QUI - ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO - Aldana Paez

Vista previa del material en texto

CAPITULO 66 – GIMENEZ
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO 
Hay que realizar una rápida evaluación, dx y tto porque puede acarrear con complicaciones incluso la muerte.
Definición: sme caracterizado por la aparición brusca de dolor abdominal intenso, localizado o difuso, generalmente asociado a alteraciones del tránsito intestinal, compromiso peritoneal y deterioro del estado general. Requiere intervención terapéutica de emergencia (qx) por existir riesgo de vida. 
Etiología Afectan a órganos intraabdominales o peritoneales. 
≠ médico, patología de orden general o extraabdominal. 
Fisiopatología del AA
El dolor puede ser
· Vísceral: es de tipo mecánico, inflamatorio o isquémico. De localización imprecisa, acompañado de smas vagales, dolor sordo, profundo, intenso. Por distensión exagerada o contracción de víscera hueca (cólico), anoxia, necrosis, tracción de ligamentos, vasos y inflamación. 
· Somático o parietal: de la pared abdominal o del peritoneo parietal. Por nervios periféricos de dermatomas, dolor agudo, intenso y bien localizado. Dolor a la descompresión o denominado de rebote o Guéneau de Mussy, Sg de Blumberg (localizado). 
· Referido: por compartir el segmento neuronal sensorial con el área afectada. Ej: dolor de hombro en absceso subfrénico. 
Inflamación/Obstrucción Dolor progresivo
Perforación Dolor brusco
	ABDOMEN AGUDO
	OBSTRUCTIVO O OCLUSIVO (ÍLEO MECÁNICO) 
	Definición 
	Detención del tránsito intestinal por una obstrucción anatómica intra o extraluminal. El íleo puede ser estrangulante o simple (no estrangulante). Según se afecte la circulación del asa implicada. 
	Fisiopatología
	· Distensión de asas por acumulación de contenido gaseoso y líquido endoluminal, dolor, T superficial de la pared intestinal y circunferencia abdominal, rta inflamatoria local y sistémica y traslocación bacteriana a linfáticos. 
· En un 1° momento aumenta el movimiento peristáltico y secreciones conformando un 3er espacio, hay pérdidas externas (vómitos), riesgo de deshidratación, hipoNa, hipoK, hipoCl, alcalosis metabólica. 
· Si el factor oclusivo es extraluminal y compromete el mesenterio, hay déficit circulatorio local (isquemia), puede ser hernia externa, vólvulo, invaginación intestinal, que pueden ser una obstrucción extrangulante, que puede perforar en 6 hs dar peritonitis y sepsis!!!
· En oclusión colónica con válvula ileocecal continente se da obstrucción en asa cerrada con P intraluminal, circulación, perforación y peritonitis. Ej: en ciego cdo es > 13 cm. 
	Etiología 
	ILEO MECÁNICO SIMPLE O NO ESTRANGULANTE 
	
	Obstrucción extrínseca 
	Peritonitis plástica (adherencia[footnoteRef:1], brida[footnoteRef:2], acodadura) [1: Adherencia: adhesión de asas intestinales por procesos qx previos o inflamatorios ag o crónicos. En sitios de cicatriz.] [2: Brida: cordón fibroso que puede comprometer yeyuno-iléon a partir de adhesión postoperatoria o congénita. ] 
	Posquirúrgico, espontánea
	
	
	Compresión (hernia, eventración, brida)
	
	Obstrucción parietal
	Tumor (carcinomatosis)
	Inflamatorio – neoplasia 
	
	
	Estenosis congénita
	
	
	Estenosis traumática o qx
	
	
	Trastornos por edema de neoboca: anastomosis entre diferentes pc del tubo digestivo. Ej: gastroyeyunal. 
	
	Obstrucción intraluminal
	En ID
	Obstrucción blanda como parásitos o dura como íleo biliar[footnoteRef:3], cuerpo extraño ingerido [3: Enclavamiento de cálculo biliar que pasa a intestino por fístula colecistoduodenal.] 
	
	
	En colon y recto
	Fecaloma, cuerpo extraño como cálculo, elementos ingeridos. 
	
	ILEO MECÁNICO ESTRANGULANTE
	
	Real
	Obtruación enclavada – compresión – Brida – intususcepción (invaginación)[footnoteRef:4] - vólvulo[footnoteRef:5] - hernia interna o externa – eventración. [4: Parte del intestino que se introduce en el segmento de intestino distal, estrechando la luz. ] [5: Torsión de una asa sobre el eje del mesenterio, se obstruye la luz, hay acumulación de líquido y gas, predomina en el sigma.] 
	
