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Terapia Estratégica Jacqueline Montecinos O. Psicóloga Terapia Familiar Terapia Estratégica • Es un proceso de modificación progresiva y económica de actitudes por parte del consultante y del terapeuta, donde cada uno de ellos es estímulo de cambio para el otro, con el faro de un objetivo común: un logro específico • Objetivo es permitir a los pacientes hallar lo más rápidamente posible los medios de continuar su marcha sin encontrarse constantemente frente a las mismas dificultades • Es una intervención terapéutica breve, orientada a la eliminación de los síntomas y a la resolución del problema presentado por el paciente. • No es una terapia del comportamiento ni sintomática, sino que apunta a la reestructuración modificada de los modos de percepción de la realidad y reacciones del paciente. Evolución Histórica M.R.I. (1959) y el grupo de Bateson • Bateson: propiedades de la comunicación y análisis de la familia como sistema. • Instituto de investigación, Instituto de formación para terapia familiar (1960) • Primer director: Don Jackson • Equipo inicial: Don Jackson, Virginia Satir, y Jules Riskin • Watzlawick, Weakland, Haley (1961) • Proyecto: relación entre interacción familiar y desarrollo de salud o enfermedad en los miembros de la familia • Watzlawick :síntesis en “Pragmática de la Comunicación Humana”(1967) Poder persuasivo e inyuntivo de la comunicación y su posible utilización en terapia. • Haley, Weakland, Watzlawick (1974) sintetizan el enfoque sistémico con los aportes de Milton Erickson y formulan el modelo estratégico de psicoterapia breve. Grupo de Milwaukee: de Shazer (1982) • Madanes,1984 - O’Hanlon, Wiener Davis 1987 - Nardone, 1993,- Cade, 1993- Berg, 1994 , Bloom,1995 Postulado Básico • La realidad que percibimos y con la que nos relacionamos es fruto de la interacción entre el punto de observación asumido, los instrumentos utilizados y el lenguaje que usamos para comunicarnos con esa realidad. • Existen tantas realidades como diversas interacciones hay entre sujeto y realidad • (Watzlawick, Nardonde, 1997) • Los trastornos mentales se ven como productos de disfunciones perceptivas y reactivas con respecto a la realidad que el sujeto construye a través de sus disposiciones y acciones. Si cambian las modalidades perceptivas del sujeto dentro del proceso de construcción, cambiarán sus disposiciones emotivas y cognitivas y sus comportamientos disfuncionales. La terapia se centra en estos elementos: • lo que sucede en las relaciones interdependientes que el sujeto tiene consigo mismo, con los demás y con el mundo. • el modo en que el problema presentado funciona dentro de ese sistema relacional • cómo el sujeto ha tratado hasta entonces combatir o resolver el problema. (soluciones intentadas) • cómo es posible cambiar tal situación problemática de la manera más rápida y eficaz (Nardone, Watzlawick, 1990) • Los problemas clínicos son mantenidos y alimentados por lo que los pacientes hacen para resolverlos, así pues, el objetivos terapéutico consiste en cambiar dichos intentos de solución disfuncionales por soluciones funcionales. • El terapeuta asume la responsabilidad de ejercer una influencia concreta en el comportamiento y las disposiciones del paciente a través de técnicas de influencia y persuasión. Comparación de orientaciones retórica-persuasivas Terapias racionalistas y psicodinámicas: • etiquetado diagnóstico propio del modelo asumido • adoctrinamiento teórico comportamental • estructuración del proceso terapéutico a través de fases rígidas y ritos de paso e iniciación Terapias breves estratégicas: • asumen el lenguaje, la posición y visión de mundo del paciente • utilización de múltiples técnicas de comunicación persuasiva en la sesión • sugerencia de comportamientos que se han de realizar fuera de las sesiones Conceptos Básicos • Queja: versión del paciente acerca de lo que le pasa • Motivo de Consulta: – Resultado de la definición del problema que se genera en la co-construcción terapeuta-paciente – Claro, preciso, y trabajable (susceptible de ser cambiado) – Indica dirección a la que quiere llegar el cliente • Meta Mínima: • Lo que el paciente espera como resultado de la terapia • Observable y específica • Ayuda a: – Fijar la definición o identidad del problema – Indica al cliente que la terapia se va a concretar en un pequeño cambio como primer paso – Determina que