Pólipos uterinos - Louise Candiotto

Prévia do material em texto

PÓLIPOS UTERINOS 
MEDCURSO 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
PÓLIPO UTERINO  Projeção digitiforme de tecido 
glandular, representando hipertrofia focal desse tecido, 
com pedículo vascular. 
Normalmente é benigno com baixa incidência de 
malignidade. 
Eles são as causas estruturais menos frequentes de 
sangramento uterino anormal do que os leiomiomas. 
Podem ser CERVICAIS ou ENDOMETRIAIS. 
 
Pólipos cervicais 
INTRODUÇÃO 
PÓLIPOS CERVICAIS  Projeções da mucosa no canal do 
colo uterino. 
Projeção digitiforme do tecido glandular que recobre o 
canal cervical, resultado de uma hipertrofia focal desse 
tecido. 
Podem se situar na ectocérvice ou na endocérvice. 
EPIDEMIOLOGIA 
Doença benigna com baixo índice de malignidade. 
Podem ser únicos ou múltiplos. 
Mais comum em multíparas. 
Maior prevalência entre 40-60 anos. 
Risco aumentado para mulheres diabéticas e com vaginites 
recorrentes. 
ETIOPATOGENIA 
Relacionada com múltiplos fatores proliferativos que atuam 
no epitélio glandular, como: 
 Inflamação crônica 
 Congestão vascular 
 Estímulo hormonal 
ETIOLOGIA 
Podem se situar na ectocérvice ou na endocérvice. 
Histologicamente, os pólipos cervicais são caracterizados 
por estroma vascular do tecido conectivo coberto por 
epitélio, que pode ser colunar, escamoso ou escamocolunar. 
PÓLIPOS ECTOCERVICAIS: 
 Menos frequentes 
 Normalmente apresentam base curta e larga 
 
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS: 
 Comumente são assintomáticos 
 Em alguns casos podem ser achados no exame 
ginecológico de rotina 
 São habitualmente friáveis, lisos e regulares, com 
base fina e longa 
 São compostos por glândulas, distendidas por 
muco, e estromas endocervicais 
Podem conter pedículo na endocérvice e se projetarem pelo 
orifício externo do colo, ou serem largos e espessos. 
A coloração, normalmente rosa, pode ser alterada por 
comprometimento vascular. 
Podem estar associados a casos de infertilidade quando 
ocupam o canal cervical, produzindo uma barreira à 
ascençãodo espermatozoide ou mesmo alterando o muco 
cervical. 
QUADRO CLÍNICO 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Sangramento intermenstrual (metrorragia) 
 Sinusiorragia: 
 Sangramento ao coito 
 Sintoma mais comum 
 Hemorragia 
 Decorrente do eventual sofrimento 
vascular 
 Corrimento fétido 
 Decorrente do eventual sofrimento 
vascular 
DIAGNÓSTICO 
O exame especular é 
definitivo para 
identificar os pólipos 
cervicais que se 
exteriorizam pelo 
orifício externo do colo 
uterino. 
Os de maior volume 
podem ser percebidos 
pelo toque vaginal. 
Os pólipos mais 
volumosos ou com os 
pedículos mais longos 
podem aflorar à vulva 
e serem percebidos 
pela paciente. 
 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 2 
 
TRATAMENTO 
O tratamento consiste na excisão por torção do pedículo /ou 
na ressecção histeroscópica do pólipo. 
O que define a conduta é a base do pólipo. 
Os de maior volume ou sésseis devem ser excisados junto a 
base, por via histeroscópica. 
Os pediculados podem também ser excisados por via 
histeroscópica, ou por torção do pedículo, desde que esse 
não seja muito volumoso. 
 
Pólipos endometriais 
INTRODUÇÃO 
Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na 
superfície da cavidade uterina, com características benignas 
e baixo potencial de malignação. 
Comumente encontrados durante a avaliação uterina 
devido a anormalidades no ciclo menstrual, no processo 
reprodutivo ou como achado casual no exame 
ultrassonográfico. 
EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência varia de acordo com a faixa etária  Mais 
comuns com o avançar da idade  A frequência aumenta 
com a idade. 
Prevalência de 8% na população geral feminina. 
Em mulheres com sangramento uterino anormal a 
prevalência varia entre 10-30%, de acordo com o status 
hormonal. 
MACROSCOPIA 
A maioria dos pólipos é rosa-acinzentada para branco, 
homogênea, com superfície plana e, às vezes, recoberta com 
paredes císticas. 
Ocasionalmente, o pólipo inteiro ou sua ponta pode se 
apresentar hemorrágico ou infartado, principalmente 
quando o pedículo é fino e longo, favorecendo sua torção. 
Os pólipos intactos podem ser isolados ou múltiplos, medir 
de alguns poucos milímetros até vários centímetros. 
Os pólipos malignos possuem vascularização aumentada e 
com vasos irregulares 
MICROSCOPIA 
Os pólipos endometriais possuem, microscopicamente, uma 
mistura de três padrões: 
 Tecido denso fibroso  Estroma 
 Canais vasculares de paredes grossas e imprecisas 
 Espaços glandulares de vários tamanhos e formas 
revestidos de epitélio endometrial 
 
