DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA

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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
ANA LUIZA A. PAIVA - TXXV 
 
OBJETIVOS 
1) Analisar a dengue, considerando conceito, 
etiologia, epidemiologia, transmissão, quadro 
clínico, prognóstico, diagnóstico e tratamento. 
 
2) Diferenciar os tipos de manifestação da dengue 
 
3) Justificar os diagnósticos diferenciais entre zika, 
dengue e Chikungunya 
 
4) Relacionar o impacto do zika vírus na epidemia 
de microcefalia 
 
REFERÊNCIAS 
MARTINS, Milton A.; et al. Clínica Médica. 2ª ed. 
Vol. 7. Barueri – SP: Manole, 2016. 
Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico. 
1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 
Ministério da Saúde. Dengue: Diagnóstico e 
Manejo Clínico. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 
2016. 
Ministério da Saúde. Vírus Zika no Brasil: a resposta 
do SUS. 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2017 
CONCEITO 
É uma doença infecciosa febril aguda, que pode 
se apresentar de forma benigna ou grave, 
dependendo de alguns fatores, entre eles: o vírus 
envolvido, infecção anterior pelo vírus da dengue 
e fatores individuais como doenças crônicas 
(diabetes, asma brônquica, anemia falciforme). 
A dengue é uma doença única, dinâmica e 
sistêmica. Isso significa que a doença pode evoluir 
para remissão dos sintomas, ou pode agravar-se 
exigindo constante reavaliação e observação, 
para que as intervenções sejam oportunas e que 
os óbitos não ocorram. 
EPIDEMIOLOGIA 
A dengue é um dos principais problemas de saúde 
pública no mundo. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima 
que ocorram anualmente cerca de 50 milhões de 
casos. Desse total, cerca de 550 mil necessitam de 
hospitalização e pelo menos 20 mil morrem em 
consequência da doença. 
No Brasil, a primeira epidemia documentada 
clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, 
em Boa Vista (RR), causada pelos sorotipos 1 e 4. 
ETIOLOGIA 
A dengue é uma arboviros (doença transmitida 
por inseto), do gênero flavivírus, que é transmitida 
pelo mosquito Aedes aegypti e possui 4 sorotipos 
bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o 
DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2 é 
o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 
e, por último, o sorotipo 1 (então para organizar 
isso: 2 > 3 > 4 > 1). 
O mosquito não é o causador da doença, ele é 
apenas o vetor dela, ou seja, não é ele quem 
produz o vírus, ele apenas o transmite. 
O Aedes é um mosquito que se alimenta do néctar 
e da seiva das plantas, no entanto, quando 
grávida, as fêmeas desenvolvem o hábito da 
hematofagia (alimentação com sangue) pois só 
assim elas conseguem alguns nutrientes 
específicos para o desenvolvimento dos seus ovos. 
A partir daí, se ela picar uma pessoa que seja 
portadora do vírus da Dengue, ela irá se infectar e 
apesar desse vírus não causar nenhuma doença 
no mosquito, ele consegue ser transmitido nas 
próximas picadas que ela der e é justamente esse 
processo que favorece a transmissão da doença. 
Associado a isso, existem 2 características desse 
mosquito que favorecem muito a disseminação 
da dengue que são: 
1. Ciclo holometábolo 
Problema 05: 
DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA 
 
