Colo consistência amolecida, posteriorizado e impérvio, fundos de saco preenchidos, útero 
aumentado para aproximadamente 16 semanas de gestação (entre cicatriz umbilical e sínfise púbica. 
Ângulo subpúbico adequado (obtuso- maior 90 graus), espinhas esquiáticas não palpáveis, 
promontótio inatingível. 
3. Colo consistência fibroelástica, pequeno, posteriorizado, fechado, indolor à mobilização, útero não 
delimitado no toque bimanual, anexos não palpáveis. 
4. Colo consistência amolecida, indolor à mobilização, impérvio, útero intra-pélvico, aumentado para 
aproximadamente 12 semanas, anexos palpáveis bilateralmente de tamanho habitual, ao redor 3 
cm, fundos de saco preenchidos. Ângulo subpúbico adequado, espinhas não palpáveis, promontório 
inatingível. 
5. Colo consistência fibroelástica, indolor à mobilização, fechado, útero aumentado de volume, fundo 
do útero encontra-se a altura da cicatriz umbilical, anexos não palpáveis. 
 
 
 
 
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EXAME OBSTÉTRICO (Palpar Obstétrico) 
 
Paciente deverá estar em decúbito dorsal com elevação de 30° da cabeça, e o médico 
examinador à direita da paciente. Quando realizar a palpação do fundo uterino e dorso fetal, o 
médico estará ao lado direito da paciente com dorso voltado para os pés da paciente e com a face 
voltada para a paciente. Quando da palpação da escava e mobilização do polo cefálico, o dorso do 
examinador se volta para frente da paciente. 
Para se medir a altura uterina (AU): corrige-se a dextrotorção uterina medianizando o útero 
e mede-se a AU com fita métrica, da borda superior da sínfese púbica ao fundo uterino, deixando a 
fita métrica entre os dedos da mão que determinará o fundo uterino com a borda cubital da mesma. 
A altura uterina cresce aproximadamente 4 cm por mês solar de gravidez. Em geral ao redor de 40 
semanas, uma multípara apresentará AU de 36cm aproximadamente enquanto uma primigesta ao 
redor de 36 cm até 38 semanas e após a descida uterina, 32cm. 
 
Para se medir circunferência abdominal (CA): mede-se com fita métrica a altura da cicatriz 
umbilical (geralmente ao redor de 90 a 92cm no final da gestação em mulheres não obesas). 
 
PALPAÇÃO PELA ESCOLA FRANCESA 
Ocorre em três tempos: 
1° tempo: Exploração da escava- Mãos espalmadas paralelas à arcada crural, distantes cerca de 6 
cm da linha mediana, espaço correspondente à região fetal que se vai palpar, deprime-se a parede 
de cima para baixo e de diante para trás. 
Possíveis achados: 
a) escava completamente ocupada pela região fetal – polo cefálico. 
b) escava incompletamente ocupada, trata-se do polo pélvico. 
c) escava vazia, apresentação córmica. 
2°tempo: Exploração do fundo uterino- Mãos espalmadas no fundo uterino para perceber o 
conteúdo fetal nesta região. Deprime-se a parede com a borda cubital. Percebe-se a altura do útero, 
seu volume, a forma, possíveis anomalias. Na maioria das vezes é ocupado pelo polo pélvico 
(depressível). Quando há presença do polo cefálico nesta região uterina (apresentação pélvica), 
percebe-se maior volume e este não é depressível e procede-se à manobra do rechaço para 
observar o movimento característico deste polo fetal. Nesta manobra, o examinador imprime súbito 
impulso ao polo fetal e observa seu retorno à posição primitiva (rechaço duplo), quando o polo fetal 
se desloca, mas não retorna à posição primitiva, denomina-se rechaço simples. 
3°tempo: Exploração do dorso - Mãos espalmadas progridem da região uterina para a região dos 
lados uterinos e busca palpar o dorso fetal em um dos lados. A região do dorso fetal é mais 
preenchida em relação à região contralateral do útero, é superfície resistente e contínua e plana no 
sentido longitudinal e convexa no sentido transverso. Manobra de Budin: Pressão no fundo uterino 
com mãos espalmadas (em concha) para que o dorso fique mais evidente. 
Atualmente usa-se a Escola Francesa Adaptada, pois inseriu-se a Manobra de Leopold com 
um quarto tempo. 
 
