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2 Apresentação Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface 1. Você domina completamente os Mecanismos de Ação dos Anestésicos Locais? 2. Você conhece todas as Técnicas Anestésicas e sabe como aplicá-las na Prática? 3. Você conhece e sabe como manejar TODAS as complicações relacionadas à Anestesia Local? ATENÇÃO: SE VOCE RESPONDEU ‘NÃO’ PARA QUALQUER UMA DESSAS 3 PERGUNTAS, ESSE RESUMO É PARA VOCÊ! O Resumo Manual de Anestesia Local tem como propósito apresentar informações objetivas e de forma simplificada sobre os mecanismos de ação, todas as técnicas anestésicas e as possíveis complicações. Aqui você vai encontrar um resumo completo, que servirá para todo o público da Odontologia. Será ESSENCIAL para: o aluno que está na graduação iniciando os aprendizados em anestesia local, o profissional formado de qualquer área que gostaria de aprimorar seus conhecimentos e até os futuros cirurgiões que estão estudando para provas de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)!! Estou à disposição para qualquer comentário ou dúvida em relação a temas relacionados à CTBMF. Para me encontrar, basta pesquisar Cirurgias da Face no Instagram e me seguir por lá. Espero contribuir com os seus estudos. Cirurgias da Face, Residente R3 em CTBMF. 2020. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Índice 3 Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 1 –NEUROFISIOLOGIA CAP. 2 – FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS CAP. 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES CAP.4 –AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS CAP. 5 – 9 (ARMAMENTÁRIO) CAP. 10 – AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA CAP. 11 – TÉCNICA BÁSICA DE INJEÇÃO CAP. 12 – CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS CAP. 13 – TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR CAP. 14 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR CAP. 15 –TÉCNICAS SUPLEMENTARES DE INJEÇÃO CAP. 16 – CONSIDERAÇÕES SOBRE ANESTÉSICOS NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS CAP. 17 –COMPLICAÇÕES LOCAIS CAP. 18 –COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3 5 7 10 14 16 22 23 24 27 29 30 32 34 38 CAP. 1 –NEUROFISIOLOGIA Anestesia: Perda da sensação pela depressão da excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos, sem perda de consciência. Estabelecem um bloqueio da via química entre a origem do impulso e o cérebro. Anestésicos locais não devem ser irritante aos tecidos, devm ser reversível, ter baixa toxicidade e duração longa o suficiente para o procedimento apenas. O anestésico local aumenta o limiar de descarga de um nervo, portanto mais sódio precisa atravessar a membrana para induzir uma despolarização. A membrana nervosa é o local onde os anestésicos exercem suas ações, agindo dentro dos canais de membrana, ligando-se a receptores específicos nos canais de sódio, diminuindo seletivamente a permeabilidade aos íons sódio interrompendo a condução nervosa. Esse bloqueio nervoso é chamado “bloqueio nervoso não despolarizante”. 4 Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face PARTE I –MEDICAMENTOS Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 1 –NEUROFISIOLOGIA FORMAS ATIVAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS A maioria é amina secundária. Prilocaína é terciaria. Todos são moléculas anfipáticas, e a estrutura intermediária da molécula é uma amida ou um éster. A acidificação do tecido diminui a eficácia do anestésico local. O vasopressor associado ao anestésico deixa o ph mais ácido e provoca mais ardência na infiltração e demora um pouco mais pra fazer efeito. CINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Quando administradas a droga atravessam de um local ao outro de acordo com o gradiente de concentração (difusão). Os anestésicos difundem-se para todos os lados e tecidos circundantes, o que diminui sua concentração no interior do nervo. 5 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face Farmacocinética: - Absorção: Quase todos anestésicos locais causam vasodilatação. Há alguns usos de procaína (éster) intra-arterial, em casos de arterioespasmo, para recuperar fluxo sanguíneo. Essa vasodilatação aumenta a absorção do anestésico, diminuindo sua duração e qualidade, além de aumentar toxicidade. O uso IV de anestésicos locais são utilizados no tratamento de algumas arritmias ventriculares. - Distribuição: Depois de absorvidos os anestésicos são absorvidos para todos os tecidos do corpo, e a concentração dessa substância em determinado tecido determina sua toxicidade. A velocidade com que o anestésico é removido do corpo é descrita como meia- vida de eliminação. Os anestésicos atravessam a barreira hematoencefálica e também a placentária. - Metabolismo: A toxicidade de um anestésico depende do equilíbrio entre absorção e metabolização. O meio de metabolização dos ésteres e amidas é diferente. Ester: São hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. Geralmente são hidrolisadas em PABA, substancia que é a responsável pelas reações alérgicas. Amida: O local primário de metabolização é o fígado (lido, mepi, bup), a prilocaina sofre metabolismo primário no fígado e as vezes no pulmão. Articaína (molécula híbrida – éster e amida), é metabolizada no sangue (colinesterase plasmática) e fígado. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão, cirrose são incapazes de metabolizar as amidas na velocidade normal, leva a níveis sanguíneos altos e maior toxicidade. - Excreção: Rins são os órgãos primários para excretar os anestésicos e seus metabólitos. Insuficiência renal diminuir a excreção dessas substâncias aumentando o nível sanguíneo e toxicidade. 6 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 2 – FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS AÇÕES SISTÊMICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS O sistema nervoso central (SNC) e o cardiovascular (SCV) são suscetíveis à ação dos anestésicos. As manifestações sistêmicas são sempre relacionadas com seu nível sanguíneo ou plasmático. SNC: Atravessa facilmente barreira hematoencefálica, causando depressão do SNC, em casos de toxicidade alta, ocorrendo antes uma fase excitatória (convulsão tônico-clônica). Causa calafrios, tremor, delírio, distúrbio visual, tontura, desorientação. Em virtude dessa ação depressora, alguns anestésicos são administrados EV para conter epilepsias. Ponta da língua (ou seja, bilateralmente) anestesiada pode ser sinal clínico de superdosagem, por isso estar atento se é uni ou bilateral. A injeção IV de anestésicos locais pode ocasionar em certo grau de analgesia. SCV: Ação no miocárdio é branda, e ocorre apensas diminuição da excitação elétrica. A lidocaína é utilizada como tratamento do miocárdio hiperexcitável. Na vasculatura periférica, os anestésicos locais causam vasodilatação devido ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos. O efeito primário sobre a PA é a hipotensão. Toxicidade Tecidual Local O musculo esquelético é o mais sensível às propriedades irritantes do anestésico, as alterações são reversíveis. Usuários de depressores do SNC, como opióides, ansiolíticos, fenotiazinas e barbitúricos, sem seu efeito exacerbado devido às ações dos anestésicos locais. 