Tuberculose - Pneumologia (Resumo)

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1 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Tuberculose 
INTRODUÇÃO 
• Histórico: 
o A tuberculose é uma doença muito antiga, descrita em múmias egípcias 
o Durante muito tempo, na Europa, ela foi reconhecida como peste branca (em contraposição à peste 
bubônica/negra) por ter sido uma das maiores causas de morte logo após o descobrimento 
o É uma doença que durante muito tempo não houve tratamento 
o Em 1882 é que foi descrito o agente causal e só depois de muitos anos que foi descrita a transmissão (que é 
por via aerógena) 
▪ Iniciou-se uma fase em que as pessoas eram levadas a sanatórios para evitar o contato com os sadios (e 
morriam muitas pessoas nos sanatórios) 
 
 
• Definição: 
o A tuberculose é uma das doenças de maior mortalidade do mundo e é a principal causa de morte por infecção 
por um agente só 
o É uma doença infectocontagiosa causada pelos microrganismo pertencentes ao complexo Mycobacterium 
tuberculosis 
▪ Esse complexo tem pelo menos 7 espécies (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, 
M. pinnipedi e M. caprae) 
❖ A principal causa no mundo todo é o M. tuberculosis 
❖ O M. bovis já foi uma causa importante, mas hoje é muito menor a transmissão a partir de animais 
o Além do complexo Mycobacterium tuberculosis, temos as micobactérias não tuberculosas, que podem 
ocasionar doenças, porém muitas delas são ambientais, não se conhece o modo de transmissão delas 
▪ Algumas delas são patogênicas e causam doenças muito semelhantes à tuberculose (Ex.: M. abscessos, que 
pode ser transmitida por contaminação de material cirúrgico) 
▪ Elas têm uma importância clínica hoje cada vez maior → Parece que quanto mais se controla a tuberculose, 
mais aparecem diagnósticos de micobacterioses não tuberculosas 
Sanatórios de tuberculose – À direita Sanatório Getúlio Vargas (Atual Hucam) 
PROF. VALDÉRIO DETTONI 
 
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▪ As micobacterioses não tuberculosas são causadas por outas bactérias do mesmo gênero com 
características morfotintoriais semelhantes porém de comportamento biológico diverso e modo de 
transmissão desconhecido/indeterminado. Muitas delas são bactérias ambientais e não patogênicas 
❖ Entram como diagnóstico diferencial de tuberculose 
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 
• Características gerais: 
o Bacilo fino curvo 
o Não possuem flagelos nem cápsula 
o Não formam esporos 
o Não produzem toxinas 
o Aparecem vermelhinhos na coloração de Ziehl-Neelsen 
o São microrganismos aeróbios estritos 
o Crescem numa temperatura de 37°C (temperatura ótima de crescimento) 
o Têm um tempo de geração de cerca de 22h (crescimento lento) → Isso confere à doença a característica de 
doença crônica recorrente 
o Não têm pigmentação → Algumas micobactérias não tuberculosas vão produzir pigmento 
o Produzem colônias secas, opacas e rugosas 
 
 
o Realizam aerobiose, multiplicação lenta e alta proporção de mutantes resistentes 
→ Essas bactérias são muito resistentes de modo geral a desinfetantes 
hospitalares e a antibióticos (alta taxa de resistência) 
▪ São características do bacilo que conferem algumas características para a 
evolução da doença 
o O M. tuberculosis, de um modo geral, não sobrevive muito tempo no ambiente → 
Então, é um bacilo de transmissão exclusivamente por partículas muito pequenas 
e por via aerógena 
M. tuberculosis corado pela técnica Ziehl-Neelsen x Colônias de M. tuberculosis 
 
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PATOGENIA 
A transmissão não implica necessariamente que o indivíduo adquiriu a infecção (e adquirindo a infecção não implica 
necessariamente que ele adoeceu). 
TRANSMISSÃO 
• Principais características da tuberculose: 
o É um bacilo de transmissão aerógena 
o Ocorrência típica da aglomeração humana → A proximidade/contato é importante, por isso é uma doença que 
existe pouco em zona rural e muito em zona urbana 
o Alta relação com a subnutrição 
• Transmissão/infecção: 
o A transmissão é feita através de aerossóis 
produzidos a partir da respiração, do riso, 
da tosse, dos espirros etc. de uma pessoa 
que tem a doença pulmonar 
▪ Além da pulmonar, só a tuberculose 
laríngea é transmissível (tosse produz 
aerossóis infectantes) 
▪ As formas extrapulmonares da 
tuberculose não são transmissíveis, a 
não ser por acidentes de laboratório 
o As gotículas de Flügge, que são eliminadas na tosse, têm em média 5 micra de diâmetro → Dificilmente elas 
chegam até as vias aéreas terminais 
▪ Mas, elas sofrem um pouco de dessecação no ar e se tornam menores do que 5 micra, que é o que se 
descreve como núcleos de Wells 
❖ Essas micropartículas que contêm os bacilos que serão inalados por outra pessoa 
❖ Uma vez eliminadas no ambiente elas permanecem em suspensão por alguns momentos até algumas 
horas se não houver ventilação ou exaustão adequadas 
❖ Os bacilos podem permanecer muito tempo no ar e serão inalados por outra pessoa que chega nesse 
ambiente, atingindo as vias aéreas 
❖ As vias aéreas que eles vão atingir depende muito do tamanho das partículas inaladas e da concentração 
dessas partículas 
• O contágio na tuberculose: 
o A carga infectante vai depender: 
▪ De um indivíduo que tem a forma bacilífera 
pulmonar da doença 
▪ Do vigor com que esse indivíduo tosse 
▪ Da proximidade dos indivíduos e da frequência com que eles tão juntos (a continuidade e o ambiente em 
que eles se encontram) → De modo que a transmissão se faz principalmente dentro de casa 
 
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o A principal transmissão é no ambiente domiciliar fechado, onde não tem sol nem ventilação → Mas, a 
transmissão também acontece em ambientes de trabalho, viagem etc. 
▪ Os profissionais de saúde são muito expostos a esse contágio 
• Aspiração e eliminação de partículas grumosas: 
o Uma vez que as partículas são inaladas, é importante que elas podem ser eliminadas nas vias aéreas 
▪ Grumos com muito bacilos, muito espessos, o próprio sistema mucociliar das vias aéreas consegue eliminar 
▪ O indivíduo pode até inalar um pouco de partículas e eliminá-las sem que haja uma localização nas vias 
aéreas distais e, portanto, sem que haja infecção 
• Implante alveolar de partículas infectantes: 
o Em muitas situações, as gotículas menores vão chegar aos alvéolos 
 
INFECÇÃO 
• Infecção (uma transmissão bem-sucedida): 
o Nos alvéolos, os bacilos vão se multiplicar 
o Vai ocorrer uma reação inflamatória 
▪ Inicialmente pela imunidade inata → Células 
natural killers, células dendríticas e 
macrófagos alveolares 
▪ Depois vai ocorrer a produção de uma resposta 
imune específica (aquilo que no início é uma 
resposta inespecífica vai resultar numa 
apresentação de antígeno e estimulação de 
população de linfócitos) 
• Imunidade na TB: 
o A sinalização produz 2 tipos de resultado 
▪ Uma resposta TH1 protetora que tende a restringir a multiplicação bacteriana e a evitar que a infecção se 
espalhe ou que ela progrida 
❖ A resposta imune efetora, além de restringir a infecção e combater os bacilos de maneira eficaz, ela gera 
também linfócitos de memória (existe uma memória imunológica que será responsável por uma resposta 
eficiente no futuro) 
▪ Uma resposta TH2 que tende a produzir mais necrose e maior multiplicação bacilar, nesses casos pode haver 
aumento das lesões e a doença pode progredir 
 
