Sedação Consciente em Odontologia

Prévia do material em texto

Odontologia
S E D A Ç Ã O
C O N S C I E N T E E M
 A sedação consciente se constitui num método de controle
da ansiedade.
 Ela produz depressão mínima do nível de consciência do
paciente, não afetando sua capacidade de respirar de forma
automática e independente e de responder à estimulação
física e ao comando verbal.
 O medo e a ansiedade constituem um dos principais fatores
que contribuem para o agravamento e deterioração das
condições de saúde bucal de alguns pacientes e influenciam
seu estado psicológico.
 Conhecer o paciente e entender suas aflições, medos e
ansiedades permitem ao cirurgião dentista o entendimento
aprofundado e individualizado do seu paciente, observando
suas características a partir do primeiro atendimento, a fim de
conhecer não apenas suas necessidades de saúde bucal mas
também entender seu psicológico com o objetivo de oferecer
tratamentos de excelência.
 A sedação consciente pode ser obtida por intermédio de
métodos não farmacológicos, cuja conduta básica é a
verbalização, as vezes associada às técnicas de relaxamento
muscular ou condicionamento psicológico. 
 O cirurgião dentista pode também lançar mão de métodos
farmacológicos para a sedação consciente por meio do uso de
drogas do grupo dos benzodiazepínicos ou pela inalação de
uma mistura de óxido nitroso e oxigênio, técnica essa que
requer habilitação por parte do profissional.
 Além disso, com o avanço da fitoterapia mundialmente
entre ações curativas e preventivas.
 
 Sua aplicação na odontologia tem sido estimulada, a partir
da avaliação dos extratos de plantas com diversas utilidades,
como anti-bacteriana, anti-inflamatória, anti-hemorrágica,
anestésica.
 Atualmente, o uso de plantas medicinais e fitoterápicas se
encontram em expansão, principalmente, devido ao interesse
pelas terapias naturais terem aumentado significativamente.
 No entanto, os benzodiazepínicos estão entre as drogas mais
largamente prescritas e empregadas em todo o mundo,
constituindo a principal modalidade terapêutica para o
tratamento de desordens relacionadas à ansiedade.
 Tais medidas facilitam a relação profissional-paciente
permitindo um ambiente de atendimento tranquilo e sem
intercorrências, pois além de aumentar o limiar de dor do
paciente, o cirurgião dentista também estará prevenindo
complicações gerais como desmaio, alterações de pressão
arterial, glicemia, dentre outras.
 Os benzodiazepínicos podem ser classificados de acordo
com o tempo de duração de sua ação ansiolítica ou sedativa.
 
Diazepam
 É considerado o fármaco padrão do grupo, sendo ainda o
ansiolítico mais empregado em procedimentos ambulatoriais.
 Uma vez que absorvido, o diazepam é rapidamente
distribuído para os tecidos de alta perfusão, como o encéfalo e
em seguida a tecidos menos perfundidos, como o tecido
adiposo, o qual funciona como local de depósito, a partir do
qual o diazepam volta normalmente à circulação.
 
 A meia vida de eliminação (tempo necessário para conversão
de drogas em metabólitos inativos) do diazepam situa-se entre
24 e 72 horas, pois sua metabolização pelo fígado forma dois
compostos ativos, o desmetildiazepam e o oxazepam.
 Por essa razão, o diazepam é considerado um agente de
longa duração de ação, contrastando com outras drogas do
grupo. 
 Apesar dos efeitos clínicos desaparecem em 2 a 3 horas, a
sonolência e o prejuízo na função psicomotora podem persistir
devido à produção desses metabólitos ativos.
 
 A dosagem usual para adultos varia de 5 a 10 mg, geralmente
administrada uma hora antes do inicio do procedimento.
 
 Para paciente extremamente ansiosos, recomenda-se
empregar t ambém uma dose na noite anterior à consulta, com
a finalidade de assegurar um sono tranquilo.
 Para crianças, são sugeridas dosagens que variam de 0,2 a 0,5
mg/kg de peso corporal.
 O diazepam por via oral, na dosagem de 0,3 mg/kg,
administrado pelos pais em ambiente domiciliar 1 hora antes da
consulta odontológica, é um regime eficaz e seguro de sedação
de crianças com medo ao tratamento dentário.
 Assim como outros benzodiazepínicos, o diazepam pode
produzir o chamado efeito paradoxal (excitação ao invés da
sedação esperada) numa pequena porcentagem dos casos,
particularmente em crianças e idosos.
Diazepam
Lorazepam
 Tem sido empregado como pré-medicação anestésica, nas
dosagens que variam de 2 a 3 mg em adultos e de 0,5 a 2mg em
idoso, não sendo recomendado para uso em crianças com idade
abaixo de 12 anos.
 Seu início de ação se dá em torno de 1 a 2 horas. 
 Difere do diazepam por não produzir metabólitos ativos, sendo
que o término de seus efeitos é observado após 6 a 8 horas.
 
