Roteiro Anamnese Ginecologia

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Ginecologia 
Data do atendimento. 
Identificação: 
‣ Nome completo. 
‣ Idade. 
‣ Procedência e naturalidade. 
‣ Escolaridade. 
‣ Estado civil. 
‣ Profissão. 
‣ Tipo de pele: Melanoderma, faioderma e leucoderma. 
Queixa principal: 
"Conforme relato da paciente, tempo de aparecimento do sintoma.” 
História da Moléstia Atual: 
Estabelecer linha temporal organizada, repassando os anos com a paciente. 
História ginecológica-obstétrica: 
‣ Menarca: idade da primeira menstruação. 
‣ Ciclos posteriores: intervalo, duração e fluxo. 
‣ Pesquisar presença de sintomas peri-menstruais: 
• dor de cabeça → caracterizar, fotofobia? moscas volantes? 
• cólica → uso de medicação 
• mudanças de humor e comportamento… 
‣ Data da última menstruação (DUM). 
‣ Sexarca: idade da 1ª relação sexual. 
‣ Número de parceiros. 
‣ Orientação sexual: heteroafetiva ou homoafetiva? 
‣ Relações vaginais e anais? 
‣ Vida sexual ativa? 
‣ Alterações de libido? 
‣ Alteração de orgasmo? 
‣ Alterações de lubrificação? Comum referir dispareunia. 
‣ Dispareunia? Sangramento? Depende da posição? 
‣ Uso de preservativo? 
‣ Uso de contraceptivo? 
‣ Gestações, Abortos e Partos (GPA): 
• Parto normal? Data dos partos. 
• Cesárea? Sim, data e motivo da cesárea. 
• Aborto? Registrar motivo do aborto, tempo de gestação, intercorrências e propedêuticas (curetagem?) se 
necessárias. 
• Pesquisa de complicações durante gestação ou puerpério: Pré-clâmpsia? DM gestacional? 
Prematuridade? Malformações? Fórceps? Mastite? Resguardo sem problemas? 
• Aleitamento materno? Registrar duração do aleitamento de maior tempo. 
História Social: 
‣ Etilismo? 
‣ Tabacco? Carga tabágica. 
‣ Drogadição.? 
‣ Atividade física? 
História Patológica Pregressa: 
‣ Comorbidades? DCV, DM, dislipidemia.. 
‣ Enxaqueca? Epilepsia? 
‣ Trombofilias? 
‣ Uso de medicações? 
‣ Alergias? 
‣ Cirurgias ou procedimentos ? 
‣ Hemotransfusão? 
‣ Câncer? 
‣ Situação do cartão de vacinação. 
História Familiar: 
‣ Pesquisar histórico de Ca de mama e de ovário. 
‣ Comorbidades? DCV, DM, dislipidemias… 
‣ Trombofilias? 
Grupo C ART 2021
‣ Intervalos <24 dias →polimenorreia;
‣ Intervalos 24-32 dias →eumenorreia;
‣ Intervalos > 40 dias →oligomenorreia;
‣ Duração > 15 dias →hipermenorreia;
‣ Duração < 3 dias →hipomenorreia;
‣ Aumento do volume →menorragia;
‣ Amenorreia →ausência de menstruação por 
3 ciclos ou 30 dias.
‣ Osteroporose? 
‣ Doenças hereditárias? 
‣ Eclâmpsia? 
‣ Malformações na família? 
História Fisiológica: 
‣ Alterações urinárias? Ingesta hídrica? ITU de repetição? 
‣ Hábito intestinal? 
‣ Insônia? Inicial ou terminal? 
Exame físico: 
‣ Peso: 
‣ Altura: 
‣ Pressão Arterial: 
‣ ACV: 
‣ AR: 
‣ Membros inferiores: edema? 
Exame de mamas
‣ Inspeção estática: Abaulamentos? Retrações? Simétricos? 
Sinais flogísticos? Descarga papilar? 
‣ Inspeção dinâmica: Abaulamentos? Retrações? 
Anormalidades? 
‣ Palpação: Supraclavicular, infraclavicular e axilar. 
Linfonodomegalia? Presença de nódulos nas mamas? 
‣ Aréola e papila: Eversão mamilar? 
‣ Axilas: Linfonodomegalia? 
Exame de vulva e períneo
‣ Pilosidade: Rarefação compatível com a faixa etária? 
‣ Lábios: Grandes e pequenos, hipotrofia ou hipertrofia? 
‣ Clitóris: Hipotrofia ou hipertrofia? 
‣ Meato ureteral: Normoposicionado? 
‣ Hímen: Roto? 
‣ Estática pélvica: Presença de prolapso vaginal ou anal? 
‣ Incontinência urinária: Presença ou ausência. 
Exame de mamas:
‣ Paciente sentada, com os braços pendentes ao lado do corpo e com 
a paciente realizando os seguintes movimentos: elevação dos 
mmss acima da cabeça e lateralização dos mmss, posicionamento 
das mãos e pressão sobre os quadris, inclinando o tronco para 
frente. 
