Resumão Anato 2_Parte 2

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PROVA 2 TEÓRICA – ABDOME – 04/10/19 - PERITÔNIO E ESTÔMAGO
A cavidade pélvica ou abdominal vai desde o diafragma ao assoalho da pelve.
PERITÔNIO: O peritônio é uma membrana serosa que forma um
saco seroso entre suas lâminas parietal e visceral. Forra as
paredes da cavidade abdominal e os órgãos contidos nesta. Os
órgãos envolvidos pelo peritônio são intraperitoneais, aqueles
que estão posteriormente ao peritônio parietal posterior são
retroperitoneais e os que estão inferiormente às reflexões
parietais pélvicas são subperitoneais. Todos os que não são
envolvidos pelo peritônio também são chamados de
extraperitoneais.
As formações peritoneais são: os mesos, os ligamentos, os
omentos e as fáscias de coalescência.
- Mesos: constituídos de duas lâminas que envolvem uma víscera,
contendo vasos sanguíneos, linfáticos, linfonodos e tecido
conjuntivo gorduroso.
- Ligamentos: são expansões peritoneais e entre suas lâminas não
encontramos um pedículo vascular importante. São estruturas de
fixação, como os ligamentos do fígado.
- Omentos: formações peritoneais que unem duas vísceras vizinhas e, frequentemente, possuem pedículos
vasculares.
Omento menor: une o fígado à curvatura gástrica menor. Constituído de dois ligamentos: ligamento
hepatoduodenal e hepatogástrico.
Omento maior: da curvatura gástrica menor ao cólon transverso. Após o colo transverso, ela dobra-se sobre
si mesmo, formando um folheto quádruplo em forma de avental. Constituído pelos ligamentos gastrofrênico,
gastroesplênico, gastrocólico e esplenorrenal.
- Fáscias de coalescência: superposições de um meso em uma porção do peritônio parietal, levando-nos a pensar que
um órgão é retroperitoneal.
A cavidade propriamente dita do peritônio é o grande saco e a bolsa omental, o pequeno saco. A bolsa omental é
um espaço localizado posteriormente ao estômago, limitada, também anteriormente, pelo omento menor e maior.
Sua parede posterior é formada pelo peritônio parietal que reveste anteriormente o rim e a suprarrenal esquerda, o
pâncreas e o diafragma. Embaixo da bolsa omental (ou retrocavidade dos omentos), o mesocolo transverso. Em cima,
o fígado. Na lateral direita, o forame omental ou
forame epiploico.
A cavidade peritoneal propriamente dita comunica
com a bolsa omental pelo forame omental ou forame
de Winslow, que está posteriormente ao ligamento
hepatoduodenal. No homem, a cavidade peritoneal é
fechada, mas na mulher, ela se comunica com o meio
externo vias tubas uterinas, útero e vagina (por isso as
mulheres têm mais DIP – doença inflamatória pélvico).
A cavidade peritoneal é subdividida em um
compartimento supramesocólico, que está acima do
mesocólon transverso, do cólon transverso e do
omento maior, e um compartimento inframesocólico
abaixo desses.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
No peritônio urogenital masculino, identificamos a escavação retovesical. No feminino, escavações retouterina e
vesicouterina. Em ambos, as escavações ou recessos pré-vesicais.
ANOTAÇÕES DA AULA:
Escavação retouterina = NOUTS > retira útero, vesícula biliar, ovário.
O fundo de saco posterior do peritônio é o fundo de saco de Douglas, no recesso retouterino (homem não tem,
homem tem recesso pré vesical e retovesical) > no homem, tira a vesícula pela boca (estômago), depois costura o
estômago.
Omento maior pode envolver uma apendicite (peritônio inflamado tem uma carga diferente > atrai > envolve o
apêndice > não acontece na criança e no idoso, gerando peritonite difusa no idoso).
O ovário é intraperitoneal, mas não é peritonisado.
Espaço extraperitoneal > retroperitônio e subperitônio.
Limites do forame de Winslow: ant – ligamento hepatoduodenal, post – VCI, sup – fígado, inf – duodeno.
ESTÔMAGO = parte do sistema digestório com a forma de um alforje, no término do esôfago (andar
supramesocólico, em cima do mesocolo transverso).
