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Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 140 UTILIZAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA, TERAPIA COMBINADA, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E PLATAFORMA VIBRATÓRIA EM HIPOTONIA TISSULAR E ADIPOSIDADE LOCALIZADA: ESTUDO DE CASO Paula Bianchetti1, Caroline Sulzbach2, Fernanda Kollet², Maiara Blau², João Alberto Fioravante Tassinary3, Giovana Sinigaglia4 Resumo: A adiposidade localizada caracteriza-se pelo acúmulo de adipócitos em determinadas regiões corporais, em diversos momentos da vida, por variados fatores, sendo um deles a gestação com aumento ponderal excessivo, podendo ainda ocorrer flacidez tissular por involução do útero gravídico após o estiramento da pele. O objetivo deste estudo é avaliar a ação de técnicas terapêuticas no tratamento de hipotonia tissular e de adiposidade localizada. Para tanto, foram realizadas nove sessões (frequência semanal) para tratar mais de uma patologia de maneira simultânea, utilizando: terapia combinada, drenagem linfática manual, plataforma vibratória e radiofrequência, sendo a avaliação completa realizada no início e no fim do tratamento. Após nove sessões, a paciente apresentou aumento de massa magra e não apresentou redução da hipotonia tissular. Houve aumento do percentual de gordura geral, no entanto, o local tratado não apresentou o mesmo resultado, mantendo as medidas realizadas. Palavras-chave: Radiofrequência. Terapia combinada. Adiposidade. Hipotonia tissular. USE OF RADIOFREQUENCY, COMBINED THERAPY, MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE AND VIBRATION PLATFORM IN HYPOTONIC TISSUE AND LOCALIZED ADIPOSITY: CASE STUDY Abstract: Localized adiposity is characteristic for amount of adiposities in body regions, in different moment of life, for many factors, one being gestation with excess increase weigh, can lead to tissue sagging for involution of gravid uterus after stretching of the skin. The purpose of this study was to evaluate the action of therapeutics technique in treatment of tissue hypotonic and localized fat. For this was do nine 1 Fisioterapeuta. Doutoranda em Ciências Farmacêuticas e docente do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética do Centro Universitário UNIVATES, Lajeado, RS. paulab@univates.br 2 Discentes do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética do Centro Universitário UNIVATES. 3 Fisioterapeuta. Doutor em Ciências Médicas. Docente do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética do Centro Universitário UNIVATES. 4 Fisioterapeuta. Mestre em Ambiente e Desenvolvimento. Docente do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética do Centro Universitário UNIVATES. Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 141 Paula Bianchetti et al. sessions (weekly) for look after more than one dysfunction together, was use: combined therapy, manual lymphatic drainage, vibration platform and radio frequency, complete evaluation was do in star and the end of the all sessions. After nine sessions the individual show rise of lean mass and didn’t show reduction of tissue hypotonic. Has increase of total fatty perceptual, but in local treaty maintained the measures. Keywords: Radio frequency. Combined therapy. Adiposity. Tissue hypotonic. INTRODUÇÃO Durante a gestação, o corpo da mulher passa por diversas alterações fisiológicas, influenciarão em diversas propriedades da pele, propiciando, assim, a mudança do aspecto geral do indivíduo. Entre as mudanças visíveis estão o aumento de peso e a redistribuição da gordura corporal, assim como a flacidez cutânea abdominal (MENEZES; DOMINGUES, 2004, MEIRELE et al., 2015). A pele possui propriedades viscoelásticas, podendo o excesso de estiramento causado pelo aumento do útero gerar danos às fibras elásticas e colágenas, provocando a hipotonia tissular abdominal (GUIRRO; GUIRRO, 2004). A adiposidade localizada é considerada uma disfunção