‣ Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve 
suspender o braço D da paciente, utilizando o seu braço D; deve 
então fazer uma concha com os dedos da mão E, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da 
axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica. 
‣ Repetir procedimento contralateral. 
‣ Paciente em decúbito dorsal, em mesa firme, elevar o membro superior 
ipsilateral acima da cabeça. 
‣ Palpação superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos 
circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. 
‣ Repetir a mesma manobra com maior pressão e minuciosa. 
‣ O mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe 
alguma secreção. 
Exame de ginecológico:
‣ Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos lábios, afastando-
as e puxadas ligeiramente para a frente→visualização da face interna dos 
grandes lábios, vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, 
clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e fúrcula vaginal. 
‣ Manobra de Valsalva→prolapsos genitais e incontinência urinária. 
‣ Introdução do espéculo(destro)→ afastar os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão E 
para que o espéculo possa ser introduzido fechado de forma a apoiá-lo sobre a fúrcula, ligeiramente 
oblíquo, fazer a introdução lentamente. Antes de ser completamente colocado na vagina, no meio caminho, 
deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; A extremidade do aparelho será 
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‣ Axila→os músculos peitorais devem estar 
relaxados. 
‣ Observar→Nº de linfonodos palpados, 
tamanho, consistência e mobilidade. 
‣ Não esquecer de palpar o prolongamento 
axilar mamário e a região areolar. 
Descrição de achados: 
1. Localização, por quadrante ou método do relógio; 
2. Tamanho em centímetros; 
3. Forma → redonda, oval; 
4. Delimitação→circunscritos ou irregulares; 
5. Consistência→amolecida, elástica, firme ou dura; 
6. Mobilidade? 
7. Dor à palpação? 
8. Aspecto das erupções, eritemas, retração, 
depressão, nevos, tatuagens… 
‣ Escolher o menor espéculo que 
possibilite o exame adequado, de 
forma a não provocar desconforto 
na paciente. 
‣ Pacientes nulíparas→orifício 
externo puntiforme. 
‣ Parto vaginal→forma de fenda. 
orientada para baixo e para trás, na direção 
do cóccix, enquanto é aberto. A mão D, que 
introduz o espéculo, deverá pegá-lo pelo 
cabo e borboleta. Na abertura do espéculo, a 
mão esquerda segura e firma a valva anterior 
do mesmo, para que a mão direita possa, 
girando a borboleta para o sentido horário, 
abri-lo e expor o colo uterino. 
‣ A retirada do espéculo é efetuada em 
manobra inversa à da sua colocação. 
Coleta de material para exame direto do 
conteúdo vaginal→ raspado do fundo de saco 
vaginal que será diluído em lâmina 
previamente preparada com uma gota de soro 
fisiológico, KOH a 10% ou outros corantes. 
Coleta de material para citopatologia 
cervicovaginal(Papanicolau)→ Primeira 
utilizará a espátula de Ayre com sua 
extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, fazendo uma rotação de 360º, 
possibilitando o raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na paciente pré-menopáusica. 
A seguir, será utilizada uma escova endocervical, que será 
introduzida nos primeiros 2 cm do canal, rotando várias vezes 
no canal cervical; esta coleta é imprescindível na mulher pós-
menopáusica que tem a JEC interiorizada no canal 
endocervical. Nas duas modalidades de coleta, o material 
deverá ser colocado sobre a lâmina de forma tênue e 
continuada em toda sua extensão, sendo imediatamente fixado 
com “fixador citológico”. 
Teste de Schiller: deposição da solução de Lugol (iodo-
iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marron 
acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das 
células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo 
e a vagina. A intensidade da coloração é proporcional à 
quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo 
cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a 
mucosa glandular que não contém glicogênio. 
Colposcopia: 
Ácido acético a 2% → coagular as proteínas citoplasmáticas e 
nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. 
ToqueGenital: O polegar, o 4º e 5º dedos da mão 
examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para 
que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar contaminação, os quais devem dirigir-se ao fundo de saco 
e identificar o colo. Este deve ser mobilizado látero-
lateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, 
buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se 
estas manobrar provocam dor. O examinador procede ao 
exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, 
deslizando também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos, retrações, 
espessamentos ou tumorações. 
Toque bimanual: Com os dois dedos tocando a cérvice, o examinador eleva o útero em direção a parede 
abdominal, onde a mão livre é suavemente colocada sobre o abdômen e vai deslizando de cima para baixo 
até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado. Feito isso, os dedos são dirigidos para as 
laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários, sendo feita a mesma manobra descrita 
para o útero. 
Fonte: http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-
Mamas.pdf 
Grupo C ART 2021
‣ Modificações patológicas→ não adquirem 
coloração→ iodo-negativas ou Teste de Schiller 
+. 
‣ Colo corado pelo iodo→ iodo positivo ou Teste 
de Schiller negativo. 
‣ Antes da colocação da solução de Lugol deve-se 
retirar secreções que eventualmente recubram o 
colo, as quais provocariam falsos resultados. 
‣ Ácido acético→ epitélio pavimentoso anormal 
torna-se progressivamente branco. 