1 – Parte cárdica > incisura cárdica com o esôfago, uma linha na horizontal
forma o fundo gástrico
2 - Incisura angular, sendo que a linha a partir dela até a crista ilíaca do lado
esquerdo define o corpo do estômago
3 - Parte pilórica dividida em antropilórico e canal pilórico, mas pode ser
chamado só de antro
Parte cárdica, fundo, corpo, antro e piloro ou canal pilórico (saída)
Redução de estômago/gastroplastia/cirurgia bariátrica > cirurgia restritiva e disabsortiva
IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO ESTÔMAGO
O tronco celíaco é o principal fornecedor de sangue arterial para o estômago. Este emerge na parte anterior da aorta
abdominal, ao nível ou um pouco abaixo do hiato aórtico do diafragma. O tronco celíaco dá três ramos:
1. Artéria gástrica esquerda > trajeto ascendente para a esquerda, com destino ao esôfago e curvatura gástrica
menor > na curvatura gástrica menor, divide-se em
ramos anterior, posterior e esofágicos
2. Artéria esplênica > nutre o baço e, através de
seus ramos, o estômago > ramos: artéria gástrica
posterior, ramos pancreáticos, a. gastro-omental
esquerda, aa. Gástricas curtas e esplenogástricas.
3. Artéria hepática comum > nutre o fígado e as
vias biliares e, através de seus ramos, o estômago, o
duodeno e a cabeça do pâncreas > origina a a.
hepática própria e a. gastroduodenal
Hepática própria > gástrica direita -< >- gástrica
esquerda
Gastroduodenal > divide-sem em
pancreaticoduodenal superior anterior e
gastromental direita -< >- gastromental esquerda
As aa. Gástricas curtas originam-se do hilo do baço,
enquanto as esplenogástricas localizam-se no
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ligamento gastroesplênico e unem o fundo gástrico ao polo superior do baço.
Resumindo todas as artérias: frênica inferior esquerda, gástrica esquerda, gástrica direita, gástrica posterior,
gastromental esquerda, gastromental direita, gastroduodenal, gástricas curtas e esplenogástricas.
Diretamente do tronco = gástrica esquerda, esplênica e hepática comum.
Ramos secundários = gástrica posterior, gastromental esquerda, gástricas curtas, esplenogástricas, gastroduodenal e hepática
própria.
Ramos terciários = gástrica direita, gastromental direita.
Esses ramos vão pro andar supramesocólico.
DRENAGEM LINFÁTICA DO ESTÔMAGO:
Quatro zonas:
Zona I (gástrica inferior): a linfa é drenada para os
linfonodos omentais (ou gastromentais direitos e
esquerdos) e subpilóricos.
Zona II (esplênica): drena para os linfonodos
pancreaticoesplênicos (ou pancreáticos superiores e
esplênicos).
Zona III (gástrica superior): para os linfonodos gástricos
superiores (ou linfonodos da cadeia da a. gástrica
esquerda e linfonodos do anel linfático do cárdia).
Zona IV (hepática): para os linfonodos suprapilóricos.
Todos drenam para os linfonodos celíacos ducto
torácico circulação sistêmica.
Metástase hematogênica é pior que metástase linfática.
Inervação vagossimpática que será detalhada
posteriormente.
DRENAGEM VENOSA: sistema porta.
DUODENO, PÂNCREAS E BAÇO
IRRIGAÇÃO ARTERIAL DOS INTESTINOS
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR: a artéria mesentérica superior é a artéria do intestino médio. Origina-se na aorta
abdominal, abaixo do tronco celíaco, atrás do pâncreas. Ela origina três grupos de ramos:
1. Ramos que se originam antes de sua entrada no mesentério: a. pancreaticoduodenal inferior e outras
pequenas artérias, como a pancreática inferior e a a. para o ângulo duodenojejunal.
2. Três grandes artérias que emergem do seu lado direito: aa. Cólica média, cólica direita e ileocólica,
destinadas à metade proximal do colo, bem como ao colo transverso.
3. Artérias para o jejuno e íleo, sendo que elas emergem de seu lado esquerdo, são uma série de aa. Jejunais e
ileais.