 
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ANA LUIZA A. PAIVA - TXXV 
 
Está relacionado ao processo de metamorfose: 
então o mosquito põe ovos que depois originam 
as larvas, que vão formar as pulpas e essas, então, 
evoluem para os mosquitos em si. 
E por que isso favorece a disseminação da 
doença? Porque esses ovos são muito resistentes! 
A princípio eles só são depositados em águas 
limpas e paradas, mas os estudos mostram que 
eles conseguem sobreviver em latência por até 
450 dias em desidratação, mas dentro desse 
período, se ele for exposto água, ele terá a 
capacidade de retomar seu processo evolutivo e 
dar origem a novos mosquitos. 
Para se ter uma noção do impacto dessa 
característica na disseminação da Dengue: os 
mosquitos só conseguem voar por até 100-200m 
de distância dos seus ovos, então se acredita que 
a principal forma de disseminação da Dengue 
entre as regiões seja por meio das viagens de 
pessoas infectadas, associada ao transporte 
passivo dos ovos, já que eles conseguem resistir 
por bastante tempo e em situações adversas. 
Obs: Em média, cada mosquito vive em torno de 
30 dias e a fêmea chega a colocar entre 150 e 200 
ovos. Se forem postos por uma fêmea 
contaminada pelo vírus da dengue, ao 
completarem seu ciclo evolutivo, transmitirão a 
doença. 
Estudos demonstram que, uma vez infectada, a 
fêmea transmitirá o vírus por toda a vida, havendo 
a possibilidade de, pelo menos, parte de suas 
descendentes já nascerem portadoras do vírus. 
2. Discordância gonotrófica 
Está relacionado com o processo evolutivo do 
Aedes, que passou para se adaptar à vida 
urbana. 
O que acontece é o seguinte: esse mosquito tem 
hábitos diurnos e isso é uma desvantagem porque 
é um período em que as pessoas estão mais ativas 
e, portanto, mais propensas a matar mosquitos do 
que se elas estivessem sendo picadas à noite. 
Por conta disso, o Aedes adquiriu maior agilidade 
com suas asas e desenvolveu a habilidade de 
sugar menos sangue, mas de mais pessoas, em 
vez de tentar sugar tudo de uma só - o que 
facilitaria que fossem mortos, como acontece 
com os pernilongos de hábitos noturnos. 
Dessa forma, além de haver um aumento na sua 
sobrevida, o Aedes também acabou tendo 
contato com mais indivíduos, o que também 
favorece a transmissão da Dengue. 
FISIOPATOLOGIA 
Assim que o paciente é contaminado pelo 
mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea e 
nesse primeiro momento ele vai se deslocar 
preferencialmente para 3 locais: 
-Monócitos; 
-Linfonodos; 
- Musculatura Esquelética 
Os vírus da dengue entram nas células de 
vertebrados por endocitose e fagocitose e sofrem 
replicação no citoplasma celular, após um 
período de latência de 12 a 16 horas. Nos 
lisossomos, ocorre tradução do RNA para que 
sejam produzidas proteínas virais e, daí, a 
maturação dos vírions irá ocorrer dentro de 
organelas como o Complexo de Golgi ou o 
Retículo Endoplasmático, o que permitirá a 
liberação dos mesmos novamente na corrente 
sanguínea após um determinado período. 
É nesse momento que o vírus irá se disseminar por 
todo o corpo do paciente estimulando a 
produção de citocinas pró-inflamatórias - como a 
TNF-a e IL-6, especialmente - e iniciando a fase 
sintomática da doença, sendo que uma das 
estruturas mais afetadas pela inflamação é a 
parede vascular, o que acaba aumentando a 
permeabilidade dela e, com isso, pode 
desencadear hemorragias ou a perda de plasma 
para terceiro espaço. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
A infecção pelo vírus dengue pode ser 
assintomática ou sintomática. Quando 
sintomática, causa uma doença sistêmica e 
dinâmica de amplo espectro clínico, variando 
desde formas pouco sintomáticas até quadros 
graves, podendo evoluir para o óbito. 
Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e 
de recuperação. 
FASE FEBRIL 
A primeira manifestação é a febre que tem 
duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC 
a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à 
adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor 
retroorbitária. 
 
Além disso, o paciente também pode ter náuseas 
e vômitos, anorexia, diarreia e exantema, sendo 
que com relação a esses dois últimos sintomas vale 
destacar que: 
a) Diarreia: costuma ser pouco volumosa, com 
fezes pastosas e numa frequência de 3-4x ao dia, 
o que facilita na hora de diferenciar dos quadros 
de gastroenterites; 
b) Exantema: está presente em cerca de 50% dos 
casos e na maioria das vezes se apresenta no 
padrão máculo-papular, afetando todo o corpo 
do paciente (face, tronco, MMSS, MMII, mãos e 
pés). 
 
Após a fase febril, grande parte dos pacientes 
recupera-se gradativamente com melhora do 
estado geral eretorno do apetite 
FASE CRÍTICA 
Esta fase pode estar presente em alguns 
pacientes, podendo evoluir para as formas graves 
e, por esta razão, medidas diferenciadas de 
manejo clínico e observação devem ser adotadas 
imediatamente. 
Caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e 
o 7º dia de doença, associada ao 
desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são: 
Sinais de alarme na dengue 
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) 
e contínua. 
Vírus penetra na 
corrente sanguínea 
Migram em direção 
aos monócitos, 
linfonodos e 
musculatura 
esquelética
Entram nas células 
por endocitose e 
fagocitose 
Tradução do RNA no 
lisossomo
Produção de 
proteínas virais 
Maturação dos vírions 
no Complexo de 
Golgi ou o Retículo 
Endoplasmático
Liberação na 
corrente sanguínea 
Produção de 
citocinas pró-
inflamatórias 
 
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Vômitos persistentes. 
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico). 
 Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal. 
Sangramento de mucosa. 
Letargia e/ou irritabilidade. 
Aumento progressivo do hematócrito 
 