ETIOLOGIA 
Acredita-se que o pólipo tenha origem em um adenoma 
(tumor benigno do tecido glandular) na porção basal do 
endométrio que ao crescer faz protrusão na zona funcional 
dessa mucosa, mas não descama com a menstruação. 
Com o passar do tempo, ele cresce e se apresenta na 
cavidade endometrial como um pólipo coberto por uma 
camada de endométrio funcional. 
Essa cobertura comumente é fina e descama com a 
menstruação. 
Assim, esses pólipos geralmente apresentam padrão basal-
símile refratário às influências hormonais, mesmo em um ciclo 
bifásico. 
FATORES DE RISCO 
SÃO ELES: 
 Obesidade 
 Idade avançada 
 Uso de tamoxifeno 
OBS: Os ACO parecem possuir fator protetor. 
CLASSIFICAÇÃO 
Possui pouca aplicabilidade clínica e não possui enfoque 
diagnóstico. 
CONFORME SUA HISTOLOGIA, OS PÓLIPOS 
CLASSIFICAM-SE EM: 
 Hiperplásicos 
 Mais frequentes, principalmente na 
perimenopausa 
 Menos sensíveis a progesterona e mais 
sensíveis ao estrógeno 
 Fibrosos ou fibrocísticos 
 Características atróficas 
 Habitualmente encontrados em mulheres 
mais idosas, pós-menopáusicas 
 Provavelmente, representam a forma 
regressiva do pólipo funcional ou 
hiperplásico 
 Funcionais ou mucosos ou glandulares 
 Pólipos típicos da menacme 
 Modificações semelhantes ao endométrio 
que o circunda 
 Adenomatosos 
 Predomínio de músculo liso em seu 
estroma 
 Mistos 
 Combinação das formas anteriores 
 
 
 
LOUISE CANDIOTTO 3 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Os pólipos endometriais podem se apresentar como 
projeções sésseis ou pediculadas, constituídas por glândulas 
e estroma endometrial. 
Quadro clínico inespecífico. 
A maioria dos pólipos é assintomática, e representam um 
achado ocasional de exames ultrassonográficos realizados 
rotineiramente em mulheres na peri e na pós-menopausa. 
SUSPEITA CLÍNICA QUANDO: 
 Sangramento uterino anormal (SUA) 
 Sintoma mais comum 
 25% das mulheres com SUA tem pólipos 
endometriais 
 O sangramento pode se manifestar por 
menorragia, sangramento intermenstrual 
ou sangramento pós-menopausa 
 Os pólipos maiores apresentam maior 
propensão a causar sangramento 
anormal 
 A presença de perdas sanguíneas 
intermenstruais ou perdas sanguíneas 
poucos dias após o término do período 
menstrual, com coloração escura e 
aspecto mucoide ou menorragia, é 
relatada 
 Em pacientes na pós-menopausa, pode se 
manifestar por metrorragia, mas, em 
geral, o sangramento é descrito como 
leve, podendo ser uma mancha ou 
spotting 
 Dismenorreia secundária 
 Raramente há queixas de dismenorreia 
 Infertilidade 
 Pacientes sem outra causa aparente de 
infertilidade apresentam incidência de 
pólipos endometriais variando de 16,5 a 
26,5% 
 A causa dessa associação não está bem 
definida, mas são especulados fatores 
como: 
 Interferências no transporte de 
espermatozoides 
 No mecanismo de implantação 
do embrião ou devido à 
produção aumentada de fatores 
inibitórios, como a glicodelina, 
que pode inibir a função das 
células natural killer 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
Não há achados específicos no exame ginecológico. 
O tamanho do pólipo não é suficiente para induzir aumento 
uterino. 
Em casos raros de pólipos grandes é possível sua 
visualização pela exteriorização pelo orifício externo do 
colo uterino ao exame especular. 
DIAGNÓSTICO PORIMAGEM 
O diagnóstico é estabelecido principalmente pela 
ULTRASSONOGRAFIA e HISTEROSCOPIA. 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV) 
A USGTV é seguramente mais precisa que a 
transabdominal, definindo de forma mais específica o 
tamanho, a localização e o volume da lesão. 
Possui boa sensibilidade e especificidade. 
Vantagem de ser um exame de imagem de baixo custo 
quando comparada à ressonância magnética. 
Não é invasiva. 
Em termos ecográficos, os pólipos podem se apresentar 
como um espessamento ecogênico difuso, de textura 
heterogênea e de limites mal definidos, ou como um 
espessamento focal com a aparência de áreas 
arredondadas, de textura ecogênica, no interior da 
cavidade endometrial. 
Este aspecto é fator importante em sua diferenciação do 
leiomioma submucoso, o qual apresenta textura hipoecoica. 
Os pólipos geralmente 
se apresentam 
arredondados, como 
uma imagem focal 
hiperecogênica, bem 
definida, no endométrio. 
OBS: Nas mulheres pré-
menopáusicas, a USGTV 
deve ser realizada antes 
do décimo dia do ciclo 
menstrual, para reduzir 
o risco de achados falso-
positivos. 
HISTEROSSONOGRAFIA (HSS ) 
A histerossonografia é importante, pois a USGTV pode não 
identificar perfeitamente o aspecto polipoide, em virtude 
da compressão imposta pelas paredes uterinas. 
É possível definir o local de inserção, o contorno e o tamanho 
real do pólipo, além de facilitar a diferenciação entre um 
pólipo e um leiomioma submucoso e de também possibilitar 
sua diferenciação com uma hipertrofia difusa endometrial. 
Os pólipos são geralmente identificados como uma massa 
hiperecoica intraluminal, com uma variedade de 
componentes císticos, e presos por um pedículo. 
 