A a. pancreaticoduodenal inferior se divide em ramos anterior e posterior que se anastomosam com os mesmos
ramos da a. pancreaticoduodenal superior (vem da gastroduodenal), irrigando o duodeno e a cabeça do pâncreas.
A a. cólica média > mesocolo transverso > divide-se em ramos direito e esquerdo, contribuindo para a arcada
marginal.
A a. cólica direita > ramos ascendente e descendente, também contribui para a arcada marginal.
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A a. ileocólica > ramo mais constante da mesentérica superior > ramos ileal, cólico, aa. Cecais anterior e posterior, a.
apendicular. A origem da ileocólica marca o fim das artérias jejunais do lado convexo e a emergência das aa. Ileais.
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR
É a artéria do intestino posterior. Segue inferiormente e para a esquerda, torna-se a. retal superior após cruzar os
vasos ilíacos comuns esquerdos. Ramos cólicos esquerdos e sigmoideos.
Primeiro ramo: a. cólica esquerda.
Aa. Sigmoideas, que podem ter várias origens, inclusive sair da cólica esquerda.
No reto, divide-se em dois ramos.
ARCADAS ANASTOMÓTICAS ENTRE AS MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR:
1. Arcada marginal
2. Artéria anastomótica central
3. Arcada de Riolan (uniria a cólica média ao ramo ascendente da cólica esquerda)
DUODENO
É a porção inicial do intestino delgado que se estende do estômago ao jejuno, ou seja, do piloro à flexura
duodenojejunal. Seu comprimento médio é de 26cm e o diâmetro, 4cm. Apresenta uma situação abdominal
profunda, mobilidade restrita e conexões com o colédoco e com os canais excretores do pâncreas. O duodeno
contorna a cabeça do pâncreas, com uma forma semelhante a um U. Divido em 4 partes:
1. Primeira porção (parte superior): em sua origem, apresenta uma dilatação, a ampola. Relaciona-se com a
vesícula biliar. É intraperitoneal. Está no lado direito da primeira vértebra lombar.
2. Segunda porção (parte descendente): em sua face póstero-medial, as papilas menor e maior do duodeno. É
cruzada pela raiz do colo transverso, sendo supra e inframesocólica.
3. Terceira porção (parte horizontal ou inferior): apresenta um ângulo de aproximadamente 90°, a flexura
inferior do duodeno. Está anteriormente à coluna e à aorta e posteriormente aos vasos mesentéricos
superiores, onde pode ocorrer o pinçamento aortomesentérico dessa porção.*
4. Quarta porção (parte ascendente): à esquerda da coluna vertebral, continua-se com a flexura
duodenojejunal.
Apenas a primeira parte é intraperitoneal, as três últimas são retroperitoneais.
RAs posteriores da lateral direita para a esquerda: rim direito e seu pedículo, veia cava inferior, veia porta
(posteriormente à primeira porção junto com o colédoco retroduodenal), aorta e pode ter o pedículo renal esquerdo.
ANOTAÇÕES DA AULA:
Primeira parte do intestino delgado = duodeno = desde o piloro até o jejuno. Depois do duodeno, há o jejuno e o
íleo. O jejuno está quase sempre vazio, pois a comida fica mais parada no íleo. O duodeno circunscreve uma letra C,
emoldurando a cabeça do pâncreas > relação íntima, onde o duodeno é um órgão mais posterior na cavidade
peritoneal.
O duodeno muda de direção quatro vezes para virar jejuno. A primeira parte dele é intraperitoneal (o pedículo
hepatobiliar, envolvido pelo ligamento hepatoduodenal, onde tem o forame de Winslow, fixa) > chamada de
bulboduodenal, ampola duodenal, parte superior e oblíqua (vai para cima e para trás). Relacionada à ulcera duodenal
(muito ácido no estômago > fístula > peritonite).
Parte descendente: é onde chega o ducto colédoco trazendo bile e ducto pancreático principal trazendo suco
pancreático. A bile é emulsificador de gorduras. Suco pancreático é conjunto de enzimas proteolíticas. Na parte
posteromedial, há uma projeção da mucosa com orifício no meio onde esses ductos chegam: é a papila principal do
duodeno ou papila duodenal maior ou papila de Vater. Tumor periampular > alargamento do ducto comum. O ducto
pancreático principal é o ducto de Wirsung.