A maioria dos sinais de alarme é resultante do 
aumento da permeabilidade vascular e a 
presença de um desses sinais indica que o 
paciente está deteriorando e tem uma chance 
maior de evoluir com complicações da doença, 
sendo a principal: choque. 
Dengue grave 
As formas graves da doença podem manifestar-se 
com extravasamento de plasma, levando ao 
choque ou acúmulo de líquidos com desconforto 
respiratório, sangramento grave ou sinais de 
disfunção orgânica como o coração, os pulmões, 
os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). 
O quadro clínico é semelhante ao observado no 
comprometimento desses órgãos por outras 
causas. Derrame pleural e ascite podem ser 
clinicamente detectáveis, em função da 
intensidade do extravasamento e da quantidade 
excessiva de fluidos infundidos. 
Choque 
O choque ocorre quando um volume crítico de 
plasma é perdido através do extravasamento, o 
que geralmente ocorre entre o 4° e 5° dia (com 
intervalo entre 3 a 7 dias) de doença, geralmente 
precedido por sinais de alarme. 
O período de extravasamento plasmático e 
choque leva de 24 a 48 horas, costumando evoluir 
ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua 
recuperação rápida, após terapia antichoque 
apropriada. 
 
. 
O choque prolongado e a consequente 
hipoperfusão de órgãos resultam no 
comprometimento progressivo destes, bem como 
em acidose metabólica e coagulação intravascular 
disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a 
hemorragias graves, causando diminuição de 
hematócrito agravando ainda mais o choque. 
Hemorragias grave 
Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva 
sem choque prolongado e este sangramento 
massivo é critério de dengue grave. 
Esse sangramento se dá não só pelo acometimento 
vascular, mas também pelo fato deles afetarem as 
plaquetas, o que torna mais difícil o processo de 
tamponamento. 
Inclusive, é justamente por conta dessa 
complicação que é contraindicado para os 
pacientes com diagnóstico ou suspeita de Dengue, 
o uso de medicamentos como o ácido acetil-
salicílico (AAS) e os AINEs, já que eles afetam a 
cascata de coagulação e por isso podem acabar 
estimulando ainda mais as hemorragias. 
Disfunções graves de órgãos 
 
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O grave comprometimento orgânico, como 
hepatites, encefalites ou miorcardites pode ocorrer 
sem o concomitante extravasamento plasmático 
ou choque. 
A Dengue também pode levar ao 
comprometimento funcional de vários órgãos 
como o fígado (que pode desenvolver hepatite 
devido à elevação de enzimas hepáticas), o 
coração (que pode ter uma miocardite - alteração 
do ritmo cardíaco), os rins (que entram em 
insuficiência aguda) e também o sistema nervoso 
central (provocando convulsões, encefalites, etc.). 
Isso mostra para a gente que é importante incluir na 
nossa solicitação de pacientes com Dengue Grave, 
uma série de exames para avaliar função orgânica 
geral como, por exemplo: TGO e TGP, ECG, ureia e 
creatinina. 
FASE DE RECUPERAÇÃO 
Por fim, a última fase da doença é a de 
recuperação, que é quando o paciente começa 
a ter uma melhora progressiva dos sintomas e do 
estado geral, mas isso não significa que vamos 
ficar tranquilos e pronto. 
A fase crítica começa do mesmo jeito, então é 
importante continuar acompanhando o paciente 
por um tempo e mantê-lo orientado de que deve 
retornar aos serviços caso identifique algum dos 
sinais de alarme 
Somado a isso, quando se encerra o quadro de 
Dengue, ficará mais fácil de se identificar a 
presença de outras infecções associadas, então 
nós temos que ficar atento a isso. 
 E além disso, é nessa fase que o paciente irá 
começar a reabsorver o líquido perdido para 
terceiro espaço, de modo que nós devemos nos 
preocupar também com o risco de hiper-
hidratação 
Nesta fase o débito urinário se normaliza ou 
aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e 
mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash 
cutâneo acompanhado ou não de prurido 
generalizado. 
ASPECTOS CLÍNICOS NA CRIANÇA 
A dengue na criança pode ser assintomática ou 
apresentar-se como uma síndrome febril clássica 
viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: 
adinamia, sonolência, recusa da alimentação e 
de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. 
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os 
sintomas de dor podem manifestar-se por choro 
persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser 
confundidos com outros quadros infecciosos 
febris, próprios da faixa etária. 
O início da doença pode passar despercebido e 
o quadro grave ser identificado como a primeira 
manifestação clínica. O agravamento, em geral, 
é mais súbito do que ocorre no adulto, em que os 
sinais de alarme são mais facilmente detectados. 
ASPECTOS CLÍNICOS NA GESTANTE GESTANTES 
As gestantes necessitam de vigilância, 
independente da gravidade, devendo o médico 
estar atento aos riscos para mãe e concepto. 
Os riscos para mãe infectada estão 
principalmente relacionados ao aumento de 
sangramentos de origem obstétrica e às 
alterações fisiológicas da gravidez, que podem 
interferir nas manifestações clínicas da doença. 
Para o concepto de mãe infectada durante a 
gestação, há risco aumentado de aborto e baixo 
peso ao nascer; 
Obs: Gestantes com sangramento, independente 
do período gestacional, devem ser questionadas 
quanto à presença de febre ou ao histórico de 
febre nos últimos sete dias. 
.