Resumo câncer de pele

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Resumo tutoria 2
Melanoma:É tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea, pode e, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, meninges e outros). Esses tumores caracterizam-se por seu potencial metastático e consequente letalidade. Um número razoável de casos origina-se de nevo preexistente.
Epidemiologia: Ocorre em todas as raças porém mais raro em negros(localização palmo plantar).nos caucasianos, os melanomas são tanto mais usuais quanto mais branca for a pele.e maior a presença de efélides ou número de nevos, principalmente os atípicos . A incidência do melanoma tem aumentado cerca de 3 a 8% ao ano em muitos países com população de ascendência nórdica (Europa, Estados Unidos e Austrália), particularmente em homens idosos. Atualmente Melhora na sobrevida atribuída principalmente à detecção precoce. No Brasil, a estimativa de 2012 foi de 3.060 casos novos em mulheres e de 3.170 em homens, com predomínio na região Sul .
número de mortes em decorrência do melanoma da pele é três vezes maior que o número de mortes de todas as demais neoplasias cutâneas em conjunto (90% em homens brancos)
Etiopatogenia: fatores, como genética, exposição solar, fototipo, número de nevos e síndrome do nevo displásico (SND) têm grande importância.Exposição solar intermitente, com queimadura, parece ser o fator mais importante entre os caucasianos, assim como bronzeamento artificial e, em menor grau, fototerapia com UVA e UVB
Um grupo especialmente propenso é o das famílias com SND. Estima-se que 5 a 12% dos melanomas cutâneos ocorram em indivíduos com história familial de melanoma, os quais são denominados de melanoma familial que, em geral, são mais precoces, menos espessos e por vezes múltiplos.
 Alterações genéticas envolvidas na gênese do melanoma, as mais frequentes estão no locus CDKN2A e no RAS. O locus CDKN2A tem dois genes de supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, além da proteína p53(O resultado final da perda de CDKN2A é a inativação de duas vias críticas supressoras de tumor, RB e p53, que controlam a entrada das células no ciclo celular.) Já a via RAS, talvez a mais importante, está intimamente ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na via de ativação da MAPK (proteinoquinase mitógeno-ativada). Esta é a proteinoquinase mais frequentemente mutada em neoplasias humanas, sendo detectada em até 66% dos melanomas. Quando ocorrem mutações no BRAF, a proteína passa a um estado permanentemente ativado, independente da estimulação pelo RAS e induz à proliferação celular e à oncogênese, como também à perda de controle da apoptose.Outro gene implicado, relacionado com a mesma via do gene CDKN2A, é o CDK4 localizado no cromossomo 12q13, que codifica uma proteína que interage com o p16CDKN2A
Mais recentemente, raras síndromes de melanoma hereditário múltiplo associadas a neoplasias internas têm sido descritas, especialmente relacionadas ao câncer de pâncreas.
Ainda no campo da genética, vale ressaltar o xeroderma pigmentoso, doença autossômica recessiva caracterizada por uma deficiência no mecanismo de reparação do DNA lesado pela radiação UV. As pessoas afetadas têm um risco até 2.000 vezes maior de adquirir melanoma do que a população normal. No albinismo, a deficiência de pigmento melânico aumenta a chance de desenvolvimento do melanoma.
O sistema imunológico também influencia a patogênese do melanoma, principalmente por meio da nevogênese e da modificação do comportamento biológico das lesões malignas. Imunodeficiências congênitas, adquiridas e imunossupressão em transplantados ou por quimioterapia para outras neoplasias constituem fatores facilitadores e agravantes do melanoma. Alterações provocadas tanto no braço celular como no humoral do sistema imunológico propiciam o surgimento de lesões neoplásicas, em decorrência da falta de um sistema de supervisão específico, mediado por linfócitos T, no controle da proliferação de clones de células malignas.
 Histopatologia:
Não é fácil fazer o diagnóstico diferencial histopatológico entre nevo e melanoma; há casos borderline que dificultam uma decisão. Tornouse inda mais difícil com o advento da Dermatoscopia, tendo-se em vista que as biopsias das lesões são feitas em momentos cada vez mais precoces.