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Parte transversal ou horizontal transversa, terceira porção: RA anterior > vasos mesentéricos superiores. Veia à direita
e artéria à esquerda.
A segunda, a terceira e a quarta porção são fixas e retroperitoneais. Atrás da terceira, a aorta, de onde sai a artéria
mesentérica. Síndrome da pinça aorta mesentérica.
Quarta porção é ascendente, termina quase no mesmo nível onde começa o duodeno. Na voltinha, o duodeno se
transforma em jejuno = flexura ou ângulo duodenojejunal = ângulo de Treitz. Hemorragias altas e baixas são
classificadas de acordo com esse ângulo.
RA’s anteriores do duodeno = fígado e vesícula biliar, estômago, raiz do mesocolo transverso, mesocolo transverso,
colo transverso, omento maior.
RA’s posteriores = rim direito, vasos renais direitos, veia cava inferior, aorta abdominal, vasos renais esquerdos atrás
da flexura.
PÂNCREAS
Glândula mista > secreção endócrina (insulina, glucagon, somatostatina) e exócrina (suco pancreático).
É um órgão retroperitoneal, ligeiramente oblíquo e ascendente da direita para a esquerda. Intimamente relacionado
à direita com o duodeno e à esquerda com o baço.
RAs anteriores: mesocolo transverso, colo transverso, estômago, ligamento gastrocólico.
RAs posteriores: pedículos renais direito e esquerdo, rim esquerdo, veia cava inferior, vasos mesentéricos superiores,
vasos esplênicos, veia mesentérica inferior, veia porta e aorta.
Divido em cabeça, corpo e cauda. A cabeça está à direita dos vasos mesentéricos superiores. O colo está coberto pelo
piloro, entre a cabeça e o corpo, veia porta está posteriormente. O corpo estende-se lateralmente à esquerda dos
vasos mesentéricos superiores até o nível do pedículo renal esquerdo, originando a cauda pancreática, que termina
no hilo esplênico.
As ilhotas de Langerhans estão mais relacionadas com corpo e cauda. Tirar essa parte > diabetes.
IRRIGAÇÃO: circulação colateral entre as arcadas pancreaticoduodenais, que nutrem a cabeça do pâncreas, e as
artérias do corpo e cauda: aa. Pancreática dorsal e pancreática magna (ramos da a. esplênica), a. pancreática inferior
(ramo da pancreática dorsal ou mesentérica superior) e pelos ramos pancreáticos da a. esplênica.
DRENAGEM VENOSA: sistema porta.
DUCTOS PANCREÁTICOS: O ducto pancreático principal tem origem na cauda do pâncreas, progredindo para o corpo
e para a cabeça. Alcança a papila maior do duodeno (de Vater). O ducto pancreático acessório drena a parte
ântero-superior da cabeça para a papila menor do duodeno, ou para o ducto pancreático principal, pode terminar em
fundo cego e pode estar ausente.
PAPILA MAIOR DO DUODENO: na parede póstero-medial da segunda porção do duodeno. É uma projeção da mucosa
duodenal sobre um complexo esfincteriano do colédoco e do ducto pancreático principal.
PAPILA MENOR DO DUODENO: não tem pregas.
AMPOLA HEPATOPANCREÁTICA: dilatação comum ao colédoco e ao ducto pancreático principal, adjacente à papila
maior do duodeno, logo após a junção dos dois ductos.
ESFÍNCTER DA AMPOLA: esfíncteres de m. liso circundam a ampola hepatopancreática (de Vater), o colédoco e o
ducto pancreático principal em suas porções terminais, dentro da parede do duodeno, formando um complexo
esfincteriano.
Esfíncter formado pelo colédoco, ducto pancreático principal, ampola de Vater e músculo duodenal. Esfíncter da
ampola hepatopancreática = esfíncter de Oddi. Envolve três músculos: m. esfíncter da ampola hepatopancreática, m.
esfíncter do colédoco e m. esfíncter do ducto pancreático principal.
