Importância do Registro em Prontuários Médicos

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1 Ana Carolina De Alvarez MED103 
 
 
 
 O registro em prontuários é o critério de avaliação da 
qualidade dos serviços de saúde. 
 As informações trazidas pelos pacientes devem ser 
traduzidas pelos médicos. Isso exige competência como 
conhecimento, habilidade e atitude. 
 Numa consulta, existem 3 partes ativas: paciente, médico e 
registro. 
 Informações previas levam a tomadas de decisões, essas 
que podem ser compartilhadas com outros colegas, ou 
outros profissionais da área da saúde. 
Longitudinalidade 
 Continuidade do cuidado e estabelecimento do vínculo. A 
essência é a duração de uma relação de confiança de base 
pessoal. Possibilita aos profissionais conhecerem os usuários. 
 Pressupõe-se que existe redes de atenção regulares as 
quais podem recorrer a ela ao longo do tempo. Isso gera 
adscriçao da população pelas equipes de saúde. 
Vantagens 
- Possibilita mais ações de prevenção. 
-Atendimento precoce e adequado. 
- Conclusão de mais tratamentos. 
- Maior integralidade. 
- Coordenação mais eficiente de ações/serviços. 
- Menor proporção de doenças preveníveis. 
- Redução da utilização de serviços e hospitalização. 
-Maior satisfação com o atendimento. 
-Redução dos custos. 
-Especialmente vantajosa para doenças crônicas e 
morbidades múltiplas. 
SOAP 
desenvolvido para registrar o cuidado longitudinal; incluído 
dentro do prontuário. 
S – SUBJETIVO: motivo da consulta 
O – OBJETIVO: observado pelo profissional 
A – AVALIAÇÃO: problema ou condição da consulta, LP, 
hipótese diagnóstica/impressão do médico 
P – PLANO: manejo elaborado em conjunto com a pessoa 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de problemas/condições principais (LP) 
É um resumo da situação de saúde e índice dos conteúdos 
da história clínica. 
 Existem pelo menos 2 LPs no prontuário: o principal 
(contendo a capa individual e problemas de grande 
relevância) e a letra A da sigla SOP (que é sempre registrada 
a cada consulta). Pode incluir também a LP secundaria, de 
menor relevância, e a LP resolvida, que contêm 
antecedentes pessoais da anamnese hospitalar. 
- Doenças relevantes 
- Doenças ligadas a remissões ou recorrências (úlceras 
peptídicas) 
- Doenças ligadas a complicações 
-Cirurgias Maiores 
-Doenças que o paciente geralmente esconde, como DSTs 
- Doenças crônicas 
- Doenças com necessidades de vigilância continua 
(insuficiência renal). 
- Doenças que condicionam a escolha terapêutica (alergias) 
- Doenças que afetam as funções, como surdez e cegueira. 
- Problemas sociais como estrutura familiar disfuncional, 
violência doméstica, desajuste social grave, problemas 
ocupacionais etc. 
 A LP principal é dinâmica e as vezes alguns problemas 
podem passar de principais para secundários, vice versa ou a 
resolução 
Prontuário 
Deve ser objetivo e organizado. 
 -O e-SUS AB (antigo SIAB): cadastro individual e cadastro 
domiciliar. 
- Prontuário físico 
- PEC – prontuário eletrônico do cidadão: 
 Informações clínicas e administrativas sistematizadas. 
 Contém SOAP 
 Solução gratuita, desenvolvida e disponibilizada pelo MS 
em parceria cm a UFSC. 
Ana Carolina De Alvarez 
MED103 
 
2 Ana Carolina De Alvarez MED103 
Registro no e-SUS 
 todos os profissionais podem usar 
▪CID-10 e CIAP-2; se complementam, não competem entre 
si. 
▪CID-10 (Classificação Internacional de Doenças): doença, 
morbimortalidade (ex.: B34.2 – Infecção por coronavírus de 
localização não especificada) 
▪CIAP-2 (Classificação Internacional de Atenção Primária): 
motivo da consulta, mesmo que não sejam doenças 
objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame; 
relacionado às pessoas e não a doenças. (ex.: dispneia). 
 
É importante não registrar informações duvidosas, incorretas 
ou exageradas. 
O objetivo de registrar o encontro cm os pacientes, é para 
comunicar aos colegas e para você mesmo. Esse registro 
mantem o progresso em relação aos cuidados atualizado. 
SOAP objetiva desenvolver um registro exato, breve e claro, 
contribuindo para um raciocínio e tomada de decisão de 
qualidade. 
Etilismo 
Deve sempre ser abordado de forma respeitosa, com a 
tentativa de estabelecer vínculos e relações de confiança 
com esse paciente. 
 CAGE: mais curto e usado como triagem. 2 ou mais 
respostas positivas podem indicar uso abusivo do álcool 
composto por 4 perguntas. 
 
AUDIT: É um teste para identificar ´problemas relacionados 
ao uso de álcool 
É um questionário longo e utilizado para a detecção de uso 
abusivo e em segundo encontro deve-se aplicar para definir 
o padrão de consumo recente e prever intervenções. 
Composto por 10 perguntas que avaliam o padrão de 
consumo nos últimos 12 meses. 
 Score: consumo de baixo risco a abstêmios deve ter 
resultado menor ou igual a 8. De 8 a 15, risco moderado e de 
16 a 19 alto risco. Maior de 20 é considerado dependência ou 
risco altíssimo. 
1. Com que frequência consome bebidas que contêm 
álcool? 0 = nunca 1 = uma vez por mês ou menos 2 = 
duas a quatro vezes por mês 3 = duas a três vezes por 
semanas 4 = quatro ou mais vezes por semana 
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool 
consome num dia normal? 0 = uma ou duas 1 = três ou 
quatro 2 = cinco ou seis 3 = de sete a nove 4 = dez 
ou mais 
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais 
numa única ocasião? 0 = nunca 1 = menos de uma vez 
por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo 
menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase 
diariamente 
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se 
apercebeu de que não conseguia parar de beber depois 
de começar? 0 = nunca 1 = menos de uma vez por 
mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo 
menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase 
diariamente 
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não 
conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe 
exigem por ter bebido? 0 = nunca 1 = menos de uma 
vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = 
pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou 
quase diariamente 
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de 
beber logo de manhã para "curar" uma ressaca? 0 = 
nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos 
uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por 
semana 4 = diariamente ou quase diariamente 
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve 
sentimento de culpa ou de remorsos por ter bebido? 0 
= nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo 
menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por 
semana 4 = diariamente ou quase diariamente 
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se 
lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa 
de ter bebido? 0 = nunca 1 = menos de uma vez por 
mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo 
menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase 
diariamente 
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por 
você ter bebido? 0 = não 1 = sim, mas não nos últimos 
12 meses 2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses 
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional 
de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo 
de álcool ou sugeriu que deixasse de beber? 0 = não 1 
= sim, mas não nos últimos 12 meses 2 = sim, 
aconteceu nos últimos 12 meses 
Conclusão 
▪No A do SOAP, deve ser realizada uma LP atualizada a 
cada consulta, independente da colocação ou não dos 
problemas na LP principal. O A deve servir como 
instrumento de trabalho do médico, com todas as 
informações que ele considera significativas para a tomada da 
decisão. 
▪A sequência SOAP pode ser modificada, como em um 
paciente que retorna para avaliação, sem necessidade de 
novo exame (podem- se utilizar somente S, A e P). 
▪Na revisão do prontuário, os profissionais geralmente 
acessam a LP principal, o P e o A das últimas consultas. Caso 
haja alguma dúvida, verificam o S e o O.