Principais características: assimetria da arquitetura, margens mal definidas e perda da arquitetura névica, com variação no tamanho e na forma dos ninhos; alguns tornam-se confluentes e as células no interior dos ninhos mostram-se menos coesas; migração de melanócitos atípicos para as camadas superiores da epiderme.
Em uma fase inicial, limitam-se à epiderme e, eventualmente, a seus anexos, a não ser nos casos metastáticos (muita invasão) ou que tenham origem em NMC(nevo melanocítico congênito), ou no nevo azul (origem dérmica)
Em uma fase posterior, ocorre perda de maturação dos melanócitos quando estes penetram na derme.
As células são volumosas, com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes
Na fase de crescimento vertical, as alterações citológicas são mais intensas, diminuindo inclusive a síntese do pigmento melânico que pode estar ausente (melanoma amelanótico)
A ulceração, definida por interrupção microscópica da superfície epitelial acometida pelo tumor, tem sido descrita como o melhor indicador de probabilidade do envolvimento 
linfonodal, sendo capaz de redefinir o estágio do melanoma entre A e B e, junto ao número aumentado de mitoses, ajudar a definir os tumores finos, menores que 0,8 mm de espessura, como de mau prognóstico. 
Nível de invasão de Clark não é mais utilizado para definir estadiamentoOs limites histológicos entre a derme papilar e a derme reticular são frequentemente de difícil visualização, especialmente na pele danificada pelo sol. Além disso, a espessura da derme varia de acordo com a localização anatômica: por exemplo, uma lesão de nível IV na face seria provavelmente um nível II no dorso.
Índice de Clark(não mais utilizado para estadiamento)
Índice de Breslow
O índice de Breslow é, isoladamente, o fator prognóstico mais fidedigno. É medido com um micrômetro ocular do topo da camada granulosa ao ponto de maior profundidade do tumor ou em lesões ulceradas da base da úlcera. É, portanto, uma mensuração objetiva, independente da interpretação do observador, o que justifica sua maior acurácia prognóstica..
 A espessura do tumor mostra que, quanto mais espesso, pior o prognóstico; as lesões com menos de 1 mm de espessura resultam em metástase em apenas 5% dos casos.
As metástases ocorrem por via linfática, nas adjacências do tumor (microssatelitose e lesões satélites) e nos gânglios regionais; por via sanguínea, atingem, com maior frequência, a pele, os pulmões, o sistema nervoso central e o fígado.
Clínica e classificação:
O melanoma pode advir de lesão preexistente ou surgir ab initio em pele sã (Aproximadamente um quarto dos melanomas são histologicamente associados aos nevos, porém a maioria se origina de novo). Os precursores são: NMC(nevo melanocítico congênito), nevos displásicos, nevus spilus e proliferações melanocíticas de mucosas e extremidades ou névicas.
Indicadores de malignização: sensação de prurido, alterações da pigmentação e do crescimento assimétrico da lesão, inflamação, ulceração e sangramento; um sinal indubitável é o derrame de pigmento além das bordas da lesão; quando ultrapassa a borda do tecido periungueal tem-se o sinal de Hutchinson (crescimento radial).
Tipos de crescimento: o horizontal, isto é, a expansão 
em superfície e que ocorre na maioria das lesões por um tempo que pode ser longo (até mesmo muitos anos); e o vertical, ou seja, a expansão para a profundidade;nessa fase, com exceção do melanoma nodular, os melanomas passam por um período denominado microinvasivo, quando as células tumorais ainda não apresentam capacidade de metastatização.
Dividido em quatro formas clínicas: Em três deles - melanoma extensivo superficial, lentigo maligno-melanoma e melanoma lentiginoso acral -, a lesão tem um período de crescimento horizontal (nesse período pode ser curado porexcisão cirúrgica).O quarto tipo - melanoma nodular - 
não tem uma fase reconhecível de crescimento radial, se apresentando em geral como uma lesão profundamente invasiva, capaz de produzir metástases precoces.
O melanoma extensivo superficial é a variante mais frequente observada na população branca. Os melanomas que surgem em nevos displásicos em geral são desse tipo.
