PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA - ANATOPATOLOGIA

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PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA
COLECISTITIS AGUDA
· DEFINICIÓN: Inflamación de la pared de la vesícula biliar, puede asociarse con infección del contenido vesicular. La persistencia de inflamación conduce a complicaciones como necrosis y gangrena de la pared vesicular.
· Epidemiología: Frecuente en mujeres SOBREPESO, adultos o jóvenes
FISIOPATOLOGIA
1. Colecistitis aguda litiasica: Obstrucción litiasica > Distensión de paredes de la vesícula =↑ de presión en su luz y estasis biliar + inflamación
2. Colecistitis aguda alitiasica: Inestabilidad hemodinámica + Ayuno prolongado o Nutrición parenteral = Estasis biliar > Concentración de sales biliares (lesión) y Isquemia por vasoconstricció esplacnica
 CLINICA
· Dolor hipocondrio derecho 
· Náuseas- Vómitos
· Fiebre Murphy +
· Puede haber ictericia 
· Vesícula palpable
DIAGNÓSTICO
· Leucocitosis
· Hiperbilirrubinemia Aumento de transaminasas
· Puede estar presente aumento de FAL y amilasa
· ECOGRAFÍA: 
· aumento espesor pared vesicular 
· Diametro >4,5cm Litiasis
· Líquido/Colecciones perivesiculares
· TAC: Útil para descartar otras patologías (ej pancreatitis aguda)
TRATAMIENTO MEDICA: Ayuno, Reposición hidroelectorlítica, ATB
TTO QUIRÚRGICO: COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA Y COLECISTECTOMÍA
LITIASIS COLEDOCIANA
DEFINICIÓN: Presencia de cálculos en el conducto colédoco
TIPOS: 
· Primaria à cálculos originados en la vía biliar
· Secundarioàoriginados en vesícula que migran a colédoco
CLINICA: Similar a colecistitis aguda o asintomáticas + Ictericia y prurito (por obtrucción)
ICTERICIA + ACOLIA + COLIURIA
TTO QUIRURGICO: COLECISTECTOMÍA y Coledocotomía con extracción de cálculos
DIAGNÓSTICO: 
· Aumento de FAL
· TRANSAMINASAS 
· BILIRRUBINA
· ECOGRAFÍA: evalúa presencia de lito colédoco
· Colangioresonancia: consiste en introducir el endoscopio hasta duodeno 2ª porción, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática, para realizar esfinterotomía y extraer cálculos de la vía biliar. Sensibilidad y especificidad 95%.
· CPRE: DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
· TAC: diferencia obstrucción neo 
· RMN: evalúa árbol vascular
COLANGITIS AGUDA
DEFINICIÓN: Infección bacteriana de la vía biliar - Complicación grave de la coledocolitiasis
Fisiopatología: Obstrucción de vía biliar (litos coledocianos), estenosisàaumento presión vía biliarà desarrollo bacterias en la bilis
CLÍNICA
	TRÍADA DE CHARCOT = LEVE
	PENTADA DE REYNOUD = GRAVE
	· Fiebre con escalofríos
· Dolor
· Ictericia
	· dor abdominal
· icterícia
· febre com calafrios
· Hipotensão
· confusão mental
DIAGNÓSTICO
· Leucocitosis (>20000gb) Bilirrubina
· FAL
· Pueden estar aumentadas transaminasas
· ECOGRAFÍA: Demuestra cálculos vía biliar
TRATAMIENTO
· ATB
· Hidratación parenteral
· Monitoreo hemodinámico (riesgo de sepsis)
· Descomprimir urgente vía biliar a CPRE
SÍNDROME DE MIRIZZI
DEFINICIÓN: Complicación poco frecuente de la colelitiasis: 0,1% de los pacientes con litiasis vesicular
Caracterizada por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactación de una colelitiasis en el infundíbulo de la vesícula biliar o el conducto cístico, que comprime el conducto hepático común. Puede erosionar la vía biliar, necrosando la zona de contacto entre la pared vesicular y la vía biliar y originando una fístula colecisto-coledociana
Mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar
CLASIFICACIÓN:
· Tipo I: sin fístula
· Ia: presencia del conducto cístico
· Ib: obliteración del conducto cístico
· Tipo II a IV: fístula presente
· II: defecto menor al 35 %
· III: defecto del 33 a 66 %
· IV: defecto mayor al 66 % (anastomosis biliodigestiva)
CLÍNICA
· Clínica biliar de larga data
· Síntomas de colangitis: ictericia, dolor en cuadrante superior y enzimas hepáticas pueden o no estar alteradas.
· Ictericia: 59%
· Fosfatasa alcalina: 71%
· Hiperbilirrubinemia: 10%
DIAGNÓSTICO
· ECOGRAFÍA: Vesícula biliar contraída con vía biliar intrahepática y conducto hepático común dilatados presentando calibre normal del conducto biliar común.	Lito impactado a nivel del cuello vesicular
· CPRE: Alta sensibilidad. Confirma el diagnóstico y caracteriza la fístula colecisto-coledociana. Evalua tamaño de la colelitiasis, presencia de fístulas bilio-biliares o de enfermedad duodenal, pancreática o ampular, o signos de malignidad
TRATAMIENTO
· Tipo I: colecistectomía (VLPC o convencional)
· Tipos II al IV: colecistectomía parcial o completa por vía abierta. Y en ocasiones requieren sutura, reconstrucción o anastomosis bilioentérica en función del grado de extensión y destrucción originados por la fístula.
ILEO BILIAR
DEFINICIÓN: Entidad poco común caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por el impacto de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal.
