ficha de avaliaçao

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
AVALIAÇÃO
NOME:______________________________________________________________
IDADE:_________ DATA DE NASCIMENTO:______________
OCUPAÇÃO/PROFISSÃO:_________________
ESCOLARIDADE:______________________
TELEFONE:_________________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________
NATURALIDADE:____________________ ESTADO CIVIL:________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_____________________________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL:_____________________ TEL. :__________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENÇA:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PRINCIPAL OBJETIVO:
____________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS/FAMILIARES:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
FICHA DE AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
MEDICAMENTOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FREQUÊNCIA CARDÍACA:___________ FREQUÊNCIA RESP. :___________
SPO2:________ SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:____________
FORÇA MUSCULAR E ADM:
 DIREITA ESQUERDA 
OMBRO
FLEXÃO ____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________
ROTAÇÃO LATERAL_________________________________________________
ROTAÇÃO MEDIAL__________________________________________________
COTOVELO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
PUNHO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
QUADRIL
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________
JOELHO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
8
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
TORNOZELO
FLEXÃO PLANTAR___________________________________________________
FLEXÃO DORSAL____________________________________________________
SENSIBILIDADE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DOR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
REFLEXOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TÔNUS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
LOCOMOÇÃO/MARCHA
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TESTES ESPECÍFICOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
OBJETIVO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ASS./CARIMBO_____________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO
9
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO
10
NOME: ___________________________________________ D.N. :____________
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CONTROLE ATENDIMENTOS
 
12
NOME: ____________________________________________________________
MÊS: ______________________________________________________________
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO 
_____________________, _____ DE ___________________ DE _______
DECLARO QUE ___________________________________, REALIZOU ______
SESSÕES FISIOTERAPÊUTICAS NOS DIAS
__________________________________ COM DURAÇÃO DE ____ HORAS
CADA. 
SR.(A) _________________ POSSUI DIAGNÓSTICO MÉDICO DE
_____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL
_______________________________, APRESENTANDO NA AVALIAÇÃO
_________________________________________________________________,
NECESSITANDO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
PARA SEU PROCESSO DE REABILITAÇÃO.
COM OBJETIVO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
DURANTE OS ATENDIMENTOS FORAM REALIZADOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
AS EVOLUÇÕESFORAM:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________
ASS. / CREFITO 
14
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO 
_____________________, _____ DE ___________________ DE _______
ENCAMINHO___________________________________, COM DIAGNÓSTICO
MÉDICO DE _____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL_________________________. 
 
INICIOU SEU TRATAMENTO EM __________________, POR APRESENTAR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
FINALIZADO EM ___________________________.
AS EVOLUÇÕES APRESENTADAS DURANTE ESTE PERÍODO FORAM
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO SOLICITO AVALIAÇÃO. 
FICO À DISPOSIÇÃO PARA DISCUSSÃO DO CASO E
ESCLARECIMENTOS. 
_______________________________________________
ASS. / CREFITO 
15
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO 
_____________________, _____ DE ___________________ DE _______
ENCAMINHO___________________________________, COM DIAGNÓSTICO
MÉDICO DE _____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL _________________________. 
NA AVALIAÇÃO FÍSICA O(A) SR.(A)
_________________________________________________________________
APRESENTOU_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________ E, PARA
MELHOR ACOMPANHAMENTO, SOLICITO AVALIAÇÃO
ESPECIALIZADA. 
 
FICO À DISPOSIÇÃO PARA DISCUSSÃO DO CASO E
ESCLARECIMENTOS. 
_______________________________________________
ASS. / CREFITO 
16
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
RELATÓRIO DE ALTA 
_____________________, _____ DE ___________________ DE _______
DECLARO QUE _______________________________________________, COM
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE _____________________________ E
DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL_________________________. 
PARTICIPOU DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO DE ____________________ A __________________ POR
APRESENTAR___________________________________.
DURANTE ESTE PERÍODO O OBJETIVO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FOI ALCANÇADO E O(A) SENHOR(A) ____________ ENCONTRA-SE DE
ALTA FISIOTERAPÊUTICA. 
 