Os melanomas nodulares são nódulos escuros negro- 
-amarronzados ou negro-azulados.O lentigo maligno-melanoma em geral fica restrito às áreas de exposição crônica ao sol (face, pescoço, dorso das mãos) em idosos.O melanoma lentiginoso acral ocorre nas 
palmas das mãos, plantas dos pés, leitos ungueais e mucosas. Emboraesse tipo ocorra nos brancos, é mais frequente em negros e asiáticos do leste. 
Os melanomas amelanóticos, em geral, são mais espessos, provavelmente pela demora em se reconhecer a lesão como maligna. Pelo fato de serem incapazes de produzir melanina, essas células estariam em um estágio tal de indiferenciação que teriam maior capacidade de metastatização, justificando seu comportamento mais agressivo.
Metástase: 
As metástases internas ocorrem por via hemática ou linfática, e podem ficar silenciosas por um tempo ou ter sintomatologia peculiar, dependendo dos órgãos afetados; frequência : pulmão (18 a 36%), sistema nervoso central (12 a 20%), fígado (14 a 20%), ossos (11 a 17%), tubo gastrintestinal (1 a 7%) e pele, subcutâneo ou linfonodo (42 a 59%). Raramente pode ocorrer melanose generalizada, inclusive com melanúria (por metastização generalizada).
Diagnóstico:
Suspeita clínica: Em relação aos nevos pigmentares que se alteram ABCDE, 
que indica provável transformação em melanoma: 
A. Assimetria: perda da simetria 
B. Bordas irregulares: presença de reentrâncias e saliências. 
C. Coloração heterogênea: presença de várias cores em uma mesma lesão. 
D. Diâmetro superior a 6 mm. 
E. Expansão em superfície ou modificação do aspecto da lesão. 
Além do ABCDE, outros critérios de avaliação são úteis, como: 1.alteração no sensório; 2. diâmetro maior do que 1 cm; 3.crescimento; 4. pigmentação irregular; 5. inflamação; 6. secreção crosta; 7. sangramento. (Lembrar do sinal do patinho feio, lesão que se destoa dos nevos circunvizinhos)
Dermatoscopia: de grande valia, como complementação ao exame clínico, torna possível identificar, de imediato, a origem celular da lesão e, no caso de lesão melanocítica, se é benigna ou maligna( a não ser nos casos limítrofes/borderline, o que é frequente). exame complementar eficaz e fácil, mas que não substitui o exame anatomopatológico a confirmação deve ser obtida pelo exame histopatológico.
O exame dermatológico de rotina é fundamental nas populações de risco. 60% dos melanomas finos são diagnosticados em exames periódicos, sem que houvessem sido notados pelo paciente.Baseia-se no uso de sistema de lentes e física óptica, aumenta em cerca de 10 a 40 vezes a visão de estruturas da derme, permitindo sua análise direta ou mesmo a captura dessas imagens em sistemas computacionais.
A biopsia deve ser excisional, porém em lesões extensas ou situadas em locais anatômicos nobres, uma biopsia incisional é permitida; deve incluir a parte mais elevada da lesão e a mais pigmentada nas planas. As margens de ressecção da lesão suspeita devem ser de 2 a 3 mm.
Os cortes devem ser preparados em parafina; o laudo histopatológico deve incluir: tipo histológico do melanoma, fase de crescimento (radial ou vertical), nível de Clark, profundidade (índice de Breslow), número de mitoses por milímetro quadrado, infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral, infiltrado inflamatório intratumoral, invasão vascular linfática e sanguínea, invasão perineural, ulceração, regressão, satelitose microscópica, e margens cirúrgicas. 
Os pacientes com melanoma igual ou maior que 0,76 mm (espessura intermediária), ou quando a lesão estiver ulcerada, ou apresentar número de mitoses > 1/mm2 , são candidatos à biopsia do linfonodo sentinela.Esse linfonodo sentinela é submetido a cortes sequenciais com imuno-histoquímica e, se positivo, toda a cadeia deve ser retirada, e o paciente torna-se pertencente ao estágio III, candidato, portanto, a terapia adjuvante com interferon-α 
Estadiamento:
 
 pacientes com melanoma:completa anamnese e exame físico. atenção aos sintomas que possam representar doença metastática, como mal-estar, perda ponderal, cefaleias, dificuldades visuais e dor. também deverá incluir os linfonodos que drenam a região, o SNC,o fígado e os pulmões. Deve-se realizar uma contagem sanguínea completa (CBC), um painel metabólico completo e uma dosagem sérica LDH.