na qual existe excesso de camada adiposa acumulada em algum local específico do corpo, geralmente consequência de desequilíbrio energético (WHO, 2000). Para o tratamento das alterações físicas causadas pela mudança da composição e de conformidade corporal, existem diferentes tratamentos eletrotermoterapêuticos e de terapia manual para amenizar as mudanças corporais ocorridas após o período gestacional. A radiofrequência é um recurso que promove o aumento da temperatura local, sendo utilizadas temperaturas entre 37ºC e 39ºC para promover processo inflamatório na região de aplicação, o que aumenta a vascularização e estimula os fibroblastos, melhorando a qualidade do tecido e propiciando a neocolagênese e a neoelastogênese (CARVALHO et al., 2011). Visando à maior eficiência terapêutica, é estudada a associação de tecnologias que combinem os efeitos do ultrassom com os da corrente estereodinâmica, como o equipamento Manthus® (KLD) (COSTA; FEITOSA; JUNIOR, 2012). Estudos in vivo mostraram que a aplicação de ultrassom (US) no tecido adiposo branco promove aumento da secreção local de noradrenalina, estimulando lipólise local com mobilização de gorduras pela liberação de ácidos graxos livres (MIWA et al., 2002) A plataforma vibratória (PV) proporciona o aumento da queima calórica por meio de intensas vibrações capazes de provocar constantes contrações e alongamentos dos músculos, juntamente com encurtamento maior das fibras musculares, eventos estes que, independente de outros fatores, promovem o aumento do gasto energético. Isso, juntamente com o incremento na secreção hormonal de testosterona e do hormônio do crescimento, estimula a lipase do triglicerídeo em ácido graxo e glicerol e a redução dos níveis plasmáticos de cortisol (BOSCO et al., 2000). UTILIZAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA, TERAPIA COMBINADA, DRENAGEM ... Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 142 A drenagem linfática manual é indicada após a aplicação da terapia combinada para promover o estímulo da circulação linfática e a liberação das toxinas que estão nos tecidos intersticiais, favorecer as trocas metabólicas e acelerar a absorção de líquidos e do glicerol que sofreram efluxo do adipócito (LEDUC; LEDUC, 2007). Além disso, a drenagem linfática manual favorece a melhora da nutrição e da oxigenação dos tecidos (GUIRRO; GUIRRO, 2004). O objetivo deste estudo é verificar a ação terapêutica da terapia combinada, associada ao uso de plataforma vibratória e de drenagem linfática sobre o tecido adiposo, por meio da avaliação do percentual de gordura e da composição corporal, e a ação da radiofrequência sobre hipotonia tissular pela avaliação da pele com distensão do tecido tegumentar. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL O estudo foi realizado no laboratório corporal do curso de Estética e Cosmética do Centro Universitário UNIVATES, de agosto a novembro de 2015. Esta pesquisa classifica-se como aplicada, que é aquela que se dirige à solução de problemas específicos (BOAVENTURA, 2004); quantitativa, que traduz em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las; qualitativa, que não se preocupa com a representatividade numérica e considera que há relação entre o mundo real e o sujeito (FIGUEIREDO; SOUZA, 2011); exploratória, que é aquela que tem por objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema; descritiva, aquela que descreve as características de determinada população ou fenômeno; e explicativa, pois identifica os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos fenômenos (GIL, 2007). Descrição do paciente A paciente M. S. N., 25 anos, sexo feminino, dois filhos, 56 Kg, trabalhando como auxiliar de serviços gerais, apresenta peso saudável, com índice de massa corporal (IMC) de 21,33. Faz uso de anticoncepcional por via oral, não apresenta alergias, alteração de pressão, problemas cardíacos, diabetes, alteração de tireoide, epilepsia, distúrbio circulatório e trombose