Monoartrites e Poliartrites

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ARTRALGIAS X ARTRITE: 
O termo artralgia significa dor articular, estando ausente qualquer outro componente de inflamação. Se além da dor, o paciente 
apresentar um ou mais desses sinais: calor, rubor e aumento de volume articular, denominamos artrite, que significa inflamação da 
articulação. 
 Monoartrite: uma articulação. 
 Oligoartrite: 2 a 4 articulações. 
 Poliartrites: mais de 4 articulações. 
 
MONOARTRITE: 
A monoartrite aguda (MA) é uma das principais emergências reumatológicas. Os três principais diagnósticos a se considerar frente a um 
quadro de monoartrite aguda são: 
1. Infecção; 
2. Doença por deposição de cristais (DDC), principalmente gota/Pseudogota. 
3. Trauma. 
 
O diagnóstico e tratamento precoces protege a articulação de lesão estrutural permanente, pois a artrite séptica é, na maioria dos casos, 
resultante de disseminação hematogênica de uma área infecciosa distante. O seu reconhecimento permite o diagnóstico e tratamento 
oportuno da infecção primária. 
 
Faixa etária: 
Faixa etária pediátrica: primeira hipótese = artrite séptica. 
5 e 15 anos de idade: febre reumática. 
Adolescência e em adultos jovens: fase séptica da artrite gonocócica e hemoglobinopatias. 
Idosos: artrites microcristalinas. 
Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas: 
A anamnese é fundamental para o diagnóstico diferencial das MA. A história detalhada das características da dor incluindo a qualidade da 
dor. Fatores de exacerbação e remissão e apresentação inicial e duração. 
 
A dor intra-articular, deve ser diferenciada da dor proveniente da região periarticular, como por exemplo, quadros de bursite e tendinite 
ou erisipela que afete a área articular. 
 
Dor periarticular: 
A movimentação articular encontra-se preservada. Apresenta dor à palpação das regiões periarticulares como as bursas e os tendões. 
A mobilidade articular é de extrema importância, pois a limitação passiva e ativa da articulação representa um quadro de sinovite articular 
(inflamação ou infecção) ou alteração estrutural importante. 
Lesões periarticulares: 
A mobilidade ativa pode apresentar comprometida, porém com mobilidade passiva preservada. 
O início súbito de artralgia faz pensar em um quadro de trauma. Um quadro com evolução gradual e insidiosa (de horas a um ou dois dias) 
deve levantar a suspeita de infecção ou doença por deposição de cristais (DDC). 
Em casos com evolução de dias a semanas os principais diagnósticos são: infecção por micobactérias, fungos, osteoartrose e tumor. 
Pacientes com histórico de uso de drogas, por via venosa ou infecção recente devem ser investigados exaustivamente para uma artrite 
infecciosa. Aqueles que têm um histórico prévio de dor aguda e edema (artrite) com remissão espontânea provavelmente são portadores 
de doença por depósito de cristais. 
Outros fatores importantes são: sobrecarga articular (trauma), uso prolongado de corticoide (infecção, osteonecrose), presença de diátese 
hemorrágica ou uso de anticoagulantes orais (hemartrose). Pacientes em pós-operatório imediatos ou internados por intercorrências 
clínicas, são mais susceptíveis a DDC e a quadros infecciosos. 
Os sintomas característicos da artrite séptica e DDC são: dor intensa, edema, eritema e restrição de mobilidade na articulação acometida. 
Os sintomas gerais podem ser descritos por febre e mal estar. A febre está frequentemente presente na artrite séptica, podendo estar 
ausente em alguns casos. Pode também estar associada a uma crise de aguda de gota ou pseudogota, artrite reumatóide, sarcoidose e 
artrite reativa. 
 