	Potencial
	Oclusión colónica con válvula ileocecal continente 
	Clínica 
	Primero hay dolor abdominal cólico (intermitente), intenso. Posteriormente aparecen los vómitos, inicialmente reflejo, luego por depleción de las asas, con contenido bilioso. Deshidratación, oliguria y shock. Si es estrangulado el dolor es continuo y extremo 
	Ex. Físico
	Distensión abdominal variable según la obstrucción, mayor cuanto más distal es – timpanismo por la distensión – ruidos de lucha – movimiento reptante del intestino – hernias o eventraciones.
	Tratamiento
	Quirúrgico para eliminar la obstrucción, establecer un puente para sortearlo (anastomosis) o abocar tubo digestivo al exterior (ileostomía o colostomía) para permitir evacuación intestinal. En brida por ejemplo una descompresión por SNG puede resolver el episodio. Si el intestino está estrangulado con necrosis directamente se reseca. 
	PERITONÍTICO 
	Definición 
	Inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso vecino o generalizado del peritoneo, o perforación de una víscera hueca con pasaje a la cavidad peritoneal. Ante esta contingencia se detiene el tránsito intestinal dando íleo paralítico. 
	Clasificación 
	Según su disposición anatómica:
· Localizadas o circunscriptas
· Difusas o generalizadas
Según etiología:
· Asépticas: derrame de líquido natural (bilis) o líq anormal (hidatidosis), aire (neumoperitoneo) o isquemia (vólvulo). 
· Sépticas: contaminación de cavidad con contenido intestinal, anidamiento de gérmenes, por cirugía o traumatismo abierto. 
	Fisiopatología
	Independiente de cualquier etiología, la rtas son similares, P cavitaria por colección líquida, distensión intestinal e hipertonía parietal. 
Se puede delimitar un absceso, el cual puede transformarse en un plastrón que es una reacción inflamatoria confinada y encapsulada (cuando la fibrina, pus y epiplón forman membranas). Hay una zona indurada + vallado físico formado por asas adheridas entre sí, al epiplón y pared abdominal. AISLA LA INFECCIÓN DEL RESTO DE LA CAVIDAD. Si la infección progresa da sepsis y SRIS. 
P cavitaria > 30 mmHg es el sme compartimental abdominal que perfusión renal y FG, tiene efectos mecánicos sobre circulación esplácnica, VMC, RV. 
Hay hipoperfusión esplánica, ileo adinámico, lesión de barrera mucosa por isquemia, permeación de toxinas, traslocación de gérmenes (por defectos fx de barrera del intestino).
Proceso de muerte:
Secuestro de líquido 3er espacio shock hipovolémico GC, RV sistémica, extracción periférica de O2, anaerobiosis, acidosis láctica, falla multiórganica. 
	Etiología
	Primaria o espontánea: por fuente de contaminación extraabdominal. Monomicrobiana (neumococo o st. Hemolítico), más común en niños. En adultos con cirrosis por ascitis contaminado por EC o Klebsiella. 
Secundario: prevalentes, por contacto directo o por sepsis abdominal o pelviana aguda, por infección, perforación o gangrena de víscera, por apendicitis, UGD perforativa, necrosis, CA de intestino o colon perforado (peritonitis fecal). Compromiso linf, ingreso de gérmenes por vía canalicular, como endometriosis o salpingitis, predomina EC y bacteroides fragilis.
Terciario: falla del SI, debido a un foco séptico abdominal crónico y oculto o elementos que interfieren en funciones defensivas (fibrina o cpo extraño) o a traslocación bacteriana. Peritonitis postop es la más frecuente. El dolor puede estar ausente muchas veces, no evolucionar como AA, como en contaminación por pseudomona, St epidermidis, candida y enterococo.
	Clínica
	Dolor continuo sin rta a antiespasmódicos, se exacerba con tos, movimiento, resp profunda, hasta provocar fijeza respiratoria. Comienzo brusco o progresivo. Dolor súbito, transfictivo en perforación GD y ruptura de absceso. Progresivo en inflamación aguda. Vómitos primero reflejos dsp por paresia del tubo digestivo. Anorexia. En peritonitis generalizada, P en decúbito dorsal preferencial o inmóvil. 
	Ex Físico
	Los signos tempranos son locales y los tardíos generales. Los registros térmicos ascienden según cercanía. 
