6 - Síndrome Diarreico

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MEDICINA TROPICAL 
 
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Medicina tropical 
Síndrome Diarreico 
• Diarrea: aumento de volumen – fluidez frecuencia de 
deposiciones en relación al hábito intestinal de cada 
individuo. 
Clasificación 
• Según Duración 
 Aguda: menos 14 días 
 Subaguda (persistente): 2 – 4 semanas. 
 Crónica: más de 4 semanas. 
• Fisiopatológica 
 Acuosa (secretora vs osmótica) 
 Inflamatoria (exudativa) 
 Esteatorreica 
 Motora 
 
Clasificación Fisiopatológica 
• Diarreas Acuosas: 
 Diarrea osmótica: 
→ Solutos osmóticamente activos no absorbibles 
con gradiente de presión intraluminal. 
→ Rica en agua, con escaso Na (< 60 mEq/l). 
→ Fermentación bacteriana con pH bajo. 
→ Volumen de las heces: menor de 1 l/día. 
→ Cede con el ayuno o cuando se suspende la 
ingesta del soluto no absorbible. 
 Diarrea secretora: 
→ ↓ de absorción o ↑ de secreción intestinal de 
líquidos y electrolitos. 
→ Ricas en sodio (Na fecal > 90 mEq/l). 
→ Heces voluminosas (> 1 l/día) 
→ Persiste la diarrea pese al ayuno. 
 Exudativa (inflamatoria): alteración de la integridad 
de la mucosa intestinal. Inflamación, ulceración o 
necrosis. Las heces suelen presentar moco, 
leucocitos (pus) y sangre (oculta o visible). 
 Esteatorreica (esteatorrea): debida a una alteración 
en la digestión o absorción de grasas. Las heces 
presentan 7-14 g de grasa al día. 
 Motora: alteración de la motilidad intestinal por 
aumento del peristaltismo (se reduce el tiempo de 
contacto entre contenido intraluminal y epitelio 
intestinal, por lo que el colon recibe más agua de la 
que puede absorber), o por reducción del mismo 
(condiciona un sobrecrecimiento bacteriano, que 
puede desencadenar diarrea). 
 
Gastroenteritis aguda 
• Aquellas con duración menor a 2 semanas. 
• Más frecuentes en niños (menor a 5 años). 
• Más del 90%: causa infecciosa. 
• En general: benignos – autolimitados. 
• A su vez: la mayoría de causa viral con transmisión fecal 
– oral. 
• También puede ser causa de otras enfermedades 
intraabdominales sistémicas (Dengue – Covid 19 – 
Mononucleosis – etc.). 
 
Manifestaciones Clínicas 
• Se suelen diferenciar 2 Síndromes Clínicos: 
 Diarrea Acuosa: heces líquidas – abundantes; se 
suelen acompañar de vómitos; en general por virus 
– toxinas de bacterias. Tratamiento de soporte. 
 Inflamatoria (disentería): deposiciones frecuentes; 
escaso volumen; sanguinolentas/mucus fecal. Dolor 
abdominal – fiebre; heces con leucocitos/hematíes. 
Microorganismos “invasores”. 
Suele requerir ATB. 
 
Proceso Diagnóstico 
• Anamnesis 
 Características: duración – frecuencia – 
volumen/aspectos de las deposiciones – síntomas 
acompañantes. 
 
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Síndrome Diarreico 
 Condiciones del Paciente: edad, comorbilidades e 
inmunosupresión, fármacos (IBP – ATB), 
cirugía/radioterapia. 
 Factores epidemiológicos: 
→ Alimentos y tiempo entre la ingesta y el 
desarrollo de síntomas. 
→ Afectación de otros miembros de la familia o 
brote epidémico. 
→ Prácticas sexuales de riesgo (infecciones de 
transmisión sexual, parásitos). 
→ Viajes recientes (diarrea del viajero). 
• Exploración Física 
 Datos de Deshidratación: hipotensión/ortostatismo – 
taquicardia – sequedad de piel/mucosas. 
 Valorar presencia de Fiebre 
 Exploración Abdominal: sobre todo descartar 
Abdomen agudo quirúrgico. 
 Inspección Anal – Tacto Rectal. 
• Pruebas Complementarias Básicas: en cuadros de 
persistencia de síntomas (más de 72hs). 
 Laboratorios: Hemograma – Bioquímica (perfil 
renal/electrolitos) – gasometría venosa 
 Radiografía Abdomen: parado para descartar 
niveles/signos de íleo megacolon tóxicos. 
 Ecografía Abdominal: si sospecha de abdomen agudo 
quirúrgico (apendicitis – colecistitis – líquido libre 
en cavidad abdominal). 
• Estudio de Heces: en caso de criterios de gravedad. 
 Leucocitos-hematíes: Si presencia sugerente diarrea 
inflamatoria (aguda: bacteriana). 
 Lactoferrina - Calprotectina: neutrófilos; sugerentes 
orígenes bacterianos. 
 Coprocultivo: poco sensible; realizar en diarrea 
inflamatoria – inmunosuprimidos de preferencias 
antes de las 72hs. Complementar con Hemocultivos. 
 Coproparasitológico: viajeros – inmunosuprimidos – 
homosexuales (3 muestras). 
 Otros estudios microbiológicos: detección de toxina 
de Clostridium difficile (especialmente en pacientes 
hospitalizados o que han tomado antibióticos), 
examen con microscopio de campo oscuro (si se 
sospecha Vibrio). 
 