Epidemiología: Constituye entre el 1 y el 3% de la oclusiones intestinales mecánicas Y 25% en edades avanzadas (mortalidad no despreciable)
CLINICA de ILEO:
-Ausencia de eliminación de gases y materia fecal
-Distensión abdominal
-Vómitos
DIAGNÓSTICO
· Radiografía de abdomen: 
· Distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos 
· Neumobilia (aire en vía biliar)
· Visión directa del cálculo (cambio en la situación topográfica del cálculo previamente visualizado
· ECOGRAFÍA: Aerobilia detecta vesícula y cálculos extrabiliares
· TAC: Sensible y específica. 
· Permite identificar signos característicos: patrón obstructivo
· neumobilia
· litiasis biliares intraluminares
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Para resolver la obstrucción mecánica con enterolitotomía
2. Para llevar a cabo la colecistectomía y resecar la fístula biliodigestiva
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN: Inflamación del páncreas
ETIOLOGÍA: Litiasica (90%), alcohólica, traumatismos, metabólicas, tumores, idiopática, post-procedimisntos endoscópicos
CLÍNICA: 
· Dolor (irradiado a dorso)
· Náuseas/vómitos 
· Ictericia
· Fiebre
DIAGNÓSTICO
· Laboratorio: Leucositosis, hiperamilasemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia
· ´ECOGRAFÍA: Agrandamiento páncreas, dilatación vía biliar, litiasis
· ´TAC:Criterios de Balthazar
TRATAMIENTO: Reposo intestinal + Analgesia +Soporte nutricional + Colecistectomía para Prevenir complicaciones.
PATOLOGÍA BILIAR MALIGNA
RELACION: hombre a mujer 1.48:1. y surge 60-70 años com crescimiento lento
· 65-70 % Cabeça del pancreas (malo)
· 15-20% Ampolla de valter (benigno)
· 3% Vía biliar distal
· 2% Duodeno periampilar
CLINICA COMUM
· Baja de peso 
· 30% dolor abdominal.
· Estar atentos a diabetes de reciente aparición.
· Anemia Ferropenica.
· ICTERICIA + ACOLIA + COLIURIA + PRURITO
· 30-50% Nausea y vomito
Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar distendida PALPAVEL sem a presença de dor. É um forte indicativo de câncer pancreático (principalmente periampular), e pode ser usado para distinguir o câncer pancreático da colecistite aguda ou coledocolitíase
	CÁNCER DE PÁNCREAS
	· La raza negra
· Algunos productos químicos
· Una dieta rica en grasa y proteínas
· El tabaquismo
	TUMORES DE VÍA BILIAR 
	· La presencia de cálculos
· La ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas
· La colitis ulcerosa idiopática
· Colangitis esclerosante.
	TUMORES AMPULARES 
	· Asociación con otros tumores malignos del tracto
· gastrointestinal
· Neurofibromatosis
· Poliposis adenomatosa familiar
· CA de colon hereditario no poliposico
· Tabaquismo
· Alto consumo de cafeína y alcohol
· Dieta baja en frutas y vegetales, rica en proteínas y carbohidratos
	TUMORES DE ORIGEN EN EL DUODENO PERIAMPULAR 
	· Secuencia adenoma-carcinoma.
DIAGNÓSTICO
· Hiperbilirrubinemia de predominio directo
· Aumento de fosfatasa alcalina
· Aumento de transaminasa
· Eventualmente aumento del tiempo de protrombina
ECOGRÁFIA ABDOMINAL: detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar
TAC: En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticasy del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal.
COLANGIOGRAFÍA, SEA	ENDOSCÓPICA O PERCUTÁNEA: Pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA: Diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %.
BIOPSIA PERCUTÁNEA: Con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos.
LAPAROSCOPIA: Puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el momento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionado
TTO MÉDICO
· Quimioterapia +	Radioterapia, no presenta ventaja clara.
· Qt: 5fluoracilo	T	resecados	ganglios +	mejor control regional, igual sobrevida l. plazo.
· Gencitabina	mejores	resultados	5-Flu	en adenocarcinoma avanzado de páncreas
TTO QUIRURGICO
Pancreatoduodenectomía
· Las	que	pretenden	desviar	el	flujo	biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida:
Drenaje externo (mediante una sonda T)
Drenaje	interno	(anastomosis	colecistoentéricas	y colédoco o hepaticoentéricas ).
CLASIFICACIÓN
T – TUMOR PRIMÁRIO
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
T1: Tumor limitado a la ampolla de valter o el esfinter de oddi
T2: Tumor que invade la pareD duodenal
T3: Tumor que invade el pancreas 2 cm o menos
T4: Tumor que invade más de 2 cm dentro del pancreas y/o outros organos adyacentes.
N – GANCLIOS LINFATICOS REGIONALES
NX: Los ganglio linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0: Sin metastasis ganglionares
N1: Metastasis ganglionares presentes
M – METÁSTASIS E DISTANCIA
MX: No puede evaluar las metástasis a distancia
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Presencia de metástasis a distancia: Hepaáticas, peritonealeos, ganglionares em la cadenas de la vena esplénica o del hilio esplénico.
	TUMORES PERIAMPULARES
	
	I- ( T1-2, N0, M0)
	TUMOR RESECABLE
	II- ( T3, N0, M0) 
	LOCALMENTE AVANZADO
	III- ( T1-4, N1, M0)
	DISEMINACIÓN REGIONAL
	IV- (T1-4, N0-1, M1)
	GENERALIZACIÓN
CRITÉRIOS DE IRRESECABILIDADE
· Enfermedad diseminada
· Compromiso hepático
· Vena porta y tejidos periportales