Aula 3 - Anti-hipertensivos

Prévia do material em texto

Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
 
Exemplos: 
 
 
 
 
Hipertensão e condições clínicas associadas 
A associação de Hipertensão e Diabete Melito dobra o 
risco cardiovascular. 
O tratamento inicial inclui a associação de dois ou 
mais fármacos de classes diferentes. 
→ Pacientes hipertensos diabéticos sem nefropatia 
todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados. 
→ Com nefropatia diabética: 
Uso de medicamentos inibidores do SRAA é 
preferencial, ou seja, IECA (captopril, enalapril) ou 
Inibidor de ATI (Losartana, Valsartana) e 
Evitar a associação de IECA + BRA. 
Betabloqueadores 
→ Alguns betabloqueadores podem agravam a 
resistência à insulina (principalmente os de 1ª 
classe - propanolol). 
→ O uso de betabloqueadores está relacionado com 
o aumento dos níveis de ácido úrico e com isso , 
aumentam o risco do paciente sofrer um ataque 
de gota. 
OBS: O uso de antagonistas de canal de cálcio 
(Anlodipino, Nifedipina , Verapamil , Diltiazem) e 
losartana (inibidor de AT1) estão associados à 
redução dos níveis de ácido úrico. 
 
INDICAÇÃO: Se precisar prescrever um 
betabloqueador, optar por um de terceira geração. 
→ Os BB de terceira geração (carvedilol e o 
nebivolol) têm impacto neutro ou até podem 
melhorar o metabolismo da glicose e lipídico. 
→ O BB poderá ser considerado como fármaco inicial 
em situações específicas, como a associação de 
arritmias supraventriculares, enxaqueca, IC e 
coronariopatia, sendo que,nas duas últimas 
condições, deverá estar associado a outros 
fármacos. 
→ São mais importantes para tratar ICC do que para 
tratar HAS. 
 
CONTRAINDICAÇÃO: 
 Os BB de primeira (propranolol) e segunda geração 
(atenolol, metoprolol) são formalmente 
contraindicados a pacientes com asma brônquica, 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 
bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, 
podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao 
aparecimento de novos casos de DM, 
hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e 
redução da fração HDL-colesterol. 
Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
Classificação do betabloqueadores 
Classificação 1 
1ª geração Propranolol, Nadolol, Timolol,Setalol 
2ª geração Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, 
Betaxolol. 
3ª geração Carvedilol, Labetalol o Nebivolol 
 
Classificação 2 
Não seletivos (propranolol) 
Bloqueiam receptores adrenérgicos β1 , encontrados 
principalmente no miocárdio, quanto os β2 , 
encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos 
vasos sanguíneos e em outros órgão. 
Por não ser seletivo e agir em vários sítios, ele tem 
muitos efeitos ruins para o paciente. 
Cardiosseletivos 
(Atenolol, Metoprolol, Bisopropil) 
Bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos, 
presentes em maior parte no coração, no sistema 
nervoso e nos rins. 
Ação vasodilatadora 
(Carvedilol, Labetalol e Nebivolol) 
Manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 
periférico, como o carvedilol e o labetalol, e por 
produção de óxido nítrico, como o nebivolol. 
 
Reações adversas 
→ As reações adversas dos betabloqueadores 
dependem da especificidade e de seu grau de 
solubilidade (depende de é de 1ª, 2ª ou 3ª 
geração). 
 Efeitos colaterais descritos: fadiga, depressão, 
capacidade de exercício diminuída, disfunção sexual, 
crises de asma e também têm sido relacionados a 
efeitos metabólicos indesejáveis. 
 
Vasodilatadores 
→ Vasodilatadores diretos atuam diretamente, 
relaxando a musculatura lisa arterial, levando a 
redução da Resistência vascular periférica (RVP). 
→ São utilizados para o tratamento de HAS. 
Exemplos: Hidralazina e minoxidil. 
Efeitos colaterais 
Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, 
flushing, taquicardia reflexa e reação lupuslike (muito 
efeitos colaterais são dose-dependentes, ou seja, 
dependem da dose que o médico prescrever). 
→ Um efeito colateral comum do minoxidil é o 
hirsutismo (Crescimento indesejado de pelos com 
padrão masculino no rosto, no peito e nas costas 
de uma mulher), que ocorre em 
aproximadamente 80% dos pacientes. 
 