MONOARTRITES E POLIARTRITES: 
 
 
 
MANUSEIO INICIAL. 
ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA (PUNÇÃO ARTICULAR): 
Realizar sempre que houver a presença de derrame articular. A análise do líquido sinovial engloba: celularidade total e diferencial, Gram, 
cultura e a pesquisa de cristais com microscopia de luz polarizada. 
Deve-se lembrar sempre que a presença de cristais no líquido sinovial não deve afastar a possibilidade de artrite séptica, pois pode haver 
concomitância entre artrite infecciosa e DDC. 
Punção articular: 
 
Esse líquido puncionado = hemartrose. A celularidade vai dizer se o líquido é infeccioso ou não. 
Raio X: 
A radiografia, embora frequentemente normal, pode revelar informações importantes: fratura suspeita, osteonecrose (radiografia normal 
nos estágios iniciais), sinais de osteoartrose, tumor ósseo justa-articular, erosões por tofos e condrocalcinose (depósito intrarticular de 
pirofosfato de cálcio). 
 Condrocalcinose de joelho: Tumor de células gigantes no joelho: 
 
 
ULTRASSOM (US) + PUNÇÃO: 
Adjuvante na punção. A acurácia na detecção de derrames articulares através da US, é superior ao exame clínico e pode ser utilizado para 
obter a via de punção mais adequada. Técnica de posicionamento lateral do transdutor linear no joelho: 
 
Os principais locais de punção articular dentro de um serviço de emergência são: joelho, ombro, tornozelo, cotovelo e em alguns casos 
selecionados o quadril. 
 
DOENÇA POR DEPÓSITO DE CRISTAIS (DDC): 
Além da gota, ocasionada pelo depósito de cristais de monourato de sódio, a pseudogota, causada pelo depósito de cristais de 
pirofosfato de cálcio é uma causa comum de monoartrite em pacientes idosos. A pesquisa de cristais no líquido sinovial, é de extrema 
importância para o diagnóstico dessas doenças. Os cristais de hidroxiapatita também podem causar DDC, porém com menor frequência. 
 
 
 
GOTA: 
É uma doença causada pelo depósito de cristais de urato monossódico (monourato de sódio), sendo caracterizada pela supersaturação 
extracelular de urato. Os pacientes em algum momento da doença irão apresentar hiperuricemia, embora isso possa não ocorrer durante 
a crise aguda, podendo estar normal ou até mesmo diminuído em 12-43%dos pacientes. Porém, a maioria dos indivíduos hiperuricêmicos 
nunca irá desenvolver um quadro de gota. 
 
Quadro: deposição tecidual de cristais de urato e processo inflamatório concomitante e suas possíveis consequências degenerativas. 
Algumas causas relacionadas com a crise aguda de gota são: trauma, cirurgia, uso de alguns fármacos que afetam as concentrações de 
urato como o alopurinol, agentes uricosúricos, os tiazídicos e o ácido acetilsalicílico. Além disso, alguns hábitos dietéticos como o consumo 
de álcool, carnes e peixes. 
A crise aguda é caracterizada clinicamente por dor intensa, vermelhidão, edema e incapacidade funcional. A intensidade é gradual 
atingindo seu ápice em algumas horas. A resolução completa em alguns dias á semanas, mesmo quando não tratada. 
Envolve tipicamente uma única articulação em mais de 80% dos casos, sendo a primeira articulação metatarso falangeana a mais 
comumente acometida, e posteriormente o joelho. O acometimento de outras articulações como o cotovelo, punho ou dedos podem 
ocorrer, de forma menos frequente. 
 
Diagnóstico: 
Hiperuricemia, porém nem sempre. A gota aguda monoarticular pode apresentar-se de forma indistinguível da artrite séptica, podendo 
inclusive se apresentar com febre e leucocitose, além de elevação das proteínas de fase aguda. Em raras ocasiões a gota aguda pode 
coexistir com quadro de artrite séptica. 
A aspiração do líquido sinovial, assim como na artrite séptica, é de vital importância para o diagnóstico adequado, o qual é confirmado 
através da análise do líquido sinovial, da realização de Gram e culturas para descartar um processo séptico. Achados de cristais 
birrefringentes dentro de neutrófilos em pacientes com crise aguda de gota é de pelo menos 85%, com especificidade para gota de 100%. 
A resolução do quadro pode ser muitas vezes, acompanhada, por descamação da pele que recobre a articulação afetada. 
 