	Laboratorioleucocitos y PCR y hemocultivos (+) indican etapa avanzada de enfermedad. 
	Tratamiento
	Qx, pero debe complementar con el adecuado soporte clínico y la antibioticoterapia correspondiente. Ctrl el motivo del cuadro eliminando focos sépticos y áreas necróticas ya se:
· Resecando el órg involucrado (apendicectomía)
· Colostomía en perf colónica
· Reparando lesiones halladas (sutura de perforación de ID)
Lavar profusamente la cav peritoneal para eliminar los residuos de pus y contenido intestinal, carga bacteriana y mj la rta inmunitaria. En peritonitis generalizada, la intervención culmina con la colocación de tubos de drenaje en sitios declive y en el seno de los abscesos. 
En peritonitis grave evolucionada: 
· Dejar el abdomen abierto y las vísceras contenidas por un elemento que haga de barreara como una malla de polipropileno (abdomen abierto y contenido, tmb conocido como laparotomía) a los efectos de lavados o reoperaciones reiteradas. 
· Lavado peritoneal posoperatorio continúo.
· Laparostomía y aspiración continúa con un dispositivo de vacío. 
	INFLAMATORIO 
	Definición
	Inflamación aguda de un órgano abdominal sin repercusiones en el resto de la cavidad. 
	Etiología 
	Apendicitis – pancreatitis – colecistitis – diverticulitis – anexitis 
	Clínica
	Dolor espontáneo y provocado en un determinado sector del abdomen, de acuerdo de la localización anatómica del órgano afectado. Fiebre. Detención del tránsito intestinal, vómitos, estreñimiento. Sg específicos según el origen, ej: colecistitis hay ictericia. 
	Ex Físico 
	Sg de irritación peritoneal parietal cerca al foco inflamatorio. Sg de Murphy en colecistitis y Blumberg en apendicitis. 
	ISQUÉMICO 
	Definición 
	Hipoflujo sanguíneo por compromiso arterial, venoso o sistémico. Afecta 1 o más vísceras. 
	Etiología
	Es el más letal de todos los tipos de AA. Hernia externa estrangulada – trombosis o embolia mesentéricas – colopatía isquémica – intususcepción – brida estrangulante – vólvulo – infarto de epiplón – de bazo – torsión de apéndice epiploico – mioma o quiste ovárico. Se suele combinar con el oclusivo. 
	Clínica 
	Dolor intenso, continuo, persistente, severo y progresivo, no responde a analgésicos ni AINES, rápido deterioro culminando en shock séptico, falla multiorgánica y muerte. Al cuadro local se agrega frecuentemente HDB por isq de la mucosa. Pred en P de edad avanzada. 
	Ex Físico 
	Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial profunda con reacción peritoneal y silencio auscultatorio. En las primeras etapas el abdomen está distensido, depresible y doloroso, finalmente cede la contractura al tiempo que el estado general se deteriora. La perforación del asa afectada desencadena peritonitis generalizada. 
	Dx
	En trombosis y embolia mesentérica, hay antecedentes de ateroesclerosis, arritmias, lesiones valvulares, trombos intracardíacos, maniobras invasivas del ap circulatorio y enf embolizante. En estrangulación adq relevancia las hernias externas o eventraciones y la realización de maniobras manuales, el asa pudo haber sido reducida a la cavidad. En el vólvulo colaboran al dx que hayan bridas o megacolon.
	HEMORRAGICO
	Definición
	Hemoperitoneo 
	Etiología
	Embarazo extrauterino complicado, aneurisma de aorta roto o fisurado, pancreatitis ag necrohemorrágica, rotura de aneurismas viscerales, rot espontánea o traumática de hígado o bazo. Puede req intervención qx de inmediato. 
	Clínica 
	Dolor abdominal brusco con signos generales de hipovolemia (palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión ortostática, sensación de desasosiego).
	Ex Físico
	Abd ligeramente distendido, blando, doloroso a la palpación con reacción peritoneal generalizada. 
	Dx
	Se confirma con ecografía, TC y punción abdominal (si no se dispone de imágenes).
Ver pág. 737 imagen. 
INCIDENCIA: 1/10 consultad médicas de urgencia son de AA. Sobre todo en > 65 años. En niños la causa más frecuente es la apendicitis, en adultos, la enfermedad biliar y en ancianos la diverticulitis colónica y infarto intestinal. 
CLINICA