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o O equilíbrio TH1 e TH2 é que vai definir o que vai acontecer com uma pessoa que se infectou 
 
• A partir do contágio: 
o Pode acontecer uma eliminação imediata → Portanto, não ocorre infecção 
o Pode resultar em uma infecção latente (bacilos vivos podem permanecer no organismo sem que o indivíduo 
adoeça) → Podem permanecer muito anos no organismo▪ Eventualmente, se houver uma queda na resposta TH1, os bacilos podem vir a se multiplicar em qualquer 
órgão, mais frequentemente no pulmão, e a doença pode se instalar a partir de uma infecção latente 
o Pode ocorrer uma progressão para doença primária, que é uma doença que pode progredir de maneira grave 
(geralmente gangliopulmonar) 
▪ Pode evoluir com disseminação por via linfo-hematogênica formando tuberculose miliar, meningoencefalite 
tuberculose e acometimento de outros órgãos 
▪ A doença primária ocorre geralmente nos primeiros 6 meses até 1 ano ou 2 a partir do contágio 
o A partir da infecção latente, o indivíduo que permanece alguns anos com o bacilo dentro do organismo poderá 
evoluir para uma reativação das lesões e uma progressão para doença pós-primária 
▪ Existe uma diferença importante na forma de manifestação clínica e radiográfica entre as formas primária 
e pós-primária 
DOENÇA 
• Condicionantes da lesão tuberculosa (equação de Rich): 
o Fórmula muito antiga, mas muito didática 
 
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o Diz que o aparecimento das lesões na tuberculose depende de alguns fatores 
▪ Numerador: 
❖ Número de bacilos infectantes 
❖ Virulência dos bacilos → Resistência à fagocitose/destruição 
❖ Hipersensibilidade → É na verdade a reação TH2 
▪ Denominador: 
❖ Resistência natural 
❖ Resistência adquirida 
o Pelo numerador, entende-se que se o indivíduo é infectado por um grande número de bacilos, por bacilos 
muito virulentos ou se desenvolve uma reação que induz mais necrose → A doença tende mais a progredir 
o Pelo denominador, entende-se que o que se contrapõe ao adoecimento é a resistência natural (que é a 
imunidade inata) e a resistência adquirida (que se desenvolve na resposta linfocitária TH1) 
o Dependendo desse equilíbrio, o indivíduo poderá adoecer ou não 
• Formas de evolução: 
o De modo geral, numa população, entre 100% de pessoas que sejam infectadas, sempre terá um número de 
indivíduos que tem tuberculose pulmonar e que expectora/elimina bacilos 
o Numa população em geral temos indivíduos doentes, indivíduos sadios e indivíduos já previamente infectados 
o Os indivíduos infectados desenvolvem um foco pulmonar que pode cicatrizar e um foco ganglionar que também 
pode cicatrizar (isso é chamado de complexo primário da tuberculose) 
o 95% das pessoas que se infectam conseguem cicatrizar esses focos e não adoecer, então elas vão ficar com 
tuberculose latente sem ser doentes (um percentual dessas pessoas permanece com bacilos vivos, em estado 
de latência) 
o Então, após a infecção, 95% podem não adoecer, mas os 5% restantes vão adoecer com tuberculose primária 
▪ Vai haver uma disseminação 
das lesões a partir do foco 
pulmonar, do foco ganglionar 
ou dos dois 
▪ Pode haver uma lesão somente 
pulmonar, somente ganglionar, 
gangliopulmonar ou uma 
disseminação linfo-
hematogênica com lesão em 
outros órgãos 
o Dos 95% que não adoeceram, 
aqueles que permaneceram com 
bacilos vivos e que têm, portanto, 
uma infecção latente, podem 
adoecer de uma tuberculose pós-
primária (em torno de 5% dos 
infectados) 
o De modo geral, de 100 infectados, 
10 a 15 adoecerão ao longo da vida 
 
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• Complexo primário: 
o Foco de Ghon + linfonodo 
o É o foco pulmonar e o linfonodo que cicatrizam 
▪ O linfonodo calcificado no hilo é para onde os bacilos migraram durante a primo-infecção 
o É a tuberculose primária cicatrizada (imagem) e não a tuberculose em atividade 
o A lesão granulomatosa é a resposta que o organismo produz para se defender 
 
• Tuberculose primária: 
o Primo-infecção evolutiva → A primo-infecção quando evolui para doença o aspecto radiológico já muda 
o A tuberculose primária progressiva pode acontecer e levar ao adoecimento somente pulmonar ou disseminado 
▪ Os bacilos se disseminam, vão formar lesões granulomatosas, muita necrose, grande multiplicação bacilar 
 
 
Tb primária - Criança com lesão pulmonar e linfonodal (tuberculose primária evolutiva) x Criança mais recém-nascida com lesão pulmonar cavitária 
(pneumonia caseosa mais grave), provavelmente uma criança próxima a um foco tuberculoso com uma grande carga bacilar 
 
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• Tuberculose pós-primária: 
o Do implante do bacilo pode ficar um foco 
latente com reação granulomatosa e quando 
houver uma queda da imunidade, o indivíduo 
adoecer com uma tuberculose pós-primária 
o A doença pode reativar por via endógena ou 
pode ser uma reinfecção 
▪ Via endógena: 
❖ Queda da imunidade local facilitando a 
multiplicação bacilar 
❖ Queda da imunidade sistêmica (tuberculose disseminada ou extrapulmonar) 
▪ Via exógena: 
❖ Queda imunitária com nova exposição a bacilos 
❖ Exposição a uma carga excessiva de bacilo (contato íntimo e persistente) 
o Na pós-primária, o adoecimento é principalmente pulmonar (formas extrapulmonares são muito mais raras, 
mas acontecem e podem acontecer em qualquer órgão) 
o A clássica apresentação radiológica tem apresentação bilateral, redução volumétrica do lobo, tracionamento 
no brônquio etc. 
o Na anatomopatologia encontra-se uma lesão cavitária predominantemente no lobo superior ou no segmento 
apical do lobo inferior (localizações mais comuns) e uma disseminação por via broncogênica para regiões 
adjacentes ou até para o outro lado 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Tuberculose no mundo: 
Tb pós-primária - Adulto com tuberculose pós-primária com apresentação radiológica clássica (lesão grande e cavitária no lobo superior esquerdo, que faz 
uma disseminação por via broncogênica e acaba acometendo outras áreas do pulmão, como no pulmão direito) x Anatomopatologia clássica 
 
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o Carga da doença → É uma das 10 principais causas de óbito no mundo e é a principal causa de óbito por um 
agente infeccioso isoladamente 
o Estimativa de 10 milhões de casos em 2019, sendo 8,2% em HIV positivos 
o Cerca de 1,5 milhão de óbitos, sendo 208 mil em HIV positivos 
o O número de casos e de óbitos de 2019 foram, respectivamente, 9% e 14% menores do que em 2015 → Existe 
um projeto do mundo sem tuberculose que tomou como parâmetro os dados de 2015 até 2035 (quando deverá 
atingir suas metas) 
o Em estatística mundial, a doença é mais frequente em homens adultos (56% dos casos), menos frequente em 
mulheres (32%) e menos ainda em crianças (12%) 
▪ No Brasil, a incidência em crianças é menor por causa da vacinação BCG 
• Incidência estimada de TB: 
o O Brasil tem uma incidência anual entre 10 e 99 casos por 100 mil habitantes por ano 
o No Brasil, existem muitas diferenças regionais (RJ, por exemplo, chega perto dos 99 casos por 100 mil 
habitantes por ano, ES não chega nem a 30) 
o O Brasil é quase uma amostra do que temos no mundo, muitos países com alta carga bacilar e outros com 
menor carga bacilar, como é na América do Norte e na maioria dos países da Europa 
o África e sudeste asiático são os principais focos de tuberculose no mundo 
▪ As condições de pobreza que condicionam muito isso (a grande dificuldade em controlar a tuberculose é 
porque não se tem ação sobre a situação social) 
 