 
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PALPAÇÃO ESCOLA ALEMÃ 
 
 Ocorre em 4 tempos: 
1° tempo: Exploração do fundo uterino- igual a escola francesa 
2°tempo: Exploração do dorso- igual a escola francesa 
3°tempo: Exploração da mobilidade cefálica - Manobra de Leopold (ou Pawlick) - prende-
se o polo (cefálico), que se apresenta em relação com estreito superior, entre os dedos polegar e 
médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de 
penetração da apresentação na bacia. Quando a apresentação está alta e móvel. Este polo (cefálico) 
balança de um lado para outro. 
4° tempo: Exploração da escava - igual a escola francesa 
 
Atitude fetal: Relação das diversas partes fetais entre si. Em condições habituais, o feto, em 
atitude obstétrica, apresenta encurvamento da coluna vertebral para diante, com a cabeça 
levemente fletida, de maneira que o mento se aproxima do esterno: as coxas fletidas sobre o 
abdome e as pernas fletidas sobre as coxas; os membros superiores, com antebraços fletidos sobre 
os braços, ficando aconchegado ao tórax. 
Situação: Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. 
 
Apresentação: É definida pela região fetal que ocupa a área do estreito superior da bacia e 
que nele se insinuará. 
a=cefálica, b= pélvica e c= córmica 
 
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Posição: É o lado da mãe para o qual está voltado o dorso fetal. Importante para ausculta do 
foco fetal 
 
 
Técnica para localização do foco de ausculta fetal 
Procede-se à palpação obstétrica para identificar a situação, posição e apresentação fetal. 
Nas apresentações cefálicas o foco de ausculta (região em que os batimentos cardíacos fetais são 
melhores audíveis), encontra-se na maioria da, no quadrante inferior ipsilateral ao dorso fetal, e no 
meio da linha imaginária (Ribemont-Dessaignes) ente cicatriz umbilical e eminência ileopectínea ou 
ainda, no quadrante inferior, na linha média, dependendo se dorso anterior ou posterior. Nas 
apresentações pélvicas, estará, na maioria das vezes no quadrante superior ipsilateral ao dorso no 
meio do prolongamento da linha umbilico-espinhosa ou ainda na linha média. 
Nas apresentações córmicas, o foco de ausculta encontra-se na linha mediana próximo à 
cicatriz umbilical. 
 
Materiais para ausculta fetal: Poderão ser utilizados para ausculta dos BCF (batimentos 
cardio-fetais), estetoscópio clínico utilizando preferencialmente a campânula, estetoscópio de 
Pinard, e sonar Doppler (atualmente o mais utilizado). O Intervalo de normalidade da frequência 
cardíaca fetal: 120 a 160bpm. O objetivo da ausculta obstétrica é reconhecer os ruídos fetais e 
maternos da gestante e parturiente. Permite verificar a vitalidade do feto, a prenhez única ou 
múltipla, confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feito pelo palpar e reconhecer 
sofrimento fetal. 
 DIREITA ESQUERDA 
 
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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
 
Na primeira consulta de pré-natal deve-se: 
 
1) Realizar uma anamnese: com os dados de identificação, socioeconômicos (importante 
grau de instrução, profissão/ocupação, situação conjugal, número e idade de 
dependentes, renda familiar per capita, condições de moradia e saneamento), 
antecedentes familiares (especial atenção para hipertensão, diabetes, doenças 
congênitas, gemelaridade, câncer de mama, tuberculose), antecedentes pessoais 
(especial atenção para hipertensão, diabetes, cardiopatias, doenças renais crônicas, 
anemia, doenças neuropsíquicas, viroses, cirurgias, alergias, tuberculose, hábitos e 
vícios), antecedentes ginecológicos (atenção para uso de métodos anticoncepcionais, 
ISTs, último Papanicolaou), antecedentes obstétricos e gestação atual (indagar sobre a 
DUM e anotar se há certeza ou dúvida, percepção de movimentos fetais, sinais e 
sintomas na gestação em curso). 
 