Critérios para diagnóstico clínico: 
Caso não se possa realizar a análise do líquido sinovial, o critério será clínico e pela história do paciente: 
 História clássica de um ou mais episódios de artrite monoarticular, seguido de um período intercrítico completamente livrede sintomas; 
 Pico da inflamação em 24 horas; 
 Resolução rápida da sinovite após início da terapia; 
 Crise acometendo unilateralmente a primeira articulação metatarso falangeana; 
 Hiperuricemia; 
 Cistos ósseos subcorticais aparentes à radiografia; 
 Líquido sinovial estéril obtido de uma articulação durante a crise aguda. 
 
Tratamento: 
O principal objetivo do tratamento da crise aguda é o alívio imediato da dor com retorno da funcionalidade articular. 
Medicações que diminuam o processo inflamatório: Colchicina, AINES e o corticoide (sistêmico ou intra-articular). 
A terapia com hipouricemiante não deve ser iniciada durante a crise aguda. Porém, se o paciente já se encontre em uso de tal medicação 
(hipouricemiante) esta não deve ser retirada nem a dose modificada. 
 
PSEUDOGOTA: 
As articulações mais comumente envolvidas em pacientes com doença provocada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio são 
os joelhos e punhos. 
O diagnóstico baseia-se no exame do líquido sinovial e identificação dos cristais de pirofosfato de cálcio. A base do tratamento é o mesmo 
usado para gota. 
 
 
ARTRITE SÉPTICA: 
Trata-se de um quadro de grande morbidade quando não diagnosticado e tratado rapidamente, colocando a vida do paciente em risco. 
Apresenta-se geralmente de forma insidiosa, com sinais inflamatórios intensos, sendo que na grande maioria dos casos é monoarticular 
(>80%) podendo levar a um quadro avançado de sepse. As articulações mais acometidas são os joelhos, quadril, ombro, tornozelo, 
cotovelo, punho e mão. 
Fatores de risco: 
Idade >80 anos, LES, diabetes mellitus, nefropatia, pacientes imunossuprimidos, infecções cutâneas, uso de fármacos por via venosa. 
Qualquer alteração articular estrutural como: artrite reumatoide, osteoartrose, procedimentos articulares prévios. 
 
Diagnóstico: 
Quadro clínico de monoartrite abrupta associado a calor, edema, febre e considerável dor a mobilidade passiva e ativa em 80% a 90% dos 
casos. A anamnese direcionada a infecções prévias em pele, pulmão ou bexiga será positivo em 50% dos casos. Os exames laboratoriais 
geralmente são inespecíficos. A análise do líquido sinovial e a cultura devem ser sempre realizados, sendo que o líquido deve ser levado 
para análise imediatamente. A antibioticoterapia, por via venosa, deve ser iniciada de forma precoce. 
A cultura do líquido sinovial é positiva em 90% dos casos, porém o Gram é positivo em somente 50% dos casos. 
As hemoculturas são positivas em 50% a 70% dos casos. Se o Gram e a cultura forem negativos o diagnóstico é improvável. 
O hemograma e as provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) são importantes para uma avaliação inicial, além auxiliarem no 
monitoramento da resposta clinica ao tratamento. O exame radiológico demonstra aumento de partes moles, sendo importante como 
parâmetro da evolução clínica na suspeita posterior de complicação por osteomielite. 
 
Tratamento: 
A escolha de antibioticoterapia deve levar em conta a gravidade do quadro clinico, idade, comorbidades, grupo de risco e o Gram. Após o 
atendimento no serviço de emergência o paciente deve ser encaminhado para a reumatologia ou ortopedia. 
O prognóstico está diretamente relacionado com os fatores de riscos e a virulência do agente causador, mas principalmente com a rapidez 
e precisão com que é feito o diagnóstico e iniciada a terapia. 
Os fatores de pior prognóstico são a idade maior que 65 anos, envolvimento poliarticular e imunossupressão. 
 