• Fatores que interferem na tuberculose no mundo: 
o Quanto maior a renda per capita, menor a incidência de casos por ano (curva descendente) 
o Quanto maior o percentual de desnutrição na população, maior a incidência de tuberculose 
 
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o Os países do sudeste asiático, africanos e muitos da América Latina reúnem essas condições e por isso são os 
locais de maior incidência da tuberculose 
 
• Tb no Brasil: 
o Região Norte e Rio de Janeiro são os locais de maior incidência 
o O Espírito Santo tem incidência menor que a média nacional (ES = 10 a 30casos por 100 mil habitantes) 
▪ Entretanto, o número de óbitos no ES ainda é alto (em torno de 2 casos por 100 mil habitantes) 
o Os óbitos no Brasil vêm caindo ao longo dos anos, porém de forma muito lenta, deveria estar mais elevada 
para chegarmos a atingir os objetivos do Brasil sem tuberculose 
 
• Relação entre os indicadores epidemiológicos: 
o Quando tem muito caso novo, aumenta o risco anual de infecção (quanto mais bacilífero se tem na população, 
maior a incidência de casos novos), aumentando também a prevalência da infecção latente 
▪ Quanto mais pessoas com infecção latente na população, maior vai ser o aparecimento de casos de 
tuberculose pós-primária e aumenta a incidência de casos novos 
o Então, existe uma inter-relação importante nesses fatores → Precisamos quebrar essa cadeia de transmissão 
para poder controlar melhor a tuberculose 
 
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▪ O diagnóstico precoce e o tratamento eficaz são as melhores medidas de controle da tuberculose 
▪ Hoje, valoriza-se muito o tratamento da infecção latente como uma medida de controle para se chegar aos 
objetivos de controle da tuberculose no mundo 
o Quanto maior a incidência, maior o número de óbitos → Entretanto, os óbitos têm muita relação com a 
estrutura do sistema de saúde e a qualidade da assistência 
▪ Falência, abandono de tratamento e aparecimento da tb resistente têm muito a ver com essa estrutura e 
qualidade da assistência 
▪ O risco anual de infecção está muito relacionado com o aparecimento de novos casos e com os óbitos 
(quanto ↑ o risco de infecção, ↑ o número de casos e ↑ o número de óbitos se a qualidade da assistência 
não for boa) 
• Brasil livre da tuberculose: 
o Programa do Ministério da Saúde que propõe que em 2035 nós devemos diminuir em 95% o número de óbitos, 
em 90% o coeficiente de incidência e não devemos ter nenhuma família mais afetada pelos gastos catastróficos 
devidos à tuberculose 
o Custos catastróficos da tuberculose → Como a tuberculose acomete muito a população produtiva (homens em 
idade produtiva, adulto-jovem até 45/50 anos), acaba agravando o empobrecimento das famílias 
▪ Indivíduo perde o emprego, para de trabalhar pela doença, aumenta os custos de transporte, consumo de 
medicamento, gastos com exame etc. (tudo isso é custo catastrófico que a tuberculose gera) 
▪ Muitas vezes isso é causa de abandono ou de falência de tratamento, porque o indivíduo não consegue se 
sustentar e não consegue ir mais ao médico 
▪ Esses custos têm que ser zerados para que consigamos controlar a tuberculose no mundo 
 
• Maiores riscos da tb no mundo: 
o Hoje, existem 2 situações que são os maiores problemas em relação à tuberculose 
▪ Coinfecção tuberculose e HIV/AIDS 
▪ Taxas de multidroga resistente 
o No Brasil, a associação de tuberculose com HIV não é tão grande (porque o controle do HIV é bom) e a 
multidroga resistência também não 
▪ O Brasil tem de 300 a 3000 casos de tb multirresistente (relativamente baixa) → Longa tradição de 
tratamento eficaz 
 
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o O Brasil se encaixa como país que tem muita tuberculose, tem um pouco de associação com HIV e muito pouca 
multirresistência 
 
• A pandemia da COVID-19 e a TB (impactos e implicações): 
o Muitos serviços de saúde foram deslocados para atender covid 
o O diagnóstico de tuberculose caiu muito 
▪ As pessoas deixaram de procurar os serviços de saúde 
▪ Os exames para tuberculose foram dificultados 
o Houve um aumento no excesso de morte em milhões de óbitos em relação à queda na detecção de casos 
▪ Quando não se diagnostica os casos nas pessoas que adoeceram, elas vão morrer de tuberculose (aumenta 
a taxa de óbito) 
▪ Isso depende muito da duração em que os serviços de saúde diminuíram 
❖ Ex.: Um país que ficou 4 meses com uma queda de 50% no diagnóstico de tuberculose → Isso pode 
ocasionar um aumento de 0,4 milhão de óbitos no ano 
o O impacto que a covid teve, então, foi relativamente grande 
o Quando começou a pandemia, em todos os países começou a cair o diagnóstico da tuberculose, então a 
impressão que se tem é que a incidência de tb caiu, mas na verdade o diagnóstico que piorou 
▪ Isso significa mais pessoas doentes por mais tempo na população, aumentando a taxa de infecção e 
aumentando o adoecimento e o óbito 
 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico depende, primeiramente, da pessoa procurar o médico e ela procura o médico por causa de sintomas. 
• Sintomas mais comuns da tuberculose pulmonar: 
o Emagrecimento → Perda ponderal importante 
▪ Em pessoas que já são desnutridas isso tem um aspecto mais grave até 
o Dor torácica 
o Suores noturnos → Febre vespertina com queda em lise ao anoitecer 
o Dispneia → Depende da extensão da doença e do estado pulmonar do paciente (se já tinha outra doença) 
o Febre baixa geralmente vespertina → Mas também pode ser alta e ocorrer em horários diferentes 
o Tosse com expectoração por mais de 3 semanas → Principal sintoma 
▪ Tosse por 1 semana também pode ser, mas tem o diagnóstico diferencial com doenças respiratórias agudas 
• História clínica: 
o Sintomatologia → Mas, o diagnóstico, além dos sintomas, inclui outras coisas 
o História de contato prévio → História epidemiológica (ajuda no filtro que se faz na anamnese) 
o História de tratamento anterior → Se essa pessoa já teve tuberculose e pode estar tendo uma recidiva 
o Exame físico → Detectar se tem sinais de doença pulmonar principalmente (mas de extrapulmonar também) 
• Exames: 
o Exame bacteriológico / Cultura 
▪ A partir da suspeita diagnóstica, impõem-se o exame bacteriológico (principal providência a ser tomada) 
 