e não é portadora de metais no corpo. Apresenta psoríase no couro cabeludo, na face e em ambos os braços. Não possui antecedentes oncológicos, mas tem históricocirúrgico: duas cesáreas. A paciente relatou praticar atividade física seis vezes na semana (caminhadas ao ar livre), ingestão diária de dois litros de água, não possui alimentação muito balanceada, com frequente ingestão de doces e frituras, e apresenta funcionamento intestinal regular. Não é fumante e ingere álcool esporadicamente. Como cuidados diários, utiliza hidratante corporal, óleo de bebê Johnson (por opção), creme de mãos e pés, filtro solar e cetoconazol nas áreas Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 143 Paula Bianchetti et al. acometidas por psoríase. Tem ciclo menstrual regular com método anticoncepcional (Norestin). O indivíduo da pesquisa apresenta flacidez tissular e muscular com diástase do músculo reto abdominal (±1 dedo), encontrando-se em período de amamentação. Técnicas terapêuticas utilizadas no tratamento Para a realização do estudo, foram utilizados os seguintes equipamentos: - Radiofrequência (KLD, Hertix), manopla tripolar com uso de gel para deslizamento da manopla. Os parâmetros de utilização do equipamento foram: 2.400 KHz, temperatura acima de 37ºC e o tempo de aplicação, após atingir a temperatura desejada, foi mantido por cinco minutos. A radiofrequência foi aplicada na região do abdômen, que foi dividido em quatro quadrantes de 30 cm² cada; - Plataforma vibratória (Bioshape, platefitnessgym+), na frequência da 35 Hz, com amplitude alta e treino no tempo total de 20 minutos (um minuto de treino e um minuto de descanso). Foram realizados os seguintes exercícios: agachamento isométrico e isotônico (duas vezes); sentada na PV apertando almofada entre os joelhos; ponte com os pés na PV (isométrico e isotônico); abdominal inferior com a paciente sentada na plataforma em extensão de coluna, fazendo flexão e extensão de perna; prancha em isométrico com antebraço apoiado sobre a PV; abdominal isométrico com a paciente sentada na PV com as pernas cruzadas na base; - Terapia combinada (KLD, Manthus®), com protocolo de tratamento sonophasys-RT, estímulo quadrático, na frequência de 10 Hz, dose de 22 W, para a dosimetria celulite 1, com aplicação total de 20 minutos. A dose da corrente foi ajustada conforme a tolerância do paciente (9% ±1%), com uso de gel condutor para a propagação das ondas ultrassônicas. O abdômen inferior foi dividido em duas partes, de 127 cm² cada, e a aplicação foi realizada em movimentos circulares por nove minutos, totalizando 18 minutos; - Drenagem linfática manual, método LEDUC, realizada nos membros inferiores e no abdômen inferior, através de movimentos suaves e ritmados, com pressão de 45 mmHg. Realizou-se a técnica durante 20 minutos. As manobras foram iniciadas da região proximal para a distal e retornaram de distal para proximal, com movimentos de evacuação sobre os grupos de linfonodos (evacuado 10 vezes no início e quatro vezes no final) e de captação ao longo do segmento do membro (captação cinco vezes no início e duas vezes no final). UTILIZAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA, TERAPIA COMBINADA, DRENAGEM ... Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 144 Avaliação A primeira avaliação da paciente foi realizada no dia 14 de agosto de 2015, tendo sido utilizados os seguintes recursos: - Adipometria: foi utilizado o adipômetro (Cescorf), sendo avaliadas as sete dobras cutâneas (tríceps, subescapular, suprailíaca, abdominal, femural médio, peitoral e axilar média) no lado direito e verificado o valor no 3º segundo, e repetido por três vezes por aluna. Para obter os resultados, foi utilizado o site Saúde em Movimento (www.saudeemmovimento.com.br), com a aplicação do protocolo de três dobras para mulheres adultas; - Perimetria: foi utilizada fita métrica (Cescorf), sendo avaliados 11 pontos anatômicos (perna a 20 cm do maléolo lateral, coxa a 20 