 
Diuréticos 
Efeitos natriuréticos - aumentando a quantidade de 
eliminação de líquido, ocasionando a diminuição do 
volume extracelular. 
DIU tiazídicos 
(primeira escolha) 
Clortalidona, 
hidroclorotiazida e 
indapamida 
DIU de alça (+ potente) Furosemida e 
bumetanida 
Poupadores de potássio 
(associado a um dos 
outros) 
Espironolactona e 
amilorida 
 
→ Primeira escolha são os DIU tiazídicos ou 
similares em doses baixas. 
→ DIU de alça reservado para casos de insuficiência 
renal (creatinina > 2,0 mg/dl ou RFG calculado < 
30 ml/min/1,73m2) e situações de edema (IC ou 
insuficiência renal). 
→ Poupadores de potássio são habitualmente 
utilizados em associação com os tiazídicos ou DIU 
de alça para equilibrar a perda de equilíbrio que o 
paciente sofre ao usar um diurético. 
Efeitos adversos 
Hipopotassemia 
eventualmente acompanhada de hipomagnesemia, 
que podem induzir arritmias ventriculares. 
→ Ocorre quando uso apenas os diuréticos. 
→ Nesse caso, suplementa ou associa com um 
poupador de potássio (espironolactona). 
Aumento do ácido úrico 
 Precipitação de crises de gota nos indivíduos com 
predisposição 
Doses baixas diminui o risco desses efeitos adversos, 
porém, a longo prazo e em doses maiores, pode 
ocorrer crises de gota. 
Hiperpotassemia 
 Ocorre em casos que a espironolactona é associação 
por exemplo com IECA. 
→ A ECA -converte AGI em AGII, a AGII se liga ao 
receptor de Angiotensina e faz liberar 
aldosterona. A aldosterona atua na bomba de 
sódio e potássio, mandando potássio embora e 
guardando sódio. 
→ Ao usar o IECA, ocorre um bloqueio nesse 
mecanismo e com isso uma retenção de potássio, 
levando ao aumento de potássio. 
→ A Espironolactona é um poupador potássio. 
 Com isso IECA + Espironolactona = hiperpotassemia. 
 
 
 
 
Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
Inibidores da Enzima conversora de angiotensina 
→ São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a 
morbimortalidade cardiovascular (CV). 
→ Comprovadamente úteis em muitas outras 
afecções cardiovasculares, (IC com fração de 
ejeção reduzida, anti-remodelamento cardíaco 
pós-infarto, retardam o declínio da função renal 
em pacientes com nefropatia diabética ou de 
outras etiologias) 
IECA Captopril, Enalapril 
,Ramipril, Lisinopril. 
Inibidor de receptor 
AT1 ou BRA 
Losartana, Valsartana 
 
Efeito adverso 
Tosse seca é seu principal efeito colateral, 
acometendo 5 a 20% dos pacientes. 
→ A tosse seca do captopril ocorre devido ao 
acúmulo de bradicinina. Quando ele bloqueia uma 
ECA, acaba acumulando bradicinina e esse 
aumento de bradicinina acaba desencadeando 
essa tosse seca. 
→ Nesse caso, troca por um inibidor de AT1 
(Losartana). 
Hiperpotassemia 
Em pacientes com insuficiência renal, particularmente 
diabéticos. 
Qualquer IECA ou inibidor de T1, se associado a um 
poupador de potássio, pode causar hiperpotassemia. 
 
CONTRAINDICAÇÃO: 
Tanto IECA quando inibidor AT1 é contraindicado na 
gravidez, pelo risco de complicações fetais. 
 
