Pancreatitis Aguda

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SEMIOLOGIA QUIRURGICA 2
PANCREATITIS AGUDA
La Pancreatitis aguda puede ser originada por diversos factores: Metabólicos (alcohol, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia, drogas), mecánicos (Colelitiasis, Post Operatorio, Pancreas divisum [jugo pancreatico pasa para la papila menor en su mayor parte], accióncción dúctil, Hemorragia ductal), vasculares (Post operatorio, periarteritis nudosa, ateroembolismo) e infecciosos (Coxsackie B, CMV, Cryptococcus).
Presencia de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).
Poco frecuente en niños, su ocurrencia aumenta con la edad.
Pancreatitis biliar es más común en las mujeres.
Hallazgo macroscópico e histológico predominante: Edema intersticial
Pancreatitis aguda severa hay necrosis infectada u otras complicaciones (paciente de inicio grave)
APACHE II – cuantifica la severidad en cualquier tiempo del curso de la Pancreatitis aguda
RAMSON – Solamente después de 48h de evolución.
· Colección fluida aguda: Localizadas cerca del pancreas, carece de pared de granulación o tejido fibroso. Comunes en pancreatitis severa (30-50%). Regresan espontáneamente. Bacterias ausentes. Punto inicial de pseudoquiste agudo o absceso pancreático.
· Necrosis pancreática: Áreas focales o difusas de parenquima pancreático. Asociada a necrosis de grasa peri pancreática. Tomografia abdominal contrastada y dinámica (fundamental para DX de pancreatitis aguda). Para hallazgos clinicos y laboratoriales es preconizado los cultivos bacteriologicos por punción percutánea con aguja fina.
· Necrosis pancreática esteril: Paciente tratados sin intervención quirurgica
· Pseudoquiste Agudo: Colección de jugo pancreático rodeado por uma pared de tejido fibroso o tejido de granulación. Son palpables, descubiertos en la mayoria de las veces por técnicas de imágenes. Rico en enzimas pancreaticas y estéril. Su formación necesita de 4 semanas o más desde el inicio de la pancreatitis aguda. Puede tener bacterias presentes, pero no de importancia clinica (no generan infección).
· Absceso pancreático: Colección intraabdominal circunscripta de pus. Contiene pequeña o nula necrosis. Consecuencia de pancreatitis aguda o trauma pancreático. Ocurre tardiamente en la pancreatitis aguda severa (4 semanas o más). Presencia de pus y cultivos positivos para bacterias son caracteristicos.
SEMIOLOGIA:
· Instalación rapida
· Dolor abdominal intenso
· Vomitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevación de enzimas pancreáticas.
Motivo de consulta:
· Dolor abdominal:
· Se inicia y permanece en el epigastrio, y luego a todo el abdomen superior (dolor en barra – hacia los hipocondrios y espalda)
· Puede iniciarse despues de una alimentación rica en grasa o ingestion de bebidas alcoholicas
· Inicio brusco (aumenta rapidamente la intensidad)
· Transfixiante
· Se extiende por los rebordes costales o hipocondrios (del izquierdo hacia la fosa dorso lumbar
· Dolor dorsal en 50% de los casos (cinturón que lo aprieta)
· Dolor puede irradiar al hombro y brazo izquierdo.
· Mayor intensidad entre 10-30 minutos (Escala 10)
Categorias de los sintomas iniciales:
· Clásica: Edad media, obeso, ingestión de gran cantidad de alimentos, precedido de ingesta de alcohol. (horas más tarde) Nauseas y vomitos profusos.
· Categoria 2: simula a una colecistitis aguda. 
· Categoria 3: simula a una obstrucción intestinal mecánica.
· Categoria 4: Se parece a gastritis aguda (seguido a una gran ingesta de alcohol)
· Categoria 5: Escaso dolor. Presencia de masa en el epigastrio (o abdomen superiro izquierdo) – corresponde a un gran edema del epiplón mayor, liquido peripancreatico. Sintomas iniciales no fueron llamativos. Signo de Gobiet.
· Nauseas y vómitos
· Repetitivos en frecuencia y no copiosos en volumen
· Contenido acuoso (salival), alimentario, gástrico y duodenal (bilis)
· Pancreas inflamado > asas intestinales
· Vomitos acuosos (cuando no se tiñe) son más preocupantes, pues indica obstrucción de la vesicula (coledococistitis) que puede llevar a colangitis (donde 100% de la bilis está infectada)
· Otros sintomas:
· Fiebre, distensión abdominal y otros inespecificos.
EXAMEN FISICO
· Ectoscopia	
· La pared abdominal anterior comprime a la región pancreatica y peripancreatica inflamada contra la columna vertebral (lo que genera dolor).