2) Calcular aidade gestacional na primeira consulta pré-natal 
a) Pela data da última menstruação (DUM) 
• Em mulheres com ciclos regulares, divide-se por sete o número de dias 
transcorridos entre o primeiro dia de sangramento do último ciclo e a data da 
consulta; 
• quando houver dúvida sobre o dia exato, mas se souber o período do mês (início, 
meio ou final), estima-se a DUM usando os dias 5, 15 e 25, respectivamente e 
procede-se da mesma maneira para o cálculo da idade. 
 
b) Em casos de incerteza em relação ao dia e ao período do mês, estima-se pela altura 
uterina: até 12 semanas intrapélviso, 14 semanas entre a linha suprapúbica e cicatriz 
umbilical e 20 semanas na cicatriaz umbilical. Após estima-se aumento de 1,0 cm por 
semana. 
 
3) Realizar o exame físico geral e o exame gineco-obstétrico: avaliar a necessidade de 
coleta de material para exame colpocitológico 
 
4) Realizar ações complementares: referência para atendimento odontológico, vacinação 
antitetânica e para hepatite B quando a gestante não estiver imunizada 
 
5) Avaliar o risco gestacional: se em RISCO HABITUAL (antigo baixo risco) manter em UBS 
(atenção primária) e for de ALTO RISCO, indicar referência para serviços especializados 
em unidade de maior complexidade. 
 
Todos estes dados são anotados na caderneta da gestante, inclusive a classificação em risco 
habitual e alto risco. 
 
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Exames solicitados na primeira consulta: hemograma, tipagem sanguínea (ABO+Rh), 
glicemia de jejum, VDRL, anti-HIV, HBsAg, sorologia para toxoplasmose, urina tipo I e urocultura. No 
caso do Estado de São Paulo inclui a sorologia para citomegalovírus. 
 
Esquema para solicitação de ultrassonografia: em situações de risco habitual não é 
necessário ultrassonografia, porém as gestantes ficam mais tranquilas com os exames de imagem, 
assim devem ser: 1º (morfológico) entre 10ª e 14ª semana, 2º na 20ª semana e 3º na 34ª semana 
 
Roteiro das consultas subsequentes 
 
1) Mensais até a 32ª semana, quinzenais até a 36ª sem e em seguido semanais no 
último mês. 
2) Cálculo e anotação da idade gestacional, controle do calendário de vacinação 
(Vacinas que podem ser utilizadas: antitetânica (dT), hepatite B, influenza e dTpa), 
exame físico geral e gineco-obstétrico: determinação do peso, calcular o ganho de 
peso, medir a pressão arterial, inspecionar pele e mucosas, inspecionar as mamas, 
palpação obstétrica e medida da altura uterina, auscultar os batimentos cardiofetais, 
pesquisar edema, toque vaginal, exame especular e outros se necessários. 
3) Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários (entre 
24ª e 28ª semana de gestação repetir: hemograma, VDRL, antiHIV, HBsAg, glicemia, 
urina e urocultura) além da realização de práticas educativas e agendamento de 
consultas subsequentes. Na 35ª semana realizar a pesquisa de Streptococcus B 
vaginal. 
 
Observações: Segundo o Ministério da saúde é necessário no mínimo seis consultas de pré-natal, 
vacinação somente após 20 semanas de gestação e o uso do ácido fólico para todas as gestantes em 
dose de 400mcg/d. Medicamentos anti-hipertensivos, aprovados pela Anvisa: metildopa (até 
2,0g/d) e quando necessário associar pindolol. 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
 
QUESTIONÁRIO: 
O que é consentimento informado? O Consentimento Informado (CI) é a autorização do paciente 
obtida pelo profissional para a realização de procedimento médico de indiscutível necessidade. É 
condição indispensável da relação médico-paciente contemporânea. Trata-se de uma decisão 
voluntária, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após 
processo informativo, para aceitação de um tratamento específico consciente dos seus riscos, 
benefícios e possíveis consequências. (Conselho Federal Medicina, 1999) 
É um termo escrito, no qual constam os esclarecimentos a respeito do trabalho de parto e 
parto, os procedimentos pelos quais a gestante será submetida, incluindo também riscos e 
benefícios e também a necessidade de mudança de conduta médica diante dos acontecimentos. É 
 