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BAÇO
Localizado no hiponcôndrio esquerdo, num trajeto oblíquo, relacionado com a décima costela. Possui uma face
visceral, uma face costal* e uma face diafragmática.
O baço é irrigado pela a. esplênica, que tem origem no tronco celíaco. Ela passa próxima da borda superior do
pâncreas e termina no hilo de forma imprevisível, com ramos para o baço, rim esquerdo, estômago e omento maior.
A a. esplênica se divide em dois ramos lobares, que ramificam em segmentares. Podem estar presentes aa.
Segmentares polar superior ou inferior.
A drenagem é pela veia esplênica, com tributárias como a veia gastromental esquerda e algumas gástricas curtas. Ela
drena para a veia porta e pode estar anterior, posterior ou em volta da a. esplênica.
Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos do hilo e, posteriormente, para os linfonodos esplênicos. Logo, a
drenagem é a mesma do estômago, zonaI e principalmente zona II.
É um órgão segmentar, possui um segmento superior e inferior, podendo ter um segmento médio.
Face visceral: face renal, hilo esplênico, face cólica e face gástrica.
Na margem superior, há incisuras esplênicas.
RA: rim, cauda do pâncreas, flexura cólico esquerda, estômago...
Omento maior > ligamento gastroesplênico
Ligamentos gastroesplênico e esplenorenal
Parte superior do baço vascularizada por vasos que vem do estômago > vasos gástricos curtos que serão agora vasos
esplenogástricos (independente dos vasos esplênicos, eles achavam que faziam parte dos vasos esplênicos indo para
o estômago). Pode-se tirara o baço e deixar só a parte superior. Se não der, faz uma esplenose > pega fragmentos do
baço e coloca no omento maior > vasos crescem entre o baço e omento maior. Poucos casos tem que tirar o baço
inteiro e ficam com asplenia.
AULA 26/09/19
Sites e materiais: MAYO, Eselvier, Johns Hoppikins
ACS > congresso americano de cirurgiões, também tem o brasileiro
ESPLENECTOMIA ROBÓTICA
Todo o baço teve que ser retirado, pois havia um linfoma. O baço fica mais claro porque o tumor exige muito sangue
oxigenado.
Omento maior > reflexão peritoneal que une um órgão ao outro, no caso estômago e intestino.
Imunocomprimido.
Se fosse uma doença benigna, o baço poderia ter ficado suspenso no estômago por vasos esplenogástricos se for
esplenectomia parcial ou fragmentos do baço poderiam ser inseridos no omento maior (esplenose).
FÍGADO E VIAS BILIARES – 03/10/2019
A secreção exócrina do fígado é a bile, que é emulsificadora de gorduras. A maior parte dos produtos das células
hepáticas é descarregada diretamente no sangue, sendo estes produtos amiúdes considerados como sua secreção
endócrina.
O fígado é volumoso, possui mais de 2.500 funções, é o órgão com maior poder de regeneração. Está no andar
supramesocólico e eleva a hemicúpula diafragmática direita. Está quase totalmente protegido pelas 6/7 últimas
costelas e pode ser palpado no retorno costocondral. Sua forma é semiovoide, mas possui variações. Possui
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superfícies diafragmática e visceral. A superfície diafragmática é lisa, com faces anterior, posterior, superior e direita.
Está separada anteriormente da superfície visceral por uma borda inferior aguda, que é interrompida por uma
incisura profunda para o ligamento redondo. A superfície visceral apresenta os lobos quadrado e caudado. O grupo
de fissuras e sulcos formam um H, sendo que a barra do H é a porta ou hilo do fígado, onde encontra-se o ducto
hepático e os ramos da veia porta e da a. hepática própria. Há, ainda formando o H, o ligamento redondo do fígado,
que é um remanescente da veia umbilical esquerda, e o ligamento venoso (da porta até a cava inferior), que é o
remanescente fibroso do ducto venoso.
Face diafragmática: o peritônio reflete e forma o ligamento falciforme ou suspensor do fígado. Esse ligamento reflete
para os lados e forma os ligamentos coronários, que espessam e formam os ligamentos triangulares. As duas lâminas
do ligamento falciforme envolvem o ligamento redondo, algumas veias paraumbilicais e um coxim gorduroso. O
ligamento falciforme conecta o fígado ao diafragma e à parede anterior do abdome, suspendendo-o.