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▪ O exame bacteriológico pode ser feito pela baciloscopia do escarro e pela cultura 
o Exame radiológico 
▪ É conveniente também que façamos um exame radiológico 
▪ Se há suspeita de tuberculose pulmonar, fazemos habitualmente uma radiografia de tórax 
▪ A tomografia é reservada para algumas situações específicas, quando pode ter doença mais grave ou 
quando pode ter doença associada 
❖ HIV / diabetes 
❖ Tuberculose miliar 
❖ Formas atípicas 
o O mais importante é o exame bacteriológico → A radiografia vai mostrar se tem lesões suspeitas de 
tuberculose, daí o indivíduo colhe o escarro, onde encontram-se bacilos corados pela técnica de Ziehl-Neelsen 
(aparecem vermelhinhos dentro ou fora de macrófagos) 
o PPD (teste tuberculínico) → É um exame que não serve muito para o diagnóstico de tuberculose no adulto, 
excetuando nas formas extrapulmonares 
▪ Na criança, tem uma utilidade maior 
• Diagnóstico bacteriológico: 
o Quais materiais ou espécimes clínicos podemos examinar? 
▪ Escarro espontâneo 
▪ Escarro induzido 
▪ Lavado brônquico 
▪ Lavado gástrico → Comum em crianças, positividade menor que os escarros e lavado brônquico 
▪ Líquidos diversos, secreções, PAAF e biópsias → Para casos extrapulmonares 
o Devemos ter sempre bastante cuidado na coleta, na identificação, na conservação e no transporte do exame 
▪ O bacilo de tuberculose é muito sensível à luz do sol, então ele deve ser transportado em recipientes 
fechados e com uma refrigeração 
• Baciloscopia: 
o Método rápido e de baixo custo 
o Diagnostica cerca de 60% dos casos (no máximo 70% com 3 exames) 
o A coloração mais utilizada é a de Ziehl-Neelsen 
▪ Mas, podemos utilizar fluorescência com auramina 
❖ A coloração com auramina é feita em microscópico de campo escuro com fluorescência 
❖ Esse método melhora a sensibilidade da baciloscopia (chega a 70% ou até mais) 
o Tem limitações 
▪ Na coleta / qualidade do material obtido 
▪ Diagnostica pouco → 60% dos casos de tb pulmonar serão diagnosticados e mesmo assim a baciloscopia 
positiva pode ser de outra micobactéria(pode não ser tuberculose) 
▪ A cultura é melhor que a baciloscopia 
 
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• Cultura: 
o De modo, geral é feita no meio sólido L J (Lowenstein-Jensen) ou no meio de Ogawa-Kudoh 
o As vantagens são, que na cultura conseguimos: 
▪ Isolar o bacilo e identificar 
▪ Fazer teste de sensibilidade a antibióticos 
▪ Diferenciar de outras micobactérias 
▪ Ter arquivos de cepas para estudos epidemiológicos 
▪ Fazer estudos de biologia molecular 
 
 
o Existe cultura por método automatizado (MGIT) → Meio líquido que tem o crescimento às vezes mais rápido, 
mas que também exige que haja identificação 
• Indicações para solicitação de cultura e TSA: 
o Hoje, em todas as suspeitas de tuberculose, se puder, faz a cultura, mas é indispensável que se faça em: 
▪ Contatos de TB resistente 
▪ Retratamento 
Ziehl-Neelsen x Coloração com auramina 
Cultura em meio sólido x Diferentes colônias de diferentes micobactérias – Já pela avaliação macroscópica do tubo, o técnico já pode suspeitar se é uma 
micobactéria não tuberculosa e fazer os procedimentos necessários 
 
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▪ Pacientes imunodeprimidos, em especial HIV/AIDS 
▪ Pacientes com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento 
▪ Falência do tratamento 
▪ Profissionais de saúde 
▪ Populações de rua 
▪ Privados de liberdade 
▪ Indígenas 
• Diagnóstico por biológica molecular: 
o GENE XPERT Mtb/RIF (teste rápido 
molecular ou TRM-TB) 
o Diagnóstico em 2 horas 
o Identifica o M. tuberculosis (diferencia das 
outras micobactérias) e ainda detecta 
resistência à rifampicina 
o Implantação no Brasil em 2013 (mas, ainda 
tem vários lugares em que isso não está 
disponível) 
o Tem uma sensibilidade e uma especificidade 
muito boas (próximas da cultura) 
o Pode ser feito em qualquer ambulatório → É uma maquininha que se coloca um cartucho que tem os primers 
que vão fazer o PCR em tempo real 
 
 
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• Histopatologia: 
o Além do diagnóstico microbiológico, nos casos de tuberculose extrapulmonar ou até alguns casos pulmonares, 
nós precisamos do diagnóstico histopatológico 
o O achado histopatológico que define tuberculose é uma lesão granulomatosa, necrosante (necrose caseosa) e 
com baciloscopia positiva 
▪ Como isso pode ser uma micobacteriose não tuberculosa, o ideal é que se faça uma cultura do fragmento 
de biópsia 
 
Biópsia pulmonar com 
granulomas – Corte de pulmão 
com várias lesões 
granulomatosas com células 
gigantes e áreas de necrose 
central 
 
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OBS. Investigação de TB rem retratamentos (recidiva ou retorno após abandono): 
o O problema do retratamento é que o indivíduo pode ter o teste rápido positivo por resíduos de DNA sem 
ser tuberculose em atividade → Nesse caso, ele tem que ser avaliado em serviços de referência 
 
 
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PROVA TUBERCULÍNICA 
• Prova tuberculínica: 
o Quando não é possível fazer exame de escarro, quando é uma forma extrapulmonar ou quando é uma infecção 
latente, a prova tuberculínica é uma ferramenta diagnóstica que se usa com relativa frequência 
o Não tem utilidade importante no diagnóstico da tuberculose pulmonar, porém pode indicar (no máximo) que 
houve uma infecção por tuberculose em algum momento e que o indivíduo responde a esses antígenos 
o É utilizado o PPD, que é um derivado proteico purificado, injetado num volume de 0,1 ml por via intradérmica 
▪ Vai provocar uma reação local caso a pessoa tenha sido infectada em algum momento ou vacinada 
recentemente com BCG 
▪ Essa reação é medida em milímetros na pele pelo diâmetro transverso da reação que ela provoca, que é a 
formação de uma área de enduração (não mede todo o diâmetro hiperemiado, apenas a enduração) 
▪ O desvio padrão dessa leitura pode ser de até 3mm 
 
• Interpretação do resultado do teste tuberculínico: 
o Não reator (0 a 4 mm) → Indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou imunossuprimido ou em janela 
imunológica (infecção recente ainda sem viragem) 
o De 5 a 9mm → A interpretação do resultado da reação depende do status clínico e da indicação que motivou 
a realização do teste 
▪ Por exemplo, no indivíduo portador de HIV, 5mm é uma reação positiva, já no indivíduo portador de silicose 
apenas consideramos acima de 10mm 
o Reator (≥ 10mm) → Considerado infecção pelo M. tuberculosis ou pode ser vacinação BCG recente (< 2 anos) 
• Causas de erro no teste tuberculínico: 
o Leitura errada do teste 
o Aplicação errada do teste → Às vezes vai para via subcutânea e o antígeno não fica no local pois vai pela 
corrente sanguínea, então não dá a reação que deveria dar 
o Interpretação errada do teste 
 
 
20 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Erros: 
o Falsos positivos: 
▪ Infecções por micobactérias não TB com reação fraca 
▪ BCG semelhante à infecção natural 
o Falsos negativos: 
▪ Antígenos inadequados e malconservados 
▪ Fase pré-tuberculínica 
▪ Erros de técnica 
▪ Fase grave da doença 
▪ Situações de imunodeficiência 
o Fenômeno “Booster” (reforço) → Reação anamnéstica, memória imunológica retardada (18 a 23% no país) 
▪ Quando o indivíduo foi infectado a muitos anos e no PPD inicialmente dá não reagente, mas em 2 semanas 
repete-se o teste e ele dá uma reação 
o Viagem tuberculínica → > 6mm = 2x o desvio padrão 
• Condições que podem induzir a um teste tuberculínico falso negativo: 
o Uso de corticosteroides / drogas imunossupressoras 
o Insuficiência renal crônica 
o Infecções virais / vacinas de vírus vivo 
o Desnutrição 
o Sarcoidose 
o Doenças neoplásticas (linfomas) 
o Infecção bacteriana grave (incluindo formas graves de TB) 
o Infecção pelo HIV 
o Doença febril grave 
o Idade (< 6 meses ou > 65 anos) 
• Indicações do teste tuberculínico: 
o Pessoas com alto risco de exposição a infecção pelo M. tuberculosis 
▪ Contatos próximos de pacientes com TB → Todos precisam ser examinados, principalmente os domiciliares, 
mas também os contatos de relação afetiva (namorados, amigos próximos, colegas de trabalho etc.) 
▪ Pessoas residentes em albergues, asilos etc. 
▪ Imigrantes de áreas de alta prevalência de TB (Ásia, África e países da América Latina) 
▪ Profissionais da saúde (risco ocupacional) 
o Pessoas com alto risco de doença tuberculosa caso infectadas pelo M. tuberculosis 
▪ Portadores do HIV 
▪ Infecção recente pelo M. tuberculosis 
▪ Usuário de drogas injetáveis 
 