 O lorazepam é considerado como o agente ideal para a sedação
consciente de pacientes idosos.
 Além do efeito sedativo, a administração de lorazepam 2mg
também pode produzir à amnésia anterógrada, definida como o
esquecimento dos fatos a partir de um evento tomado como
referência. 
 
Midazolam
 Quando administrado por via oral, o midazolam é
rapidamente absorvido, atingindo sua concentração máxima
após 30 minutos, com uma duração de efeito de
aproximadamente 2 a 4 horas.
 As doses empregadas na sedação pré-operatória em
Odontologia variam de 7,5 a 15 mg em adultos e de 0,2 a 0,6
mg/kg em crianças.
Triazolam
 É um benzodiazepínico de curta duração, comparável ao
lorazepam como medicação pré-anestésica, mas com inicio de
ação mais rápido (30 a 60 minutos) e menor tempo de
recuperação em torno de 2 a 4 horas.
 Em procedimentos odontológicos ambulatoriais foi
demonstrado que a administração via oral de 0,25 mg de
triazolam promove melhor efeito ansiolítico, indução de
amnésia anterógrada e menor tempo de recuperação das
funções cognitivas e psicomotoras, quando comparado ao
diazepam 5mg, por via oral.
 Os efeitos colaterais mais comumente associados ao uso de
triazolam são sonolência, vertigem, tonturas e incoordenação
motora. 
 Esses efeitos são, em sua grande maioria, dose dependentes,
sendo que para o uso em odontologia, não existem evidências de
que uma única dose oral de 0,125 a 0,25 mg de triazolam,
antecedendo os procedimentos dentais, cause efeitos adversos
de real significância clínica.
 O triazolam apresenta baixa toxicidade e é considerado como
um sedativo seguro.
 Obviamente, seu potencial de abuso não deve ser
negligenciado. 
 
 É uma droga com alto índice terapêutico, contudo deve ser
usado com precaução em alguns pacientes.
 Como todos os benzodiazepínicos o uso concomitante com
álcool ou outras drogas depressoras do SNC deve ser evitado.
 Além do mais, a via de administração pode contribuir para
uma maior biodisponibilidade da droga.
 
Quando considerar um protocolo de
sedação consciente:
1- Quando o quadro de ansiedade aguda não é controlável
apas por meio de métodos não-farmacológicos (verbalização e
outras técnicas de condicionamento psicológico).
2- Como medicação pré-operatória nas intervenções
odontológicas mais invasivas, (exodontia, drenagem de
abscessos, etc.) mesmo no caso de pacientes que aparentam
estar tranquilos ou que normalmente são cooperativos.
3- Logo após os traumatismos dentais acidentais, situações
que requerem um pronto atendimento, geralmente em
ambiente ambulatorial.
 
4- No atendimento de pacientes diabéticos, portadores de
doença cardiovascular, com a doença controlada, com o
objetivo de minimizar as respostas ao estresse cirúrgico ou
outro tipo de intervenção. 
 Nesses casos, por ocasião da elaboração do plano de
tratamento, deve-se entrar em contato com o médico que trata
do paciente, para troca de informações.
 Além de diminuir a ansiedade, tornando o paciente mais
cooperativo ao tratamento dental, os benzodiazepínicos
apresentam algumas outras VANTAGENS no seu emprego, em
odontologia:
1- Reduzem o fluxo salivar e o refluxo do vômito;
2- Provocam o relaxamento da musculatura esquelética;
3- Em pacientes hipertensos ou diabéticos, ajudam a manter
a pressão arterial ou a glicemia, respectivamente,em níveis
aceitáveis;
4- Podem induzir amnésia anterógrada. Geralmente coincide
com o pico de atividade da droga. Este efeito é mais observado
com o uso do midazolan, podendo ser útil quando o fármaco é
usado previamente em intervenções cirúrgicas de maior
complexidade.
Contra-indicações dos benzodiazepínicos:
1. Gestantes (primeiro trimestre e ao final da gestação);
2. Portadores de glaucoma de ângulo estreito;
3. Portadores de miastenia grave;
4. Crianças com comprometimento físico ou mental severo;
5. História de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;
6. Insuficiência respiratória grave;
7. Apnéia do sono;
8. Dependentes de drogas depressoras do sistema nervoso
central. O álcool etílico, além de potencializar o efeito
depressor dos benzodiazepínicos sobre o SNC, induz uma
maior metabolização hepática destes compostos.
 Técnica de utilização da Analgesia
Inalatória:
 As experiências com o óxido nitroso começaram quando
Humphrey Davy (1778-1829), um aprendiz de farmácia, no ano de
1798, foi acometido por uma forte odontalgia causada pela
erupção do 3 molar e inalou o gás a 100%, verificando um alívio
na dor, desejo de rir e uma sensação agradável de euforia.
 