el cambio debe ser: observable, específico y medible • Cliente: – Persona que está buscando activamente la ayuda de un terapeuta, y está interesada en el cambio y en poner alivio a su sufrimiento • Paciente: – Persona que el cliente define como aproblemada, enferma, o desviada, puede ser el mismo u otra persona • El no cliente – No está interesado en cambiar el estado de la situación aunque exista sufrimiento porque: • Problema no lo incomoda lo suficiente • Cree que aun no ha agotado todo sus recursos para solucionarlo • No cree que la terapia le pueda servir – Si llega a terapia es por imposición de terceros • Dificultades: estado de cosas indeseables que: – Pueden resolverse mediante un acto de sentido común (cambio 1) – No se requieren capacidades especiales para resolver el problema – Situación de la vida, indeseable (común); no existe solución conocida; hay que saberla conllevar, al menos durante cierto tiempo • Problema: – Callejones sin salida, situaciones al parecer insolubles, crisis, etc., creados y mantenidos al enfocar mal las dificultades • La posición del paciente: – Actitud principal y orientación general (problema-intervención) – Creencias, valores y prioridades personales que determinan la maneras de obrar o de no obrar Supuestos del Modelo 1. Es una terapia orientada al Síntoma Presente 2. Los problemas son dificultades situacionales, exceptuando los síndromes psiquiátricos orgánicos 3. Los problemas son dificultades mal manejadas 4. Las situaciones cotidianas de la vida familiar son la causa más frecuente e importante que llevan a la formación de problemas. 5. Cómo se constituye un problema 6. Persistencia y mantención de los problemas 7. Los problemas de larga duración o síntomas no son crónicos. 8.Para resolver el problema es imprescindible el cambiar las soluciones intentadas 9.Es un modelo que trabaja con objetivos y con metas mínimas 10.Postura del otro 11.Este enfoque es fundamentalmente pragmático: • Conceptos e intervenciones se basan en la observación directa » Qué ocurre en los sistemas de interacción humana » Cómo continúan funcionando de esa forma » Cómo pueden ser modificados en forma efectiva • Se evita la pregunta ¿Por qué? (causas son inferencias, no observación) Los Principios Básicos de la T.E.B. • La unidad de intervención: “el Problema” • “Problema”: – “Una situación indeseable” – “Persistente en el tiempo” – “Alguien intenta aplicar soluciones que no resultan” – “Para la que se considera necesaria la intervención de un experto” • Definir un objetivo de intervención – Consta de 1-20 (10) sesiones de tratamiento – Ataca síntomas claramente definidos – Objetivos específicos y limitados • Papel activo del terapeuta • Concentración sobre la situación presente más que sobre el pasado • Comprender las dificultades vividas actualmente – No requiere idea de historicidad y concepto de etiología – Importa cómo se mantiene el problema – Pasado es importante para pesquisar visión de mundo • Cambio de comportamiento más que toma de conciencia • Estimular la motivación del paciente Evaluación • Los principales objetivos de la evaluación son: 1. definir una queja que se pueda resolver 2. identificar las soluciones intentadas que mantienen la queja 3. entender el lenguaje único del cliente y su visión del problema, de sí mismos y de los otros • Los primeros dos nos dicen donde intervenir y el tercero es relevante a como hacerlo. • La primera tarea del terapeuta es lograr una película conductualmuy específica de cual es la queja, quien la ve como un problema y por qué es un problema ahora. • Luego, el terapeuta trata de obtener una clara película conductual de lo que él o los clientes aceptarán como una meta de cambio mínimo. • Establecimiento de metas. • Esto tiene varias funciones claves: • 1. El tener clara la película de lo que el cliente aceptará como señal de mejoría, permite focalizar. • 2. El tener una meta mínima apoya el objetivo táctico del terapeuta de introducir un cambio pequeño, pero estratégico en las pautas mantenedoras del problema. • El próximo paso requiere de una investigación específica de las conductas más cercanamente relacionadas con el problema: qué está haciendo el cliente u otros relacionados con el problema para manejar, prevenir o resolver la queja, qué sucede después de estas soluciones intentadas. De aquí emerge una formulación de un circuito problema-solución y particularmente de las conductas específicas de solución que serán el foco de la intervención. Estructura de la Terapia 1. Definir la queja en términos conductuales específicos. 