 
 
 
 
Bloqueadores de canais de cálcio 
→ É uma classe que age bloqueando os canais de 
cálcio, levando a uma diminuição da PA, diminui 
RVP. 
Dentre eles, são separados em 2 classes: 
• A classe dos dipino 
• A classe do verapamil e diltiazem 
di-idropiridínico amlodipino, nifedipino, 
felodipino, nitrendipino, 
manidipino, lercanidipino, 
levanlodipino, lacidipino 
Não di-idropiridínico fenilalquilaminas 
(verapamil) e as 
benzotiazepinas (diltiazem) 
BCC di-idropiridínicos 
→ Exercem um efeito vasodilatador predominante, 
→ com mínima interferência na frequência e na 
função sistólica. 
→ Mais frequentemente usados como anti-
hipertensivos. 
Ou seja, SÃO VASODILATADORES E NÃO INTERFEREM 
NA FREQUÊNCIA E FUNÇÃO SISTÓLICA.BCC não di-idropiridínicos 
→ Menor efeito vasodilatador, 
→ Podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, 
→ o que restringe seu uso a alguns casos específicos. 
 
RESUMÃO: 
Eles são divididos quanto a composição química em 
di-idropiridinico e não di-idropiridinico . 
Porém o mais importante saber , é que entre as 2 
classes , os di-hidropiridínicos são mais usados , por 
seu maior efeito dilatador e por não interferir na FC e 
função sistólica ,diferente dos não di-idropiridinicos , 
que possuem maior efeito cardiovascular que são 
bradicardizantes e antiarrítmicos. 
 
Efeitos colaterais de BCC 
→ Um efeito que aparece com certa frequência é o 
edema de extremidades, principalmente 
maleolar. 
→ Não há relação do edema com retenção hídrica (é 
efeito do uso dos fármacos ) e, logo, não se altera 
com o uso de diuréticos, ou seja, não adianta dar 
um diurético para esses pacientes. 
→ Em caso de edema maleolar: troca por outro 
fármaco do mesmo grupo. 
 
 
 
 
 
 
Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
Estratégias terapêuticas mais eficazes que diminuem a 
morbidade aumentam a sobrevivência: 
IECA e Betabloqueador 
IECA – Captopril, enalapril, 
Betabloqueador – propanolol, atenolol, carvedilol.. 
→ Diuréticos devem ser iniciados em presença de 
sintomas congestivos e continuados mesmo após 
a melhora dos sintomas 
Diuréticos: Furosemida, Bumetanida. 
→ Antagonistas da angiotensina II (BRA) são 
recomendados a pacientes com intolerância aos 
inibidores da ECA 
BRA- Losartana 
 
HA associada a doença coronariana 
→ O tratamento da HA associada com Doença 
coronária (pós-infarto do miocárdio, angina de 
peito e revascularização miocárdica) , deve 
contemplar preferencialmente: 
 BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina. 
→ Os BB demonstraram grande benefício após IAM, 
especialmente no período de dois anos após o 
evento agudo. 
→ Os IECA também demonstraram efeito benéfico. 
 
Doença Renal Crônica 
→ A redução pressórica constitui a medida mais 
eficaz para a redução do risco CV e atenuação da 
progressão do dano renal, independentemente do 
anti-hipertensivo utilizado. 
Estágios 1,2 e 3 
da DRC 
DIU tiazídicos 
Clortalidona, hidroclorotiazida e 
indapamida 
Estágios 4 e 5 
da DRC 
DIU de alça 
Furosemida e Bumetanida. 
 
→ IECA ou BRA são fármacos largamente utilizados 
em DRC, sendo eficazes para o controle da HA 
bem como para a redução da Albuminuria. 
 