Hacer anamnesis – EF – EC DE LABORATORIO (test de embarazo) –IMÁGENES. En anamnesis considerar:
· Dolor como síntoma cardinal ALICIA.
· Otros VÓMITOS (registrar sus características), alt del ritmo evacuatorio, ictericia, smas miccionales, fiebre, alt menstruales. 
· Antecedentes cirugías, hernias, eventraciones, traumatismos, patología intra o extraabdominal. Antecedentes obstétricos, cardiopatía isquémica, DBT, TBC. 
· Medicación: corticoesteroides, anticoagulantes, antihipertensivos, adicción a drogas. 
· Semiología: completo, con especial atención a palpación abdominal superficial y profunda, comenzando por donde menos duele e incluyendo el examen de las rg inguinales y crurales además del tacto vaginal (palpación bimanual), rectal (M. de Yodice-Sanmartino), puño-percusión, auscultación y evaluación de pulsos periféricos. Ver nivel de CC, T° corporal, estado de nutrición e hidratación, coloración de piel y mucosas, perfusión periférica y respiración. En abdomen ver si hay cicatrices, hernias, tumores o defectos de pared abdominal, circulación colateral. 
· Seguir secuencia para correcto Dx: Dx genérico (AA) – de tipo (oclusivo, peritonítico..) – etiológico (apendicitis).
IMÁGENES EN EL ABDOMEN AGUDO
Los recursos son Rx (simple y contrastada), eco, TC, centellografía y RM.
Radiología
Recurso válido, económico y muy accesible. Se pide el tríptico Rx del abdomen agudo:
· Rx simple de abdomen de frente, de pie
· Rx simple de abdomen de frente, en decúbito supino
· Rx de tórax de frente. 
· Si el P no puede mantenerse parado se reemplaza la primera por una exposición en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. 
Hay signos directos abdominales Alteraciones del patrón aéreo como NHA, distensión de asas en localizaciones anómalas, presencia de imagen ocupante, desplazamiento de intestino, íleo hipodinámico localizado con “asa centinela” (asa dilatada vecina a un proceso inflamatorio), signo del revoque (líquido entre asas), edema de pared intestinal, masas ocupantes intraabdominales, imágenes radioopacas calcificadas (ileo biliar, pancreatitis crónica y apendicitis), derrame peritoneal, borramiento del psoas (retroperitonitis), elevación y paresia de un hemidiafragma (absc subfrénico), neumoperitoneo (perforación GI)
Signos indirectos En pared abdominal (tj blandos con aspecto moteado y edema ) y tórax (derr pl, atelectasia). 
Rx contrastada oral con soluciones yodadas o rectocolónica con bario, permite observar el desplazamiento o la detención del contraste. Solo si la Rx simple es no concluyente. Contraindicada si se sospecha AA inflamatorio o perforativo. 
Ecografía
Da datos en colecciones líquidas intraperitoneales, abscesos; la evaluación de hígado, bazo, páncreas y apéndice; los tumores y plastrones; la patología vesicular y de los conductos biliares; patología nefrourológica, la del útero y sus anexos; la EIP con compromiso anexial; embarazo ectópico y aneurisma aórtico. El exceso de gas en el tubo digestivo y la obesidad conspiran contra su rendimiento. Los abscesos dan imágenes hipoecogénicas o hipodensas y tienen pared irregular hipoecoica y presencia de ecos internos. Los plastrones dan una zn de ecogenicidad aumentada rodeando el proceso inflamatorio. 
El Eco-Doppler permite el estudio de vasos intraabdominales y retroperitoneales y contribuye al dx frente a una trombosis de A y V. mesentéricas. Para las pato q más sirven son colecistitis aguda, pato ginecológica, apendicitis y diverticulitis. 
TC
Si está disponible, puede ser el 1° recurso dx. Ofrece más detalles. Brinda datos que facilitan el abordaje Qx. Se utiliza en dudas dx y frente a la necesidad de estudiar el retroperitoneo. Puede ut. Contraste IV. 
Isquemia intestinal AngioTC puede mostrar alteraciones vasculares e intestinales (obstrucción y/o calcificación de V. mesentéricos, aire en la porta, dilatación de asas, doble contorno de la pared intestinal), aire en la submucosa (burbujas) y compromiso del mesenterio. 
Apendicitis aguda Agrandamientodel apéndice (diámetro > 6mm) e infiltración de la grasa periapendicular. 