21 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Crianças não vacinadas com BCG 
▪ Imunossupressão (corticosteroides, antineoplásicos, imunobiológicos etc.) 
▪ Portadores de neoplasias, principalmente linfomas, leucemias e neoplasias de cabeça e pescoço 
▪ Portadores de diabetes, silicose, insuficiência hepática ou renal 
▪ Síndromes absortivas 
o Pessoas com suspeita de tuberculose 
▪ Suspeita de TB pulmonar com escarro negativo para BAAR ou sem escarro para exame → Nesses casos, 
podemos fazer escarro induzido, broncoscopia, lavado broncoalveolar ou mesmo fazer o PPD 
❖ Uma pessoa que tem alteração radiográfica suspeita e que tem PPD reator reforça a suspeita, mas o PPD 
não confirma diagnóstico (e nem exclui) 
▪ Suspeita de TB extrapulmonar 
▪ Crianças com suspeita de TB → Em crianças, o diagnóstico bacteriológico é + difícil. Então, um PPD reator 
numa criança vacinada a + de 2 anos (principalmente + de 5) é bem indicativo de infecção tuberculosa 
• PPD x IGRAs: 
o IGRA → Interferon Gamma Release Assay (ensaios de liberação de interferon gama) 
▪ É um teste in vitro, não um teste cutâneo 
▪ É uma coleta de sangue em que se separa os linfócitos e colocanuma placa onde tem antígenos do M. 
tuberculosis 
▪ Esses linfócitos diante dos antígenos produzem interferon segundo uma taxa determinada 
▪ Se na placa há uma produção de interferon acima do limite do ponto de corte, considera-se um teste 
positivo (se tiver abaixo do ponto de corte, considera-se negativo) 
▪ Existem 2 testes comercializados, o Quantiferon e o T-Spot TB 
o O IGRA tem uma especificidade maior que o PPD 
▪ O PPD pode ter reação cruzada com micobactérias não tuberculosas ou com vacinação BCG 
▪ O IGRA só dá positivo se for tuberculose porque os antígenos que são usados não existem na vacina BCG e 
nem nas outras micobactérias 
o A sensibilidade dos IGRA e do PPD é semelhante 
o O IGRA é um teste mais caro e mais complexo 
DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA 
Na infância, existe uma dificuldade muito grande para colher materiais para cultura, então outros métodos 
diagnósticos devem ser utilizados. 
• Métodos utilizados na infância: 
o Lavado gástrico → Passa-se uma sonda nasogástrica na criança em jejum, instila um pouco de solução 
fisiológica e depois aspira essa solução 
▪ Isso pode ser feito 2/3 dias seguidos 
▪ O aspirado será analisado por baciloscopia, cultura e pelo teste rápido molecular 
▪ A positividade é muito mais baixa que no escarro, porque a criança tem lesões paucibacilares (não têm uma 
grande produção bacilar) 
 
22 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Broncoscopia 
o Escore de pontos 
▪ É o que é mais feito habitualmente 
▪ Avalia quadro clínico, exame radiológico, história de contato com adulto com TB, prova tuberculínica e o 
estado nutricional dessa criança 
▪ Para cada um desses itens, há uma pontuação 
▪ Se a pontuação somar 40 ou +, trata-se como tuberculose porque a probabilidade de ser é muito alta 
▪ Entre 30 e 40 pontos é possivelmente tuberculose, mas não tem probabilidade tão alta → Iniciar o 
tratamento a critério clínico 
▪ Abaixo de 30 é menor a probabilidade de ser tuberculose → Continuar investigação (lavado gástrico, 
broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos) 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• Radiografia de tórax: 
o Método simples, barato, de fácil execução e tem disponível em todo lugar 
o Indicada para: 
▪ Diagnóstico diferencial 
▪ Complicações da TB → Mesmo em indivíduos com escarro positivo, é importante identificar possíveis 
complicações da tuberculose e extensão da doença 
 
23 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Associação com outra doença → Ex.: Doença intersticial, doença neoplásica etc. 
o Existem várias situações que podemos identificar já com uma radiografia simples de tórax, sem necessidade de 
uma tomografia ou outro exame de imagem mais complexo 
• Outros exames de imagem: 
o Algumas poucas vezes, outros exames além da radiografia serão necessários 
o TC de tórax → Solicitar quando? 
▪ Quando for indicar broncoscopia → Precisa de uma localização melhor da lesão para saber onde vai coletar 
material, se vai fazer biópsia transbrônquica qual segmento irá selecionar etc. 
❖ Ex.: Paciente com radiografia de imagem suspeita de tuberculose, mas sem escarro ou com escarro 
negativo e que vai se indicar broncoscopia 
▪ Quando a radiografia mostra uma suspeita de neoplasia ou de outra doença associada → A TC auxilia muito 
no diagnóstico diferencial 
❖ Ex.: Numa forma que tenha comprometimento pulmonar difuso com linfonodomegalias hilares 
(diagnóstico diferencial com sarcoidose, linfoma, neoplasia etc.) 
o USG → Ajuda principalmente no diagnóstico de lesões de mediastino, pode ajudar no diagnóstico de 
pericardite, linfonodomegalias, derrame pleural, tuberculose abdominal, ascite tuberculosa etc. 
▪ No tórax., é usada principalmente para o diagnóstico diferencial de derrame pleural 
o Outros exames → Podem ser feitos quando são necessários para diagnóstico da tuberculose extrapulmonar ou 
das comorbidades que o paciente tenha 
▪ Ex.: RM de coluna na suspeita de espondilite tuberculosa 
▪ Ex. 2: TC de crânio na suspeita de meningoencefalite tuberculosa 
 
 
RX de TB latente – Mostrando um nódulo pulmonar solitário bem circunscrito, denso e 
liso, além de calcificações hilares. Isso significa uma primo-infecção tuberculosa 
cicatrizada (foco gangliopulmonar), uma tuberculose latente. Não há sinal que tenha 
tuberculose em atividade. Esse achado aparece muito em investigações de várias pessoas 
que vão ao médico por outras razões, nesse caso convém fazer o PPD, porque se for reator 
e dependendo da condição clínica do paciente, ele poderá precisar de um tratamento de 
tuberculose latente 
Rx de TB com outras lesões suspeitas – Caso semelhante ao 1, mas podemos ver que tem 
outras lesões pulmonares, que parecem um reticulado, o que não é comum na 
tuberculose. Como além do nódulo e do linfonodo calcificado, há várias outras lesões, 
impõe-se uma TC de tórax para esclarecer melhor 
 
24 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
 
RX de TB primária evolutiva – Criança com linfonodomegalia hilar e com uma pneumonia 
tuberculosa 
RX de TB miliar – Micronódulos difusos pulmonares (infiltrado micronodular difuso), às 
vezes aparecem linfonodomegalias, podendo acontecer em adultos ou crianças 
RX de TB pós primária – As formas mais 
comuns são as pulmonares com lesão de lobo 
superior ou na região hilar (no lobo superior, 
acomete principalmente o segmento apical 
ou posterior). Nesse caso, é uma lesão típica 
(cissura bem delimitada, aspecto de 
opacidade heterogênea com uma imagem 
cavitária no meio). O paciente que tem lesão 
cavitária pulmonar tem grande produção de 
bacilos e a baciloscopia costuma ser positiva. 
O detalhe está mostrando uma lesão mais 
consolidada, periférica, no lobo superior 
TC de TB pós-primária – Mostrando como aparece a lesão cavitária (uma opacidade com 
brônquios em seu interior e uma lesão cavitária que de forma geral comunica com os 
brônquios). Por isso que pelos brônquios sai a secreção/expectoração que será 
examinada para pesquisa de bacilos 
 
