Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIERREZ” SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN PACIENTES CON CÁNCER EN LA UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. Informe de casos diagnosticados por criterios diagnóstico y biopsia en el servicio de Medicina Interna y Anatomía Patológica durante el periodo 2012-2015. T E S I S QUE PRESENTA DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA TUTORA: DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS MÉXICO, D.F. FEBRERO 2016 http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOf0s679n8cCFQlXkgod0FwBiQ&url=http://e-tlaxcala.mx/nota/2015-05-11/seguridad/amenaza-de-bomba-en-cl%C3%ADnica-o-del-imss-provoca-movilizaci%C3%B3n-policiaca&ei=bF3JVeeOL4muyQTQuYXICA&bvm=bv.99804247,d.aWw&psig=AFQjCNE65OTKNrqEEfwbHEm1Gsz0yxzcrQ&ust=1439346382935502 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AUTORES: Presenta: DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA RESIDENTE DE CUARTO AÑO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Tel: 56276900 Ext. 21544. Fax 55789521. Correo: liz8715@gmail.com Tutora: DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS. MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Tel: 56276900 Ext. 21909. Fax 55789521. Correo: jimena.ramirezdeaguilar@gmail.com SERVICIOS: DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. 3 ÍNDICE TEMÁTICO RESUMEN ESTRUCTURADO…………………………………………………………………………. 5 DATOS DE LA TESIS………………………………………………………………………………………. 7 MARCO TEÓRICO Introducción………………………………………………………………………………………….. 8 Patogénesis…………………………………………………………………………………………… 9 Manifestaciones clínicas……………………………………………………………………….. 10 Estudios de extensión……………………………………………………………………………. 10 Diagnostico…………………………………………………………………………………………… 11 Hemofagocitosis……………………………………………………………………………………. 12 Tratamiento………………………………………………………………………………………….. 12 Mortalidad……………………………………………………………………………………………. 13 Síndrome Hemofagocítico y neoplasias………………………………………………… 13 JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………………………………… 15 HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………….... 15 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………… 16 MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………………………….. 16 Diseño del estudio………………………………………………………………………………… 16 Universo de trabajo………………………………………………………………………………. 16 Descripción de las variables…………………………………………………………………… 17 Selección de la muestra………………………………………………………………………… 19 Procedimientos……………………………………………………………………………………... 20 Análisis estadístico………………………………………………………………………………… 20 CONSIDERACIONES ÉTICAS…………………………………………………………………………… 20 RECURSOS PARA EL ESTUDIO……………………………………………………………………... 20 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………………………… 21 CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIAMIENTO……………………………………………… 21 RESULTADOS………………………………………………………………………………………………… 21 Caso 1………………………….………………………………………………………………………… 22 Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 25 Imágenes caso 1………………………………………………………………………… 26 Caso 2………………………….………………………………………………………………………… 28 Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 32 Imágenes caso 1………………………………………………………………………… 33 Caso 3………………………….………………………………………………………………………… 35 Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 38 DISCUSIÓN………………………….………………………………………………………………………… 40 CONCLUSIONES………………….…………………………………………………………………………. 40 REFERENCIAS.…………………….………………………………………………………………………… 42 ANEXO……………………….…………………………………………………………………………………. 44 4 RESUMEN ESTRUCTURADO Antecedentes: La Linfohistiocitosis Hemofagocítica o Síndrome Hemofagocítico es una condición inflamatoria potencialmente fatal que puede ser causada por un estímulo inmunitario muy intenso pero inefectivo. 