 No Brasil, os benefícios físicos e psicológicos da técnica de
sedação consciente com o óxido nitroso/oxigênio já são usadas
em consultórios e não se restringem a área odontológica.
 
 A técnica de sedação inalatória se resume da seguinte forma:
teste de trieger; de acordo com o perfil facial do paciente é
escolhida a máscara nasal; regulação do volume/minuto em
L/min; pré-oxigenação (variando em 3 min); elevação da taxa de
N2O; Pós-oxigenação (variando em 5 minutos); realização do
teste de trieger novamente, para se analisarem os resultados,
verificando-se a possibilidade de alta do paciente.
 Determinado o fluxo preferível e verificado o bom ajustamento
da máscara no paciente, começa-se a liberação do óxido nitroso
em incrementos, geralmente de 10% a cada minuto, até que seja
verificado um bom nível de sedação, com relaxamento e bem-
estar do paciente.
 Técnica de utilização da Analgesia
Inalatória:
 A determinação da sedação ideal é subjetiva, varia de paciente
para paciente, mas sempre limitado ao máximo de 70% de N2O.
 
 É importante ressaltar que, mesmo na utilização da máxima
concentração, é também ofertada uma concentração extra do
oxigênio, aproximadamente 50% a mais do que o ar atmosférico.
 De acordo com a necessidade do procedimento odontológico,
é escolhido o volume da bolsa respiratória. 
 
 A máscara facial selecionada é a que mais se adequa à
anatomia do paciente. 
 
 O ajuste do fluxo de oxigênio varia em 6 a 7 l/min para adulto e
4 a 5 L/min para crianças. 
 
 A aparelhagem é ajustada para liberar 100% de oxigênio. 
 
 A ajuda do paciente para adequar a máscara o mais firme
possível e confortável e de grande valia.
 O paciente pode ajustar a máscara durante o decorrer do
procedimento. 
 Para assegurar um ajuste perfeito, ajuste os tubos condutores
por trás da cabeça do paciente. 
 Uma adequação inapropriada causa vazamentos de gás, o que
contaminará o meio à volta. 
 Técnica de utilização da Analgesia
Inalatória:
 Colocar uma gaze dobrada entre o nariz e a máscara é de
grande proveito.
 Observação da bolsa respiratória _ ela é um bom indicador
de fluxo adequado. Se a bolsa estiver inflando em demasia,
diminua o L/min, mas se ela continuar inflando como um balão
épossível que tenha ocorrido uma obstrução do fluxo de
alguma forma.
 No início da perda de potência da bolsa, deve-se elevar o
volume.
 Sugerir ao paciente: não respire pela boca; não conversar
durante a analgesia. Evite que o paciente fale para não
contaminar o meio em volta e não diminuir o efeito.
Mecanismo de ação:
 O óxido nitroso atua no sistema nervoso, como mecanismo
de ação ainda não elucidado, promovendo uma leve depressão
do córtex cerebral, e de forma diferente dos benzodiazepínicos
que atuam a nível de bulbo, não deprime o centro respiratório,
mantendo o reflexo laríngeo.
Mecanismo de ação:
 Tranquiliza o paciente de forma rápida e segura, diminuindo
a sua sensibilidade à dor. 
 O óxido nitroso possui propriedades analgésica e sedativas.
 O uso do oxido nitroso aumenta o limiar de dor no periósteo,
levando a crer que pequenos procedimentos cirúrgicos na
gengiva e mucosa podem ser executados sem o uso de
complementação anestésica. 
 O efeito analgésico da sedação com óxido nitroso é relevante
apenas durante a cirurgia, sem efeito depois do procedimento.
 