25 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
 
 
RX de TB pulmonar pós-primária – Forma pulmonar mínima com infiltrado pulmonar precoce infraclavicular direito. É uma forma mínima inicial, mas que 
também pode ter baciloscopia positiva. Ainda, a baciloscopia pode ser negativa e a cultura ser positiva, porque pode ser uma lesão que produz poucos bacilos. 
No aumento podemos ver um brônquio no meio da lesão. Num paciente desse se a baciloscopia for negativa, não tiver escarro, escarro induzido também for 
negativo, pode precisar de broncoscopia, biópsia transbrônquica etc. então aí vai fazer TC 
RX de TB pulmonar pós-primária – Caso semelhante ao anterior com infiltrado micronodular infraclavicular (muito comum na tuberculose), com lesão 
também do outro lado. Esses casos costumam passar batidos no PS e o paciente acaba tendo diagnóstico tardio 
Forma clássica – Forma clássica cavitária com 
infiltrado infraclavicular. No detalhe, lesão 
cavitária com paredes espessas e lesões 
secundárias. Nessa conformação de lesão 
cavitária, é muito comum que haja uma 
disseminação para áreas adjacentes ou até 
para outros órgãos, como o outro pulmão 
(nesse caso vai aparecer lesão no lobo inferior 
e médio também, porque há disseminação por 
via canalicular) 
 
26 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
 
 
TB grave – Complicação da disseminação canalicular, forma orma muito grave, 
multicavitária, bilateral, com lesões extensas de lobos superiores, lesões em lobos 
inferiores etc. Esse paciente certamente vai evoluir com uma forma crônica de lesão pós-
tuberculosa, porque não consegue cicatrizar isso sem ficar com sequela grave 
TB grave – Outra forma extensa, mostrando como aparecem na TC essas lesões multicavitárias, bronquiectasias e nódulos secundários etc.TB miliar - Mais rara em adulto, mas pode acontecer, principalmente nos imunossuprimidos (doença imunossupressora ou uso de imunobiológicos, que 
podem favorecer o adoecimento por tuberculose de forma grave). Pacientes HIV/AIDS podem ter formas disseminadas de tuberculose, podem adoecer 
rapidamente, podem adquirir formas de tuberculose atípicas, além de poderem ter tuberculose em atividade com RX de tórax normal e às vezes escarro 
positivo (convém fazer TC de tórax). No HIV também quando se tem uma lesão assim com disseminação micronodular difusa, há um diagnóstico diferencial 
com pneumocistose que precisa ser feito e, nos adultos, com doença neoplásica com linfangite carcinomatosa. Na TC podemos ver micronódulos pulmonares 
difusos disseminados, algumas áreas com uma nuvem em vidro fosco e uma área de consolidação maior que pode ser de onde partiu a lesão inicial 
 
27 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
 
 
Derrame pleural – É uma manifestação de tuberculose extrapulmonar que não é 
considerada extrapulmonar porque geralmente está associado com um foco pulmonar 
subpleural que abriu na pleura (de forma geral, falamos de tuberculose 
pleuropulmonar). É uma forma comum de tuberculose em adultos jovens (25-30 anos). 
O diagnóstico é feito por biópsia pleural por agulha 
Linfonodos – A forma linfonodal é a forma de tuberculose extrapulmonar mais comum. 
Nela, o diagnóstico ideal é feito por uma punção com agulha fina que se aspira da lesão 
e faz uma baciloscopia e cultura. Lembrar que micobactérias não tuberculosas também 
podem ocasionar doença linfonodal, além do diagnóstico diferencial com linfomas 
Espondilite tuberculosa – Tuberculose óssea comum na coluna, + comum na torácica. Ocasiona uma curvatura em forma de giba na coluna. É uma lesão por 
destruição do corpo vertebral e que gera um colapso vertebral e uma curvatura na coluna (cifose). O diagnóstico por imagem impõe TC ou RM de coluna 
Formas extrapulmonares – Existem diversas formas cutâneas, por exemplo, 
como o eritema nodoso (esquerda) e o eritema indurado de Bazin (direita). 
No de Bazin, a biópsia mostrará uma lesão granulomatosa com necrose e 
pode até ter baciloscopia positiva, mas sempre se impõe fazer cultura porque 
micobactérias não tuberculosas também podem dar lesões cutâneas. No 
eritema nodoso, é muito comum que não tenha baciloscopia positiva nem 
lesão necrótica muito típica, mas de modo geral é um PPD muito reator, 
porque é uma forma de hipersensibilidade clássica. Nas outras formas de 
tuberculose extrapulmonar sempre é importante fazer o PPD quando não se 
tem o diagnóstico bacteriológico definido 
 
28 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
TRATAMENTO 
• Princípios gerais do tratamento da tuberculose: 
o Associação medicamentosa → Nunca se usa um remédio só porque precisa de uma proteção cruzada para 
evitar resistência bacilar 
o Regime prolongado e bifásico 
▪ Fase intensiva → Regime com 4 drogas, que visa reduzir a população bacilar rapidamente (tem impacto na 
transmissão e na chance de resistência) 
▪ Fase de manutenção → Mais longa, visa a eliminação de bacilos persistentes para evitar que haja uma 
recidiva futura da tuberculose 
o Tratamento regular → Se possível, administrado sob uma supervisão (tratamento diretamente observado – 
TDO) para garantir a tomada adequada dos medicamentos 
▪ Proteção contra resistência adquirida 
▪ Garantia de cura duradoura da doença 
• Esquemas de tratamento: 
o Os esquemas de tratamento da tuberculose estão bastante eficazes 
▪ Nos ensaios controlados, eles têm eficiência e eficácia muito altas, curando de 95 a 99% dos casos 
▪ Quando se vai para o campo/rotina, essa porcentagem de cura cia um pouco porque existem tratamentos 
irregulares, prescrições inadequadas etc., daí é muito difícil conseguir curar 85% dos doentes (que é a meta) 
• Regime prolongado e bifásico: 
o Fase intensiva → Crescimento geométrico 
▪ 4 drogas em 2 meses 
▪ Objetivo → Reduzir a transmissibilidade, a morbidade e a resistência adquirida pela redução da população 
bacilífera 
o Fase de manutenção → Crescimento lento 
▪ 2 drogas em 4 meses 
▪ Objetivo → Eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doença 
• Esquema básico (EB): 
o A prescrição é de acordo com idade e peso 
o O esquema com 4 drogas (fase intensiva) é o RHZE/RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) 
▪ Nas crianças abaixo de 10 anos não utilizamos o etambutol 
o O esquema com 2 drogas (fase de manutenção) é o RH/RI (rifampicina e isoniazida) 
o 6 meses de tratamento 
o Exame de escarro e consultas mensais 
o Radiografia de controle no final de tratamento se o paciente possuir lesão significativa no início 
▪ Não há necessidade de ficar radiografando toda hora para controle 
o Exames hematológicos são necessários apenas naqueles que tiverem algum risco de toxicidade hepática ou 
renal pelas drogas ou aqueles que manifestarem reações adversas ao longo do tratamento 
 