10 La incidencia estimada es de 1.2 casos por millón de individuos por año, pero no se puede establecer con certeza.11 Se puede clasificar de acuerdo a la etología subyacente ya sea en primario (genético) o secundario (adquirido). El síndrome hemofagocítico secundario puede ocurrir en asociación con infecciones severas, enfermedades reumatológicas, enfermedades metabólicas, y se han reportado algunos casos asociados a malignidad aunque esta asociación es poco conocida hasta ahora14. Objetivo: Describir la experiencia en el abordaje y diagnóstico de 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en relación a cáncer como su etiología en el Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el periodo comprendido de enero 2012 a marzo 2015. Diseño de estudio: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Material y métodos: Se utilizaron expedientes clínicos y reportes de biopsias de histopatología en el periodo que abarca de enero 2012 a marzo 2015. Se reportan 3 casos de adultos con Síndrome Hemofagocítico los cuales tuvieron en común la presencia de una enfermedad maligna como etiología diagnosticados en una unidad hospitalaria de tercer nivel. Los casos cumplen los criterios diagnósticos de Síndrome Hemofagocítico y se detectó por autopsia la presencia de cáncer. Se revisaron los expedientes correspondientes del servicio de Medicina Interna y reportes Histopatológicos del servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Resultados: Se diagnosticaron 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en asociación con diagnóstico de cáncer corroborado por estudio histopatológico. El síntoma más frecuente es fiebre prolongada. El tiempo promedio para determinación del diagnóstico definitivo fue 3 meses. En ningún caso hubo concordancia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico histopatológico. El diagnóstico sindromático de inicio más frecuente fue síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. A todos se les realizó estudio histopatológico del proceso maligno. Los síndromes dominantes más frecuente al inicio de la enfermedad fueron el síndrome febril y consuntivo. Todos los casos cumplen con los criterios diagnósticos del Protocolo 2004 de la Histiocyte Society, todos presentaron fiebre, malestar general y pérdida de peso en la clínica así como bicitopenia, aumento de la ferritina y triglicéridos en estudios bioquímicos. Todos cuentan con estudio histopatológico confirmatorio. Conclusiones: El síndrome Hemofagocítico es una entidad recientemente descrita, la difusión de su conocimiento entre los médicos favorece el diagnóstico oportuno y certero de esta enfermedad que sin tratamiento adecuado en forma y tiempo presenta una mortalidad muy elevada. Tiempo a desarrollarse: 4 meses. Palabras clave: 1. Síndrome Hemofagocítico. 2. Hemofagocitos. 3. Criterios diagnóstico. 4. Aspirado de médula ósea 5. Cáncer. 6. Estudio histopatológico. 5 DATOS DE LA TESIS AUTORES: Presenta: DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA RESIDENTE DE CUARTO AÑO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Tel: 56276900 Ext.21544. Fax 55789521. Correo: liz8715@gmail.com Tutora: DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS. MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. Tel: 56276900 Ext. 21909. Fax 55789521. Correo: jimena.ramirezdeaguilar@gmail.com SERVICIOS: DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. TÍTULO: SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN PACIENTES CON CÁNCER EN LA UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. Informe de casos diagnosticados por criterios diagnóstico y biopsia en el servicio de Medicina Interna y Anatomía Patológica durante el periodo 2012-2015. Número de páginas: Año: Febrero 2016 6 MARCO TEÓRICO INTRODUCCIÓN La Linfohistiocitosis Hemofagocítica o Síndrome Hemofagocítico es una condición inflamatoria potencialmente fatal que puede ser causada por un estímulo inmunitario muy intenso pero inefectivo. 