Fisiopatologia da Incontinência Urinária - Fisiopatologia Porth, Cap 43 - RESUMO

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Incontinência urinária
Bianca Dias - LIV FAMEMA
Definição: emissão ou extravasamento involuntário de urina.
→ Problema comum, sobretudo em idosos, mulheres são afetadas com maior frequência (2:1)
Paciente pode não perceber o problema ou não conseguir evitá-lo. 
4 tipos principais de incontinência:
· Esforço
· Urgência
· Transbordamento
· Mista (esforço + urgência)
!!! Termo incontinência de urgência → Bexiga hiperativa
Há também a incontinência funcional → pacientes cognitivamente incapacitados de perceber que precisam urinar → urinam quando a bexiga está cheia
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
Definição: emissão involuntária de urina ao tossir, rir, espirrar ou se levantar → atividade geralmente aumenta a pressão intra-abdominal devido à disfunção dos músculos do assoalho pélvico
Em casos graves: qualquer esforço/aumento da pressão vesical → perda de urina
No primeiro estágio da micção → ângulo é desfeito à medida que a bexiga desce
· Mulheres: ângulo entre bexiga e uretra proximal posterior (junção uretrovesical) é importante para a continência urinária
· envelhecimento normal, gestação, procedimentos cirúrgicos → diminuição do tônus muscular ~~> fraqueza dos músculos do assoalho pélvico ⇒ incontinência urinária de esforço por supressão do ângulo uretrovesical posterior essencial
· Nessas mulheres: ocorre perda do ângulo uretrovesical posterior, descida e afunilamento do colo vesical e rotação da bexiga para trás e para baixo → Bexiga em posição anatômica do primeiro estágio da micção
· Assim ~~> qualquer atividade que pressione a bexiga para baixo pode levar a um escape de urina
Outra causa da incontinência de esforço → deficiência uretral intrínseca, pode ser causada por:
· enfraquecimento congênito do esfíncter (ex: meningomielocele)
· traumatismo
· radioterapia
· lesões da medula espinal sacral
· em homens: anomalia congênita, traumatismo ou procedimento cirúrgico na via da saída da bexiga (ex: prostatectomia)
· disfunção neurológica (ex: anormalidade da inervação simpática do colo vesical, do esfíncter intrínseco pelo nervo pélvico ou da inervação do esfíncter externo pelo nervo pudendo)
Incontinência de esforço grave:
· Comum em mulheres, sobretudo com + 60 anos (86% das mulheres nessa faixa etária apresentam IU esforço em algum graus)
· !!! Só 47% dessas mulheres procuram atendimento médico devido à incontinência
· Muller → propôs estratégias para que profissionais e equipes de saúde executassem iniciativas intensivas de educação em saúde para ajudar mulheres e homens a evitar ou tratar incontinência de esforço
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA
Definição: perda involuntária de urina associada a um desejo forte de urinar (urgência)
Bexiga Hiperativa (BHA):
· Termo usado pela FDA americana para ampliar o número de pacientes em seus estudos
· Usado para descrever incontinência de urgência, aumento da frequência miccional, disúria[footnoteRef:0] e noctúria[footnoteRef:1] [0: Disúria: dor/desconforto ao urinar] [1: Noctúria: diurese noturna; vontade de urinar à noite que pode fazer com que a pessoa interrompa o sono para urinar] 
· Contrações vesicais involuntárias durante o enchimento da bexiga, durante a fase em que o paciente tenta inibir a micção (segundo a International Continence Society)
· Muitos pacientes não procuram ajuda por vergonha e por pensarem ser algo “natural” do envelhecimento
Sinais e sintomas:
· Causados por contrações vesicais durante a fase de enchimento
· isolados ou em qualquer combinação
· caracterizam BHA quando ocorrem sem outros processos patológicos
2 principais mecanismos:
· os que afetam o SNC e o controle neural da sensibilidade e do esvaziamento da bexiga → neurogênicos
· SNC funcionaria como sistema de permutação (liga-desliga) como controle voluntário da função vesical ~~> lesão das vias inibitórias do SNC poderia desencadear a BHA em consequência dos reflexos miccionais descontrolados
