_P2 PROJETO INTEGRADOR 2 2020 2 (2)

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CASO CLÍNICO 2 - FASES 1 E 2 
Marcelo (nome fictício), 63 anos, masculino, natural e procedente de São Paulo, marceneiro, casado. 
Retorna no ambulatório de Clínica Médica após três meses de consulta eletiva. 
Na primeira consulta, queixou-se de dor nas pernas e pés – dor em aperto, nos pés e panturrilhas, de moderada a forte intensidade, que aparecia ao andar. Relata que o início da dor foi cerca de um ano antes, mas que inicialmente sentia a dor apenas ao subir ladeiras longas. A dor foi se intensificando e aos poucos surgindo com distâncias menores – na época da consulta, relatava dor ao andar cerca de 50 metros no plano. A dor só melhorava se parasse de andar, desaparecendo em um a dois minutos com o repouso. Ambas as pernas doem, mas à esquerda tem sintomas mais importantes. Notou ainda piora da dor no frio (e que os pés estão sempre gelados). A dor também piora se mantiver os pés elevados – eles ficam um pouco arroxeados e doloridos, precisando abaixar os pés até o chão, para melhorar. 
O médico que fez o atendimento inicial suspeitou de “problema na circulação”, pediu alguns exames, iniciou alguns medicamentos e orientou que parasse de fumar e passasse a fazer pequenas caminhadas – andando alguns metros ainda depois que a dor iniciasse. 
Nesse intervalo, o sr. Marcelo conseguiu parar de fumar – foi reduzindo aos poucos o número de cigarros diários, de um maço (20 unidades) até cinco cigarros por dia, e conseguiu parar por completo há 20 dias. 
Iniciou as caminhadas. No início conseguia andar distâncias muito curtas (entre 50 e 60 metros), sentindo muita dor – mas insistindo em andar mais alguns metros, como foi orientado. Aos poucos, a dor tem se iniciado após andar distâncias um pouco maiores – atualmente consegue andar quase cem metros até que precise parar. 
Entretanto, tem notado falta de ar para completar essa distância, mesmo andando devagar. Relata que não sentia falta de ar antigamente. Nega dor torácica. Tem tosse frequente, pior pela manhã, há cerca de três anos, sem piora recente. Presença de expectoração amarelo escura, principalmente nas crises de tosse matinais. Não notou chiados ao respirar. 
Não tem queixas neurológicas, cardiovasculares, digestivas ou genitourinárias. 
Antecedentes pessoais: nega hipertensão, diabetes ou outras doenças crônicas. Nega cirurgias ou internações prévias. 
Fumou dos 13 aos 63 anos. Entre os 13 e os 21 anos, fumava meio maço/dia. Dos 22 aos 50, dois maços/dia. E desde os 50, fumava um maço/dia, até iniciar o processo de cessação, há três meses. 
Sempre foi sedentário.
Vem em uso de aspirina 100mg/dia e sinvastatina 40mg/dia desde a última consulta, pela suspeita de aterosclerose. 
Antecedentes familiares: mãe teve diabetes mellitus e sofreu infarto aos 85 anos. Pai faleceu por meningite aos 50 anos, não conhecia doenças crônicas. 
Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico. FC= 88bpm. PA= 114/70mmHg. FR= 18ipm. T= 36,0oC. SatO2=90%. 
Peso= 70kg. Altura = 1,70m. IMC= 24,2 
Ausculta pulmonar abafada, sem ruídos anormais, com expiração um pouco prolongada. Ausculta cardíaca sem alterações. Exame abdominal sem alterações. 
Membros inferiores sem edema, articulações sem particularidades. Redução dos pelos, pele fina. 
Extremidades frias, tempo de perfusão periférica alargado (até 6 segundos à esquerda e 5 à direita). Cianose do 3º pododáctilo esquerdo 
Pulsos femorais presentes. Pulso poplíteo presente à direita e ausente à esquerda. Pulsos tibiais posteriores e pediosos ausentes bilateralmente. 