 
Agentes etiológicos: 
O agente etiológico mais comum é Staphylococcus aureus, seguido do estreptococo e pelos pneumococos e outros agentes nos demais 
casos. Não esquecer que em pacientes com mais de 60 anos, os agentes Gram-negativos podem ser os responsáveis em até 15% dos casos. 
Infecção gonocócica disseminada (IGD) é a causa mais comum de monoartrite aguda não traumática em adultos jovens. O paciente 
apresenta intensa poliartralgia assimétrica, a qual pode ser aditiva ou migratória, com pico dentro de poucos dias e pode resolver 
espontaneamente na apresentação clinica usual. Febre de moderada intensidade e calafrios são comuns. Lesões cutâneas ocorrem em 2/3 
ou 3/4 dos casos e são não pruriginosas, pápulas, pústulas ou vesículas com base eritematosa, envolvendo o tronco e os membros, 
poupando face e couro cabeludo. 
Tenossinovite ocorre em 1/2 ou 2/3 dos casos, mais comumente sobre o dorso das mãos, dedos, punhos, tornozelos e pés, sugerindo o 
diagnóstico presuntivo. 
O diagnóstico de IGD é baseado na anamnese, exame físico, cultura do líquido sinovial, hemocultura e cultura de qualquer lesão cutâneo-
mucosa da faringe, uretra, cérvix ou reto. Entretanto, a artrite bacteriana não gonocócica é considerada a mais potencialmente perigosa 
e destrutiva forma de monoartrite aguda. 
A monoartrite é mais frequente do que a poliartrite. Qualquer articulação pode ser afetada. As mais comumente afetadas são: o joelho, 
seguida de punhos, tornozelos e dedos. 
 
Conclusão: 
As monoartrites agudas são comuns nos serviços de emergência sendo necessária de adequada avaliação das possíveis etiologias. 
A forma mais grave é a artrite bacteriana não gonocócica, pois pode levar a destruição permanente da articulação acometida além do 
óbito do paciente. 
O manuseio rápido e correto influência de forma significativa o desfecho clinico. 
 
 
POLIARTRITES: 
Acometimento articular de mais de 4 articulações. Padrão de acometimento articular, associado a diversas doenças não reumáticas. 
Agudas se o tempo de manifestação é menor que 6 semanas. 
A cronicidade (mais de 6 semanas) é um aspecto primordial para se estabelecer o diagnóstico de afecção reumáticas, com tratamento 
prolongado. 
Causas agudas: 
 Reativa a infecções virais: Bacterianas: 
 Hepatite B e C; 
 Parvovírus B19; 
 Chikungunya; 
 Rubéola; 
 Dengue. 
 
 
 
Manifestações cutâneas: 
 Eritema marginado (Febre reumática aguda). 
 Lesões eritemato-descamativas (Psoríase). 
 Perda da elasticidade da pele (Esclerodermia). 
 Nódulos subcutâneos (AR, gota, poliarterite nodosa). 
 Eritema malar (Lúpus). 
 Endocardite; 
 Mal de Hansen; 
 Meningococos; 
 Gonococos; 
 Estreptococos. 
 Alopécia. 
 Fenômeno de Reynaud. 
 Heliótropo: manchas violáceas nas pálpebras superiores (Polimiosite). 
 Pápulas de Gottron: formações escamoso-violáceas em dedos, cotovelos e joelhos (Polimiosite). 
 
 
 Eritema marginado Heliótropo Pápulas de 
(Febre reumática aguda): Psoríase: (Polimiosite): Gottron: 
 
 
POLIARTRITE CRÔNICA: 
ARTRITE REUMATOIDE. 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica, auto inflamatória, definida por seu ataque característico em articulações sinoviais. Até 
um terço dos pacientes com AR apresentam sintomas respiratórios, e até dois terços têm alterações radiológicas no tórax. O distúrbio 
fisiológico ocorre com menor frequência, mas, quando presente, é sinal de mau prognóstico. Devido ao fato de os medicamentos utilizados 
para tratar AR terem sido descritos tanto como causadores de toxicidade pulmonar direta quanto de aumento do risco de complicações 
infecciosas, a infecção respiratória e a doença pulmonar induzida por droga devem sempre ser consideradas em pacientes com novos 
sinais ou sintomas respiratórios. 
 Doença auto-imune. 
 Poliartrite periférica simétrica. 
 Deformidade e destruição articular por erosão dos ossos e cartilagens. 
 Afeta pequenas e grandes articulações. 
 Mulheres são 2x mais afetadas que homens. 
 Aumento da incidência com a idade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios clínicos e laboratoriais: 4 dos 7 critérios 
1. Rigidez matinal de pelo menos1 hora. 
2. Artrite de 3 ou mais articulações. 
3. Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangianas proximais e metacarpo falangeanas). 
4. Artrite simétrica. 
5. Nódulos reumáticos. 
6. Fator reumatoide sérico. 
7. Alterações radiológicas: Erosão ou descalcificação localizadas em RX de mão e punhos. 
 