cm da borda superior da patela, joelho, quadril, glúteo, abdômen 5 cm acima da cicatriz umbilical, abdômen 5 cm abaixo da cicatriz umbilical, abdômen sobre a cicatriz umbilical, cintura, estômago, braço a 15 cm do olécrano) em ambos os lados; - Bioimpedância: foi utilizado o aparelho de bioimpedância (RJL Systems, Quantum II). Para a avaliação, a paciente permaneceu em repouso por 10 minutos e, após, foi realizado o exame e a análise dos dados no programa VCorp. Os devidos cuidados prévios foram solicitados à paciente: não ingestão de alimentos que tenham cafeína em sua composição, evitar a prática de atividades vigorosas 24 horas antes do teste e beber água em abundância até duas horas antes da avaliação; - Peso e altura: foi utilizada balança (Welmy) para pesagem e verificação da altura da paciente; - Foto: para o registro fotográfico, foi utilizada câmera fotográfica (Nikon D3100), com o auxílio de um tripé; - Teste de flacidez: para verificar a existência de flacidez na paciente, utilizou- se goniômetro (Fisio2000) para realizar a medida inicial de 2 cm, então foi realizado o estiramento da pele, comprovando a existência de flacidez, com registro fotográfico; - Diástase: foi avaliada manualmente a diástase abdominal e diagnosticou-se em torno de 2,5 cm de distensão. Procedimento experimental O estudo foi realizado com a aplicação mensal de radiofrequência, nas sessões 1, 4 e 8, com intervalo de 28 dias. Para a plataforma vibratória, a aplicação ocorreu em http://www.saudeemmovimento.com.br/ Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 145 Paula Bianchetti et al. todas as sessões, sendo a terapia combinada e a drenagem linfática manual realizadas nas sessões 2, 3, 5, 6, 7 e 9. Para o home care, foi solicitado ao indivíduo de pesquisa que utilizasse diariamente creme à base de cafeína 5%, raffermine 3% e L-carnitina 10%, com o objetivo de promover lipase das moléculas de gordura e efeito firmador. Questões éticas Para que a paciente pudesse participar do estudo, foram levados em consideração os critérios de inclusão: sexo feminino, idade entre 20 e 30 anos, puérpera, apresentar hipotonia tissular e adiposidade localizada no abdômen inferior, ter IMC entre 18,5 e 24,9 e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e o termo de uso de imagem. Os critérios de exclusão foram: gravidez; trombose aguda; doenças cardiovasculares graves; próteses no quadril ou nos joelhos; hérnia de disco, discopatia ou espondilolistese; inflamações agudas; portador de marca-passo; implantação recente de fixação; pessoas com deslocamento da retina; labirintite; endopróteses ou implantes metálicos no local de aplicação; alteração de sensibilidade local; neoplasias; processos infecciosos; processos inflamatórios agudos; tecido isquêmico, lesões tuberculosas ativas; condições hemorrágicas ou probabilidade de ocorrer hemorragia; testículos; área pré-cordial; globo ocular; osteossínteses plásticas; diabetes e hipertensão; edemas oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas não controladas; hipertireoidismo; insuficiência cardíaca congestiva; ou tuberculose. Avaliação quantitativa Para a avaliação dos dados quantitativos e construção dos gráficos, foi utilizado o programa Microsoft Excel. RESULTADOS E DISCUSSÃO A Tabela 1 apresenta os resultados de bioimpedância (peso total, massa gorda, massa magra, água corporal) obtidos no estudo, sendo possível observar que houve aumento da massa magra e de massa gorda. UTILIZAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA, TERAPIA COMBINADA, DRENAGEM ... Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 146 Tabela 1 – Análise dos resultados obtidos pelo programa VCorp Avaliação Peso total (Kg) Massa gorda (Kg) Massa magra (Kg) Água corporal 19/08/15 55 14,3 40,7 30 19/10/15 59,1 16,1 43 31 09/11/15 59,8 17,8 42 31 Fonte: Dos autores. Por meio da avaliação da adipometria, os resultados obtidos com a bioimpedância foram reforçados. A Tabela 2 apresenta as variáveis de massa magra (kg), percentual de gordura (%), massa gorda (kg) e objetivo de emagrecimento(kg). Tabela 2 – Análise dos resultados obtidos pelo site Saúde em Movimento, avaliador de composição corporal, protocolo de três dobras para mulheres adultas Avaliação Massa magra (Kg) Gordura corporal (%) Massa gorda (Kg) Objetivo de emagrecimento 14/08/15 42,232 23,213 12,767 0,152 16/10/15 44,329 24,993 14,770 1,529 06/11/15 43,789 26,774 16,010 2,93 Fonte: Dos autores. Observa-se, a partir dos resultados demonstrados nas Tabelas 1 e 2, que, apesar de a paciente apresentar ganho ponderal de 4,8 Kg, houve aumento da massa magra em ambas as medidas (bioimpedância e adipometria) em torno de 3,5% (±0,3), assim como houve aumento de massa gorda em torno de 25,4% e 24,47%, para os testes de bioimpedância e adipometria, respectivamente. Esse resultado demonstra que os testes realizados apresentam eficácia e confiabilidade, tendo em vista que ambos os testes apresentam resultados compatíveis. É importante salientar que as medidas com o adipômetro foram realizadas em apenas três dobras cutâneas, pois a paciente apresentava disparidade de distribuição corporal. Como o objetivo era avaliar o tratamento na região abdominal, não seria importante avaliar o percentual de gordura dos membros. Esse aumento de massa gorda era evidente, tendo em vista o aumento de peso de 4,8 Kg no indivíduo durante a realização do tratamento. No entanto, esse ganho poderia ter sido ainda mais alto caso a paciente não estivesse realizando atividade sobre a plataforma vibratória. A Figura 1 apresenta o registro fotográfico do porfil direito ao indivíduo, com elevação dos membros superiores para que esses não interferissem na qualidade do registro. Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 147 Paula Bianchetti et al. Figura 1 – Registro fotográfico do perfil direito do indivíduo, antes (A), em 14/08/15, e depois (B) em 09/11/15, após a realização de 10 sessões Fonte: Dos autores. É possível verificar, a partir do registro fotográfico, que houve melhora no aspecto do abdômen, sendo possível observar a redução da distensão abdominal. É provável que o reforço abdominal realizado por meio dos exercícios tenha facilitado a melhora desse aspecto, assim como os demais tratamentos realizados, que objetivam redução da gordura localizada nessa região. Apesar de a paciente ter apresentado ganho de massa gorda, houve manutenção das medidas de adipometria e da circunferência na região inferior do abdômen (5 cm abaixo da linha umbilical), foco do tratamento com a terapia combinada e a radiofrequência. Conforme Gripp, Stadinik e Neves (2014), é possível reduzir o percentual de gordura com a terapia combinada, pois ela exerce ação sobre as células adiposas, e quando atinge as terminações nervosas livres (sistema nervoso autônomo), interfere na liberação de catecolaminas, aumentando os níveis de adrenalina e de noradrenalina. Existem diversas modalidades eletrotermoterapêuticas utilizadas na área da estética para tratar as mais variadas disfunções. No caso da radiofrequência, utilizada para tratar a hipotonia tissular da paciente, ela não apresentou diferença relevante, muito UTILIZAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA, TERAPIA COMBINADA, DRENAGEM ... Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 148 provavelmente em função do número reduzido de aplicações, pois a avaliação pelo teste de estiramento da pele com medida pelo goniômetro não apresentou alteração. Estudo realizado por Meyer et al. (2014) demonstrou que o uso de kinesio tapping, associado à radiofrequência, melhora, no entanto, a avaliação foi dificultada, pois os autores não utilizaram métodos precisos para a avaliação. Em relação ao tratamento da adiposidade localizada, tratada com o equipamento de terapia combinada, que associa os efeitos do ultrassom às correntes estereodinâmicas, não houve redução da massa gorda global. No entanto, esse é um equipamento