FICO À DISPOSIÇÃO PARA ESCLARECIMENTOS. 
_______________________________________________
ASS. / CREFITO 
17
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
RECIBO
RECEBI(EMOS) DE
A QUANTIA DE 
REFERENTE A 
POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE.
DATA / / 
 
ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE
NOME DO EMITENTE:
CREFITO:
ENDEREÇO:
CPF: RG: 
TEL. :
 
 
19
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS FISIOTERAPÊUTICOS
CLÁUSULA PRIMEIRA : O SERVIÇO DE FISIOTERAPIA ORA
CONTRATADO TERÁ POR OBJETO
CONTRATANTE (NOME DO PACIENTE): ______________________________
,____________, (NACIONALIDADE) ________________________, (ESTADO
CIVIL) ________________, (PROFISSÃO) ________________________
INSCRITO NO RG SOB O N° _______________________, E NO CPF SOB O
Nº ___________________________,
RESIDENTE E DOMICILIADO NA RUA ____________________________, Nº
_____________, BAIRRO _______________, CEP ___________, CIDADE
_____________, NO ESTADO ____________;
CONTRATADO(A) NOME DO(A) CONTRATADO (A) : DR(A).
________________________________________, (NACIONALIDADE)
________________, (ESTADO CIVIL) _________________________
FISIOTERAPEUTA INSCRITO(A) NO CREFITO-___ SOB O Nº
_____________ E NO CPF SOB O Nº __________________, RESIDENTE E
DOMICILIADO NA RUA ______________________, Nº ______, BAIRRO
_______________, CEP ___________, CIDADE _________, NO ESTADO
_________.
AS PARTES ACIMA IDENTIFICADAS TÊM ENTRE SI JUSTO E
ACERTADO O PRESENTE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
DE FISIOTERAPIA, QUE SE REGERÁ PELAS CLÁUSULAS SEGUINTES E
PELAS CONDIÇÕES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, PREÇO, FORMA E
TERMO DE PAGAMENTO DESCRITAS NO PRESENTE INSTRUMENTO
CONTRATUAL:
DO OBJETO DO CONTRATO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O SERVIÇO CONTRATADO SERÁ PRESTADO
NOS DIAS _____________, DE __________, ÀS __________ HORAS, NO
SEGUINTE ENDEREÇO: RUA _______________________,
Nº ______, BAIRRO ______, NA CIDADE DE _______________, NO ESTADO
DE __________.
.
21
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CLÁUSULA SEGUNDA. O SERVIÇO QUE SERÁ PRESTADO PELO(A)
CONTRATADO(A) ABRANGERÁ A CONSULTA, DIAGNÓSTICO E
ELABORAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO, SEQUÊNCIA E MODO
DE SUA EXECUÇÃO.
PARÁGRAFO SEGUNDO. CASO QUALQUER DAS PARTES NÃO POSSA
COMPARECER NO HORÁRIO DETERMINADO, ESTE SERÁ OBRIGADO A
DESMARCAR COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE ______ HORAS, SOB
PENA DE, CASO A FALTA SEJA DO CONTRATANTE, PAGAR O PREÇO
DO ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA,
VIGENTE À ÉPOCA DA FALTA, E, CASO SEJA DO(A) CONTRATADO(A),
O MESMO DEVERÁ ABATER O PREÇO DO ATENDIMENTO NO
VENCIMENTO DO MÊS SUBSEQUENTE À FALTA, OU REPOR O
ATENDIMENTO EM DIA E HORÁRIO COMBINADO ENTRE
CONTRATANTE E CONTRATADO (A)
PARÁGRAFO TERCEIRO. CASO HAJA NECESSIDADE DE PROLONGAR
A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, ALÉM DO HORÁRIO ESTIPULADO,
DEVERÁ O CONTRATANTE PAGAR, NO MESMO DIA, O PREÇO DO
ATENDIMENTO,
VIGENTE À ÉPOCA, PROPORCIONAL ÀS HORAS SUPLEMENTARES.
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO(A) PODERÁ SOLICITAR AO
CONTRATANTE A REALIZAÇÃO DE
EXAMES QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS PARA O SEU DIAGNÓSTICO
FISIOTERAPÊUTICO, CUJA RECUSA POR
PARTE DO CONTRATANTE PREJUDICARÁ A PRESTAÇÃO DOS
SERVIÇOS CONTRATADOS, FICANDO ESTE
CIENTE.
PARÁGRAFO SEGUNDO. O CUSTEIO DOS EXAMES FICARÁ A CARGO
EXCLUSIVO DO CONTRATANTE, NÃO
ESTANDO INCLUÍDO NO PRESENTE CONTRATO.
OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE
22
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CLÁUSULA TERCEIRA. O CONTRATANTE DEVERÁ REALIZAR TODAS
AS ATIVIDADES QUE LHE FOREM PRESCRITAS CONFORME AS
DETERMINAÇÕES DO CONTRATADO(A), INCLUSIVE, FAZENDO OS