Palidez e intensificação da cianose ao elevar MMII, que melhoram (passando a hiperemia leve) ao retornar à posição anatômica. 
Confirmadas as hipóteses de Insuficiência Arterial Periférica e de DPOC. 
Orientações: manter sem cigarros, iniciar broncodilatadores, manter doses de aspirina e sinvastatina 
Encaminhamento para serviço de cirurgia vascular. 
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CASO 2 - FASE 2 
Marcelo, 65 anos. 
Mantendo seguimento regular pelo quadro de DPOC e insuficiência arterial periférica. Realizou angioplastia da artéria femoral superficial esquerda há um ano e oito meses, com melhora importante da dor neste membro. 
Ainda com dispneia a moderados a leves esforços, mas mantinha caminhadas leves diárias. Notou piora da falta de ar há cerca de uma semana. Nega piora ao deitar, e agora tem sentido alguma falta de ar mesmo ao repouso. Nega febre. Nega aumento da expectoração. Tem tido mais tosse, seca, nos últimos sete dias. Relata cansaço (astenia) crescente nos últimos dois meses. 
Queixa de cefaleia frequente nos últimos quinze dias, sem posição de melhora, sem horário preferencial, de longa duração – melhora parcialmente com analgésicos, mas volta a notar
aumento da dor após algumas horas. Náuseas e tonturas eventuais. Não chega a vomitar. Tem percebido “pontinhos luminosos” na visão (bilateral) na última semana. Queixa ainda de inchaço no rosto e nos braços, que tem notado nestes quinze dias. Não teve trauma local, não tem dor nem nos membros nem no tórax. 
Está emagrecendo nos últimos dois meses, mas não modificou a alimentação nem mudou sua rotina. 
Nega alteração do hábito intestinal. Nega queixa genitourinária. Nega edema de MMII. Usando formoterol 2x/dia, AAS 100 e sinvastatina 40. 
Regular a bom estado geral, pletora facial, hiperemia conjuntival bilateral. 
FC= 94bpm. PA= 110/70mmHg. Sat=86%. FR=19ipm. Peso=65kg. 
Estase jugular. Veias dilatadas, proeminentes, na porção anterior do tórax e pescoço (vide imagem). 
Membros superiores: edema difuso, sem sinais flogísticos. Sinal de Godet 1+/4. Ausculta pulmonar : sibilos expiratórios apenas no campo superior à direita. Ausculta cardíaca: sem alterações. 
Exame abdominal: fígado a 5cm do RCD (Normal: até 2cm), com superfície regular. Sem outras alterações. 
Membros inferiores: mantém pele atrófica e redução de pelos em MMII. Tempo de perfusão periférica = 4 a 5” (normal: até 3cm), sem áreas de cianose. Pulsos femorais e poplíteos palpáveis bilateralmente. Pulsos tibiosos posteriores e pediosos não palpáveis bilateralmente. Não há edema nos MMII. 
Solicitada broncoscopia para investigação diagnóstica da lesão em íntimo contato com o brônquio superior direito. 
Exame: árvore brônquica íntegra, com área de estreitamento importante em brônquio superior direito, secundário a compressão extrínseca por massa tumoral a esclarecer. Feita biopsia transbrônquica, sem intercorrências.
Conclusão: O paciente foi então encaminhado para tratamento especializado, com realização de quimioterapia. Os demais tratamentos foram mantidos. 
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Questões 
QUESTÃO 1 
Em condições de pouco oxigênio, como é o caso do paciente em questão, uma outra via é utilizada para obtenção de energia. Cite qual é essa via, e cite quantas moléculas de piruvato são produzidas à partir de cada molécula de glicose. 
R: A via utilizada é a via da glicose anaeróbica, são produzidas 2 molécula de piruvato a cada 1 molécula de glicose.