7 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 2 – FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS CAP. 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES Ocorre uma vasodilatação na administração de anestésicos locais, que aumenta a toxicidade, diminuição da duração e aumento no sangramento. Os vasoconstritores atuam amenizando essas situações diminuindo a perfusão do anestésico para o SCV, além de diminuir o sangramento em cirurgias. Os vasoconstritores são quimicamente idênticos aos mediadores do sistema nervoso simpático adrenalina e noradrenalina (agentes simpatomiméticos). A classificação deles é feita através da estrutura química, baseando-se na presença ou ausência do grupo CATECOL. Se tem aminas na estrutura,são as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina). Tem as não catecolaminas (sem catecol) – anfetamina, metanfetamina, efedrina, fenilefrina. A felipressina é um polipeptídeo vasopressor. MODOS DE AÇÃO Receptores Adrenérgios: alfa e beta. A ativação dos receptores alfa provoca vasoconstrição da musculatura lisa, já a ativação dos receptores beta provoca relaxamento da musculatura lisa (broncodilatação e vasodilatação) e aumento de FC. CONCENTRAÇÃO DOS VASOCONSTRITORES 1:1000 – 1g (1000mg em 1000 mL) 1:100 000 – 0,01mg em 1 mL e 1:200 000 – 0,005mg em 1mL) A adição de vasoconstritores a uma solução anestésica deve ser avaliada em relação ao risco que pode estar presente, como em pacientes com doença cardiovascular ou da tireoide. A adm IV de anestésico com vasoconstritor pode elevar a FC e PA. Noradrenalina (pouco recomendado) causa vasoconstrição periférica com possível elevação da PA. Fenilefrina é bom. A felipressina faz boa isquemia tecidual. 8 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES FARMACOLOGIA Adrenalina: O bissulfito de sódio é comumente adicionado para retardar o processo de oxidação da adrenalina. Atua diretamente nos receptores alfa e beta adrenérgicos. - PODE aumentar débito e frequência cardíaca, taquicardias, dilatação das coronárias, aumenta a PA, vasoconstrição nos vasos, hemostasia local – seguida de vasodilatação após 6 horas que pode causar certo sangramento inesperado -, dilata os bronquíolos. A adrenalina é ou captada pelos nervoso adrenérgicos ou metabolizada no sangue pelas enzimas catecol-metiltransferase (COMT). Superdosagem: Ansiedade, tensão, agitação, cefaleia pulsátil, fraqueza, dificultade respiratória e palpitação. Os riscos de administração devem ser avaliados em relação aos benefícios que podem ser obtidos. Fenilefrina: Vasoconstritor mais fraco. Estimulação direta do receptor alfa. Tem efeito mais fraco (5%), porém mais duradouro que a adrenalina, exerce pouca ou nenhuma atividade nos receptores beta. - Aumenta a PA, raramente tem disrritimia, vasoconstrição potente, mínimo efeito no SNC. Efeitos de superdosagem mínimos. Usada na odonto com a procaína 4% a 1:2.500. Felipressina (octapressin): Como se fosse um ADH sintético. Age estimulando a musculatura lisa. Contra-indicado para grávidas devido às suas ações ocitóticas. Não é usada para promover hemostasia. 9 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR Deve ser considerado sempre: duração do procedimento, necessidade de hemostasia, necessidade de controle pós-operatório da dor e condição médica do paciente. A adrenalina produz efeito vasodilatador rebote quando passa efeito, que pode levar a sangramento pós- operatório. A fenilefrina não produz efeito rebote mas também não promove boa hemostasia. Pacientes ASA 3 ou 4, com disfunção de tireoide, diabetes, e que usam antidepressivos tricíclicos, devem ser avaliados a relação do risco/benefício, além de consultar um médico antes. Pacientes com PA elevada e sem controle não devem usar vasoativos. Casos de infartos recentes (6 meses), angina, com arritmias cardíacas é perigoso. Felipressina é indicado para paciente com risco cardiovascular ASA 3 ou 4. Atentar-se sempre pra não realizar adm IV de anestésicos com vasoconstritores. 10 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface + Aumenta; - Diminui; 0 Nenhum efeito Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP.4 –AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS A duração da anestesia é afetada por: - Resposta individual à substancia: (curva de sino) alguns pacientes podem apresentar ação mais curta ou longa, (normorreativos, hiper-reativos e hiporreativos – o mais problemático). - Precisão no depósito do anestésico. - Condição dos tecidos: inflamção, infecção e dor (aguda ou crônica) reduzem a profundidade e duração da anestesia. - Variações anatômicas: variações nos ossos, densidade óssea. O uso de articaína como infiltração na mandíbulaé a única que pode apresentar resultados favoráveis. - Tipo da técnica: Técnica de bloqueio sempre é mais eficaz que a infiltração. DOSES MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS Pacientes hipo-ativos podem apresentar reação mais branda em caso de super-dosagem, o contrário para hiper-reativos é verdadeiro. Articaina: 7,0mg/kg, Mepivacaina: 6,6mg/kg e lidocaína 7,0mg/kg. Crianças de baixo peso e idosos debilitados tem doses diferenciadas, além de pacientes com alterações nas funções hepáticas. Quando a dose máxima recomendada é ultrapassada, não necessariamente ocorrerá reações de superdosagem, mas sim há aumento da probabilidade de ocorrer, assim como pode ocorrer superdosagem em pacientes que receberam dosagem menor que a máxima recomendada. 11 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP.4 –AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS ANESTÉSICOS TIPO ÉSTER - CLORIDRATO DE PROCAÍNA (procaína 2%) O que mais provoca vasodilatação, por isso provoca maior sangramento em cirurgias. - CLORIDRATO DE PROPOXICAÍNA São todos praticamente inutilizados na forma de tubetes na odontologia. ANESTÉSICOS TIPO AMIDA Reações alérgicas as amidas são praticamente inexistentes, mas possíveis. - CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA Metabolizada no fígado, excretada pelos rins, moderada vasodilatação. (Lidocaína 2% e 5% em tópica). Começa mais rápido, dura mais, é mais profunda que a Procaína. Padrão ouro dos anestésicos locais. > A lidocaína sem vaso é pouco usada, pois suas atividades vasodilatadores limitam o uso. > A lidocaína 2% com 1:50 000 de adrenalina melhora a questão do sangramento e perfusão, tendo absorção mais lenta – 60 minutos pulpar e 3 a 5 horas de tecido mole. Devido a concentração alta de adrenalina é ideal para hemostasia. > Lidocaina 2% com 1:100 000 de adrenalina é semelhante à anterior, mas não proporciona a hemostasia da 1:50 000. Ela é mais indicada quando se trata de pacientes ASA 3 ou 4, que podem ser mais sensíveis a concentração de 1:50 000 - CLORIDRATO DE MEPIVACAÍNA Metabolizada no fígado e excretada pelos rins, produz ligeira vasodilatação (duração mais longa). Mepivacaína 3% sem vaso e 2% com vaso. Dose máxima recomendada 6,6mg/kg com max em 400mg. A mepi 3% é