Idealmente, “ninguém deveria morrer de melanoma” pois a população geral (por meio de campanhas educativas) e os médicos deveriam estar conscientes da importância desse tumor para uma pronta identificação e rápido tratamento. Se o diagnóstico e a cirurgia forem precoces, a sobrevida pode ir próximo a 100% dos casos.
sobrevida em 5 anos do melanoma cutâneo na população norte-americana seja de 96% para o estágio 0 (melanoma in situ), 92,5% e 74,8% para estágios I e II, 49% nos casos de metástase linfonodal (estágio III) e 17,9% para o estágio IV (metástases a distância).
Tratamento:
TRATAMENTO DO MELANOMA CLINICAMENTE LOCALIZADO (ESTÁGIOS l, ll) Para um melanoma cutâneo recém-diagnosticado, é necessária ampla excisão cirúrgica da lesão com uma margem de pele normal, para remover todas as células malignas e minimizar uma possível recorrência local.
O atual padrão de tratamento para todos os pacientes com uma BLNS(biopsia do linfonodo sentinela) positiva é a realização de uma linfadenectomia completa
TRATAMENTO DO MELANOMA REGIONALMENTE METASTÁTICO {ESTÁGIO lll):
Cada uma destas metástases é tratada cirurgicamente, quando possível, com a possibilidade de alcançar uma sobrevida prolongada livre de doença. Uma opção para os pacientes com recorrencias regionais cutâneas extensas em uma extremidade é a perfusão ou infusão isolada do membro com quimioterápico e hipertermia. 
A radioterapia caiu em desuso, porém ainda é usada em doses 
elevadas nos casos especiais em alguns serviços e, sobretudo, antes da cirurgia.
 
 
Tratamento estágio IV: Até recentemente, as opções de tratamento para melanomas metastáticos (estágio IV) eram limitadas e pouco eficazes (dacarbazina e a IL-2 em altas doses).Atualmente, duas novas medicações já aprovadas pela Anvisa, o ipilimubabe e o vemurafenibe, mostraram-se capazes de prolongar a sobrevida desses pacientes em até 15 meses, nos casos mais responsivos. Como os resultados não foram muito efetivos, já há protocolos que associam esses dois medicamentos.
O ipilimumabe é um anticorpo humano monoclonal, que atua por meio da inibição do CTLA-4, um receptor com papel inibidor do sistema imune. Desse modo, estimula a resposta imune mediada por linfócitos T, que atua contra as células neoplásicas.
O vemurafenibe é um inibidor do BRAF V600E (oncogene)
CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA:
O câncer de pele é subdividido em câncer de pele não melanoma que englobaria a quase totalidade dos tumores cutâneos que são representados pelo CBC e CEC e o câncer de pele melanoma. Recentemente, foi proposta a designação “carcinoma queratinocítico” para o CBC e o CEC por ser mais específica. A imprecisão da definição câncer de pele não melanoma seria que englobaria também as neoplasias das demais linhagens celulares como dermatofibrossarcoma protuberans, angiossarcoma, linfoma cutâneo, carcinoma de Merkel, neoplasias glandulares, entre outras.
O câncer de pele não melanoma, são os mais frequentes no Brasil e correspondem a 25% de todos os tumores malignos 
registrados no país. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular, responsável por 70% dos diagnósticos de câncer de pele.
CBC: CARCINOMA BASOCELULAR
É o câncer de pele mais frequente nos caucasianos. É constituído de células semelhantes às células basais da epiderme, raramente evolui com metástases.
O CBC é um tumor nevoide, capaz de se originar 
de células basais da epiderme ou dediferentes partes do folículo piloso, por isso a denominação de Epitelioma.