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abordado no momento da internação, assinam 2 médicos, a gestante e 2 testemunhas. A 
importância é a ciência por escrito da paciente referente ao procedimento que será realizado. 
O que é plano de parto? É um documento (carta) elaborado idealmente pela gestante e o obstetra 
(pré-natalista), no qual constam uma lista que descreve o que a gestante gostaria que ocorresse em 
seu parto e o que não gostaria que ocorresse (ver modelo internet). 
O que é doula? É uma acompanhante (profissional) não médica e em geral não é da área da saúde, 
da gestante para dar conforto, orientações, fazer companhia, durante trabalho de parto e pós-parto 
e com o RN. 
Quando se inicia a assistência ao parto? A assistência ao parto se inicia ainda no pré-natal, no 
terceiro trimestre, com orientações à gestante a respeito do ritmo e intensidade das contrações, 
ruptura das membranas, possíveis sangramentos, perda tampão vaginal (rolha de Schroeder) e 
orientações quanto à movimentação fetal (sinais de alerta). Especialmente, nos 15 dias que 
antecedem ao parto (período denominado de pré-parto), quando ocorrem modificações do colo 
uterino e fixação da cabeça fetal. 
Em qual local poderá ocorrer o parto? O parto normal deverá ocorrer preferencialmente em 
ambiente hospitalar, mas poderá ocorrer em domicílio, casas de parto etc. Segundo as diretrizes 
nacionais de assistência ao parto normal (ministério da saúde, 2017), o local recomendado para 
ocorrência do parto normal em nuligestas e multíparas é em ambiente hospitalar, esta é a 
recomendação do Ministério da Saúde e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 
(FEBRASGO). O Brasil não tem políticas ´públicas para parto domiciliar. 
Quais os critérios diagnósticos para trabalho de parto? Contrações dolorosas coordenadas que 
seguem o padrão do tríplice gradiente descendente (inicia fundo uterino, sentido descendente, 
relaxamento simultâneo todo útero), projeta a apresentação fetal de encontro ao segmento inferior 
e ao orifício interno (OI) do útero (sentido pelo toque vaginal), eliminação de muco pelo OI do colo 
(tampão mucoso) e encurtamento e esvaecimento do colo uterino (sentido pelo toque vaginal). 
Trabalho de parto fase latente ou período preparatório, com dilatação menor que 3 cm de 
dilatação, quando a dilatação atinge 3cm de dilatação com presença de contrações regulares, dá-se 
início a fase ativa do trabalho de parto. Esta é a fase na qual deve ser aberto o partograma. 
Descreva as etapas desde o diagnóstico de trabalho de parto até a chegada no leito de pré-parto: 
Remoção de trajes, higiene corporal, uso de roupa hospitalar, dieta leve. Não se usa atualmente, 
tricotomia de rotina, enteroclisma e venóclise obrigatória. 
Qual posição (postura) a parturiente deverá assumir quando em trabalho de parto? Depende das 
instalações hospitalares, se possível é aconselhável deambulação, há hospitais que tem recursos 
para que a gestante fique em banho de imersão (banheira) por algum período, sentada na bola, 
cócoras etc, mas o habitual é sentada ou deitada em leito hospitalar – pré-parto. 
O que é dinâmica uterina, como são as contrações de parto e como se dá a cervicodilatação em 
primigestas e multigestas? São as contrações de parto que seguem o tríplice gradiente 
descendente, ritimadas e que devem ser de 3 a 5 em 10 minutos (devem durar aproximadamente 
40 segundos cada uma). Primigesta dilata 1 cm por hora. Multípara 1,5cm /hora. 
 