‣ Realizado com uma luva nova e com cuidados de 
assepsia. 
‣ Caso seja necessário o toque retal a luva deverá 
ser trocada novamente. 
‣ Observar: tamanho, consistência, regularidade e 
mobilidade do órgão. 
http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf
http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf
http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf
Obstetrícia 
1ª Consulta 
Identificação: 
‣ Nome completo. 
‣ Idade. 
‣ Procedência e naturalidade. 
‣ Escolaridade. 
‣ Estado civil. 
‣ Profissão. 
‣ Tipo de pele: Melanoderma, faioderma e leucoderma. 
História Clínica Atual: 
‣ GPA 
‣ DUM: certeza ou duvida? 
‣ Data provável do parto (DPP) 
‣ Idade Gestacional 
‣ Sinais e sintomas da gestação em curso. 
• Dor abdominal → triagem para ITU. 
História Clínica Pregressa: 
‣ Comorbidades? DCV, DM, dislipidemia.. 
‣ ITU? 
‣ Internações clínicas anteriores? 
‣ Uso de medicações? 
‣ Alergias? 
‣ Cirurgias ou procedimentos ? 
‣ Hemotransfusão? 
‣ Câncer? 
‣ Situação do cartão de vacinação. 
História Social: 
‣ Etilismo? 
‣ Tabacco? Carga tabágica. 
‣ Drogadição.? 
‣ Atividade física? 
História Familiar: 
‣ Pesquisar histórico de Ca de mama e de ovário. 
‣ Comorbidades? DCV, DM, dislipidemias… 
‣ Gemelaridade? 
‣ Doenças hereditárias? 
‣ Eclâmpsia? 
‣ Malformações na família? 
‣ HPV? Cauterizou? Externo ou verruga? Colo de útero? 
História Obstétrica: 
‣ Gestações prévias: complicações, abortos, gravidez ectópica, mola hidatiforme.. 
‣ Partos: via de parto → vaginal espontâneo? Cesariana? Fórceps? Intervalo entre as gestações? 
‣ Abortamentos: espontâneos? Provocados? Complicações? Curetagens? 
‣ Nº de filhos vivos → RN pré-termo ou a termo? Peso ao nascimento? 
‣ Óbitos neonatais? Precoces ou tardios? 
‣ Natimorto: idade gestacional. 
‣ Histórico de amamentação. 
História Ginecológica: 
‣ Menarca? Duração dos ciclos, regularidade e intensidade do fluxo. 
‣ Métodos contraceptivos anteriores? Quais, tempo, motivos do abandono… 
‣ Infertilidade ou esterilidade? 
‣ IST’s e tratamento de parceiras? 
‣ Cirurgias ginecológicas? Idade e motivo? 
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DPP 
Janeiro, fev ou março. 
‣ Dia: + 7 
‣ Mês: +9 
‣ Ano: Manter 
Abril a dezembro. 
‣ Dia: +7 
‣ Mês: -3 
‣ Ano: +1 
Se 25, 26, 27, 28, 29 30 ou 31, 
considerar o mês seguinte. 
Altura uterina 
‣ 12 semanas →sínfise púbica 
‣ 16 semanas → entre a sínfise 
e cicatriz umbilical 
‣ 2 0 s e m a n a s→ c i c a t r i z 
umbilical 
‣ A partir da 20ª semana → 
cresce 4 cm ao mês. 
‣ Patologias mamárias ou de colo uterino? 
‣ Último papanicolau? Data e resultado. 
Exame físico: 
‣ Peso e estado nutricional, estatura e cálculo do IMC. 
‣ Frequência cardíaca materna e P.A. 
‣ Inspeção da pele e mucosas, medida de temperatura axilar./ 
‣ Palpação de tireoide. 
‣ Ausculta cardiopulmonar. 
‣ Exame clínico das mamas. 
‣ Exame do abdome. 
‣ Exame obstétrico: medida e altura uterina, estática fetal e 
ausculta fetal. 
‣ Palpação de gânglios inguinais. 
‣ Pesquisa de edema → Face, tronco e membros. 
Retornos 
‣ Revisão da ficha perinatal. 
‣ Anamnese atual: queixas, medicamentos, suplementação vitamínica e de Fe. 
‣ Cálculo e anotação da idade gestacional. 
‣ Controle do calendário de vacinação. 
Exame físico: 
‣ Peso→ calcular o ganho de peso, anotar no gráfico. 
‣ P.A. 
‣ Inspeção da pele e mucosas, medida de temperatura axilar. 
‣ Palpação obstétrica 
‣ Medida de altura uterina → anotar o gráfico. 
‣ Ausculta dos batimentos cardiacos fetais. 
‣ Pesquisa de edema. 
‣ Exame ginecológico. 
Grupo C ART 2021
‣ +: mmii 
‣ ++: mmii/mmss 
‣ +++: mmii/mmss/face 
‣ ++++: Anasarca 
2021 
Jan →31 
Fev → 28 
Mar → 31 
Abr → 30 
Mai → 31 
Jun → 30 
Jul → 31 
Ag → 31 
Set → 30 
Out → 31 
Nov →30