indicada para pacientes com contraindicação de vasoconstritor. A mepi 2% com vaso, anestesia 60 min pulpar e 3 a 5 horas tecido mole. 12 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP.4 –AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS - CLORIDRATO DE PRILOCAÍNA (Citanest) 40% menos tóxica que a lidocaína, é metabolizada por hidrolise pelas amidases hepáticas, em ortotoluidina. Essa substancia pode provocar a metemoglobinemia em altas doses. Dose máxima é de 8,0mg/kg ou 600mg. Sofre biotransformação mais rápido que a lidocaína, níveis plasmáticos diminuem mais rapidamente, e por isso considerada menos tóxica. É excretada principalmente pelos rins. Prilocaina 4%.A ação dela na infiltração é diferente do que no bloqueio (mais pronunciada), sendo útil para bloqueios regionais sem vasoconstritor proporcionando anestesia por até 60 min. - CLORIDRATO DE ARTICAÍNA Classificada como amida, mas é uma molécula hibrida com características de amida e ester, por isso sua biotransformação é feita tanto no plasma quanto no fígado. A excreção é feita pelos rins, efeito vasodilatador semelhante à lidocaína. Dose máxima é de 7,0mg/kg sem máximo absoluto. É encontrada a 4% com 1:100 000 ou 4% com 1:200 000. Tem grande capacidade de se infiltrar nos tecidos moles e duros. Autores tem relatado a ocorrenca de parestesia após bloqueio do alveolar inferior com articaina. Deve ser usado com cautela em pacientes com problemas hepáticos e com insuficiência cardiovascular devido sua metabolização nofígado e ações depressoras no miocárdio. - CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA 4x mais potente que a lidocaína, mepivacaina e prilocaina e menos tóxica. Metabolizada no fígado, excretada pelo rim, com ação vasodilatadora maiores que as 3 citadas. Tem início de ação mais longo. A dose máxima é de 2,0 mg/kg e no máximo de 90mg. Disponível a 0,5% com 1:200 000 de adrenalina. Indicações: procedimentos prolongados e controle da dor pós- operatória, diminuindo a necessidade de analgésicos opióides. Raramente indicada para crianças. 13 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP.4 –AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS ANESTÉSICOS DE APLICAÇÃO TÓPICA Os anestésicos tópicos não penetram na pele íntegra, somente na mucosa. Normalmente tem concentração maior que a injetável. Alguns anestésicos locais não são utilizados topicamente devido a necessidade de maior concentração e maior risco, assim, de toxicidade. Só é eficaz superficialmente. A lidocaína e benzocaina são absorvidas lentamente, sendo mais seguras. - BENZOCAINA: Tipo éster, pouca absorção pelo sistema cardiovascular, reações toxicas inexistentes, pode provocar certa alergia. - LIDOCAINA: 5%, indicada para tecidos ulcerados, tem maior absorção sistêmica, dose máxima é de 200mg. A escolha do anestésico local requer vários fatores: período de tempo pelo qual é necessário anestesiar, necessidade de controle da dor no pós operatório, necessidade de hemostasia e contraindicação de algum outro anestésico. Para controle da do no pós é indicado a bupivacaina 0,5% por bloqueio, quando a anestesia pós é um risco (crianças e idosos), indica-se anestésicos de curta duração. Soluções com adrenalina menos concentrada não é boa para hemostasia. 14 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 15 PARTE II –O ARMAMENTÁRIO Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 5 – 9 SERINGA, AGULHA, CARTUCHO. A seringa deve ter dispositivo para aspiração (arpão). Existe seringas com sistema de autoaspiração. O calibre designa o diâmetro da luz da agulha, normalmente usa uma de calibre 30 (menor diâmetro) pra curta e calibre 27 (maior diâmetro pra longa). Devido ao bisel, a agulha quando penetra no tecido, sofre uma deflexão. As agulhas podem ser longas, curtas ou ultracurtas. A longa é preferível em todas as técnicas de bloqueio (NAI, mandibular). A agulha ideal para todos procedimentos na odontologia é a de calibre 25 longa. A quantidade em mg de um cartucho é calculado a partir da sua porcentagem. 2% = 20mg/mL. Um cartucho de 1,8mL tem então 36mg da droga. O pH de um cartucho com vasopressor é mais baixo (acido). Contém também o bissulfeto de sódio, antioxidante que evita a oxidação do vasopressor pelo oxigênio. Ele reage com o O2 antes que as outras substancias, transformando- se em bissulfito de sódio, que é mais ácido e causa ardência na administração do anestésico. Mergulhar cartucho em álcool pode ocasionar em infiltração de álcool no cartucho, provocando ardência na injeção e por ser um produto neurolítico pode causar parestesia por longo tempo. Cartuchos com a tampa corroída, com amassados, com êmbolo estruído e ferrugem devem ser descartados Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 16 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 5 – 9 . Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 17 PARTE III –TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EM ODONTOLOGIA Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA Avaliar se o paciente pode tolerar o procedimento com segurança. Deve-se avaliar o risco relativo apresentado pelo paciente. Função hepática, renal, cardiovascular devem ser avaliadas antes da administração de anestésico local. A maioria das reações indesejáveis, não são pela droga do anestésico, mas sim de origem psicogênica (síncope vasodepressora e hiperventilação). OBJETIVOS Determinar a capacidade do paciente do paciente tolerar fisicamente e psicologicamente o estresse envolvido. Determinar se modificações no tratamento estão indicadas, se precisa de sedação e determinar se há contra-indicações. Avaliação Física: Questionário da história médica, exame físico e história obtida por entrevista. Assim o CD é capaz de determinar o estado físico e psicológico, encaminhar para consulta medica se indicado e modificar o tratamento. Questionário da História Médica: necessidade moral e legal – dão informações importantes sobre a condição física e psicológica. A validade de um questionário se dá pela capacidade do CD interpretar o significado das respostas. O questionário é dividido em seções: sinais e sintomas (Você já teve?), doenças diagnosticadas (Você tem ou já teve?), tratamentos médicos. - Dor no peito (Angina) – indica habitualmente doença coronariana com isquemia do miocárdio, fator de risco desse típico paciente é ASA 3. Sedação é indicada em pacientes com angina. Angina instável é ASA 4. - Alteração no peso pode indicar, hipo ou hipertireoidismo, carcinoma disseminado, diabetes melito não controlado. - Tosse associada à infecção respiratória confere ao paciente ASA 2. - Hemofilia está associado à sangramento prolongado. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 18 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA - Desmaio (síncope vasodepressora) é a emergência médica mais comum na odontologia. - Convulsão é comum (paciente epilético) – estresse. Sedação é altamente indicada. Epiléticos controlados são ASA 2, com crises frequentes ASA 3 ou 4. Intoxicação por anestésico induz convulsão tônico-clônica. - Casos de infarto do miocárdio devem ser considerados ASA 4 até que haja uma consulta com o cardiologista, ASA 3 se o acidente ocorreu dentro de 6 meses até o procedimento eletivo e ASA 2 após 6 meses. - Insuficiência cardíaca: controle da dor adequado é imprescindível para os que são ASA 2 ou 3, ter O2 suplementar. - AVC: Pode apresentar outro AVC ou convulsão em caso de hipóxia, por isso usar anestésico com vaso para controle efetivo da dor. Pacientes pós-AVC são ASA 4 até 6 meses e ASA 3 após isso. - Hipertensão: Ver interações com os remédios que ele toma, reduzir estresse. - Doenças respiratórias: Asma controlado é ASA 2, diminuir estresse. DPOC, é importante ter O2 suplementar, pode ser ASA 2, 3 ou 4 dependendo do grau de incapacidade. - Doenças hepáticas: podem ser transmissíveis, cuidado ao selecionar drogas metabolizadas no fígado, está indicado anestésico com vaso com ajuste de dose levando em conta como pacientes considerados ASA 4. - História de tumor ou câncer: Tecido irradiados tem menos resistência a infecções, vascularização diminuída e menor capacidade de reparo. Deve conversar com oncologista. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 19 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA - Em pacientes anêmicos, a capacidade de transporte e liberação de O2 está diminuída. Não há contra-indicação para anestesia com ou sem vaso. - Doença nos rins: pode precisar de profilaxia atb, o tratamento deve ser realizado 1 dia após a hemodiálise (caso ele faça) pois a heparina pode atrapalhar a hemostasia. - Em caso de hipertireoidismo não deve administrar adrenalina, e em hipo não deve usar depressor do SNC – ASA3. Controlado é ASA 2. - Diabetes não dependente de insulina, controlado é ASA 2, o dependente de insulina é ASA 3 e não controlado é ASA 4. Paciente anestesiado pode ficar sem comer até o efeito passar, podendo causar um quadro de hipoglicemia, por isso ajustar as doses ou usar a droga mesilato de fentolamina para reverter o efeito anestésico. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 20 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA Exame Físico: monitoramento de sinais vitais, inspeção visual do paciente, teste de função,auscultação do coração e pulmões. Sinais Vitais: - Pressão arterial: ASA 1 = <14/9. Asa 2, 3 ou 4 devem ser avaliados com maior frequência. - Frequência cardíaca: avaliar, além da frequência, se o ritmo é regular ou irregular que podem indicar lesão ou isquemia no miocárdio). Adulto normal: 60 a 110 bpm. - Frequência respiratória: Adulto normal é de 14 a 18 movimentos respiratórios. Bradipnéia – lento, e Taquipnéia (hiperventilação) – rápida. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO Meio de estimar o risco médico apresentado pelo paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico. ASA 1 – Normal e saudável, tem menos de 60 anos, risco mínimo a evento médico adverso durante tratamento. Sem anormalidades fisiológicas, psicológicas ou físicas. ASA 2 – Asa 1 com extrema ansiedade ou paciente com doença sistêmica leve ou tem mais de 60 anos. Pouco risco (sinal amarelo – cautela). ASA 3 – Doença sistêmica grave, que limita atividades mas não incapacita. Em repouso não demonstra sinais e sintomas, porem em caso de estresse pode apresentar. Ex: paciente com angina normal na sala de espera mas que apresenta dor no peito na cadeira. Procedimentos eletivos não são contra-indicados mas tem risco aumentado. ASA 4 – Doença sistêmica incapacitante que apresenta risco constante à vida. Procedimento eletivo deve ser adiado ate que o paciente caia para ASA 3. Sinais e sintomas da doença independente de estresse (sinal vermelho). Emergências devem ser tratadas de forma conservadora. ASA 5 – Paciente moribundo sem expectativa de vida para as p´roximas 24 horas. Estado terminal de doença. Quando trata é apenas paliativo. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 21 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E CONTRAINDICAÇÕES Interações Medicamentosas: - Quando há combinações de anestésicos diferentes, para não ter perigo, deve-se considerar como dose máxima, a menor dose máxima recomenda. - Anestésicos com sedação opióde: pode aumentar risco de superdosagem. - Vasoconstritor e antidepressivo tricíclico: Pode potencializar as ações cardiocasculares dos vasopressores. Diminuir a dose para o mínimo efetivo. - Vasoconstritores com Beta-bloqueadores (propranolol): aumenta probabilidade de elevação da PA. Avaliar sinais vitais várias vezes durante procedimento. - Vasoconstritores e cocaína: não deve administrar se o paciente usou no dia da consulta. - Vasoconstritores com hormônio Tireoidiano A maioria das interações ocorrem com depressores do SNC e do SCV. CONTRAINDICAÇÕES Hipertermia Maligna: Uma das complicações mais graves e com maior risco de vida associada à administração de anestesia geral. Anestésicos locais são seguros. Quando o risco for alto o dentista deve conversar com o médico para discutir as opções de tratamento, ponderando a realização do procedimento em hospital devido à maior facilidade de lidar com emergências médicas neste local. Colinesterase Plasmática Atípica: Os anestésicos locais tipo éster são metabolizados no sangue pela enzima colinesterase plasmática, que é sintetizada no fígado. Optar por anestésico tipo amida. Succinilcolina: relaxante musucular utilizado para facilitar a entubação traqueal. Provoca breve apnéia, com retorno da ventilação quando a colinesterase plasmática metaboliza essa droga. Quando paciente tem esse problema a apnéia se prolonga a várias horas. A conduta é manter a ventilação adequada na entubação até retorno da respiração. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 22 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 10 –AVALIAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA Metemoglobinemia: Desenvolvimento de quadro semelhante à cianose na ausência de anormalidades cardíacas ou respiratórias. Pode causar síncope e depressão respiratória, podendo ocorrer morte. Prilocaína e benzocaína em altas doses podem provocar. A hemoglobina na forma ferrosa transporta o O2 normalmente, mas quando oxidada para a forma férrica (metemoglobina) o O2 não é liberado nos tecidos. A metemoglobina redutase age reconvertendo a forma férrica para a ferrosa, qualquer droga ou condição que altere a ação dessa enzima provoca esse quadro. No caso da prilocaína os sinais e sintomas aparecem de 3 a 4 horas após a administração (problema) – aparência letárgica e cianose. Trata com administração IV de azul de metileno. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 23 PARTE III –TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EM ODONTOLOGIA Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 11 –TÉCNICA BÁSICA DE INJEÇÃO Importante saber: 54% das emergências médicas que ocorrem no consultório é durante a anestesia – estresse. Administrar o anestésico de forma não dolorosa e atraumática. A posição do paciente pode influenciar na ocorrência ou não de sincope vasodepressora, pois uma diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro pode consecutir nesse quadro. Posição indicada: decúbito dorsal (cabeça e coração no mesmo nível). Utiizar anestésico tópico no local da injeção. O bisel da agulha deve estar orientado para a direção do osso. Depositar algumas gotas antes de tocar o periósteo pode deixar mais confortável. Realizar aspiração negativa. Depositar lentamente a solução anestésica – 2 minutos por tubete. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 24 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface CAP. 12 –CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS NERVO TRIGÊMIO: Quinto par do nervo craniano. Inervação sensorial dos dentes, ossos e tecidos moles da cavidade oral. Tem raiz motora e raiz sensorial. Raiz motora: Nervo mandibular (misto) – forame oval. Raiz sensorial: Divisão oftálmica – fissura orbital superior. Divisão maxilar – forame redondo - Divisão Oftálmica (V1): Supre o globo ocular, a conjuntiva, a glândula lacrimal, mucosa do nariz e seios paranasais e pele da testa. Quando o V1 é paralisado a conjuntiva ocular se torna insensível ao tato. São eles: Nervo Nasociliar, Nervo Frontal e Nervo Lacrimal. - Divisão Maxilar (V2): Sensorial. Inerva: Parte média da face, pálpebra inferiro, lateral do nariz, lábio superior, nasofaringe, seio maxilar, palato mole, tonsila e palato duro, dentes e tecidos periodontais. Divide-se em Ramos Intracranianos, Ramos a Fossa Pterigopalatina, Ramos do canal infraorbital N alveolar superior médio e anterior) e Ramos para a face. - Divisão Mandibular (V3): Maior ramo do nervo trigêmeo, é um nervo misto. Divisão anterior: inervação motora dos músculos da mastigação e sensorial a bochecha e mucosa bucal de molares – nervo bucal. Divisão posterior: nervo auriculotemporal, lingual e alveolar inferior (N milo-hioideo ramifica antes de entrar no canal mandibular). Osteologia: O osso na região dos dentes maxilares é comumente esponjoso e mais poroso, ocasionando maior anestesia do que em áreas com osso cortical mais denso como na mandíbula. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 25 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 13 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR O local de infiltração do anestésico determina o tipo de injeção administrada. Infiltração Local: Ramos terminais do nasopalatino e palatino maior (tecidos moles). Indicado normalmente para obter certa hemostasia e controle da dor local. Não utilizar solução vasoconstritora muito concentrada. Bloqueio de Campo: Infiltração próximo às terminações dos ramos maiores. Tratamento é realizado mais distante – Administração acima do ápice. Bloqueio de Nervo: Anestésico próximo a um campo nervoso, distante do local de intervenção. A escolha da técnica adequada depende sempre do procedimento a ser realizado. DENTES E TECIDOS MOLES E DUROS BUCAIS - Injeção Supraperiosteal: Mais usada para anestesia dos dentes superiores (infiltração local). Não indicada quando vai tratar mais de 3 dentes. Anestesia ramos do plexo dentário, periósteo vestibular e tecido conjuntivo e mucosa. Contra-indicadaquando tem inflamação. Realizada na altura da prega mucovestibular. - Bloqueio do Nervo Alveolar Superoposterior: Tem certo potencial de formar hematomas. Eficaz para 1, 2 e 3 molares, exceto raiz mésio-vestibular do 1, e tecido periodontal vestibular e osso. Usa agulha curta, em prega mucobucal. É contra-indicada quando o risco de hemorragia é grande (hemofilia), ai usa supraperiosteal ou no ligamento periodontal. Injeção pra cima, para trás e para dentro. Se aplicar muito posterior o plexo pterigoideo ou a artéria maxilar podem ser lesionadas, causando hematoma. O ramo mandibular do nervo trigêmeo passa lateralmente ao ASP, podendo apresentar graus variáveis de anestesia com esse procedimento - Bloqueio do Nervo Alveolar Superior Médio: Pré-molares e raiz mesio-vestibular do 1 molar, tecido moles e duros vestibulares da região. É indicado quando a anestesia do nervo infra-orbitário não produzir efeito ao canino superior. - Bloqueio do Nervo Alveolar Superoanterior (infraorbitário): Polpa e tecidos moles desde incisivo central superior até pré-molares. Necessita de menor volume de anestésico. Não oferece risco ao olho. É indicada quando tem inflamação e a supraperiosteal não funciona. Inserção na prega mucovestibular diretamente sobre o 1 pré-molar, a área alvo é o forame infra-orbitário. Dormencia na pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior. Hematoma é raro. CAP. 13 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR ANESTESIA DO PALATO Necessária para procedimentos envolvendo tecidos moles e duro do palato. Causam maior trauma e dor, porém se feita corretamente não causa dor ou trauma, no máximo pouco desconforto. Manter uma pressão com algodão ou cabo do espelho provoca uma isquemia que pode diminuir a dor durante a injeção, além de injetar lentamente. Nenhuma técnica produz alguma anestesia pulpar. É contra-indicado usar anestésicos com vasoconstritores muito concentrados ou a Noradrenalina devido ao risco de necrose tecidual da área. - Bloqueio do Nervo Palatino Maior: Tecidos moles e duros palatinos distais ao canino. Menos traumático que o bloqueio nasopalatino. Introduz agulha no tecido mole levemente anterior ao forame palatino maior (distal do segundo molar). Na área de primeiro pré-molar pode ser necessário anestesiar o nasopalatino junto devivo a presença de fibras superpostas. - Bloqueio do Nervo Nasopalatino: ¼ de tubete é necessário apenas. Pode ser muito traumática. Duas técnicas: penetração tecidual lateralmente à papila incisiva e 3 punções de agulha: anestesia os tecidos moles vestibulares e depois insere a agulha pela face vestibular na interproximal em direção à papila incisiva e por último uma injeção na parte palatina – promove menos desconforto por incrível que pareça. Anestesia porção anterior do palato duro (mole e duro) de canino à canino. - Infiltração Local do Palato: Ramos terminais do nasopalatino e palatino maior (tecidos moles). Indicado normalmente para obter certa hemostasia e controle da dor local. Não utilizar solução vasoconstritora muito concentrada. - Bloqueio do Nervo Alveolar Superior Médio Anterior: (ASMA), promove anestesia pulpar nos incisivos, caninos e pré-molares superiores a partir de uma injeção no palato duro. O ponto de injeção é na metade do caminho entre linha média e gengiva livre e entre os pré-molares. O local de administração é uma área de convergência dos ramos do nervo alveolar superior anterior e médio. Administração muito lenta (desvantagem). - Abordagem Palatina-Alveolar Superoanterior: (P-ASA). Ponto de entrada na papila incisiva. Anestesia pulpar de canino à canino, tecidos moles da gengiva e mucoperiósteo anterior. Atinge ramos anteriores ao ASA e nasopalatino. Administração muito lenta (desvantagem). 