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Como é feita a avaliação (exame) da parturiente no decorrer do trabalho de parto? Em poucas 
palavras, a cada hora é realizado toque vaginal (especialmente em ambientes universitários), o 
intervalo pode ser maior e a dinâmica uterina. A cada 30 minutos será feita a avaliação do BCF 
(batimento cardiofetal), a vitalidade fetal inclui auscultar BCF antes durante e após a contração.Poderá ser feita monitoragem eletrônica com aparelho de cardiotocografia e também monitoragem 
contínua. Na maioria dos serviços brasileiros será feito um exame de cardiotocografia quando a 
paciente estiver em trabalho de parto. 
Como é feito o controle da vitalidade fetal? Descrito Acima. 
Quais são as medidas para controle da dor durante o trabalho de parto? Medidas não 
farmacológicas; deambulação, banho, técnicas de relaxamento, ioga e apoio psicológico. 
O que é partograma? Quais parâmetros são avaliados no partograma? É um registro gráfico do 
trabalho de parto, recomendado pela OMS. Demonstra a dilatação cervical e a descida da 
apresentação, além de outras informações como variedade de posição fetal, BCF, contrações, uso 
medicação, situação bolsa das águas. Permite melhor reconhecimento da evolução normal ou 
anormal do trabalho de parto. 
O que é linha de alerta e linha de ação do partograma? São linhas oblíquas traçadas no partograma, 
a primeira 1 hora após a primeira anotação e a segunda quatro horas à direita da linha de alerta. 
Facilitam o diagnóstico precoce do parto disfuncional. Quando a curva da dilatação ultrapassa a 
linha alerta trata-se de trabalho de parto disfuncional. Distingue as pacientes com trabalho de parto 
eficiente e ineficiente. Quando o trabalho de parto evolui à esquerda da linha de alerta, o percentual 
de parto normal é alto, do contrário há aumento taxa de cesárea. Isto é maior quando o registro do 
trabalho de parto ultrapassa a linha de ação. 
Por que o trabalho de parto deve ser monitorado? Porque é fenômeno fisiológico que induz à 
hipóxia fetal, sendo necessário diagnóstico precoce de possíveis sofrimentos fetais agudos e 
intervenção para bom resultado perinatal. Também a gestante deve ser monitorada quanto ao risco 
de rutura uterina, descolamento prematura de placenta, sangramentos, crise hipertensiva, 
convulsão (eclampsia), etc. 
Quais as possíveis complicações do trabalho de parto (parturiente e concepto)? Descrito Acima. 
O que é rotura das membranas (aminorexis) e quando pode ocorrer? É o rompimento da bolsa das 
águas (âmnio), pode ocorrer de maneira espontânea ou artificial (ruptura realizado pelo médico 
ambiente hospitalar). Chamada de prematura quando fora do trabalho de parto (espontânea) ou 
precoce, durante trabalho de parto. 
Como se dá a avaliação da descida e rotação interna do feto? Pelo toque vaginal, considerando os 
parâmetros maternos da bacia, espinhas ciáticas (estreito médio), plano 0 de DeLee, avalia-se em 
que posição se encontra o diâmetro biparietal fetal e a rotação, pela posição das fontanelas fetais, 
especialmente o lâmbida nas cefálicas fletidas. 
Quando a parturiente será levada à sala de parto? Se houver possibilidade de analgesia de parto, 
será levada quando a dilatação cervical for de aproximadamente 7cm, ou antes se houver 
indicação, como por exemplo, comportamento ansioso materno, descontrole emocional ou quando 
apresentar dilatação total e feto em apresentação baixa, cabeça fetal no plano +2 de De Lee. Existe 
 
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muito a ser discutido referente a esse assunto, mas consideramos desnecessário para o objetivo da 
aula. 
 
 
O que é dequitação placentária e assistência ao quarto período do parto? Saída fisiológica 
(expulsão) da placenta após seu descolamento. Ocorre após o nascimento do recém-nascido. O 
quarto período, chamado de período de Greenberg é o que ocorre imediatamente após a 
dequitação placentária, é o período no qual o útero se contrai e forma o globo de segurança de 
PInnard, (miotamponamento e trombotamponamento) deverá ser assistido, pois é momento de 
maior risco de atonia uterina e sangramentos pós-parto, se a contração não for eficiente. 
Compreende período até 1 hora e meia pós-parto. 
 