 Sua pouca solubilidade no sangue e nos tecidos provem
propriedades farmacocinéticas adequadas a um agente
inalatório, principalmente como coadjuvante, tomando-se
como parâmetro que sua captação e distribuição são muito
rápidas, assim como sua eliminação.
 A velocidade de transporte através das membranas
biológicas é elevada, levando a eficazes efeitos específicos e
globais no sistema nervoso central.
 Desse modo, em cerca de 5 minutos ele alcança os níveis
ideais de sedação, ficando o paciente, então, tranquilo,
responsivo e relaxado para o procedimento que será realizado. 
 No término, dentro de minutos, ele estará livre para a execução
de suas atividades rotineiras.
 
Indicações e Contra-indicações:
 O uso do óxido nitroso é útil em pacientes ansiosos, portadores
de doenças cardiovasculares, doenças respiratórias não obstrutivas,
doenças hepáticas, oncológicas, renais, com distúrbios
neurológicos, distúrbios endócrinos incluindo diabetes, pacientes
alérgicos, exceto ao látex em função das antigas máscaras que
eram feitas deste material (as atuais são “látex free”); pacientes
portadores de desordens nutricionais, leucêmicos e anêmicos.
 O uso desse gás pode ser utilizado para tratamento rotineiro de
pacientes odontopediátricos, pois é seguro e eficaz, influenciando
decisivamente no comportamento, diminuindo os níveis de
ansiedade na sequencia de consultas e é eficaz também para
pacientes portadores de doenças crônicas.
 Existem contraindicações sistêmicas e locais. As primeiras são
infecções agudas das vias respiratórias superiores; doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças sistêmicas severas,
pacientes psicóticos, portadores de miastenias graves, esclerose
múltipla, hérnia diafragmática, desordens decorrentes da
deficiência B12 e gravidez.
 Já as contra-indicações locais são procedimentos que poderão
interferir com a máscara nasal; há necessidade de se manter livre a
via aérea, como por exemplo, drenagem de abscesso intra-oral, e
em respiradores bucais.
 As contraindicações do N2O devem-se principalmente ao risco de
hipóxia, aumento de volume ou de pressão em espaços fechados,
alterações hematológicas ou neurológicas.
 O uso de fitoterápicos para o controle
do medo e ansiedade no tratamento
odontológico:
 
 A fitoterapia está entre as terapias complementares mais
populares, a depressão e a ansiedade são indicações
importantes para seu uso. Além de ter um custo menor, a
fitoterapia acarreta menores riscos de efeitos colaterais e
dependência.
 No entanto, o conhecimento do profissional de saúde bucal
frente ao uso de fitoterápicos é escasso, mostrando que esses
não tiveram nenhum treinamento na graduação e pós-
graduação. 
 Assim, sem o conhecimento necessário esses profissionais
se sentem inseguros de utilizar essas técnicas optando muitas
vezes por outras mais convencionais e comuns de utilização.
 
 De acordo com estudos, a passiflora e o midazolam
(benzodiazepínico) apresentam atividade ansiolítica similares. 
 
 Em relação a suas principais diferenças foram relatadas que
o midazolam provoca amnésia anterógrada e sonolência
representado por 20% dos casos, ao passo que a passiflora
mostrou pouca ou nenhuma capacidade de interferir na
memória, sendo que nenhum relatou perda de memória e
poucos pacientes relataram apresentar sonolência.
 O uso de fitoterápicos para o controle
do medo e ansiedade no tratamento
odontológico:A Valeriana Officinalis L é uma planta herbácea, perene,
pertencente à família valerianaceae.
 Etimologicamente, valeriana deriva da palavra latim “valere”
(bem estar), officionalis é o temo que indica o uso farmacêutico
da planta.
 A valeriana officinalis é incorporada em grande número de
produtos fitoterápicos devido às suas propriedades ansiolóticas e
hipnóticas e tem sido usada em muitos países devido a falta de
efeitos colaterais.
 Os extratos de valeriana officinalis são considerados uma
medicação segura, porque produzem pouco ou nenhum efeito
colateral.
 O uso de fitoterápicos para o controle
do medo e ansiedade no tratamento
odontológico:
 
 Diferentemente, dos benzodiazepínicos, não potencializam os
efeitos do álcool nem dos depressores do SNC, não interferem na
capacidade de conduzir veículos ou operar máquinas, e não
causam dependência física e/ou psicológica.
 Conforme a subsespécie, idade da planta, variedade, condições
de crescimento, o tipo de extrato, pode haver diferenças na
composição química da valeriana, de modo que se conhece
cerca de 150 componentes encontrados em sua raiz. 
 