· Posición antiálgica: Decubito lateral izquierdo o derecho con los miembros inferiores y el tronco flexionados)
· Pulso acelerado
· Temperatura > 38,5°C
· Respiración que revela ansiedad y desespero del paciente. (Taquipnea)
· Presencia de tinte sub ictérico de las escleróticas (litiasis biliar o compresión extrínseca del conducto)
· Cianosis de la extremidades
· Signo de Grey Turner (flancos) y Signo de Cullen (ombligo) (si hay hemorragia retroperitoneal)
· Excursión diafragmática limitada
· Palpación del abdomen: resistencia epigástrica
· Ruidos Hidro Aéreos pueden estar ausentes (5-12 normal)
· Paciente en shock: Signo de Waring-Griffiths: frialdad del menton, la nariz y la frente (cianosis de los pómulos)
EXAMEN FISICO GENERAL
· Signos Vitales:
· Estables: Pancreatitis Aguda Leve o no complicadas
· Hipotensión arterial, taquicardia, sudoración profusa y lipotimia (alteración súbita de la consciencia): Pancreatitis Aguda Severa
· Taquipnea o Disnea 
· Comprometimiento de los movimientos de lo diafragma ante la inflamación abdominal
· Ileus (ruptura de la capacidad propulsora del intestino) que eleva los diafragmas
· Lipasas que destroyen el agente tensioactivo pulmonar (se encuentra en la superficie alveolar y facilita ventilación pulmonar)
· Derrame pleural izquierdo e insuficiencia respiratoria (Atelectasia).
En una pancreatitis aguda severa, el primer organo “en fallar” es el pulmonar.
EXAMEN DEL ABDOMEN
Inspección
Piel: 
· Ictericia (En obesos sospechar de hipertrigaceridemia)
· Abdomen puede estar distendido localmente en el epigastrio (gastroparesia o paresia del colon transverso, agregado a gran edema peri pancreático y pancreático – SIGNO DE GOBIET
· O ser generalizada – ileus intestinal general
· Movilidad respiratoria abdominal afectada
· Circulación colateral y presencia de arañas vasculares – causa alcohólicas
· Pacientes obesos con abdomen prominente – etiologia hiperlipémica
Indican gravedad del cuadro pancreático:
· Mancha amarillo violácea en epigastrio (Signo de Halsted)
· Equimosis en flancos (Signo de Grey Turner)
· Equimosis periumbilical (Signo de Cullen)
Palpación
· Hiperestesia cutánea en hemiabdomen superior
· Defensa muscular a la palpación profunda
· Signo de rebote en hemiabdomen superior o abdominal difusa son raros.
 
Zona pancreaticacoledociana de Chauffard: Traza una linea imaginaria desde el ombligo hasta el apendice xifoides y una horizontal desde el ombligo hacia la derecha. La cabeza del pancras se proyecta entre la bisectriz del angulo recto y la linea ombligo xifoides. 
Punto pancreático de Desjardins: Se traza una línea del ombligo al vertice de la axila derecha, marcando sobre la línea de 5 a 7 cm, por encima del ombligo. (Desembocadura del conducto de Wirsung).
Punto pancreático de Preioni: Corresponde a dos dedos por encima y a la izquierda del ombligo, sobre una línea que va desde el ombligo a la axila. (Corresponde al cuerpo del páncreas).
Punto de Mayo-Robson: Trazando una línea imaginaria del ombligo al vértice de la axila del lado izquierdo en la unión de esta con la 10º costilla. (Corresponde a la zona del cuerpo y cola del páncreas).
Punto de Mayo Robson y Russer: ángulo costo muscular. Punto médio entre el reborde costal izquierdo y el ombligo. (Corresponde a la zona del cuerpo y cola del páncreas). >>>
 Percusión
· Percusión positiva presente (dolorosa)
· Matidez hepática conservada
· Percusión del área abdominal puede estar aumentada debido al ileus intestinal acompañante, signo de Chilaidity (sonoridad pre hepática) [interposición de asas intestinales – colon derecho y transverso]
Auscultación
· Ruidos intestinales ausentes o hipoactivos (Ileus)
Tacto genital o rectal
· Douglas abombado y doloroso (ascitis pancreática y sobretodo pancreatitis aguda infectada).Diagnóstico 
Laboratorio:
· Elevaciones de enzimas pancreáticas
· Amilasemia (Valor normal – menor a 120 Ul/dl) Aumento de 3x Orienta pancreatitis aguda
· Amilasuría (Valor normal – menor a 500 U/l)
· Lipasemía (Valor normal – 160 UI/L) – Aumento de 2x Orienta pancreatitis aguda
· Aclaramineto de amilasa aumenta 10 hasta 20 veces en pacientes de pancreatitis aguda. (Valor normal ¼ ml/min) 
· Aclaramiento de amilasa:
Amilasa urinaria x Creatinina sérica / Amilasa sérica x Creatinina Urinaria x 100
Marcadores de NECROSIS PANCREÁTICA más importantes: 
· Proteína C Reactiva
· Elastasa de Neutrofilos Polimorfonucleares
· Péptido de activación del tripsinógeno – TAP
Sistemas de puntuación múltiple
Criterios de RANSON
· Defecto: necesitamos esperar 48h para prognóstico.