MECANISMO DO PARTO 
(APRESENTAÇÃO CEFÁLICO FLETIDA) 
 
O trabalho de parto é descrito em quatro períodos: período da dilatação, período expulsivo, 
período da dequitação e quarto período. 
No entanto a descrição em seis tempos o mecanismo de parto nas apresentações cefálicas 
fletidas é mais aceito. 
1) Primeiro tempo - Insinuação: passagem do biparietal (9,5cm) pelo estreito superior da bacia 
(cabeça fletida). A linha de orientação, a sutura sagital, encontra-se no diâmetro transverso 
da bacia ou oblíquo. Este fenômeno ocorre devido a dois movimentos da cabeça fetal, flexão 
(o mento fetal se aproxima do esterno) e assinclitismo: movimento de lateralidade cefálica, 
que visa à penetração isolada das bossas parietais no estreito superior da bacia. É anterior 
quando a sutura sagital se aproxima do sacro e posterior quando a sutura sagital se aproxima 
da pube. 
 
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1ª imagem (B) assinclitismo posterior (mais comum) e 2ª imagem (C) assinclitismo anterior. 
2) Segundo tempo - Descida: avanço da apresentação (cefálica) 
do estreito superior da bacia para o inferior em movimento de 
progressão em espiral. A descida se dá simultaneamente ao 
próximo tempo (rotação interna). A avaliação da descida, se dá 
pelo processo de De Lee que é a linha de reparo, o diâmetro 
biciático (diâmetro transverso do estreito médio, designando-o 
plano 0 de De Lee). Quando o ponto ósseo mais saliente da cabeça 
fetal ultrapassa 
este plano, diz-se 
que a cabeça está insinuada. Avalia-se a 
descida em cm a mais deste ponto, +1, 2e 3 
do plano de De Lee e inversamente, quando 
o plano ósseo da cabeça fetal se encontra 
acima deste plano (0 de De Lee), mede-se -
3, 2 e 1 cm distantes (cabeça alta e móvel). 
Como mostra a figura ao lado. 
3) Terceiro tempo - Rotação interna: 
coincidente com a descida, a rotação visa 
colocar no sentido ântero-posterior da pelve, as suturas sagital, metópica e linha facial. O 
 
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ponto de reparo (lâmbda nas cefálicas fletidas), volta-se para pube materna. Assim, nas 
occipito-anteriores a rotação é de 45° (pequena rotação), nas occipito-transversas a rotação 
é de 90° e nas occipito-posteriores é de 135° (grande rotação). Nas cefálcias, o 
desprendimento se dá, na maioria das vezes em occípito- pube. (OP). 
4) Quarto tempo - Desprendimento da apresentação (cefálico): exteriorização completa da 
apresentação na vulva. A cabeça, especificamente, o suboccipicio, se loca (encaixa) na 
subpube materna fazendo movimento de deflexão para exteriorizar-se pela vulva. Este 
ponto de fixação chama-se hipomóclio – ponto de apoio de alavanca. A deflexão da cabeça 
fetal quando exterioriza a fronte do mesmo proporciona o fenômeno da retropulsão do 
cóccix, ampliando o diâmetro cóccix- subpúbico de 9,5cm para 10,5cm/11cm. 
5) Quinto tempo - Rotação externa: movimento de restituição ou retorno, é o movimento 
que retorna a cabeça exteriorizada para a posição primitiva e coloca no diâmetro ântero-
posterior da bacia o biacromial. 
6) Sexto tempo - Desprendimento fetal final : desprendimento do ovóide córmico (tronco e 
membros apensos). Ocorre em dois tempos: 
a. Desprendimento do biacromial (espáduas): o eixo biacromial também sofre rotação 
desde a insinuação no estreito superior até a exteriorização pelo estreito inferior. No 
momento do desprendimento, está insinuado no diâmetro ântero-posterior do 
estreito inferior. Acrômio anterior volta-se para pube e o posterior para o sacro 
materno. Espádua anterior faz hipomóclio (inserção deltoide) e por elevação da 
cabeça fetal, a espádua posterior é desprendida e a seguir por abaixamento da 
cabeça fetal será desprendida a espádua anterior. 
b. Desprendimento restante do tronco e membros. Finalmente, por movimentos de, 
abaixamento e elevação libera-se o tórax, abdome e polo pélvico.