Lobos esquerdo e direito, marcados pela inserção do ligamento falciforme. Borda ou margem anterior/inferior do
fígado.
Face visceral: fissuras longitudinais direita e esquerda. Na esquerda, fica o ligamento redondo e o ligamento venoso.
Na direita, há a vesícula biliar anteriormente e a veia cava inferior posteriormente. Ainda, tem uma fissura transversa,
formando um H. Nela, o pedículo hepatobiliar > ramos da a. hepática própria, ramos da veia porta e via biliar
extra-hepática. A a. hepática própria localiza-se à esquerda do ducto, com a veia porta atrás.
Face visceral: RA vesícula biliar (impregnação da bile verdina). Da direita para a esquerda: rim, duodeno, estômago,
esôfago e baço.
Da esquerda para a direita (Gardner): parte superior do
estômago, parte terminal do esôfago, omento menor,
parte pilórica do estômago, primeira parte do duodeno
à direita da fossa para a vesícula biliar, flexura cólica
direita e rim direito.
Lobo esquerdo: impressão do estômago e esôfago.
Lobo quadrado: impressão do duodeno.
Lobo direito: impressão duodenal, renal e cólica.
Lobo caudado: não tem impressões, mas a curvatura
menor do estômago chega perto.
VEIA CAVA: trajeto infraduodenal, retroduodenal, retrogástrico, renal, suprarrenal e retrohepático.
Área nua do fígado: local em que o fígado está em íntimo contato com o diafragma, não tem peritônio. Importante
porque os vasos linfáticos superficiais do fígado drenam, através do diafragma, para a pleura parietal, alcançando a
pleura parietal e o pulmão. Do pulmão, a linfa vai para as vias linfáticas, chega no ducto torácico ou ducto linfático
direito na confluência jugulosubclávia de cada lado. É importante porque, por causa disso, o câncer de fígado pode
chegar no pulmão.
Trauma: a pressão no fígado quando ocorre um trauma pode explodir a veia cava inferior retrohepática, gerando um
choque hipovolêmico. A veia cava recebe sangue do fígado pelas veias hepáticas direita e esquerda. Não pode mover
o fígado para suturar a veia, se não o hematoma vai expandir. Precisa colocar compressas e regrar o choque. Depois
de 21 dias, coloca-se uma sonda e luxa a veia ou parte o fígado no meio e sutura pela frente.
IRRIGAÇÃO DUPLA: a partir da artéria hepática própria e a partir da veia porta. A a. hepática comum dá a a. hepática
própria, que se divide em ramos direito e esquerdo. O ramo direito da origem a a. cística e entra no fígado. A veia
porta se divide no hilo hepático, dando ramos direito e esquerdo. As veias centrais do fígado dão origem às veias
esquerda, média e direita. A esquerda se reúne à média e vai para a cava inferior, a direita também vai para cava
inferior.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
Pressão aumentada intra-hepática, pré ou pós hepática > hipertensão na veia porta > o sangue volta por outras veias
> tem no cap. Do Sávio.
Circulação hepatofugal na síndrome de medusa*.
A veia porta está atrás do colo do pâncreas > formação: veia esplênica + veia mesentérica superior.
A linfa pode, ao invés de passar por linfonodos e vasos linfáticos, ir direto para veias do sistema porta. Importante
porque uma metástase epitelial ou do sistema gastrointestinal pode ir para o fígado. Do fígado, pode metastizar para
várias regiões porque a drenagem linfática é complexa.
DRENAGEM LINFÁTICA: os vasos linfáticos profundos formam uma rede subperitoneal, através da qual os vasos
alcançam os linfonodos torácicos internos. Alguns acompanham o ligamento redondo até o umbigo. Os vasos
também podem ir ao longo dos vasos sanguíneos do omento menor para os linfonodos celíacos, e daí para o ducto
torácico. O fígado pode receber metástase a partir de qualquer região drenada pelo sistema porta.
INERVAÇÃO: plexo hepático e ramos adicionais do tronco vagal anterior.