O comportamento biológico típico do CBC é invasão local e rara metástase.
Etiologia:exposição à luz solar, principalmente em indivíduos de pele clara, olhos claros, cabelos loiros ou ruivos, história de queimaduras solares e sardas na infância. História familiar de câncer de pele também torna o indivíduo mais suscetível. CBC pode ocorrer em negros, porém a incidência é muito pequena.
Outros fatores:fototerapia para o tratamento de psoríase e a radioterapia no tratamento de tumores. 
(gene p53 muito provável estar mutado)
Pode ocorrer úlceras crônicas e cicatrizes, porém o mais comum é encontrar o carcinoma espinocelular nesses sítios.
Formas clínicas do CBC:
Nódulo-ulcerativo:Trata-se de uma pápula rósea, perlácea que cresce se tornando um nódulo que posteriormente se ulcera, recobrindo-se com crosta. A lesão é típica, com bordas cilíndricas, translúcidas e finas telangiectasias.( uma variável CBC nódulo-ulcerativo é o pigmentado e deve ser diferenciado do melanoma maligno). 
CBC esclerosante:branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, com telangiectasias, bordas mal definidas de evolução lenta, que raramente se úlcera,
Com a progressão da doença, o CBC pode se estender em superfície com cicatrização central, tornando sua forma plano-cicatricial. Caso se estenda em profundidade, com invasão e destruição de músculo, cartilagem, ossos ou outros, dá-se a forma terebrante.
Características para avaliação:
Os que acometem a face e pescoço têm maior chance de recorrência quando comparados aos CBCs de tronco e membros, assim como aqueles com diâmetro maior que 2 cm. O comprometimento perineural aumenta o risco de recidiva do tumor. O comportamento biológico do CBC tende a ser mais agressivo nos CBCs micronodular, metatípico e esclerodermiforme e em pacientes imunossupressimidos .
HISTOPATOLOGIA E DERMATOSCOPIA:
As células do CBC se assemelham às células basais da epiderme, com núcleos grandes, ovais, basofílicos e citoplasma escasso. Pode haver infiltrado inflamatório ao redor 
do tumor, principalmente se houver ulceração.
 Os CBCs nodulares são os mais comuns e se apresentam como massas tumorais grandes bem definidas, com paliçada periférica evidente. 
Os micronodulares consistem de múltiplos e pequenos nódulos tumorais com paliçada menos evidente em estroma fibroso.
No esclerodermiforme há cordões alongados de células tumorais em estroma proeminente e esclerótico. As formas com mais chance de recorrência são: a micronodular e a esclerodermiforme.
A dermatoscopia de um CBC é bem típica:
Os critérios mais importantes para o diagnóstico de CBC por meio da dermatoscopia são os grandes ninhos ovoides cinza-azulados, áreas tipo folha, áreas de raio de roda, ulceração e vasos arboriformes. O diagnóstico diferencial com melanoma, nos casos de CBCs pigmentados, pode ser bem difícil, sendo necessário o exame anatomopatológico para sua diferenciação. 
Dermatoscopia do melanoma: 
Rede Pigmentada: geralmente apresenta-se alargada ou irregular em uma parte ou em toda a lesão.
Glóbulos ninhos de melanócitos de dimensões variadas( > 0,1 mm).
Pontos: glóbulos, porém, menores que 0,1 mm.
Estrias ramificadas: estruturas lineares radiais na periferia.
Pseudópodes:geralmente indica crescimento radial da lesão.
Véu branco-azulado: indica o derrame pigmentar da melanina posicionada mais profundamente na derme, aspecto indicativo de área de invasão.
Blotches: áreas pigmentadas homogêneas difusas ou localizadas, de coloração preta, marrom ou cinza de aspectos regulares ou irregulares.
Estrutura de regressão: área branca de aspecto cicatricial que corresponde à regressão do melanoma.
Métodos quantitativos (7 pontos Argenziano) e qualitativos (método de Menzies).