 BIOQUÍMICA MÉDICA/ BAYNES, JOHN W. e DOMINICZAK, MAREK H.; Tradução [Jacyara Maria Brito Macedo] - 3 edição.- Rio de Janeiro ; ELSIVIER, 2010. Capítulo 12: Metabolismo Anaeróbico da Glicose nos Eritrócitos
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QUESTÃO 2 
Analise o exame de biópsia do linfoma deste paciente e descreva o significado dos resultados imuno histoquímicos apresentados. Explique se este é um processo reativo ou proliferativo. 
R: Os marcadores CD 20 e CD30 são utilizados como marcadores de Linfócitos B já o CD3 é usado como marcador de Linfócitos T. O processo dado é um processo proliferativo, pois os marcadores CD 20 e 30 indicam atividade proliferativa que são representados por crescimentos de natureza inflamatória normalmente de procedência de células atípicas dos linfomas. 
ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. H. I. V. Imunologia Celulare Molecular-. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Cap.18 - Imunidade aos Tumores. 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- QUESTÃO 3 
Considerando que a ESPIROMETRIA é o teste diagnóstico considerado “PADRÃO OURO” para diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), uma pesquisa foi elaborada para verificar as propriedades de um novo teste diagnóstico de DPOC. Participaram desta pesquisa 350 pessoas, 105 com diagnóstico positivo de DPOC (diagnosticadas pela ESPIROMETRIA). O novo teste acusou positivo para 200 pessoas, sendo que destas 95 apresentavam DPOC. De acordo com estes dados, calcule (demonstrando as etapas) a Sensibilidade e a Especificidade do novo teste de diagnóstico de DPOC 
R: A especificidade é de 57,14 ( 140/105+140=140/205=0,5714) que multiplicado por 100 nos da o resultado de 57,14
A sensibilidade é de 90,47 ( 95/95+10=95/105 = 0,9047) que multiplicado por 100 nos da o resultado de 90,47.
Pereira, Maurício Gomes. Epidemiologia – Teoria e Prática. Guanabara. Koogan. Cap. 17. P 369.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- QUESTÃO 4 
Considerando que o sr Marcelo é portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), como estão a complacência pulmonar, retração elástica pulmonar e a capacidade pulmonar total, respectivamente neste homem comparado a um não fumante saudável? Justifique sua resposta. 
R: Complacência pulmonar e cpt aumentados devido a dificuldade na expiração levando a um maior acúmulo de ar gerando assim uma maior distensão pulmonar. A retração elástica pulmonar está diminuída devido a destruição de elastina.
GUYTON E HALL TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA/HALL, JOHN E, GUYTON, ARTHUR C.. -13 edição.- Rio De Janeiro: ELSEVIER, 2017 Capítulo 38 – Ventilação Pulmonar.
Fisiologia Respiratória – Princípios Básicos. 9 edicão. John B West. Capítulo 7
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O médico que fez o atendimento inicial do sr Marcelo, ao avaliar os membros inferiores, suspeitou de “problema na circulação”, pediu alguns exames e iniciou alguns medicamentos. É relatado ainda que, durante o atendimento, o profissional orientou que o paciente parasse de fumar e passasse a fazer pequenas caminhadas. Cite qual componente do método clínico centrado na pessoa está sendo utilizado no momento em que: o médico orienta sobre cessação do tabagismo e realização de atividade física.
R: De acordo com o MCCP o médico utilizou neste o momento o passo 4 que diz sobre incorporar a prevenção e promoção em saúde. 
 RIBEIRO, Maria Mônica Freitas; AMARAL, Carlos Faria Santos. Medicina centrada no paciente e ensino médico: a importância do cuidado com a pessoa e o poder médico. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro , v. 32, n. 1, p. 90-97, Mar. 2008 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022008000100012&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2020. https://doi.org/10.1590/S0100-55022008000100012.