10 La incidencia estimada es de 1.2 casos por millón de individuos por año, pero no se puede establecer con certeza.11 El Síndrome Hemofagocítico se puede clasificar de acuerdo a la etología subyacente ya sea en primario (genético) o secundario (adquirido): Desde la primera descripción de mutaciones en el gen de la perforina se ha avanzado en el conocimiento de las mutaciones genéticas que causan el fenotipo de Síndrome hemofagocítico. Sin embargo, hasta la fecha y de acuerdo al grupo de población estudiado el 20 al 50% de los genes involucrados aún se desconocen y la patogénesis de la condición permanece sin ser clarificada totalmente12. Las anormalidades genéticas que se han descrito y que con certeza causan síndrome hemofagocítico son aquellos defectos en proteínas que tiene un papel mayor en la vía citosólica secretora, en la cual los gránulos que contienen la perforina preformada y granzimas, éstas son excretadas a la hendidura sináptica (sinapsis inmunológica) entre el las células citolíticas (Celulas Natular Killer y linfocitos citotóxicos) y su célula diana. Algunas de estas proteínas son importantes en el transporte de otros gránulos como los melanosomas 13. El Síndrome hemofagocítico primario puede dividirse en términos prácticos en aquellas condiciones en el que el síndrome es la única manifestación de la enfermedad y en aquellas condiciones en el que se asocia a otras alteraciones como el albinismo parcial 12. Los defectos en PRF, sintaxina y la proteína de unión a sintaxina 2 son causas de síndrome hemofagocítico familiar, por otra parte las mutaciones en las proteínas de transporte lisosomal (LYST o Chedicak-Higashi), la proteína asociada a RAS 27A (RAB27 o Griscelli 2), la proteína adaptadora 3 subunidad B1 (AP3B1 o Hermansky-Pudlak2) producen albinismo parcial y síndrome hemofagocítico14. Otras condiciones hereditarias que pueden producir síndrome hemofagocítico son los síndromes hemofagocíticos ligados al X y algunos síndromes de inmunodeficiencia como la hypogammaglobulinemia ligada al X13,15. Las pruebas genéticas han mostrado que el síndrome hemofagocítico primario puede ocurrir a cualquier edad desde in utero con hydrops fetalis o hasta los 70 años de edad15. El síndrome hemofagocítico secundario puede ocurrir en asociación con infecciones severas, enfermedades reumatológicas, enfermedades metabólicas, y se han reportado algunos casos asociados a malignidad aunque esta asociación es poco conocida hasta ahora. Aunque el virus de Epstein Barr es la causa más frecuentemente asociada a síndrome hemofagocítico secundario, se ha descrito que el reconocimiento del síndrome en asociación con 7 gripe aviar y síndrome respiratorio agudo severo ha evitado algunos decesos. Sn embargo en la mayoría de los casos la patogénesis no es clara, aunque se cree que los casos de Síndrome hemofagocítico secundario pueden ocurrir en el contexto de polimorfismos genéticos de las causas primarias 14. PATOGÉNESIS Actualmente se han logrado muchos avances en el entendimiento del Síndrome Hemofagocítico Primario, sin embargo comprender a los procesos que conllevan un síndrome hemofagocítico secundario sigue siendo materia poco conocida. GATILLOS PARA EL DESARROLLO DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Se han descrito 5 modelos murinos para estudiar el síndrome hemofagocítico en relación a un proceso antigénico, sus puntos en común de todos ellos es la clínica que se presenta y la necesidad de un desencadenante de tipo viral para el desarrollo del cuadro el cual en muchas ocasiones no es identificado en población humana.1 Otro mecanismo descrito es aquel no relacionado con activación específica de antígenos a través de receptores de reconocimiento de patrones de la inmunidad innata, entre los que destacan los receptores tipo Toll (TLR) que responden a componentes de agentes infecciosos. La señalización de los TLR también puede tener un papel en la genética del Síndrome Hemofagocítico, así como la sobreproducción de radicales libres que ha sido descrito en pacientes con trauma severo.1 FUNCIÓN CITOTÓXICA DEFECTUOSA EN EL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Una de las características más importantes del síndrome hemofagocítico es la función alterada de las células NK y CTLs la cual es permanente en etiologías genéticas y transitoria en las formas adquiridas. La función destructuta de las células NK y CTLs es mediada por una vía no secretora que implica Fas-ligando y una vía dependiente de perforina. La perforina y granzimas, entre otros, constituyen el contenido de gránulos citotóxicos en las células NK y CTLs. Cuando se estimulan estas células, gránulos citotóxicos migran hacia la sinapsis inmunológica entre efector y célula diana y se efectúa exocitosis