CONTRAINDICAÇÃO: 
A combinação de IECA com BRA resultou em maior 
ocorrência de lesão renal aguda e de hiperpotassemia, 
levando a proscrição dessa estratégia da prática 
nefrológica (bloqueio duplo do SRAA permanece 
contraindicado) 
 
 
 
 
 
 
Gestação 
→ Gestante com HA grave em situações de 
emergência: pode ser feito com hidralazina 
intravenosa (IV). 
→ Em situações excepcionais (edema agudo de 
pulmão, HAS grave e refratária,): nitroprussiato 
de sódio deve ser considerado como opção 
preferencial para controle urgente da PA. 
→ Nifedipina de ação rápida é uma alternativa na 
hipertensão da gestação (complicações). 
→ Medicamentos orais disponíveis e usualmente 
empregados: metildopa, BB (exceto 
atenolol),hidralazina e BCC (nifedipino,anlodipino 
e verapamil). 
 
CONTRAINDICAÇÃO: 
→ O nitroprussiato é contraindicado nos estágios 
finais da gestação devido à possível intoxicação 
fetal com cianeto se usado por mais de 4 horas. 
→ O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é 
contraindicado na gestação 
→ Atenolol e prazosin devem ser evitados (atenolol 
-redução do crescimento fetal e a prazosina -
natimortalidade) 
→ A prescrição de diuréticos é geralmente evitada; 
Porém, os diuréticos tiazídicos podem ser continuados 
em gestantes com HA crônica (HAC),desde que não 
promovam depleção de volume. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
Hipertensão arterial resistente 
→ Associação de anti-hipertensivos (bloquear a 
maioria dos mecanismos fisiopatológicos de 
elevação da PA). 
Começa com a monoterapia e depois vai aumentando 
DIU+ IECA ou BRA + BCC diidropiridínico 
→ Em casos de doença arterial coronariana, 
insuficiência e taquiarritmias: 
BB pode substituir o BCC 
Isso é porque os BCC não di-idropiridinicos podem ser 
bradicardizantes e antiarrítmicos. 
Exemplo: verapamil e diltiazem 
→ Diuréticos: A clortalidona apresenta 
superioridade comparada à hidroclorotiazida. 
Mesmo sendo da mesma classe, possuindo mesmo o 
mecanismo, por diferenças nas moléculas , tem 
fármacos que são mais potentes que outros ou tem 
um destino melhor a uma certa comorbidade se 
comparado a outro. 
→ DRC estágios 4 ou 5, DIUs de alça devem ser 
utilizados pelo menos 2 vezes ao dia. 
Usa-se o DIU de alça (ex: furosemida) nesse caso por 
ser mais potente. 
→ A espironolactona, é a medicação de escolha 
como 4º medicamento nos pacientes com 
hipertensão arterial resistente verdadeira 
→ Em casos de pacientes que não toleram a 
espironolactona (20-30% dos pacientes podem 
não tolerar o uso da espironolactona devido à 
piora da função renal, hiperpotassemia, 
ginecomastia ou mastalgia) a amirolida é uma 
alternativa . 
A espironolactona e a amirolida, os dois são 
poupadores de potássio. 
→ Betabloqueadores (principalmente os com efeito 
vasodilatador – a 3ª geração tem esse efeito - 
Carvedilol, Labetalol o Nebivolol) são as 
medicações de 5ª linha, se não contraindicados. 
→ Simpatolíticos (bloqueadores de sistema 
simpático) de ação central ou vasodilatadores 
diretos (clonidina e alfametildopa/ hidralazina e 
minoxidil), atuam na síntese desses receptores ou 
interferem na captação dos receptores simpáticos 
são utilizados como medicações de 6ª linha. 
→ Também associações de múltiplos DIU (tiazídicos, 
de alça e espironolactona), em especial em 
estados edematosos, ou de BCC di-idropiridínicos 
e não diidropiridínicos podem ser usados nos 
pacientes mais graves. 
→ Medicações à noite 
Os horários das medicações interferem na resposta 
do paciente 
 