Diverticulitis ag la TC confirma el dx y la existencia de complicaciones según la clasificación de Hinchey. Engrosamiento de la pared colónica y alteración de la S de la grasa. 
RMN
Su mayor utilidad es en patología biliopancreáticas y procesos retroperitoneales. 
Otros 
· Paracentesis: info en ascitis
· Laparoscopia: es de mayor utilidad en el AA de origen ginecológico. Facilita el Dx en la evaluación de traumatismo abdominales. 
· Laparotomía exploratoria: aclara dx y permite tto
DX DIFERENCIAL DE AA QUIRÚRGICO
Con procesos vinculados al abdomen, retroperitoneo y pelvis
1. Pato abdominal con dolor pero sin los otros atributos del AA: úlcera GD, gastritis, enteritis, ileítis, colon irritable. 
2. Ginecológica: rotura de folículo ovárico, salpingitis, endometriosis, embarazo ectópico, EIP
3. Nefrourológica: cólico renal, pielitis, perinefritis, uronefrosis, prostatitis, retención urinaria. 
4. Pato traumatológica: fracturas costales o de pelvis
5. De pared abdominal: hematoma de la vaina del recto
6. Vascular: aneurisma de Ao complicado.
Con procesos de orden general que cursan con dolor abdominal (abd agudo medico)
Pueden ser:
· Metabólico: CAD
· Endocrino: insuf suprarrenal aguda
· Tóxico: picadura de araña, saturnismo
· Alérgico: Schonlein-Henoch
· Infeccioso: fiebre tifoidea, tétanos, herpes zóster, hepatitis aguda 
· Nefrológico: insuf renal
· Neurológico: tabes dorsal
· Oncológico: linfoma
· Hematológico: drepanocitosis 
≠ seudoabdomen agudo médico, cursa con dolor referido la abdomen pero responde a patología extraabdominal como proceso CV como angina de pecho, infarto miocárdico de cara diafragmática, pericarditis aguda, pleuropulmonares (neumonía, pleuresía, empiema, neumotórax), neurológico (compresión radicular).
TTO QX EN EL ABDOMEN AGUDO
Si el episodio se prolonga 6hs o más, y ocurre en un P que previamente estaba en condiciones normales requieren para su tto una conducta qx. 
Los signos claros a favor de la intervención son:
· Aumento progresivo y localizado del dolor
· Contractura e inmovilidad abd involuntarias
· Defensa
· Dolor a la percusión y a la descompresión
· HS a la palpación superficial
· Aparición brusca de un tumor abdominal
· Distensión abdominal asimétrica
· Sepsis
· Sospecha de Isquemia intestinal aguda 
· Hallazgo Rx de neumoperitoneo en un P que no tuvo laparotomía reciente y confirmación de oclusión vascular mesentérica. 
El momento oportuno para operar puede ser diferido (diverticulitis aguda), de urgencia (perforación intestinal). Un retraso excesivo o una intervención prematura (antes de estabilizar al P, tarea que no insume más de 4hs) mortalidad operatoria. 
NO SE DEBE DIFERIR QX EN: HEMOPERITONEO – TROMBOSIS MESENTÉRICA – MEGACOLON TÓXICO – ESTRANGULACIÓN O PERFORACIÓN – PERITONITIS GENERALIZADA – ABSCESOS INTRAABDOMINALES. 
Casos que requieren QX temprana:
1. Obstrucción intestinal
2. Compromiso inflamatorio franco de un órgano
3. Enfermos con patología asociada importante o en estado crítico
4. Niños y ancianos
Casos que se tratan mj sin qx:
1. Pancreatitis aguda
2. Íleo adinámico no peritonítico 
En todos los casos el tto comienza con medidas de orden médico:
· Compensación hemodinámica
· Reposición hidroelectrolítica
· ATB
· Descompresión gastrointestinal mediante intubación nasogástrica
· Analgesia
· Ctrl de la diuresis 
· Soporte nutricional
Decidida la operación, se distinguen 3 etapas: tto de la causa o foco – tratamiento de la cavidad – de la pared abdominal. 
Procedimiento miniinvasivos
Consiste en accesos percutáneos (guiados por ecografía o por TC) para drenar colecciones localizadas. 
En resumen:
· En la isquemia no se debe diferir la Qx más de 6 hs desde el comienzo del cuadro
· Si hay una oclusión hay que desobstruir
· En procesos inflamatorios, extirpar el foco
· Ante una hemorragia, hacer hemostasia, resecar el órgano sangrante o taponar
· En la peritonitis, tratar o extirpar el foco, lavar la cavidad y drenar.
· En la isq sin necrosis hay que revascularizar
· En la con necrosis, resecar
· En el síndrome compartimental: descomprimir el abdomen, realizar una laparostomía