NERVOS ESTÔMAGO E DUODENO (andar supramesocólico todo):
Parassimpático troncos vagais enviam ramos para os gânglios celíacos, mas NÃO fazem sinapse com eles, apenas
aproveitam o trajeto.
Simpático o principal ramo do tronco simpático é o nervo esplâncnico maior, que faz sinapse com os gânglios
celíacos, onde há emergência de um plexo autônomo.
DIVISÃO SEGMENTAR – Couinad
Olhar cap. Do Sávio.
Outra segmentação é pela drenagem
das veias hepáticas, que é o que
divide o segmento IV em A e B.
VIA BILIAR EXTRA-HEPÁTICA:
Os ductos hepáticos direito e esquerdo se unem,
formando um ducto hepático comum. Este recebe o
ducto cístico, formando o colédoco.
A artéria cística está próxima.
Colecistolítiase > cálculo na vesícula biliar, que ocorre
porque a bile é litogênica e porque os sais biliares junto
com o colesterol precipitam. Acontece mais em
mulheres devido aos hormônios, ao colesterol alto e à
gordura.
Quando tira a vesícula, a bile fica diluída, pois não tem
mais a vesículapara concentrar. A bile diluída quebra
menos a gordura, gerando menor absorção de gordura
pelo intestino, o que pode facilitar a saída de fezes por
um tempo até o intestino adaptar. A bile, com sua
capacidade litogênica, também adapta.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
VESÍCULA BILIAR: fundo, corpo, infundíbulo. Parte espiral do ducto cístico > talvez para causar turbilhonamento...
TRÍGONO HEPATOCÍSTICO > a. hepática direita, ducto hepático direito e artéria cística. Na retirada da vesícula, tem
que amarrar a artéria cística, muitas vezes atrás do linfonodo cístico ou de Callot. Olhar limites no cap. Do Sávio.
A via biliar termina na papila duodenal maior.
Esfíncter de Oddi/do ducto colédoco/da ampola hepatopancreática
Colédoco > olhar partes.
JEJUNO, ÍLEO E INTESTINO GROSSO – 31/10/19
JEJUNO E ÍLEO
O intestino delgado é emoldurado pelo intestino grosso. Da parte enovelada do intestino delgado, o jejuno constitui
cerca de dois quintos proximais, cabendo ao íleo cerca dos três quintos distais. O jejuno está frequentemente vazio,
apresentando-se mais vascularizado (anotei que o íleo é mais vascularizado, olhar isso), com paredes mais espessas,
sendo que seu mesentério mostra áreas translucentes entre os vasos devido à ausência de gordura. O jejuno também
é mais superior e mais à esquerda. O íleo fica mais no quadrante inferior direito, pois vai chegar no ceco.
A mucosa do jejuno tem pregas circulares. No íleo, tem as placas de Peyer.
Entre o duodeno e o jejuno está a flexura duodenojejunal ou ângulo de Treitz. Uma expansão do braço direito do
hiato esofágico e pilar esquerdo do diafragma forma o músculo suspensor do duodeno (ou m. de Treitz). Esse
músculo ascende do dorso do duodeno para o pilar direito do diafragma. *
MESENTÉRIO: Conecta o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior. A raiz do mesentério dirige-se para baixo e
para a direita, desde a flexura duodenojejunal ao nível da juntura sacroíliaca direita. Consiste de duas camadas de
peritônio, uma direita e outra esquerda, que passam anteriormente ao intestino. Elas contêm entre si os ramos dos
vasos mesentéricos superiores, nervos, linfonodos e vasos, além de quantidade variável de gordura.
IRRIGAÇÃO
A a. mesentérica superior irriga o intestino médio, isto é, o intestino delgado, e o intestino grosso até próximo da
flexura cólica esquerda. Um número variável (6,7) de aa. Jejunais e ileais origina-se da convexidade (lado esquerdo)
da a. mesentérica superior. Estes ramos se ramificam e formam arcadas. No jejuno, há arcadas primárias e
secundárias. No íleo, mais que isso, tendo arcadas terciárias... etc. As aa. Ileais são mais curtas. As artérias retas na
periferia da arcada dirigem-se para o intestino sem se anastomosarem. As veias acompanham as aa. e drenam,
através da mesentérica superior, para a veia porta.