Tratamiento 
Depende de la Gravedad: el ABC de las urgencias. Sobre todo 
el estado hemodinámico: si shock reanimación vigorosa y 
UTI. 
Criterios de Ingreso: 
• Signos graves de Deshidratación: llenado 
capilar más de 2seg – mucosas secas. 
• Signos de Sepsis (Quick SOFA). 
• Vómitos incoercibles – náuseas – paciente 
que NO puede ingerir líquidos. 
• Sospecha de Cólera – botulismo. 
• Heces sanguinolentas. 
• Factores de riesgos del paciente: 
comorbilidades – elementos sociales – inmunosupresión. 
 
• Medidas Generales: 
 Reposición Hidro-electrolítica: vía oral/parenteral 
según gravedad. 
 Dieta Astringente; evitar fibras – lácteos – 
grasas/gorduras. 
 Antieméticos: metoclopramida. 
 Probióticos: Lactobacillus – Bifidobacterium. 
controversia… 
 
• Antidiarreicos 
 Sólo en las diarreas secretoras; EVITAR si se 
sospecha diarrea inflamatoria/bacteriana – niños – 
ancianos – inmunocomprometidos. 
Loperamida – Subsalicilato de Bismuto. 
• Antiespasmódicos En caso de dolor tipo cólico; mismas 
contraindicaciones que Antidiarreicos. 
 
• Tratamiento Antibiótico: 
 Diarrea moderada-grave en pacientes mayores de 
65 años, aquellos con enfermedad subyacente grave 
o portadores de prótesis intravasculares, o en 
 
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inmunosuprimidos (trasplante, tratamiento 
corticoideo, DM, VIH, neoplasias). 
 Cuadros con signos de Sepsis. 
 Considerar en diarrea invasiva, fiebre > 38,5 °C y 
sangrado/mucus deposicional. 
 Considerar en manipuladores de alimentos y 
trabajadores sanitarios. 
 
• Tratamiento Antibiótico Empírico: 
 Quinolona: Ciprofloxacina 500 c/12hs (norfloxacina-
levofloxacina). 
 Cefalosporinas de 3ra generación: Ceftriaxona 
2g/día. 
 Duración: en general 3 a 5 días. 
 Luego: Dirigido según coprocultivo 
 
• La mayoría de los cuadros diarreicos agudos: son VIRALES 
y NO se requiere uso antibiótico. 
• Por ende: NO iniciar tratamiento antibiótico empírico 
rutinario… 
• Siempre debe primar y no escatimar el criterio/juicio 
médico. 
Cólera 
• El cólera es una enfermedad diarreico aguda que, si no 
se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas. 
 
Vibrio cholerae 
• Bacilo anaerobio facultativo – Gram negativo – con 
Flagelos polares. 
 
• Crecen fácilmente en la mayoría de medios de cultivo. 
• Sensibles a ácidos gástricos: por eso se necesita un gran 
inóculo para desarrollar la enfermedad. 
 
Factores de virulencia: 
 Pilus Corregulado por la Toxina 
 Islote de Patogenicidad de Vibrio 
 Bacteriófago CTXo: codifica genes para la Toxina del 
Cólera; enterotoxina accesoria del cólera; toxina de 
la zónula oclusiva y proteínas quimiotácticas. 
 
Mecanismos Patogénicos: 
• Toxina: se une a receptores de enterocitos y estimula la 
secresión de agua/electrolitos (hasta 1L/min). 
• Toxina de la Zónula oclusiva: altera integridad de 
enterocitos. 
• Enterotoxina accesoria del cólera: aumenta secresión de 
líquido. 
 
Epidemiología 
• De forma natural en estuaries – mares contaminados 
(afinidad por agua salada). 
• Crecen más rápidamente en crustáceos (ostras – 
almejas – mejillones). 
• Reservorios: personas asintomáticas. 
• Propagación: a través de agua y comida contaminada 
(más que por transmisión directa). 
• Afecta principalmente a comunidades de condiciones 
sanitarias deficientes.Cuadro Clínico 
• Tras exposición: la mayoría desarrolan formas 
asintomáticas – o formas leves autolimitadas. 
• Algunos Pacientes: formas Graves 
 Incubación: 2 – 3 días. 
 Instauración brusca: diarrea acuosa profusa y 
vómitos. 
 Deposiciones líquidas: se van volviendo blanquecinas 
“en agua de arroz”. 
 Deshidratación grave; con alteraciones 
hidroelectrolíticas y acidosis metabólica. 
 Mortalidad: hasta 70% en no tratados. 
 Fiebre: raro… 
Diagnóstico 
• Cuadro Clínico 
• Datos Epidemiológicos: zonas endémicas vs brotes… 
• Observación Directa en Microscopía de frotis de heces. 
• Pruebas Serológicas 
• Cultivo 
Tratamiento 
• Elemento terapéutico Fundamental: hidratación y control 
de medio interno – trastornos Hidro-electrolíticos. 
• Antibióticos: 
 Azitromicina Dosis única: de elección. 
 Doxiciclina – Ciprofloxacina 
 Vacuna: vía oral; no presenta protección 
prolongada…