2. Establecer metas mínimas de cambio. 3. Investigar las soluciones a la queja. 4. Formular los circuitos mantenedores del problema (como “lo más de lo mismo” lleva a más problema). 5. Especificar como “menos de lo mismo” sería en una situación particular. 6. Entender cual es la visión que el cliente tiene de sí mismo, del problema y de cada uno. 7. Utilizar esta visión para reformular soluciones de menos de lo mismo. 8. Aliente y solidifique el cambio incipiente. La terapia termina cuando las metas del tratamiento se han logrado y el cambio parece razonablemente estable. ¿Qué es lo que se intenta cambiar? – Los intentos fallidos de solución que continúan repitiéndose manteniendo de este modo la situación inmodificada. – Tarea: persuadir a la gente para que haga algo diferente (postura) La Postura del Paciente (concepción de mundo) – Terapeuta aprende y usa la postura del cliente desde el primer contacto con el paciente – Terapeuta debe captar y comprender la visión de mundo del paciente sin acabar por compartirla (distancia necesaria) • Qué es la Postura del paciente? – Los valores, creencias y prioridades fuertemente consolidados, que determinan el modo en que actuará o no actuará • Qué importancia tiene la postura para el tratamiento? – Representa una inclinación interna de los pacientes – Puede utilizarse para: • Estimular la aceptación y colaboración • Poner en práctica las directrices del terapeuta – Postura del paciente se pone a disposición del cambio • ¿En qué sentido puede evaluarse la postura del paciente, para ser aprovechada para administrar un tratamiento más efectivo? – Escuchando lo que dice el paciente • Las palabras concretas que emplea • El tono y énfasis con que se expresa • La emoción que acompaña lo que dice ¿Cómo puede utilizarse la postura del paciente para aumentar la colaboración del paciente, y lograr el éxito de la terapia? – Evitar resistencias • Evitando que paciente se irrite, no discutir con paciente, ir contra su postura – Estimular la colaboración del paciente (ayuda solución del problema) • Idea o sugerencia coherente con la postura • Utilizar lo que el paciente trae • Superar la tentación de enfrentarse a los clientes, de razonar y discutir con ellos Práctica de intervención en 5 tiempos 1. Determinar quién es el que se queja 2. Definir el problema a nivel descriptivo y comportamental 3. Examinar las soluciones empleadas Esta etapa contribuye a: • Comprender la red relacional pertinente para la intervención • Conocer los mecanismos que alimentan la dificultad y hacen que persista (campo minado) 4. Definir un objetivo accesible �Objetivo vago o utópico puede ser un problema o mantenerlo �Objetivo realista, concreto y accesible permite: • Delimitar mejor el problema • Prever un límite temporal al tratamiento (efecto favorable sobre la motivación y las esperanzas del paciente) �Terapeuta conduce al paciente (preguntas) a formular un objetivo que el mismo juzgue satisfactorio ¿Cómo se generan los problemas? 1. Intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de un modo espontáneo 2. Intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo 3. Intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición 4. Intento de conseguir sumisión mediante un acto de libre aceptación 5. Confirmar las sospechas del acusador a través de un intento de defensa propia 1.Intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de un modo espontáneo � Paciente presenta dolencia relativa a él mismo, no a otra persona � Problemas de: • Funcionamiento corporal o de rendimiento físico: rendimiento sexual • Temblores y tics • Problemas de apetito • Tartamudeo • Dolor imposible de aliviar • Insomnio • Alteración del ánimo • Obsesiones y compulsiones • Etc. • Solución: cuando el paciente renuncia a sus intentos de autocoacción y deja de esforzarse demasiado 2. Intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo – Queja: estados de terror o ansiedad – Fobias, timidez, bloqueos en el rendimiento (memoria, hablar en público, miedo a salir en escena) – Estas dolencias son también autorreferenciales – La diferencia con el primero: pueden surgir y mantenerse sin necesariamente la ayuda de un tercero – Las soluciones intentadas del paciente consisten en prepararse para el acontecimiento temido – La solución: dar al paciente directrices y explicaciones que expongan al paciente a la tarea, al tiempo que se le impide que acabe con éxito en ella (o un dominio incompleto) de ella 3. Intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición – Los problemas relacionados con esta solución implican un conflicto en una relación interpersonal centrado en temas que requieran una mutua colaboración – Problemas conyugales, conflictos padre-hijos pequeños o adolescentes, peleas con compañeros de trabajo, problemas entre hijos adultos y padres de edad avanzada. – Consulta la persona que piensa que la otra parte amenaza o niega la legitimidad de su propia posición – Solución intentada: sermonear a la otra parte sobre el deber de someterse a sus exigencias, y exigir que la otra parte les trate con respeto, la atención o la deferencia que piensan que se les debe – Esto genera la conducta que se desea eliminar – Solución: que el cliente se coloque en un posición de inferioridad, en una postura de debilidad 4. Intento de conseguir sumisión mediante un acto de libre aceptación – Se intenta conseguir la espontaneidad mediante la premeditación – Ej. “Me gustaría que lo hiciese, pero todavía me gustaría más que quisiera hacerlo”. – La persona muestra una aversión a pedirle a otro que algo que le disguste o que implique un determinado esfuerzo o sacrificio – Pedirle abiertamente lo que uno desea es considerado como dictatorial, o como una intromisión perniciosa para la integridad de la otra persona – La persona intenta obtener sumisión del otro, al mismo tiempo que niega que esté pidiendo tal sumisión – Solución: lograr que la persona haga un pedido directamente 5. Confirmar sospechas del acusador a través de un intento de defensa propia • Alguien sospecha que otra persona realiza un acto que ambas partes consideran equivocado: infidelidad, exceso en la bebida, delincuencia, falta de honradez • “Juego del acusador y del defensor” Se observa en problemas: –Conyugales “estoy segura de que el tiene una aventura” –De educación de los hijos “sabemos que ella se ha metido en problemas” –En dificultades relacionadas con el trabajo “sabemos que está bebiendo durante la jornada de trabajo” • Solución: si una de las partes abandona su papel repetitivo (aceptando acusación, interferencia) Las Intervenciones Generales – Pueden utilizarse en casi cualquier momento del tratamiento – Pueden usarse en una amplia gama de problemas – Son posturas que con frecuencia utiliza el terapeuta para prepararel terreno para: • Una intervención posterior más específica • Averiguar si es suficiente con ella para solucionar el problema • 1. No apresurarse: – Se le indica al paciente que no se apresure en la solución del problema – Darle razones creíbles del por qué debe ir más lento. – Indicado con pacientes que: • Se esfuerzan mucho • A los que presionan al terapeuta la primera sesión por ir mas rápido • 2. Los peligros de una mejoría – Indicado con pacientes “más resistentes” – El terapeuta debe mostrar o preguntar por una desventaja, que sea creíble, para el paciente o para alguien cercano de él con la mejoría – Ej. Si pierde peso, si mejora rendimiento sexual – Objetivo de esta intervención: –Ampliar postura de no apresurarse –Aumentar la motivación • 3. Un cambio de dirección – Terapeuta varía de postura, dirección o estrategia cuando se da cuenta de que va en la dirección equivocada – Se le explicita al paciente este cambio de dirección • 4. Cómo empeorar el problema – Se da una sugerencia para lograr que las cosas empeoren – Indicada cuando el paciente: • Se ha resistido a anteriores sugerencias • Se ha mostrado resistente a probar con algo nuevo • Para pacientes ambiguos o resistentes al comienzo del tratamiento • Al final del tratamiento para reforzar los cambios – Se exponen todas las cosas que el paciente ha estado haciendo para solucionar su problema, pero que empeoran las cosas Eficacia – Investigaciones realizadas con los pacientes del CTB muestran: • Porcentaje de éxitos relativamente elevado • Sin desplazamiento del síntoma • En muchos casos los cambio tienden a generalizarse a otros sectores de la vida de los pacientes – Weakland informó que: • 72% de sus casos alcanzaron la meta en la 7 sesión, o experimentaron un mejoramiento significativo dentro de un promedio de 7 sesiones, en un seguimiento 6 meses y 1 año después
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