DRENAGEM LINFÁTICA
Linfonodos mesentéricos > linfonodos mesentéricos superiores > troncos intestinais > cisterna do quilo > ducto
torácico. O câncer no intestino pode metastizar para o corpo, chegando primeiro no fígado através da veia porta ou
de vasos linfáticos, já que ocorrem comunicações entre os vasos linfáticos das vísceras abdominais.
INERVAÇÃO: Até metade do intestino grosso, nervo vago e nervo esplâncnico, que faz sinapse com os gânglios celíaco
e mesentérico superior. Segundo o Gardner, a inervação é dos plexos celíacos e mesentéricos superiores.
INTESTINO GROSSO
Consiste do ceco, 4 colos (ascendente, transverso, descendente e
sigmoide), reto e canal anal.
Apêndices epiplóicos ou apêndices omentais: pequenas massas
de gordura envolvidas por peritônio que se salientam da
superfície do colo.
A maior parte do IG tem saculações, demoninadas haustros ou
haustrações.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
A camada longitudinal externa de músculo é espessada por três faixas, as tênias. As tênias são musculatura lisa
longitudinal. No reto, a musculatura lisa longitudinal é mais desenvolvida, as tênias se ampliam e formam faixas
largas de m. longitudinal.
Válvula íleo-cecal: em nós abre e fecha. Em crianças e idosos, o gás pode ir do IG para o delgado.
IRRIGAÇÃO E DRENAGEM
Aa. Mesentéricas superior e inferior. A mesentérica inferior nutre da parte esquerda do colo transverso até as regiões
distais. Os ramos das aa. Mesentéricas formam uma a. marginal longa, que pode se estender desce o ceco ao colo
sigmoide. As aa. Que nutrem a a. marginal são a ileocólica, cólica direita, média, esquerda e sigmoide.
Da concavidade da mesentérica superior, temos: a. cólica média, cólica direita e ileocólica. (Obs. não esquecer que o
primeiro ramo da mesentérica superior é a pancreática duodenal inferior).
Do lado esquerdo, a mesentérica inferior dá a a. cólica esquerda e aa. sigmoideas, depois vira retal superior.
Arcadas: arcada marginal de Drummond ou arcada paracólica (desde a mesentérica superior ao último ramo da
inferior), arcada de Riolan (une a cólica esquerda e a cólica média) e arcada anastomótica central (une a mesentérica
superior e inferior).
As veias que acompanham as aa. drenam para a veia porta através das veias mesentéricas superior e inferior. Há
também veias retroperitoneais pequenas.
DRENAGEM LINFÁTICA
Muitos vasos linfáticos desembocam na veia porta > metástase para o fígado.
Vasos formam plexos que drenam para linfonodos próximos do intestino. Estes são linfonodos regionais
denominados de acordo com sua posição: ileocólico, cólico direito, médio e esquerdo e mesentérico inferior.
DRENAGEM LINFÁTICA DO RETO
Parte superior > linfonodos mesentéricos inferiores
Parte média > linfonodos retais médios, pré-sacrais e obturatórios
Parte baixa > linfonodos inguinais
INERVAÇÃO DO IG
Até metade: vago e tronco simpático, nn. Esplâncnicos
Metade esquerda: plexo hipogástrico (fibras simpáticas e parassimpáticas) > ramo superior e inferior, sendo que o
inferior dá ramos direito e esquerdo.
APÊNDICE VERMIFORME CECAL
Possui mesoapêndice.
Nasce na origem e divergência das tênias.
Irrigação: a. apendicular, ramo de um ramo da a. ileocólica (“ileocecoapendiculocólica”)
Ponto de McBurney: onde nasce o apêndice quando ele está na FID. Linha entre o umbigo e a EIAS.
Sinal de Blumberg.
RETO
Inicia no nível da terceira V (lombar? Olhar).
Parcialmente peritonisado, pois é subperitoneal.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari
RA ant: nos homens bexiga. Nas mulheres útero e vagina.
M. levantador do ânus.
Válvulas (2 esquerdas e 1 direita).
Plexo hemorroidário.
aa. do reto e canal anal.
Plexo venoso de alta absorção.
Larissa Murici Sousa - 71C FCMMG - @medcomlari