29 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
• Efeitos adversos menores: 
o Reações alérgicas cutâneas leves e prurido 
o Artralgia e hiperuricemia → Pirazinamida costuma causar 
▪ A elevação do ácido úrico pode precisar de algum tratamento para corrigir 
▪ A maioria dos pacientes consegue completar os 2 meses de uso da pirazinamida sem maiores problemas, 
mas os que tiverem previamente histórico de gota ou hiperuricemia persistente, a pirazinamida pode 
precisar ser substituída 
o Intolerância gástrica, náusea e vômitos → Principalmente porque são medicamentos tomados em jejum 
o Nesses casos de efeitos adversos menores, suspende-se o tratamento por uns 3-5 dias e faz-se um tratamento 
sintomático para avaliar se o paciente consegue voltar e completar o tratamento da tuberculose 
• Efeitos adversos maiores: 
o Podem ocasionar situações + graves → Nesses casos, o tratamento deve ser suspenso e ser feito de outra forma 
o Os casos devem ser avaliados em Unidades de Referência Secundária → Já que pode precisar substituir algum 
medicamento, fazendo um esquema diferente do básico 
o Um efeito adverso maior muito comum é a hepatotoxicidade (hepatite medicamentosa grave) 
 
 
30 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
RESISTÊNCIA 
• Evolução da resistência a drogas: 
o Resistência primária → O indivíduo adoece de tuberculose com uma cepa que já era resistente a 1 ou + drogas 
(resistente ou multirresistente primário) 
o Resistência adquirida → O indivíduo adoece de tuberculose com uma cepa que era sensível e ao longo do 
tratamento, por uso inadequado das drogas e uma série de outras razões, desenvolveu resistência 
▪ Isso acontece da seguinte forma: 
❖ O paciente tem uma cepa que incialmente é sensível, mas no meio dos bacilos sensíveis existem 
mutantes resistentes, alguns de isoniazida, alguns de rifampicina etc. 
❖ Quando se usa o esquema de tratamento básico com 4 drogas, é possível eliminar todos esses bacilos e 
o indivíduo vai se curar 
❖ Entretanto, se o uso das drogas for inadequado, acaba-se produzindo uma seleção de mutantes 
resistentes e o indivíduo que no início tinha uma cepa sensível vai evoluir para falência de tratamento 
pelo aparecimento da resistência ou ele vai ter uma recidiva no futuro com bacilos resistentes 
o TB-MDR (tuberculose multidroga resistente) → Cepa simultaneamente resistente à rifampicina e à isoniazida 
▪ Esse paciente só vai ser tratável com drogas de 2ª linha → Esquemas de tratamento complexos, mais 
tóxicos, mais difíceis, podendo usar + drogas e + tempo, com maior taxa de óbito e menor taxa de cura 
o TB-XDR (tuberculose extensivamente resistente) → Pacientes que eram multidroga resistentes e que com o 
tratamento de 2ª linha desenvolveram resistência a drogas de 2ª linha 
Recomendações para a conduta diante de alterações hepáticas31 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Resistência à rifampicina e à isoniazida + resistência a uma 3ª droga e a uma droga injetável de 2ª linha 
(quinolona, amicacina, estreptomicina etc.) 
▪ Tratamento muito mais difícil, com taxa de óbito + elevada e taxa de cura muito menor 
 
• TB-MDR: 
o O fenômeno da resistência bacteriana é conhecido desde 1943 com a descoberta da estreptomicina 
o De acordo com a OMS, TB-MDR é a resistência às principais drogas do esquema de primeira linha (rifampicina 
e isoniazida) 
• Tratamento para TB-MDR e XDR: 
o Esquemas especiais de tratamento restritos aos serviços de referência do programa de controle da TB 
o Tempo de tratamento → Mínimo de 18 meses para TB-MDR e 24 meses para TB-XDR 
o Maior custo, maior toxicidade e menor taxa de cura se comparado ao esquema básico nos casos sensíveis 
o Hoje, existem estudos de esquemas de tratamento de multirresistência com um tempo menor de tratamento 
▪ Existem também pesquisas tentando reduzir o tempo normal de tratamento da tuberculose de 6m para 4m 
▪ A vantagem é melhorar a adesão ao tratamento, diminuir custo, diminuir a toxicidade e melhorar o 
resultado em pouco tempo 
CONTATO COM TUBERCULOSE 
• Exame de contatos: 
o Sempre que diagnosticamos alguém com tuberculose pulmonar, impõe-se o exame de contato 
o Algumas pessoas sugerem, fora de protocolo, que se faça exame de contato também quando há diagnóstico 
de tuberculose extrapulmonar, porque se o indivíduo tem tb extrapulmonar significa que ele teve um contágio 
a partir de alguém que tinha tb pulmonar e que pode não ter sido diagnosticada ainda 
o O protocolo é o exame de contato em pacientes bacilíferos, aqueles que têm diagnóstico bacteriológico 
positivo, porque esses são os pacientes que transmitem a infecção 
o Os contatos podem se infectar dependendo de: 
▪ Contagiosidade do caso índice → Se ele elimina muito bacilo, ele transmite mais 
▪ Grau de exposição do contato → O grau de exposição maior é dentro do domicílio (muito tempo de convívio, 
mesma situação socioeconômica, muitas vezes mesmo risco de adoecimento etc.) 
 
32 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Grau de susceptibilidade do contato 
o A importância fundamental do exame de contatos é que se identifique os indivíduos que já sofreram contágio 
e que possam ter risco de adoecer no futuro 
• Características inerentes ao caso índice: 
o Carga bacilar → É o + importante, se o indivíduo é infectado com alta carga bacilar, se está muito próximo do 
foco bacilífero, o risco de doença é maior 
o Virulência do bacilo e imunidade do indivíduo 
o Estado baciloscópico do escarro → Se o caso índice elimina muito bacilo no escarro 
o Frequência da tosse → Quanto mais tosse mais bacilos elimina no ambiente 
o Capacidade de produzir aerossóis → O bacilo não sobrevive muito tempo no ambiente, mas as gotículas em 
núcleos de Wells podem ficar em suspensão em um ambiente fechado durante algumas horas 
o Tempo de doença → Quanto mais tempo de doença maior a transmissão (indivíduo que fica muito tempo 
doente de tb pulmonar sem ter diagnóstico e tratamento vai infectar mais pessoas) 
• Características inerentes ao contato: 
o Proximidade do caso índice 
o Superpopulação domiciliar 
o Susceptibilidade genética 
o Exposição ocupacional 
• ILTB entre os contatos de TB: 
o A infecção entre os contatos de tuberculose vai acontecer de acordo com o grau de exposição 
o Definição de risco de contato: 
▪ 200h para os contatos de bacilíferos 
▪ 400h para os contatos de pacientes com baciloscopia negativa e cultura positiva 
o Para investigar a tuberculose latente nesses contatos, faz-se anamnese, exame físico, teste tuberculínico e 
radiografia de tórax em cada um dos contatos 
o Rastreamento da infecção entre os contatos 
▪ Prioritariamente contatos de bacilíferos 
▪ Investigação de TB doença dos contatos sintomáticos → Além dos outros, pedir exame de escarro 
• Risco de adoecimento por TB: 
o O risco de adoecimento por tuberculose nos indivíduos infectados varia com algumas situações 
▪ Por faixa etária (a % indica o quanto o risco é maior em relação à população em geral): 
❖ Menores de 1 ano → 40% 
❖ 1 a 5 anos e idosos → 25% 
❖ Adolescentes → 15% 
❖ Adultos → 5% 
• Objetivos da avaliação dos contatos: 
o Identificar e tratar precocemente os casos de TB ativa (redução da transmissão/contágio) 
 