que preconiza o tratamento de pequenas áreas. Estudo realizado por Júnior et al. (2003) demonstrou que 80% dos sujeitos participantes do estudo apresentaram redução nas medidas do tecido adiposo ao final do tratamento com terapia combinada, dado que corrobora com os achados deste estudo, pois, no local da aplicação, o indivíduo apresentou manutenção das medidas antropométricas, apesar do ganho de massa corporal. CONCLUSÃO A partir deste estudo de caso, voltado para o tratamento de adiposidade localizada e de hipotonia tissular, que ocorreu de agosto a novembro de 2015, utilizando terapia combinada, plataforma vibratória, radiofrequência e drenagem linfática manual como recursos de tratamento, pôde-se evidenciar, a partir de métodos quantitativos de avaliação da composição corporal, que os resultados obtidos foram interessantes. No entanto, poderiam ter sido ainda melhores se houvesse a assistência de uma equipe de saúde multidisciplinar, envolvendo, além do profissional da estética e cosmética, um nutricionista e um psicólogo, para que se pudesse ser realizado acompanhamento e evitando, possivelmente, o aumento de peso. Além disso, é importante salientar que os recursos foram aplicados apenas uma vez por semana, distanciando as sessões e reduzindo a qualidade dos resultados e o contato do indivíduo com o terapeuta. Em função disso, ocorreu número limitado de sessões em virtude do tempo despendido para o tratamento, que foi de quatro meses. Logo, torna-se importante a continuidade do tratamento proposto, havendo a necessidade de maior número de sessões a serem realizadas, além de ser realizada possível investigação mais detalhada sobre o assunto. REFERÊNCIAS BOAVENTURA, E.M. Metodologia da pesquisa: monografia, dissertação, tese. São Paula, Atlas, 2004. BOSCO, C. et al. Hormonal responses to whole-body vibration in men. European journal of applied physiology, v. 81, n. 6, p. 449-454, 2000. Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 3, p. 140-149, 2015. ISSN 1983-0882 149 Paula Bianchetti et al. CARVALHO, G.F. et al. Avaliação dos efeitos da radiofrequência no tecido conjuntivo. Rev Bras de Medic. 68(2):10-25, 2011. COSTA, D. M. C., FEITOSA. E. M., JUNIOR. I. S. Efeitos obtidos com a aplicação do manthus no tratamento do fibro edema gelóide - FGE (celulite): estudo de caso. Anais VII CONNEPI, Tocantins, 2012. FIGUEIREDO, A.M., SOUZA, S.R.G. Projetos, Monografias, Dissertações e teses: da redação cientifica à apresentação do texto final. Rio de Janeiro, Lumen Juris, 2011. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2007. GUIRRO, E.C.O., GUIRRO, R.R.J. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos – Recursos – Patologias. São Paulo: Manole. 2004. GRIPP, P. A. G., STADNIK, A. M. W., NEVES, E.B. Ação da terapia combinada aplicada em adiposidade abdominal feminina. Anais do XXIV Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica, 2014. JÚNIOR, J. V. B., Agne, J. E. Análise morfológica do tecido adiposo subcutâneo submetido à estimulação por ultra-som associado à corrente elétrica: estudo piloto. Aesth Plast Surg, (27), 146–53, 2003. LEDUC, A. LEDUC, O. Teoria e prática: Drenagem Linfática 2ª edição. São Paulo: Manole Ltda, 2007. MEIRELES, J.F.F. et al. Imagem corporal de gestantes: associação com variáveis sociodemográficas, antropométricas e obstétricas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 37(7):319-324, 2015. MENEZES, I.H.C.F., DOMINGUES, M.H.M.S. Principais mudanças corporais percebidas por gestantes adolescentes assistidas em serviços públicos de saúde de Goiânia. Rev. Nutr. 17( 2):185-194, 2004. MEYER, P.F. et al. Os efeitos do kinesio taping e da radiofrequência na flacidez cutânea glútea. Catussaba. 3(2):11-18, 2014. MIWA. I et al. Effect of ultrasound application on fat mobilization. Pathophysiology. n. 9, p. 13-19, 2002. WHO, World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva, 2000. _GoBack
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