 
POLIARTRITE CRÔNICA: 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). 
 Doença auto-imune, sistêmica e auto inflamatória. 
 Afeta articulações, pele, rins, cérebro, coração, pulmão e sistema hematológico. 
 Lúpus Cutâneo: manchas avermelhadas na pele, principalmente nas áreas expostas a luz solar (face, orelhas, colo). 
 Lúpus Sistêmico: vários órgãos acometidos. 
 Afeta mais comumente as mulheres em idade fértil. 
Sintomas de febre baixa, emagrecimento, inapetência, fraqueza e desânimo. Poliartrite simétrica episódica, de caráter migratório ou 
aditivo, quase sempre não deformante. Artralgias e/ou edema em mão, punho, joelhos e pés, dolorosas e intermitentes, com períodos de 
melhora e piora. O acometimento articular ocorre em 90% das pessoas com LES. 
Critérios diagnósticos (pelo menos 4 dos critérios): 
1. Rash malar. 
2. Lesão discóide. 
3. Fotossensibilidade. 
4. Úlceras orais. 
5. Artrite de 2 ou mais articulações. 
6. Serosite (pleura e/ou pericárdio). 
7. Renal (proteinúria e/ou cilindros). 
8. Neurológico: convulsão e/ou psicose. 
9. Hematológico: anemia hemolítica e/ou 
 leucopenia (<4000/mm3) e/ou 
 linfopenia (<1500/mm3) e/ou 
 plaquetopenia (<100.000/mm3) 
10. Alterações imunológicas: anticorpos: Anti-DNA e/ou, anti-SM e/ou, antifosfolípides e/ou, anti-nuclear (FAN). 
 
Anormalidades fisiológicas pulmonares são comuns, como baixa capacidade de difusão com ou sem distúrbio ventilatório restritivo. 
 
 
 
As anormalidades mais comuns são as combinações de opacidades reticulares e em vidro fosco em áreas pulmonares médias e inferiores, 
com linhas interlobulares e intralobulares, bandas parenquimatosas, nódulos centrilobulares e consolidação focal menos comumente 
observados. Acredita-se que a doença pleural seja a manifestação pulmonar clinicamente mais relevante e comum. Até um terço dos 
pacientes apresentam pleurite (sintomas de pleurisia com ou sem derrame pleural). Em geral, os derrames são bilaterais e de tamanho 
pequeno a moderado, embora possam ocorrer derrames significativos. 
 
POLIARTRITE CRÔNICA: 
ARTRITE PSORIÁTICA. 
Psoríase: lesões avermelhadas, escamosas que acomete principalmente joelhos, cotovelos e couro cabeludo 
 5-40% dos indivíduos com psoríase podem ter artrite. 
 Articulações acometidas: quadril, joelhos e extremidades das mãos e pés. 
 Se assemelha muito com a AR, sem a presença de anticorpos. 
 Acometimento de homens e mulheres (igualmente). 
 Mais prevalente na raça branca. 
 Associado com o HLA-B27. 
 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE-OLIGOARTRITE (2-4 ARTICULAÇÕES): 
Doença auto-imune e maior acometimento de homens jovens <40 anos. Artropatia soronegativa. 
Artralgia progressiva de grandes articulações, principalmente da coluna, articulações sacro-ilíacas, oligoartrite assimétrica de grandes 
articulações periféricas, enteropatias (inflamação dos tendões, nas cápsulas articulares). 
Espondilite Anquilosante (“coluna em Bambu”): 
 
 
 
 
Limitação gradativa dos movimentos da coluna, por fusão vertebral denominada Anquilose. A evolução da doença pode haver 
acometimento das costelas, restringindo o movimento do tórax, dificultando a respiração. Pode haver fratura vertebral, uveíte, colite e 
psoríase associada. 90% dos acometidos apresentam o HLA-B27 positivo.