33 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Identificar e tratar TB latente (reduzir risco de adoecimento futuro) 
o Identificar o caso índice (quando é uma criança diagnosticada com tuberculose) 
• Avaliação dos contatos: 
o Todos deverão passar por: 
▪ Prova tuberculínica 
▪ Radiografia de tórax 
▪ História clínica e exame físico 
o Os que tiverem sintomas, alteração radiográfica e escarro positivo → Tratar a tuberculose 
o Os que tiverem assintomáticos e radiografia de tórax alterada → Investigar TB por outros meios 
o Os que tiverem assintomáticos, radiografia normal e teste tuberculínico reator → Tratar TB latente 
INFECÇÃO LATENTE 
• A indicação do tratamento dependerá: 
o Idade 
o Risco de adoecimento 
o Resultado da prova tuberculínica 
• Atualização no tratamento da ILTB: 
o Foi recentemente modificado no Brasil pela Nota Informativa Nº5/2021-CGDR/.DCCI/SVS/MS → Documento 
do Ministério da Saúde que dispõe sobre a atualização das recomendações do tratamento da infecção latente 
pelo Mycobacterium tuberculosis com a disponibilização da rifapentina 
o O tratamento da tuberculose latente sempre vai depender da investigação 
• Prevenção da infecção pelo MTB ou quimioprofilaxia primária (QP): 
o A quimioprofilaxia primária não depende de o 
indivíduo fazer investigação com PPD, radiografia 
etc. → É uma situação específica do recém-nascido 
o O recém-nascido coabitante de um caso índice 
bacilífero, principalmente se a mãe for bacilífera, 
deve iniciar a quimioprofilaxia primária (com 
isoniazida ou rifampicina) por 3 meses 
o Depois de 3 meses, o bebê faz a prova 
tuberculínica 
▪ Se PT < 5mm → Significa que ele não foi 
infectado, então pode parar o tratamento 
preventivo e vacinar para BCG 
▪ Se PT ≥ Significa que ele foi infectado, então é 
preciso prosseguir o tratamento preventivo até 
completá-lo (1 mês se for rifampicina ou 3 
meses se for isoniazida). Além disso, essa 
criança não precisa tomar vacina BCG, porque 
ela já tem a proteção natural da tuberculose 
o Pacientes HIV positivos com exposição recente à tuberculose, independente do PPD, também vão fazer 
tratamento preventivo com isoniazida, já que tem um risco de adoecimento altíssimo 
 
34 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Indicações de tratamento da ILTB: 
o Crianças contato (< 10 anos) 
▪ PT ≥ 5mm ou IGRA positivo independentemente do tempo desde a vacinação prévia por BCG 
▪ O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do tempo, principalmente se 
a BCG foi feita antes de 1 ano de idade 
▪ Vacinados até o primeiro ano de vida ou não vacinados → PT ≥ 5mm 
▪ OMS recomenda o tratamento universal das crianças contato 
o Adultos e adolescentes 
▪ PT ≥ 5mm ou IGRA positivo 
❖ HIV 
❖ Contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos) 
❖ Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB 
❖ Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente antes da sua utilização) 
❖ Uso de corticosteroides (> 15mg de prednisona por > 1 mês) 
❖ Pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora 
▪ PT ≥ 10 mm ou IGRA positivo 
❖ Silicose 
❖ Neoplasia de cabeça e pescoço 
❖ Insuficiência renal em diálise 
❖ Linfomas e outras neoplasias hematológicas 
❖ Outros tipos de neoplasia com quimioterapia imunossupressora 
❖ Diabetes mellitus 
❖ Baixo peso (< 85% do peso ideal) 
❖ Tabagistas (1 maço/dia) 
❖ Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia 
▪ Conversão(2ª PT com incremento de 10mm em relação à 1ª PT) 
❖ Contato de TB bacilífera 
❖ Profissional de saúde 
❖ Profissional de laboratório de micobactéria 
❖ Trabalhador do sistema prisional 
❖ Trabalhadores de instituições de longa permanência 
• Tratamento da ILTB: 
o Feito com isoniazida pura 
▪ Preferencialmente por 9 meses (270 doses de 9 a 12 meses) 
▪ Pode ser de 6 meses (180 doses de 6 a 9 meses) no indivíduo com má adesão 
o Uma opção é a rifampicina (quando disponível) 
 
35 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Indivíduos > 50 anos e crianças < 10 anos, hepatopatas, contatos de monorresistentes à isoniazida ou 
indivíduos com intolerância à isoniazida 
▪ Por 4 meses (120 doses de 4 a 6 meses) 
o Pode também ser feita isoniazida + rifapentina 
▪ 1 dose semanal de 12 a 15 semanas 
▪ Adultos > 14 anos ou 30kg de peso 
▪ INH 900mg + RFP 900mg por dose única semanal 
▪ É um esquema novo 
TB X HIV 
• Associação da tuberculose com AIDS: 
o A tuberculose é uma doença definidora de AIDS, favorecendo seu quadro por causa da patogenia envolvendo 
a população linfocitária de CD4 
▪ O HIV parasita o CD4 e tende a destruir as populações de CD4 
▪ A tuberculose estimula a proliferação de populações de CD4 
▪ Ao proliferar no indivíduo que se infectou com HIV, há um aumento na replicação viral, o que faz com que 
o indivíduo adoeça de AIDS 
o O HIV favorece o adoecimento por tuberculose ao comprometer as populações de linfócito TCD4 e CD8 → Isso 
gera uma queda na imunidade celular 
▪ Se o paciente tiver sido ou for infectado por tuberculose nessa situação ele pode adoecer agudamente de 
forma grave 
o Sintomas e imagens podem ser típicos de TB no HIV não AIDS com CD4 ≥ 200 
o AIDS / CD4 < 200 → RX pode ser normal ou formas graves e disseminadas como na primo-infecção tuberculosa 
evolutiva 
o Sempre fazer TRM e cultura com TSA, porque tem maior risco de resistência ao tratamento ou de infecção por 
micobactérias não tuberculosas 
• Conduta diagnóstica: 
o Todo paciente com diagnóstico de TB, seja ela pulmonar ou extrapulmonar, é imperativo fazer teste para HIV, 
podendo ser o teste rápido ou o ELISA → Se positivo fazer contagem de CD4 
o No paciente HIV+ sempre fazer PPD, independente de sintomas ou contato conhecido, ponto de corte é de 
5mm para indicação de tratamento de TB latente → Para diminuir o risco de ter tuberculose grave 
• Tratamento: 
o Tratar TB junto com esquema antirretroviral independente da contagem do CD4 
▪ Lembrar das interações medicamentosas do tratamento da TB com os medicamentos do HIV → Alguns 
inibidores de protease interagem com a rifampicina 
❖ É necessário manter a rifampicina no tratamento da TB (droga + importante) e substituir o medicamento 
no esquema do HIV 
▪ Se o indivíduo não sabia que era HIV+ pode esperar para começar o esquema antirretroviral 
▪ Iniciar primeiro o tratamento da TB, associar esquema TARV o mais cedo possível nas primeiras 8 semanas 
▪ Se CD4 < 50 iniciar esquema TARV no máximo em 2 semanas (maior risco de doença grave) 
 
36 PNEUMOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Pessoas vivendo com HIV: 
o Faz o tratamento de ILTB mesmo com radiografia de tórax normal, se: 
▪ CD4 > 350 cél/mm³ com PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo 
▪ CD4 ≤ 350 cél/mm³ independente da PT ou IGRA 
MENSAGEM FINAL 
• Notificação: 
o TB → Notificação compulsória (formulário do SINAN E SIM) 
o TBMDR e MNT → Notificação Site-TB (disponível só em serviços de referência) 
o ILTB → Notificação de contatos examinados e tratamento de ILTB 
• Síndrome da reconstituição imune: 
o HIV/AIDS e outros imunossuprimidos (anti-TNF) 
o Esses indivíduos imunossuprimidos podem começar a tratar tuberculose e desenvolver um quadro grave 
▪ O que acontece é que ao tratar a tuberculose, melhora a resposta do paciente, levando a muita morte 
bacilar, necrose e muito material que vai produzir um quadro tóxico 
▪ Em poucas semanas aparecem com febre alta, prostração, piora de lesão pulmonar etc. 
o Não é indicação para suspensão de tratamento da TB 
o A indicação é fazer corticosteroide