de su contenido en la sinapsis3, lo que lleva a la muerte de la célula diana por apoptosis1. Esto ocasiona activación del sistema inmune y el cuadro clínico secundario. FACTORES GENÉTICOS INVOLUCRADOS EN LAS FORMAS PRIMARIAS Para lograrse un equilibrio inmunitario, posterior a la eliminación del factor desencadenante la respuesta inmunológica debe ser disminuida, para lo cual la perforina tiene un papel crucial. Sin embargo la forma en que se da la regulación a la baja de la respuesta inmunológica aún no es completamente entendido.1 En el año 1999 se describió la mutación del gen de la perforina6 (PRF1, 10q21-22), que da lugar a una falta de expresión de la proteína causante de la ausencia de actividad citotóxica de las células NK. Se han observado otras mutaciones de los genes MUNC13-4 (17q25) y STX11 (6q24) asociadas 8 a la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar.7 Algunas inmunodeficiencias como el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (mutación del gen SH2D1A).7 MECANISMOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO ADQUIRIDO Debido a que existen múltiples etiologías del Síndrome hemofagocítico secundario las condiciones subyacentes son diversas. Se sugiere que en los linfomas, las citosinas secretadas por las células tumorales puede ser el disparados de la enfermedad Los pacientes con inunosupresión iatrogénica o VIH son propensos a infecciones por oportunistas. Los pacientes con enfermedades autoinflamatorias presentan una estimulación prolongada del sistema inmune innato que puede ser el desencadenante. En muchos otros pacientes nunca se describe un desencadenante.1 MANIFESTACIONES CLINICAS Aunque la patogénesis no se comprende del todo las características clínicas son claras y han sido extensamente descritas y se deben principalmente a la hiperactivación de los linfocitos t CD8 y macrófagos, proliferación, migración ectópica e infiltración en múltiples órganos y producción de hipercitocinemia con niveles persistentemente elevados de citocinas proinflamatoria, llevando como consecuencia en tándem a disfunción orgánica progresiva que lleva a la muerte si no se interviene terapéuticamente. Estosfactores interrelacionados traducen los síntomas clínicos cardinales que son: Fiebre prolongada que es secundaria a la producción de interleucinas y factor de necrosis tumoral Hepatoesplenomegalia Pancitopenia, secundaria a niveles elevados de ferritina y citosinas que suprimen la lipoprotein lipasa y la hematopoyesis ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Los valores de laboratorio característicos son: Aumento de la ferritina Aumento de los triglicéridos Aumento de las transaminasas Aumento de la bilirrubina Aumento de la lactato deshidrogenasa Aumento de la cadena α del receptor de interleucina-2 Disminución del fibrinógeno Bicitopenia/Pancitopenia Disminución de albumina Disminución de sodio. 9 DIAGNÓSTICO Debido a que cada uno de los datos clínicos y de laboratorio de forma aislada son altamente inespecíficos, para el diagnóstico de síndrome hemofagocítico se requiere el conjunto de estos datos. Generalmente la progresión y el grado de los síntomas son lo que finalmente orientan al diagnóstico. Los criterios diagnósticos aceptados por el grupo de estudio de la Histiocyte Society, publicados por primera vez en 1991 y revisados en 2004, incluyen fiebre elevada persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e hipofibrinogenemia. La característica biológica más frecuente es la disminución o ausencia de actividad citotóxica de los NK.7 Los criterios que definen el Síndrome Hemofagocítico se resumen en la siguiente tabla. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO (PROTOCOLO 2004 PARA LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA) 1. Historia familiar o defecto genético conocido 2. Criterios clínicos y de laboratorio (al menos 5 de 8): Fiebre Esplenomegalia Citopenias (> 2 líneas celulares): Hb < 9 g/dl (o <10 g/dl en RN); plaquetas < 100 x 109/l; neutrófilos <1x109/l Hipertrigliceridemia (> 265 mg/dl) o hipofibrinogenemia (< 1,5 g/l) Ferritina > 500 mg/l CD25 soluble > 2.400 U/ml Citotoxicidad por células NK disminuida o ausente Hemofagocitosis en la médula ósea, LCR, bazo o ganglios Se considera diagnóstico si al menos 5 de 8 características son positivas. Sin embargo, los pacientes que no cumplen formalmente los criterios pueden tener la enfermedad incipiente o parcial. Apoyan el diagnóstico otros datos como la presencia de sintomatología neurológica con un LCR con moderada pleocitosis o hiperproteinorraquia, elevación de las aminotransferasas e hiperbilirrubinemia, LDH 41.000 U/l.7 Bajos recuentos de neutrófilos y hipofibrinogenemia consuntiva (con niveles elevados de dímero D) en un paciente febril aparecerá por lo general tarde y se debe considerar bandera roja. El recuento de plaquetas es útil para el seguimiento de la enfermedad, ya que responde por lo general rápidamente a la mejora o deterioro. El nivel de corte de ferritina es tema de debate. Tanto la ferritina como las plaquetas tienen un papel como factores pronósticos4. A pesar de su nombre, el hallazgo de hemofagocitosis no es ni muy sensible ni específico para etapas tempranas del Síndrome Hemofagocítico. Las transaminasas presentan en su 10 mayoría elevaciones moderadas- severas, que puede conducir confundir el diagnóstico con otras hepatopatías. Aunque no se realiza de forma rutinaria, los niveles de citoquinas (IFN, TNF, IL- 6/10/18), sCD163, neopterina, y hemo oxigenasa-1 se elevan5. HEMOFAGOCITOSIS La hemofagocitosis es la característica histológica de los macrófagos activados, sin embargo no sensible ni específica para el diagnóstico de síndrome hemofagocítico y su presencia solo debe contar como criterio de soporte. El examen histopatológico de la médula ósea muestra histiocitosis importante, con signos de actividad hemofagocítica. Estos hallazgos se pueden observar en el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y el líquido cefalorraquídeo8,9. En muchas ocasiones, especialmente en las formas primarias, y sobre todo en las etapas iniciales, puede no identificarse el fenómeno hemofagocítico en la médula ósea19. TRATAMIENTO El objetivo fundamental en el tratamiento del Síndrome hemofagocítico es la supresión de la excesiva respuesta inflamatoria, que puede poner en peligro la vida del paciente. 7 La terapia efectiva ha disminuido la mortalidad del síndrome hemofagocítico del 100% a un 30 a 35%. La terapia inicial se basa en la combinación de terapia inmunosupresora y quimioterapia16. En los pacientes con formas secundarias el tratamiento etiológico y de soporte es el de elección; y se reserva el tratamiento quimioterapéutico e inmunosupresor para los casos graves o refractarios.7 A pesar del uso de quimioterapia desde hace varios años, no fue sino hasta el uso de etopósido (proapoptótico) que se logra remisión completa. Otros fármacos utilizados son dexametasona, ciclosporina A, metrotexate, glubulina antitimocito, sin embargo los pacientes con síndrome hemofagocítico primario requieren trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) para alcanzar la remisión y cura, y se ha reportado que los pacientes que son tratados con TCMH en remisión tiene mejor tasa de supervivencia en la mayoría de los casos16. Los pacientes con síndrome hemofagocítico familiar que no logran la remisión deberán someterse a TCMH tan pronto como se cuente con donador disponible debido a que tiene una tasa de superviviencia de 50% después del TCMH17. Todas las formas de Síndrome Hemofagocítico deben ser tratadas inicialmente con inmunosupresión y por lo tanto tiene relevancia en el punto inicial establecer si se trata de una causa primaria o secundaria. La persistencia o recurrencia de fiebre puede representar recaída del síndrome hemofagocítico o bien la presencia de infecciones oportunistas. Un proceso infeccioso secundario se debe excluir de 11 manera inmediata tras la aparición de fiebre antes de instaurar un ciclo de terapia inmunosupresora. Las infecciones fúngicas representan una causa importante de muerte en esta población. Si no se encuentra foco infeccioso es de gran utilidad incrementar dosis de esteroides antes que los inmunosupresores17. Síndrome Hemofagocítico asociado a infección por Virus de Epstein Barr (VEB) El VHB es la causa