TRATAMENTO: Na maioria dos casos, a cirurgia é a principal conduta. Em tumores pequenos, menores que 2 cm, que não 
sejam do tipo esclerodermiforme ou micronodular, a curetagem associada à eletrocoagulação apresenta 98% de cura (áreas com muitos folículos pilosos, esse método não é recomendado, pois o tumor pode ter se estendido para o folículo levando à recidiva).
A cirurgia excisional pode ser indicada para todos os tipos e localizações do CBC, com a vantagem da possibilidade do controle de margens por congelação ou por exame anatomopatológico convencional. 
Margem: CBCs com margens bem definidas, de padrão não esclerodermiforme, com até 2 cm de diâmetro, uma margem de 0,4 cm seria suficiente para tratar esses tumores. Para os maiores que 2 cm, ou com padrão histológico agressivo e para os recidivados, margens de 0,5 a 1,5 cm seriam suficientes.
Profundidade: para tumores pequenos, retirar até o subcutâneo; já para os maiores e mais agressivos, deve ser feita excisão até planos mais profundos. 
Outros tratamentos alternativos são quimioterapia tópica: 5-fluorouracil (5–FU) tópico e o creme imiquimod a 5%, que podem ser utilizados em CBCs superficiais e devem ser aplicados na lesão.
ACOMPANHAMENTO: 
Deve ser feito acompanhamento do CBC por pelo menos 5 anos. Recomenda-se exame dermatológico completo, pois cerca de 30 a 50% dos pacientes que tiveram CBC podem apresentar novo tumor em cinco anos. 
Síndrome do nevo basocelular:
doença autossômica dominante com prevalência estimada em 1/56.0004 . Caracteriza-se pelo aparecimento precoce de múltiplos CBCs, além de uma série de outras alterações como meduloblastoma, cistos maxilares, fibromas ovarianos, agenesia parcial do corpo caloso, calcificações da foice do cérebro, mal-formações ósseas com hipertelorismo, costelas bífidas, espinha bífida, cifose e escoliose.
(geralmente os CBC proliferam na puberdade e o tratamento é o mesmo)
CEC: CARCINOMA ESPINOCELULAR (ou escamoso)
Epidemiologia:
indivíduos brancos, do sexo masculino, faixa etária dos 50 anos, com história de exposição solar frequente.
Os fatores de risco são múltiplas queratoses actínicas, pacientes imunossuprimidos, como transplantados (esses têm risco 250 vezes maior e relação de 3,5 CECs para cada CBC) e infectados por HIV, pacientes expostos a agentes carcinogênicos como radiação solar e tabagismo, além de arsênico, hidrocarbonetos e derivados do alcatrão, trauma local, cicatriz de queimadura (úlcera de Marjolin), radiação ionizante, inflamação crônica e dermatoses como albinismo, xeroderma pigmentoso, lúpus eritematoso discoide crônico, sífilis tardia, lúpus vulgar, hanseníase, úlceras crônicas. Os tumores genitais estão mais comumente relacionados à infecção pelo HPV, principalmente os subtipos 6, 11 e 16.
Pacientes que tiveram um CEC têm 30% de chance de desenvolver outro CEC em 5 anos.
QUADRO CLÍNICO:
Suas características clínicas variam muito. A apresentação clínica da lesão consiste inicialmente em um espessamento da pele que evolui em uma pápula eritêmato-queratósica endurecida ou em um nódulo com base infiltrada, com crescimento progressivo, e pode ficar aderido a planos profundos. A lesão pode ulcerar, ficar queratósica ou tornar-se vegetante.
Pode se apresentar como uma pápula ou placa verrucosa. Telangiectasias sobrejacentes são incomuns. 
As margens desse tumor podem ser pouco definidas e pode ocorrer fixação às estruturas subjacentes. O CEC cutâneo pode se desenvolver em qualquer lugar do corpo, mas em geral surge na pele lesionada pelo sol. 
Os tumores podem ter um componente exofítico ou endofítico (invasivo) .
Metástase: sofre metástase em 0,3 a 5,2% de indivíduos, em maior frequência nos linfonodos drenantes regionais. Os tumores do lábio inferior(13%) e da orelha(11%). Lesões maiores do que 2 cm de diâmetro têm taxa de metástase maior que 30%. CEC invasivo da região anogenital também tem potencial metastático alto. O grau de acometimento neural tem grande impacto no prognóstico e a taxa de metástases nesses casos é maior do que 47%.