LOUISE CANDIOTTO 4 
 
 
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG) 
Na HSG, os pólipos se apresentam como uma falha de 
enchimento da cavidade uterina, apresentando um contorno 
regular. 
Algumas vezes, o pedículo é visível. 
HISTEROSCOPIA (HSC) 
Papel fundamental no diagnóstico e tratamento dos pólipos 
endometriais. 
É o método de melhor acurácia para esta afecção 
intrauterina, mas pode não diferenciar com segurança 
lesões benignas das pré-malignas e malignas. 
Para tanto, o estudo histopatológico é necessário, o qual 
representa o padrão-ouro. 
A HSC permite o estudo de toda a cavidade uterina e do 
endométrio, estuda a verdadeira estrutura do pólipo livre 
da compressão uterina 
Ela possibilita precisar o número, tamanho, localização, 
aspecto da superfície, consistência, coloração e tamanho da 
base de implantação dos mesmos (analisar a forma). 
Além do diagnóstico preciso dos pólipos endometriais, a 
HSC possibilita, ainda, o diagnóstico de lesões associadas, 
como o mioma uterino e o câncer de endométrio entre 
outras. 
 
TRATAMENTO 
Embora os pólipos possam desaparecer de modo 
espontâneo com o tempo, uma questão clínica importante é 
a tendência à transformação maligna. 
A tendência atual, embora não seja consenso, é recomendar 
a polipectomia, mesmo nos pólipos assintomáticos. 
De acordo com estudos recentes, a chance de malignidade 
é menor que 5% e aproxima-se de 0,5%. 
O tratamento ideal consiste na polipectomia histeroscópica, 
desde que não haja contraindicação operatória. 
INDICAÇÕES DA POLIPECTOMIA HISTEROSCÓPICA: 
 Pólipo sintomático 
 Desejo de concepção 
 Interesse na avaliação histopatológica de pólipos 
assintomáticos 
TRATAMENTO CIRÚRGICO HISTEROSCÓPICO 
Tratamento conservador. 
A ressecção cirúrgica do pólipo, denominada polipectomia, 
é o tratamento de eleição para os pólipos endometriais. 
A HSC permite a avaliação complementar de todo 
endométrio e, ainda, se necessário, permite biópsias 
endometriais sob visão (biópsias dirigidas). 
A polipectomia histeroscópica apresenta os melhores 
resultados em termos de tratamento do sangramento uterino 
anormal, de taxas de fertilidade e de menor recidiva do 
pólipo. 
Ela pode ser realizada em regime ambulatorial ou em 
centro cirúrgico. 
RESSECÇÃO HISTEROSCÓPICA AMBULATORIAL: 
 Pólipos pediculados com até 1 ou 2 cm de diâmetro 
(dependendo da experiência do 
videoendoscopista) podem ser retirados 
ambulatorialmente sem maiores dificuldades 
 Apesar de algumas pacientes suportarem a 
realização do procedimento, deve-se dar 
preferência ao uso da sedação ou do bloqueio 
paracervical, desde que seja possível a 
monitorização da paciente 
RESSECÇÃO HISTEROSCÓPICA NO CENTRO 
CIRÚRGICO: 
 Algumas situações impõem a necessidade da 
realização da polipectomia em centro cirúrgico, a 
saber: 
 Pólipo volumoso 
 Numerosos pólipos (três ou mais) 
 Pedículo séssil de difícil acesso, próximo 
aos óstios tubários 
 Paciente pouco colaborativa e/ou com 
extrema sensibilidade à dor 
 Risco cirúrgico incompatível com 
procedimentos ambulatoriais 
 Presença de lesões associadas, como o 
mioma uterino submucoso 
 Necessidade de se realizar ablação 
endometrial