26 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 13 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR - Bloqueio do Nervo Maxilar (V2): Anestesia profunda da hemimaxila. Indicada quando há inflamação que impeça uma anestesia regional adequada e para tratar neuralgias. Há risco de hematoma pela abordagem da tuberosidade alta, não tem hemostasia local e a abordagem do canal palatino pode ser traumática. - Abordagem da Tuberosidade Alta: Injeção na prega mucovestibular na altura da distal do segundo molar superior – alvo na fossa pterigopalatina. Usa agulha longa. Não deve ser encontrada resistência à entrada da agulha, se houver está errado. - Abordagem do Canal Palatino Maior: Agulha longa, alvo é o forame palatino maior para atingir o nervo maxilar na fossa pterigopalatina – face distal do segundo molar. Primeiro anestesia o palatino maior, depois vai sondando devagar com a agulha até encontrar o forame e avançar nele. Se a artéria maxilar for atingida pode formar hematoma, em caso de avanço excessivo da agulha pode perfurar a órbita (diplopia, midríase, oftalmoplegia, perda transitória de visão, hemorragia retrobulbar) ou até a cavidade nasal quando há desvio medial da agulha. Mesmo com um posicionamento correto da agulha, pode ser que haja certo insucesso na anestesia do nervo alveolar inferior. Isso é explicado pela teoria da região central que diz que a parte externa dos feixes nervosos suprem os molares, enquanto que os feixes internos suprem os incisivos. Assim, há a chance de anestesiar somente os feixes externos. O nervo mentual e bucal suprem apenas os tecidos moles e tem elevada taxa de êxito. A administração do anestésico deve ser feita a no máximo 1mm de distância do nervo-alvo. O bloqueio do nervo incisivo pode promover anestesia aos dentes anteriores ao forame mentual. 27 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face 28 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 14 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR - BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR: Tem elevada taxa de insucesso. Quando precisa de anestesia de tecido mole tem que fazer o bucal. Ponderar a necessidade de realizar o bloqueio bilateral devido ao grande incomodo pós-operatório. Anestesia o NAI, incisivo, mentual e lingual – dentes até linha média, corpo da mandíbula, tecidos moles e duros. Tem certa de 15% de chance de aspiração positiva. Falhas: Depósito do anestésico abaixo do forame mandibular, lateralmente ou anteriormente demais ao ramo. O nervo milo-hioideo pode realiar inervações acessórias a alguns dentes, sendo necessário anestesia-lo ou realizar infiltração ligamentar. Pode ocorrer hematomas, trismo, paralisia fácial transitória. - BLOQUEIO DO NERVO BUCAL: Tecidos moles adjacentes dos molares mandibulares. Está localizado imediatamente abaixo da mucosa. Injeção na mucosa do molar mais distal, agulha paralalela ao plano oclusal. - BLOQUEIO DO NERVO MANDIBULAR - TÉCNICA DE GOW-GATES: Nesta técnica os nervos lingual, alveolar inferior, milo-hióideo, mentual e incisivo são anestesiados. Requer apenas uma injeção, com maior frequência de êxito e menores complicações pós-injeção. A área-alvo é o aspecto lateral do colo do côndilo logo abaixo da inserção do musculo pterigoide lateral. A injeção é feita imediatamente distal ao segundo molar maxilar na altura da cúspide mésio- palatina. O início da anestesia pode ser mais demorado devido ao tronco nervoso ser maior. Não depositar anestésico até que haja contato com o osso (colo condilar). - BLOQUEIO MANDIBULAR DE BOCA FECHADA DE VAZIRANI-AKINOSI: Indicada quando há presença de limitação de abertura bucal. Há também as abordagens extra-bucais, pela incisura mandibular (sigmóide). Anestesia os mesmos nervos da técnica de gow-gates. Nesta técnica não há nenhum contato ósseo e a visualização da trajetória da agulha é prejudicada. A área de inserção é a mucosa medial do ramo mandibular adjacente à tuberosidade maxilar na altura do terceiro molar maxilar. Seringa é mantida paralela ao plano oclusal. Quando há inserção excessiva pode haver injeção anestésica na parótida, e podehaver paralisia facial transitória. CAP. 14 –TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR - BLOQUEIO DO NERVO MENTUAL: Inervação sensorial aos tecidos moles anterior ao forame e lábio inferior e queixo. Inserção na prega mucovestibular na área do forame entre o ápice dos pré-molares. - BLOQUEIO DO NERVO INCISIVO: Inervação sensorial aos dentes anteriores ao forame mentual, é indicado a ser realizado bilateralmente quando o procedimento for realizado na região anterior que cruza a linha média, para evitar-se anestesiar os dois NAI. Os tecidos moles linguais não são anestesiados com esta técnica. 29 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 15 –TÉCNICAS SUPLEMENTARES DE INJEÇÃO ANESTESIA INTRAÓSSEA: Injeção no osso esponjoso que suporta os dentes. - Injeção do Ligamento Periodontal (intraligamentar): Inserção da agulha no longo eixo do dente o mais apical possível e injeção de pequena quantidade de anestésico. É indicada para anestesiar dentes isolados em mandíbula, crianças, e contra-indicação de bloqueios (hemofílicos – risco de hemorragia). É segura para o periodonto, tendo recuperado qualquer dano em 25 dias. É contra-indicada para dentição primária. Dose mínima de anestésico, não anestesia o lábio, menos traumática. Aplicar lentamente. - Injeção Intrasseptal: Anestesia osso, dente, tecidos moles e promove hemostasia. Útil quando há inflamação gengival que prejudicaria a difusão da anestesia. Tem duração curta. Injeção no centro da papila interdental, deve ser lenta. - Injeção Intraóssea: Por ser área vascular pode ocorrer com mais frequência “palpitações”. INJEÇÃO INTRAPULPAR Na presença de infecção/inflamação pulpar, a anestesia supraperiosteal ou a por bloqueio pode ser ineficaz ou insuficiente. O depósito de anestésico na porção coronal da câmara pulpar pode ser eficaz para o controle da dor durante uma extirpação/instrumentação. Causa dor quando é injetada. INFILTRAÇÃO MANDIBULAR EM ADULTOS A anestesia adequada da mandíbula pode ser difícil, principalmente se houver áreas infectadas. A espessura mandibular da cortical de um adulto pode interferir no sucesso da anestesia, além da teoria da região central (feixes internos tem maior índice de insucesso). O uso de articaína (mais eficaz) ou lidocaína para infiltração única ou suplementar pós-bloqueio tem se mostrado eficaz. 