Al ingreso: 
· Edad superior a 55 años
· Leucocitosis superior a 16000
· Glicemia mayor a 200mg
· LDH superior a 350 UI/L
· GOT (transaminasa) mayor a 120 UI/L
A las 48 horas:
· Descenso del Hematocrito por debajo de 10%
· Elevación del BUN (urea) mayor a 50mg
· Calcemia menor a 8mg
· pO2 inferior a 60mmHg
· déficit de liquidos mayor a 6 litros
· déficit de base mayor a 4 mEq/l
· Menor a 3 puntos: 0-1% de mortalidad
· 3-5 puntos: 10-20% de mortalidad
· Mayor a 6 puntos: igual o mayor a 50% de mortalidad
Clasificación de Glasgow
	Pancreatitis aguda
· Edad superior a 55 años
· Leucocitosis mayor a 15000
· Glicemia mayor a 180mg
· Urea superior a 5mg
· Calcemia inferior a 8mg
· Albúmina Inferior a 3,3g/dl
· GOT y GPT mayores a 200 UI/L
· LDH mayor a 6000
· PO2 menor a 60mmHg
Clasificación de APACHE II
A) Puntos que incluyen la suma de las 12 variables
a. Temperatura rectal
b. PAM
c. FC
d. FR
e. pO2
f. pH arterial
g. Sodio sérico
h. Potasio sérico
i. Creatinina sérica
j. Hematocrito
k. Recuento de Glóbulos Blancos
l. Score de Coma (Glasgow)
B) Puntos por edad
C) Puntos por Enfermedad Crónica
Ventaja: puede realizar desde el primer minuto que llega el paciente, se puede puntuar al cualquier momento del día, puede repetirse todas las veces que fuere necesario.
9 o más puntos de APACHE II: representa formas graves de Pancreatitis aguda.
Ecografía 
Puede mostrar vesícula y el arbol biliar intra y extrahepático. Presencia de litiasis vesicular y coledoco dilatado nos orientará en una probable etiología biliar de una Pancreatitis aguda.
TAC ABDOMINAL
· Ideal: con contraste vía oral y vía endovenosa.
CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR
A) Páncreas normal
B) Páncreas aumentado de tamaño difusa o focalmente
C) Páncreas con compromiso inflamatorio y de la grasa peri pancreática. Necrosis de hasta 30% de la glándula.
D) Colección pancreática o peri pancreática única. Necrosis entre un 30 al 50% de la glándula.
E) Más de una colección peri pancreática y/o presencia de gas peri páncreas. Necrosis del 50% de la glándula del páncreas.
Gravedad Baja: 0-3 puntos (morbilidad 8%) ; (Mortalidad – 3%)
Gravedad Media: 4-6 puntos (morbilidad 35%) ; (Mortalidad – 6%)
Gravedad Alta: 7-10 puntos (morbilidad 90%) ; (Mortalidad – 17%)
TAC con necrosis pancreatica y peripancreática con presencia de gas indica: NECROSIS PANCREATICA INFECTADA.
Clasificación de Clavien y Rohner:
1) Páncreas aumentado de tamaños con zonas de densidad heterogenea SIN afectación peripancreatico
2) Afectación de una o dos áreas peripancreaticas con colecciones líquidas
3) Afectación de tres o más áreas peripancreaticas, incluyendo mesocolon y espacios perirenales.
Radiología
Característicos:
· Ileus segmentario de intestino delgado
· Asa centinela (Ileo regional de del Campo)
· Dilatación colónica
· Bordes del psoas alterado
· Tejido sólido epigástrico con densidad aumentada
· Separación gastrocólica aumentada
· Distorción de la curvatura mayor gástrica
· Ileus duodenal
· Derrame Pleural
· Calcificación pancreática
Diagnóstico diferencial
A) Patologías generales con repercusión abdominal: Tétanos, rabia, fiebre tifoidea, tuberculosis
B) Patologías torácicas de repercusión abdominal: Neumonia, derrame pleural, atelectasia pulmonar, tuberculosis pulmonar, hemotorax coagulado y retenido, infectado o no, isquemia aguda del miocardio
C) Patologías abdominales de Tto médico: Gastroenteritis aguda, salmonelosis, tuberculosis intestinal, infeccioones de las vias urinarias
D) Patologías abdominales de TTo quirúrgico
· Apendicitis Aguda
· Colecistitis aguda
· Isquemia aguda intestinal
· Hernias Abd. Complicadas
· Obstrucción Intestinal completa o incompleta
· Enfermedad Inflamatoria
· Embarazo ectópico
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