EXAMES SOLICITADOS, FICANDO CIENTE QUE A NÃO REALIZAÇÃO
DESTES PODERÁ INTERFERIR NA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO.
CLÁUSULA QUARTA. O CONTRATANTE DEVERÁ EFETUAR O
PAGAMENTO NA FORMA E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE
CONTRATO.
CLÁUSULA QUINTA. O CONTRATANTE DEVERÁ COMPARECER AO
TRATAMENTO, NOS DIAS E HORAS MARCADOS E COM TRAJES
ADEQUADOS PARA EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES E
ATENDIMENTOS.
CLÁUSULA SEXTA. É DEVER DO(A) CONTRATADO(A) PRESTAR O
SERVIÇO DE FISIOTERAPIA DE ACORDO COM AS NECESSIDADES
DO CONTRATANTE, DETERMINADAS APÓS CONSULTA E
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO, MANTENDO CONSIGO
PRONTUÁRIO PRÓPRIO COM A DESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO DO
TRATAMENTO.
PARÁGRAFO ÚNICO : COMPROMETE-SE O CONTRATANTE A SEGUIR
AS EVENTUAIS RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES DOMICILIARES
PRESCRITAS PELO CONTRATADO VISANDO O MELHOR RESULTADO
DO TRATAMENTO.
OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO ESTÁ OBRIGADO A
PRESTAR SEUS SERVIÇOS UTILIZANDO O MELHOR MATERIAL E AS
TÉCNICAS QUE JULGAR ADEQUADAS AO TRATAMENTO DO PACIENTE
OBSERVANDO PARTICULARIDADES DESTE (LIMITAÇÃO DE IDADE,
PESO, CONDIÇÕES CLÍNICAS E DE SAÚDE), EM AMBIENTE
ADEQUADO AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO.23
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CLÁUSULA SÉTIMA. O(A) CONTRATADO(A) OBRIGA-SE A MANTER
SIGILO SOBRE TODAS AS INFORMAÇÕES QUE TENHA
CONHECIMENTO EM RAZÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO AQUI
ESTABELECIDA.
CLÁUSULA OITAVA. O SERVIÇO CONTRATADO NO PRESENTE
INSTRUMENTO SERÁ REMUNERADO PELO
CLÁUSULA NONA. EM CASO DE INADIMPLEMENTO POR PARTE DO
CONTRATANTE QUANTO AO PAGAMENTO ESTIPULADO NA
CLÁUSULA ANTERIOR, INCIDIRÁ SOBRE O VALOR A SER PAGO,
MULTA PECUNIÁRIA DE 2%, JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS E
CORREÇÃO MONETÁRIA CONSIDERANDO-SE DESDE LOGO COMO
ÍNDICE A MÉDIA DO INPC/IGPDI, APLICADO PELA JUSTIÇA
ESTADUAL.
CLÁUSULA DÉCIMA. O PRESENTE CONTRATO PODERÁ SER
RESCINDIDO UNILATERALMENTE POR QUALQUER UMA DAS
PARTES, DESDE QUE HAJA COMUNICAÇÃO FORMAL POR ESCRITO
POR QUALQUER MEIO QUE GARANTA A CIÊNCIA INEQUÍVOCA
POR PARTE DO COMUNICADO COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE 15
(QUINZE) DIAS.
PARÁGRAFO SEGUNDO. SENDO O OBJETO DO PRESENTE CONTRATO
UMA OBRIGAÇÃO DE MEIO, NÃO RESPONDE O CONTRATADO POR
EXPECTATIVAS DE RESULTADOS, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE
EVENTUAL DO CONTRATADO SOMENTE SERÁ APURADA MEDIANTE A
VERIFICAÇÃO DE CULPA.
DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
VALOR DE R$ ______,____ (________________________) POR
ATENDIMENTO, QUE DEVERÁ SER PAGO EM DINHEIRO OU CHEQUE,
TODO O ___________ DIA ÚTIL DE CADA MÊS, OU NO FINAL DE CADA
SEMANA OU AINDA NO FINAL DE CADA ATENDIMENTO PRESTADO.
DO INADIMPLEMENTO
DA RESCISÃO
24
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA. O CONTRATADO (A) SE
COMPROMETE, NO CASO DE IMPOSSIBILIDADE DE
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO A INDICAR OUTRO
PROFISSIONAL PARA DAR CONTINUIDADE A ESTE.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. PARA DIRIMIR QUAISQUER
CONTROVÉRSIAS ORIUNDAS DO PRESENTE CONTRATO, AS
PARTES ELEGEM O FORO DA COMARCA DE ___________________; 
DO FORO
POR ESTAREM ASSIM JUSTOS E CONTRATADOS, CONTRATANTE E
CONTRATADO FIRMAM O PRESENTE INSTRUMENTO, EM DUAS VIAS
DE IGUAL TEOR, JUNTAMENTE COM 2 (DUAS) TESTEMUNHAS.
____________________, ___ _____________________
(LOCAL, DATA E ANO)
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADO
CREFITO- __ N°
TESTEMUNHAS: ____________________________________________
NOME:
RG:
CPF
____________________________________________
NOME:
RG:
CPF:
25
Licenciado para - Lidiane Ribeiro da Costa - 83822704091 - Protegido por Eduzz.com