 Atualmente, fala-se da valeriana, planta de história milenar,
como eficaz contra ansiedade, angustia, leves desequilíbrios do
sistema nervoso, sem contra indicações e sem provocar
consequências danosas.
 Ela é caracterizada quimicamente por um óleo essencial, o qual
atinge concentração de até 0,5% como odor característico, e
contendo ésteres provenientes dos ácidos neles contidos.
 Os fitoterápicos que contém valeriana em sua composição
podem interagir com medicamentos da classe dos barbitúricos e
benzodiazepínicos, os quais são o primeiro grupo de escolha na
prática odontológica, levando a uma potencialização dos seus
efeitos e aumentando a depressão do sistema nervoso central
que eles induzem.
Para finalizar:
 Segundo autores, o ansiolítico ideal deveria ser prontamente
absorvido, apresentar rápido início de ação e alto índice
terapêutico e proporcionar pronta recuperação, sem causar
prejuízos psicomotores. 
 Nem sempre uma mesma droga consegue reunir todos os
atributos desejáveis.
 Os benzodiazepínicos apresentam várias vantagens em relação
a outras drogas usadas como ansiolíticos. 
 Embora não existam protocolos definitivos, alguns critérios
devem ser considerados, como idade do paciente, tipo de
benzodiazepínico utilizado e possibilidade de interações com
outros medicamentos.
 Levando em consideração a duração dos procedimentos
odontológicos, que em geral não ultrapassam 1 hora, o
midazolam seria um dos fármacos de escolha pelo seu rápido
início de ação e menor tempo de meia vida.
 Com relação ao fator idade, apenas dois benzodiazepínicos são
atualmente recomendados para uso em odontopediatria, o
diazepam e o midazolam.
 Pelo seu rápido inicio de ação e menor tempo de meia vida
plasmática, o midazolam tem sido o fármaco de escolha para
procedimentos odontológicos pediátricos de curta duração.
Para finalizar:
 Em idosos, que apresenta, diminuição de metabolização e
excreção, além de substituição de massa muscular por gordura,
com consequente armazenamento de drogas lipossolúveis
como os benzodiazepínicos, o triazolam seriam a medicação
ideal para procedimentos odontológicos curtos, por apresentar
um rápido início de ação e menor tempo de meia-vida
plasmática que o diazepam.
 Deve-se observar também que muitas vezes o idoso, já faz uso
de forma crônica dessa classe de medicamentos, sendo
aconselhável tentar coincidir o horário de atendimento com o
pico plasmático da droga, ou ainda, conversar com o médico do
paciente sobre a conveniência de administrar uma nova dose.
 
Outro fator a ser considerado é a capacidade de induzir amnésia
anterógrada. 
 Embora todos os benzodiazepínicos sejam potencialmente
capazes de induzir esse efeito, o mesmo depende da vida de
administração, da dose, e do tempo pós-administração da
droga.
 
 Deve-se ficar atento para a possibilidade de interação dos
benzodiazepínicos com outros medicamentos.
 
Para finalizar:
 Devido aos efeitos depressores sobre o sistema nervoso
central, como a diminuição da capacidade psicomotora, poder
permanecer por tempo superior ao tratamento odontológico,
especialmente com o uso de benzodiazepínicos com longa
meia-vida, é importante que o paciente seja orientado a
repousar por pelo menos, 6 horas após o tratamento, a não
realizar tarefas delicadas e a não conduzir veículos automotores
no dia do tratamento.
 
 A observação desses cuidados, no uso da sedação oral com
benzodiazepínicos, permite ao dentista conduzir o tratamento
de forma mais confortável e segura ao paciente.
 Todavia, conhecer as limitações dos fitoterápicos e suas
particularidades, proporciona ao profissional melhor
resolutividade de cada caso e menos transtornos aos pacientes.
 Sendo portanto, de suma importância, a análise criteriosa
antes da adoção de ansiolíticos.
 Por fim, sobre o uso de óxido nitroso, seu papel na
odontologia vem sendo consolidado com o tempo, sendo
essencial que o cirurgião dentista tenha o conhecimento de
seus benefícios e malefícios para uma prática odontológica
satisfatória.
 
Gostou?! Compartilhe comigo sua
opinião!
@dradaniela.modanese
Dra. Daniela Modanese
dentistadanielamodanese
www.dradanielamodanese.com.br