A incidência de metástase também aumenta com o tamanho da lesão e com o grau de imunossupressão do paciente. As lesões sobre cicatrizes e sítios de inflamação são talvez os locais mais propensos à metástase. .A ulceração e a inflamaçãonão foram associadas a maior incidência de metástases.As metástases ocorrem com maior frequência nas fáscias, como pericôndrio, periósteo, fáscia muscular; nos nervos e vasos ou nas vias linfáticas e hematogênicas. Pode acometer linfonodos regionais e distantes, pulmões, fígado, cérebro, pele ou osso.
Histopatologia:
invasão da derme por queratinócitos atípicos: células hipercromáticas pleomórficas(diferentes formas), geralmente epitelioides com mitoses atípicas).
 Pode apresentar pérolas córneas: quanto maior o número de pérolas córneas, mais diferenciado é o tumor. Ocorre invasão perineural nas formas mais agressivas.
O tumor é classificado em ordem progressiva de malignidade pela classificação de Borders: grau I - tumor diferenciado (diferenciação maior que 75%); grau II - tumor com diferenciação maior que 50%; grau III - diferenciação maior que 25%; grau IV - tumor altamente indiferenciado.
Diagnóstico:exame clínico completo e palpação de linfonodos. Na presença de linfonodo suspeito, deve ser realizado exame por imagem e biópsia do linfonodo por agulha fina para avaliação histopatológica.
não existe uma diretriz que oriente a pesquisa de metástase em linfonodos e/ou metástase à distância nos casos de CEC invasivo de alto risco. No entanto, os exames como o PET, biópsia linfonodal guiada por ultrassom e pesquisa de linfonodo sentinela, parecem oferecer um bom subsídio para detecção de metástase subclínica de linfonodo.
Estadiamento:Para o estadiamento de doença metastática, leva-se 
em conta a ausência ou presença de linfonodo comprometido e metástase à distância. 
CEC DE ALTO RISCO: 
Fatores do tumor primário: localização (lábios, orelhas, sobre cicatriz), invasão do tecido subcutâneo (ou mais profundo), 
pouca diferenciação das células tumorais, tumor recorrente e envolvimento perineural.
Fatores do paciente: pacientes transplantados, malignidades hematológicas (leucemia linfocítica crônica, LLC), terapia imunossupressora e infecção por HIV ou (Aids).
TRATAMENTO:
A crioterapia com nitrogênio líquido pode ser utilizado para o tratamento de CEC in situ.
A curetagem com eletrocauterização é uma técnica simples que pode ser utilizada para o tratamento de CEC de baixo risco no tronco e extremidade (desvantagem desse procedimento é que não há avaliação histológica das margens tumoral).
A excisão cirúrgica convencional do tumor é o tratamento de escolha, altamente efetiva e bem tolerada para o tratamento da maioria dos CECs primário. 
margem cirúrgica recomendada: 4 mm para lesões de baixo risco no tronco e extremidades. Para lesões maiores de 2 cm, com invasão do tecido subcutâneo e em localização de alto risco (região centro-facial, orelhas, couro cabeludo, genitália, mãos e pés), a margem cirúrgica recomendada é de 6 mm..
A radioterapia oferece a vantagem de evitar deformidade e trauma cirúrgico durante o procedimento. O índice de cura para o CEC primário T1 é de 95%. . A radioterapia deverá ser indicada para tratamento de CEC em pacientes idosos e os que não podem ser submetidos a tratamento cirúrgico.
O tratamento com quimioterapia sistêmica está indicado em casos de CEC avançado com doença metastática.
Lembrar Quimioprevenção em imunossuprimidos.
O prognóstico do CEC é excelente nos tumores detectados nprecocemente e tratados adequadamente, com índices de cura de mais de 95%. A sobrevida de 10 anos para pacientes com metástases ganglionares é menor que 20% e, para aqueles com metástases à distância, é menor que 10%.
LESÕES PRÉ CANCEROSAS
NEVOS