30 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 16 – CONSIDERAÇÕES SOBRE ANESTÉSICOS NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS ENDODONTIA Infecção/inflamação alteram a capacidade de um anestésico local controlar a dor de forma eficaz, devido à redução de pH e maior vascularização. Não é recomendado injetar anestésico em área infectada devido ao risco maior de disseminação da infecção para outros locais. Nesses casos é indicado a anestesia à distância, por bloqueio regional. Técnicas utilizadas: Infiltração local (supraperiosteal); Bloqueio regional do Nervo; Injeção intraóssea; Injeção intrasseptal; Injeção no Ligamento Periodontal e Injeção intrapulpar – Promove anestesia tanto pela ação farmacológica quando pela pressão aplicada. ODONTOPEDIATRIA Overdose: Quando o nível sanguíneo (no cérebro ou miocárdio) do anestésico se torna excessivo. Produz depressão do SNC e SCV com reações que vão desde convulsões tonico- clônicas a alteração na PA. As doses máximas recomendadas devem ser calculadas de acordo com o peso corporal. Complicações: A anestesia prolongada causa autoinjuria dos tecidos moles devido a mordeduras dos pacientes (maior no lábio inferior). Pode-se administrar mesilato de fentolamina (oraverse), que reverte o efeito da anestesia, devido à uma vasodilatação. Técnicas: crânio infantil apresenta diferenças anatômicas em relação aos adultos. Ossos são menos densos, que permite uma difusão mais rápida do anestésico. Na maxila todos os dentes podem ser anestesiados por infiltração supraperiosteal. Na mandíbula, a infiltração supraperiosteal pode ser suficiente para o controle da dor em dentes decíduos inferiores. BNAI - O forame mandibular em crianças localiza-se na altura do plano oclusal, diferentemente dos adultos que é cerca de 7mm acima do plano. Usar agulha curta 31 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 16 – CONSIDERAÇÕES SOBRE ANESTÉSICOS NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS ODONTOPEDIATRIA Técnicas: crânio infantil apresenta diferenças anatômicas em relação aos adultos. Ossos são menos densos, que permite uma difusão mais rápida do anestésico. Na maxila todos os dentes podem ser anestesiados por infiltração supraperiosteal. Na mandíbula, a infiltração supraperiosteal pode ser suficiente para o controle da dor em dentes decíduos inferiores. BNAI - O forame mandibular em crianças localiza-se na altura do plano oclusal, diferentemente dos adultos que é cerca de 7mm acima do plano. Usar agulha curta PERIODONTIA Vasoconstritores para hemostasia e controle da dor. Infiltração intrasseptal apenas pode ser suficiente para procediementos de retalho periodontal. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL Mesmo com o paciente sob anestesia geral, a anestesia local é utilizada pois: - A anestesia geral impede que o SNC identifique a dor e que haja resposta, porém não impede que a PA, FC e FR se alterem com o estímulo cirúrgico. - Promover hemostasia durante o procedimento. A anestesia residual melhora o controle da dor no PO. ANESTESIA DE LONGA DURAÇÃO Em procedimentos mais longos (+2horas), é indicado usar a bupivacaína devido à sua ação mais prolongada – 8 horas na mandíbula e 5 na maxila. O vasoconstritor da Bupivacaína não altera seu tempo de ação. A anestesia de longa duração tem ação importante no controle da dor pós-operatória. - Procedimentos cirúrgicos leves tem dor PO bem controlada com AINES e analgésicos. 32 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 17 –COMPLICAÇÕES LOCAIS Para qualquer complicação deve-se fazer uma anotação na ficha do paciente. - Fratura de agulha: Rara (1:14 milhões). Maioria em BNAI. O problema não é a fratura em si, mas sim se não conseguir remover o fragmento, pois ele pode provocar lesões aos tecidos moles e migrar para outros locais, podendo ser necessário a remoção em ambiente hospitalar. - Parestesia ou Anestesia Prolongada: Pacientes hiper-reativos podem experimentar anestesia prolongada (não é problema). Quando persiste por vários dias, deve-se investigar. Parestesia: anestesia persistente, sensação alterada além da duração da anestesia, hiperestesia e disestesia. Pode ocorrer por trauma mecânico ao nervo, contaminação do tubete com álcool (neurolítico) ou substancia para esterilização. Alguns autores dizem que a articaina não deve ser usada para BNAI devido à seu maior risco de causar parestesia (lesão ao nervo). *A lesão pode ser mecânica, isquemia neural ou toxicidade do anestésico. A maioria dos casos se resolve espontaneamente em 8 semanas, a não ser que a lesão seja grave a ponto de ser permanente (raro). Geralmente é indicado aguardar alguma resolução dentro de 2 meses antes de considerar intervenção cirúrgica. - Paralisia do Nervo Facial: 7º nervo craniano. Impulsos motores. Ocorre normalmente quando da infiltração infraorbitária ou nos caninos superiores. Quando introduz acidentalmente anestésico no lobo profundo da parótida (mais comum). A paralisia é transitória, porém o paciente fica sem piscar, além de perder os outros movimentos da face – unilateral. 33 PARTE IV –COMPLICAÇÕES Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 17 –COMPLICAÇÕES LOCAIS - Trismo: Espasmo tetânico prolongado dos músculos da mandíbula, que restringem a abertura normal da boca. Trauma nos músculos ou em vasos sanguíneos na fossa infratemporal são a causa mais comum. Os anestésicos locais são levemente miotóxicos.Infecção e hemorragias são outras causas. Paciente relata dor e dificuldade em abrir a boca. Compressas mornas, analgésicos e relaxantes musculares podem melhorar o desconforto. Indicar fisioterapia com movimentos de abertura e fechamento, além de uso de goma de mascar é bom. Se precisar anestesiar, usar a técnica de Akinosi. - Lesão de tecidos moles: Mordedura inadvertida dos tecidos moles. Comum em crianças, idosos ou pessoas com problemas mentais. Ocorre devido à anestesia residual dos tecidos moles, mesmo após a pulpar ter passado. - Hematoma: Efusão de sangue nos espaçõs extravasculares pode ocorrer se houver trauma de vasos pela agulha. Mais comum no bloqueio do ASP. - Dor à Injeção: Deposição rápida do anestésico – velocidade ideal é 1mL/min. A sensação de queimação se dá pelo pH baixo do da solução. - Infecção: Rara. A maior causa é a contaminação da agulha. Quando administrada em local infectado e sob pressão pode haver transporte de bactérias para tecidos saudáveis adjacentes. - Edema: É o sinal clínico da presença de algum distúrbio (trauma, infecção, alergia, hemorragia). - Angioedema – se não tratado pode obstruir as vias aéreas. Edema decorrente de infecção e alergia, deve-se instituir tratamento. Se ocorrer obstrução de vias aéreas: Posição supina – abrir vias aéreas – administrar epinefrina, bloqueador de histamina e corticosteroide. - Necrose de tecidos: Irritação ou isquemia dos tecidos pode levar a descamação epitelial ou abcesso estéril. Dor ocorre, infecção é raro. 34 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 18 –COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS Quando um fármaco é administrado podem ser observados tanto ações desejáveis quanto não desejáveis. - Nenhum fármaco exerce ação única – nenhum fármaco é tão específico a ponto de exercer somente ações desejáveis. - Nenhum fármaco é completamente seguro ou completamente nocivo. - Indivíduos reagem diferentemente à um estímulo, por isso saber história médica em relação ao uso de fármacos. CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS A FÁRMACOS SUPERDOSAGEM são os sinais clínicos manifestados, após entrada no sistema circulatório, a partir da administração excessiva do fármaco, levando à níveis sanguíneos elevados. As reações são basicamente uma extensão direta das ações farmacológicas normais. Anestésico deprime as membranas excitáveis e o miocárdio (depressão do SNC e SCV). Fatores predisponentes relacionados ao paciente: idade (extremos tem maior incidência), peso (volume sanguíneo), outros medicamentos (eleva nível sanguíneo ou retarda biotranformação), sexo (relacionado à presença de gestação), presença de doença (ex. doença renal ou hepática), genética (pseudocolinesterase atípica). Fatores relacionados com o fármaco: vasoatividade (aumenta perfusão), concentração, dose, via de administração (perigo injeção intravascular), velocidade de injeção, vascularização local (aumenta a absorção), presença de vasoconstritores (diminui a perfusão). 