DECLARACAO DE TRABALHADOR AUTONOMO

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DECLARAÇÃO DE TRABALHADOR AUTÔNOMO 
 
 
Eu,_________________________________________________________________, 
portador do RG: _______ __________ e CPF: ___________________, declaro qu e 
exerço atividades profissionais como autônomo na função de ___________________ 
com renda mensal aproximada de R$ _____________ e que resido com o estudante 
___________________________________ RG _______________CPF __________ 
no endereço _______________________________________________, nº_______, 
complemento_________, bairro _________________________, cidade __________ , 
CEP ________. 
 
Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste 
instrumento, e de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos 
falsos, adulterados ou divergentes , implicam no cancelamento do benefício do 
Passe Livre, do estudante acima identificado, além das medidas judiciais cabíveis. 
Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU no caso de alteração da 
situação acima, apresentando a documentação comprobatória. 
 
 
_____________________________, ______ de ________________ de 2017. 
 
 
 
 
________________________________________________ 
Assinatura 
 
 
Não esqueça de colocar a data e assinar.
Declarações sem data e assinatura não
são aceitas e atrasa a concessão do
benefício.
Nome completo
Nome completo do estudante
Nome do logradouro (igual ao do comprovante de endereço)
função exercida
rendimento bruto
N° do RG
N° do RG 
N° do imóvel
se houver nome do bairro
N° do CEP(igual ao do comprovante de endereço)
nome da cidade
N°do CPF
N°do CPF
Município
Assinatura igual a do RG
Dia Mês 20182018Ano