RESUMO 
1. Diuréticos 
2. IECA/BRA 
3. Bloqueador de canal de cálcio (em casos de 
Doença arterial coronariana, doença renal, 
pode ser substituído por Betabloqueador) 
4. Espironolactona (se intolerância, pode ser 
substituída por amirolida) 
5. Betabloqueador de 3ª geração 
6. Bloqueadores de sistema simpático ou 
vasodilatadores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Flávia de Jesus Alves – Medicina Unisalesiano – Laboratório UC 16 
QUESTÕES 
1. Um homem de 45 anos foi diagnosticado como 
hipertenso e iniciou monoterapia com captopril. 
Ele desenvolveu tosse persistente. Qual dos 
seguintes fármacos poderia ter os mesmos 
benefícios, mas sem causas tosse? 
a) Losartana 
b) Nifedipino 
c) Prazosina 
d) Propanolol 
e) Enalapril 
2. Assinale a alternativa correta sobre a prescrição 
de anti-hipertensivos em gestantes 
a) O tratamento da hipertensão arterial grave em 
situações de emergência deve ser feito 
preferencialmente com a prescrição de diuréticos 
de alça. 
b) Os diuréticos tiazídicos podem ser continuados 
em gestantes com hipertensão arterial crônica 
desde que não promovam depleção de volume. 
c) Em situações excepcionais, como edema agudo e 
pulmão, pode ser administrado um diurético de 
média potência como nifedipina de ação rápida. 
d) O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é 
indicado na gestação para o tratamento de 
hipertensão arterial. 
 
3. Paciente, hipertenso, em uso de betabloqueador 
apresenta, entre outras, as seguintes reações 
adversas ao tratamento medicamentoso: 
a) Hipoglicemia, taquicardia e disfunção sexual. 
b) Hipopotassemia, desidratação e fadiga. 
c) Hipomagnesemia, broncoespasmo e sonolência. 
d) Hipercolesterolemia, hipopotassemia e rubor 
facial.e) Broncoespasmo, bradicardia e disfunção sexual. 
 
4. Paciente com hipertensão arterial e DRC, faz uso 
de captopril e espironolactona. Discuta como a 
associação do captopril e espironolactona levaria 
ao risco de hipercalemia e pondere sobre a 
importância ou não dessa associação para esse 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO: 
1- A 
Justificativa: A tosse é o efeito de um inibidor da ECA, 
que causa o acúmulo de bradicinina. Losartana é um 
bloqueador de receptor de angiotensina que 
apresenta as mesmas vantagens do inibidor da ECA, 
mas não provocará tosse. Nifedipino, prazosina e 
propranolol não causam este efeito adverso, mas o 
enalapril sim. 
2- B 
Justificativa: Gestante com HA grave em situações de 
emergência: pode ser feito com hidralazina 
intravenosa (IV). Em situações excepcionais (edema 
agudo de pulmão, HAS grave e refratária): 
nitroprussiato de sódio deve ser considerado como 
opção preferencial para controle urgente da PA. O 
nitroprussiato é contraindicado nos estágios finais da 
gestação devido à possível intoxicação fetal com 
cianeto, se usado por mais de 4 horas. Nifedipina de 
ação rápida é uma alternativa na hipertensão da 
gestação (complicações). 
3- E 
Justificativa: As reações adversas dos 
betabloqueadores dependem da especificidade e de 
seu grau de solubilidade. Efeitos colaterais descritos: 
fadiga, depressão, capacidade de exercício diminuída, 
disfunção sexual, crises de asma e também têm sido 
relacionados a efeitos metabólicos indesejáveis. 
 
4- O captopril é um IECA e a espironolactona é um 
diurético poupador de potássio. 
A ECA -converte AGI em AGII, a AGII se liga ao 
receptor de Angiotensina e faz liberar aldosterona. A 
aldosterona atua na bomba de sódio e potássio, 
mandando potássio embora e guardando sódio. 
Ao usar o IECA, ocorre um bloqueio nesse mecanismo 
e com isso uma retenção de potássio, levando ao 
aumento de potássio. 
A espironolactona retem potássio por ser um 
poupador de potássio 
 Assim , a união de captopril (IECA) + espironolactona 
(diurético poupador de potássio), gera a 
hiperpotassemia.