35 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 18 –COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS Causas: - Biotransformação e eliminação mais lenta que o normal (presença de pseudocolinesterase atípica, doença hepática, disfunção renal). - Dose total excessiva – considerar idade, peso e ASA. - Absorção rápida para o SCV – vasoconstritores tem papel importante para evitar este quadro. Os anestésicos tópicos tem rápida absorção. - Injeção intravascular – eleva a dose no SCV rapidamente. Deve sempre realizar aspiração e injetar lentamente (mega importante). - Os sinais e sintomas clínicos se dão sempre que o nível sanguíneo no órgão-alvo (SNC e miocárdio) se torne excessivo. Os anestésicos produzem efeito depressor nas membranas excitáveis. Eles atravessam a barreira hematoencefálica produzindo depressão do SNC. Pode ocorrer conculsões tônico-clônicas antes da depressão generalizada. - Na maioria dos casos, a reação de superdosagem é leve e transitória. Numa reação leve ocorre apenas retenção da consciência, loquacidade e agitação, aumento de FC, PA e FR. Seguir sempre o protocolo de manejo básico. - LEVE: P>A>B>C>D (adm O2, anticonvulsivante e monitoração de sinais vitais). - GRAVE: (início rápido) – provável injeção Intravascular. P>A>B>C>D (proteger paciente em caso de convulsão, chamar SAMU, suporte de vida básico, adm anticonvulsivante) – Na fase pós convulsão (pós-ictal) geralmente há depressão do SNC o paciente pode estar sonolento, com vias aéras onbstruídas, PA e FC baixas > P>A>B>C>D (vasoconstrição para reverter hipotensão, transferência para hospital). 36 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face Superdosagem por epinefrina: rara, mais comum quando usada em fios de retração gengival (uso contra-indicado). Ocorre elevação da PA, FC, disritmias. É geralmente de curta duração que manejo as vezes é desnecessário. Deve-se interromper a fonte de epinefrina. P>A>B>C>D (tranquilizar paciente, monitorar sinais vitais, adm O2). CAP. 18 –COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS ALERGIA é os estado hipersensível adquirido após exposição a um alérgeno particular, ao qual a reexposição produz uma reação (febre, angioedema, urticária, anafilaxia e depressão dos órgãos formadores de sangue). É uma reposta exagerada do sistema imune independente da dosagem. Tipos: Anafilático, citotóxico, complexo imune e mediado por células. As reações alérgicas às amidas são raras. Pode ocasionar dermatite, broncoespasmo e anafilaxia sistêmica. Alergia à éster é mais frequente – anestésicos tópicos. A alergia a um certo anestésico amida não significa que não pode usar qualquer tipo de anestésico amida. Há relatos de alergia ao bissulfito de sódio (antioxidantes) – estão presente em todos anestésicos com vasoconstritores – (não há alergia cruzada com SULFAS-). Não existe alergia à epinefrina. O questionário da história médica e no diálogo é um instrumento importante para prevenir reações alérgicas em procedimentos. É importante, a partir das perguntas, o CD conseguir discernir se realmente houve uma reação alérgica, ao invés de uma crise de ansiedade (hiperventilação) devido à administração de epinefrina, por exemplo. Perguntar sobre o que aconteceu e quais foram os sintomas: pele (urticária), cólica, vômito, secreção nasal, olhos lacrimejantes, dificuldade respiratória, edema de laringe, andioedema, vasodilatação, hipotensão. Estar sempre atento para não confundir com reação psicogênica. Tratamento dentário na presença de uma suposta alergia a anestésico local: Adiar tratamentos eletivos que necessitem de anestesia local, em casos de emergência considerar sedação com oxido nitroso e analgésicos ou anestesia geral ou usar bloqueadores de histamina que tem certas propriedades anestésicas (pode ocorrer depressão do SNC). Em paciente com alergia confirmada, utilizar outro anestésico amida ou ésteres (depende de que ele tem alergia) ou anestesia geral. Quanto mais rápido se der a reação alérgica, provavelmente mais intensa a reação será. Reações Dermatológicas: Mais comum em anestésicos locais é a urticária e angioedema (inchaço localizado). Não são potencialmente fatais. Reações respiratórias: broncoespasmo (clássica) – dificuldade respiratória, dispneia, eritema, cianose, taquicardia, ansiedade. Edema laríngeo é inchaço dos tecidos moles na região de corda vocal – é uma emergência potencialmente letal. Anafilaxia Generalizada: potencialmente fatal (morte em alguns minutos). Mais comum em injeções parenterais e tem início rápido. Improvável para amidas. Reações cutâneas, espasmo da musculatura lisa gastro, genito e respiratório, colapso cardiovascular. 37 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face CAP. 18 –COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS Manejo: Reações cutâneas tardias e imediatas: P>A>B>C>D – Bloqueador de histamina 50mg de difenidraminaou 10mg clorfenidramina, monitorar sinais vitais, prescrever bloqueador de histamina por 3 dias. Reações respiratórias: (broncoespasmo) P>A>B>C>D – adm O2, epinefrima IM ou Albuterol (broncodilatador inalatório), ambulância. (Edema de laringe) – leva a perda de consciência pela falta de O2. P>A>B>C>D – epinefrina IM, chama ambulância, manter via aérea, adm bloqueador de histamina, corticosteroide IM. Se necessário deve-se realizar cricotirotomia para criar via aérea adequada. (Anafilaxia generalizada) – Improvável para anestésico local. P>A>B>C>D – epinefrina (seringas pré-carregadas), ambulância, adm O2, monitoriar sinais vitais. Se o paciente perder a consciência mas não apresenta sinais de alergia, o diagnóstico diferencial inclui síncope vasodepressora – decúbito dorsal com pernas ligeiramente elevadas, monitorar sinais vitais, adm O2. Mesilato de Fentolamina: Antagonista dos receptores alfa-adrenérgicos, bloqueando a ação a adrenalina. Tem efeitos de vasodilatação que aumentam a perfusão do anestésico, revertendo seu efeito. Indicado para evitar a anestesia de tecidos moles residual. Indicado para uso em crianças (+6anos/15kg), adultos com necessidades especiais, pacientes com diabetes (que pode ficar sem comer devido a dormência). Idiossincrasia: Reação inversa do esperado. Exemplo: Excitação do SNC, ao invés de Depressão. 38 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face Resumo: Manual de Anestesia Local Referências Bibliográficas: 1. Malamed, S. F. Manual de Anestesia Local. 6ª edição. Elsevier Editora. 2013. 39 Autor: Cirurgias da Face - @cirurgiasdaface Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face Contato: @cirurgiasdaface cirurgias.face@gmail.com Resumo: Manual de Anestesia Local Muito obrigado! Caso queira deixar seu FeedBack, aqui você encontra as melhores maneiras de entrar em contato! Será um Prazer ouvir sua opinião, caro leitor. Resumo: Manual de Anestesia Local – Cirurgias da Face
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