· causas neurogênicas: AVC, Parkinson, esclerose múltipla
· outras causas: hipersensibilidade dos nervos aferentes que “percebem” o enchimento da bexiga, ou hipersensibilidade dos nervos eferentes que causam o esvaziamento da bexiga
· os que envolvem a musculatura lisa própria da bexiga (m detrusor) → miogênicos
· causas parecem resultar de alterações das propriedades da própria musculatura lisa da bexiga
· ex: BHA associada à obstrução da via de saída vesical
· obstrução das vias de saída → aumento da pressão intravesical → destruição parcial das terminações nervosas que controlam a excitabilidade da bexiga → hiperexcitabilidade das células musculares individuais → Urgência e aumento da frequência miccional em consequência de contrações vesicais espontâneas resultantes da hiperexcitabilidade do músculo detrusor
· Distúrbios da estrutura e excitabilidade do m detrusor → também ocorrem na velhice ou por doenças como DM
· !!! sintomas agravados pelo esvaziamento parcial da bexiga
INCONTINÊNCIA DE TRANSBORDAMENTO
Definição: perda de urina quando a pressão intravesical > pressão uretral máxima → ocorre porque a bexiga está distendida ~~~> SEM atividade do músculo detrusor
Ocorre quando há retenção de urina em consequência de lesões do sistema nervoso / obstrução do colo vesical
Bexiga distendida → perda de pequenos volumes de urina, sobretudo às noites.
Homens: uma das causas comuns de IU de transbordamento é a hipertrofia de próstata
Outra causa comum: impactação fecal, massa volumosa de fezes no reto pode comprimir a uretra e impedir o fluxo de urina.
INCONTINÊNCIA FUNCIONAL
Termo comumente aplicado ao tipo de incontinência que causa problemas a um paciente que tenta usar o vaso sanitário quando sente que precisa urinar
Causas: 
· fatores extrínsecos às vias urinárias, como incapacidade de localizar, alcançar ou receber ajuda para chegar a um local apropriado para urinar
· especialmente problemático para idosos → dificuldades de mobilidade e destreza manual
· Ocorre quando o paciente não consegue alcançar o banheiro ou tirar as roupas a tempo
· Déficit visual pode contribuir
Constrangimento em ter que usar o banheiro pode fazer com que a pessoa segure a vontade de urinar, podendo causar incontinência
!!! Tratamento com diuréticos → enchimento vesical mais acelerado → pode dificultar a chegada a tempo ao banheiro
!!! Sedação noturna pode fazer com que o paciente não perceba os sinais e acabe não saindo da cama
OUTRAS CAUSAS DE INCONTINÊNCIA
Redução da complacência ou da distensibilidade da bexiga: 
· pode ser causada por radioterapia, cirurgia pélvica ou cistite intersticial
· urgência urinária grave relacionada com hipersensibilidade vesical → perda de elasticidade da bexiga ~~> qualquer aumento pequeno do volume vesical/função do m. detrusor → pode causar elevação aguda da P intravesical ⇒ urgência intensa de urinar
Causas transitórias de IU:
· infecções urinárias recidivantes
· fármacos que alterem a função vesical ou a percepção de enchimento da bexiga e da necessidade de urinar
· diuréticos e condições que acelerem o processo de enchimento vesical
· impactação fecal
· restrição da mobilidade
· estados confusionais
· disfunção cognitiva
DIAGNÓSTICO
Não é doença ⇒ É SINTOMA
Como sintoma → deve ser detalhadamente avaliada para descobrir a sua causa
· Anamnese detalhada, EF completo, exames sanguíneos e exame simples de urina
· registro (ou diário) miccional pode ser usado para determinar a frequência, os horários e os volumes urinados, além de outros fatores associados à incontinência
· relato detalhado de todos os fármacos em uso → alguns fármacos alteram a função vesical
· Teste de estresse provocativo → em casos de suspeita de incontinência de esforço
· pede-se para o paciente relaxar → tossir vigorosamente enquanto o examinador observa se há perda de urina
· teste realizado na posição de litotomia → se houver perda de urina ~~> posição ortostática
· exames urodinâmicos → para obter informações quanto às pressões e às taxas de fluxo urinárias
TRATAMENTO
Tratamento ou paliação depende:
· do tipo de incontinência, 
· dos problemas de saúde coexistentes
· da idadedo paciente
Medidas comportamentais
· Controle da ingestão de líquidos, 
· micção programada/estimada, 
· exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico → exercícios de Kegel
· 2 grupos musculares devem ser fortalecidos: parte posterior do assoalho pélvico (mm usados para contrair o âncus e controlar a passagem de fezes) e parte anterior (mm ativados para impedir o fluxo de urina durante a micção)
· Paciente concentra-se em identificar esses grupos musculares e controlar a contração → programa de exercícios, passando da parte anterior até a posterior, contraindo por 4 segundos e relaxando
· Em pé ou sentado, 10 repetições, 3 vezes/dia
· Cone vaginal pode ser usado para aumentar os benefícios do exercício
· recondicionamento vesical e técnicas de biofeedback → restabelecer o controle cortical da função vesical ~~> paciente ignora a urgência de urinar e responde apenas aos sinais corticais enquanto está acordado
· facilitação do uso do banheiro → dependem da colaboração do cuidador
Tratamento farmacológico
Utilizar fármacos para alterar os mecanismos fisiológicos que contribuem para as causas neurogênicas ou miogênicas da incontinência
· Incontinência por esforço → Fármacos que aumentem o tônus dos esfíncteres 
· Bexiga Hiperativa/esforço → fármacos que reduzem a hiperatividade do m detrusor
· Incontinência de transbordamento → fármacos que aliviam a obstrução à drenagem urinária
Fármacos agonistas ALFA-adrenérgicos
Pseudoefedrina inclusive
Aumentam relaxamento simpático do músculo detrusor e o tônus do esfíncter interno e podem ser usados para tratar incontinência de esforço
Antidepressivos tricíclicos → auxiliam no armazenamento da urina → reduzem a contratilidade da bexiga e aumenta a resistência da via de saída
· Embora esses fármacos tenham efeito anticolinérgico fraco na musculatura lisa, alguns autores sugeriram recentemente que seus efeitos benéficos podem ser causados pelo aumento da atividade da serotonina (atribuído ao bloqueio da recaptação) no SNC. Isso pode envolver inibição direta das vias excitatórias normais ou redução da atividade neural das vias ascendentes aferentes.
Fármacos anticolinérgicos
Usados para tratar pacientes com bexiga hiperativa, uma vez que a ACh é o neurotransmissor envolvido na contração do músculo detrusor
M3-seletivos causam menos efeitos colaterais
efeitos colaterais: boca seca, constipação intestinal, refluxo gastroesofágico, turvação da visão, retenção urinária, efeitos cognitivos
Toxina botulínica em pacientes com BH → recente, tratamento alternativo para pacientes que não se adaptaram a fármacos anticolinérgicos
Fármacos bloqueadores ALFA-adrenérgicos
tratamento primário da incontinência por transbordamento resultante da hiperplasia benigna de próstata ⇒ aliviar a obstrução
Alfa-bloqueadores baseiam-se na hipótese de que as manifestações clínicas da hipertrofia prostática sejam devido à contração da musculatura lisa da próstata mediada por receptores alfa1-adrenérgicos
Efeitos adversos: hipotensão ortostática, tontura, fadiga, distúrbios ejaculatórios, congestão nasal
Tratamento cirúrgico da incontinência de esforço
Quando outros métodos terapêuticos não são eficazes.
3 procedimentos cirúrgicos:
· que aumentam a resistência da via de saída
· que reduzem a instabilidade do músculo detrusor
· que eliminam a obstrução do fluxo urinário para corrigir a incontinência de transbordamento instabilidade do músculo detrusor
Dispositivos controladores
Com exceção dos cateteres, 2 tipos de dispositivos são usados para controlar incontinência urinária:
· obstrui o fluxo de urina → por compressão da uretra ou estimulação da contração dos músculos do assoalho pélvico
· pregadores penianos devem ser retirados de 3/3h → esvaziar a urina
· mulheres → dispositivos intravaginais
· armazena urina depois de ser eliminada
Fonte:
PORTH, Carol et al. Porth: Fisiopatologia. Capítulo 43: Doenças da Bexiga e das Vias Urinárias Inferiores. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.