más común de síndrome hemofagocítico asociado a infecciones, y puede desencadenar la enfermedad de manera florida en casos de portadores de poliformismos proclives18. Los casos de síndrome hemofagocítico asociados a VEB pueden responder al uso de estroides en monoterapia, aunque algunospacientes requieren del uso de terapias más agresivas e incluso TCMH, y de manera anecdótica se ha reortado el uso de alemtuzumab18. MORTALIDAD Antes del inicio de los regímenes terapéuticos modernos la tasa de supervivencia a un año era de 0%. El primer protocolo terapéutico organizado se tradujo en una tasa de supervivencia en 55% con una probabilidad de sobrevivir de 62% para pacientes con síndrome hemofagocítico familiar tras el trasplante de células madre hematopoyéticas17. En las series hematológicas la mortalidad varía del 8 al 22%, sobre todo en síndromes de activación mastocítica producidas por Virus Epstein Barr. El retraso en el diagnóstico e involucro multiorgánico se asocia con peor pronóstico y daño tisular irreversible, independientemente de la etiología. SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Y NEOPLASIAS En la actualidad hay descrito muy poco en la literatura en lo relativo a la asociación de síndrome Hemofagocítico y neoplasias, y en donde se cuenta con mayor información es en los casos de asociación con linfoma. Esta asociación es más común en adultos que en niños, lo que puede reflejar el hecho de que el síndrome hemofagocítico se ha reportado primariamente en linfoma o leucemia de linaje T o K, aunque se ha descrito en leucemia llinfoblásticade precursores B. De manera interesante se reportan los casos de Síndrome hemofagocítico como primera manifestación de leucemia linfoblástica aguda en las que tenían una frecuencia mayor algunas de las mutaciones de los genes MUNC13 y PRF, lo que además sugiere la predisposición del síndrome hemofagocítico a malignidad. Existen dos grupos de síndrome hemofagocítico secundario asociado con neoplasias:8 1. Manifestación del síndrome hemofagocítico secundario antes o durante el tratamiento de la neoplasia como:9 a. Leucemia linfoblástica aguda 12 b. Mieloma múltiple c. Tumor de células germinales d. Timoma e. Carcinoma 2. Manifestación del síndrome hemofagocítico secundario que enmascara a una neoplasia hematolinfoide como:8 a. Leucemia de células T/NK b. Linfomas c. Lesión angiocéntrica inmunoproliferativa d. Linfoma anaplásico de células grandes e. Linfoma de células B del adulto En el caso del primer grupo, la neoplasia subyacente reacciona al tratamiento pero en poco tiempo se desencadena un síndrome hemofagocítico típico, mientras que el segundo grupo evoluciona de forma rápida en niños y adultos previamente sanos y puede, en un principio, semejar un síndrome hemofagocítico secundario asociado con infección viral, pero casi siempre, con el abordaje diagnóstico adecuado, aparece la neoplasia enmascarada.8 Es habitual que en esos casos haya infección concomitante, ya que los pacientes, por lo general, se encuentran inmunocomprometidos, ya sea por la neoplasia como tal o debido a su tratamiento. Otra línea de investigación es si las neoplasias por sí solas (sobre todo las de células T) producen citosinas capaces de conducir la activación exagerada de macrófagos, condicionando así una respuesta inmunitaria excesiva que puede desencadenar el síndrome hemofagocítico.7 El tratamiento deberá individualizarse para cada paciente, según el tipo de neoplasia subyacente. 13 JUSTIFICACION Actualmente se reconoce al síndrome hemofagocítico como una entidad rara de etiopatogenia aún no completamente comprendida, de múltiples etiologías y alta mortalidad. Se conocen dos grupos de pacientes: aquellos con etiología primaria y los de etiología secundaria. Para fines de este reporte la etiología secundaria es la que toma mayor importancia en asociación a neoplasias. Sabemos que entre las causas secundarias de mayor frecuencia toman ventaja las infecciosas siendo el VEB uno de los patógenos principalmente afectados, pero poco se ha reportado en relación a cáncer como etiología de este síndrome. Actualmente hablar de cáncer es tener en mente múltiples síndrome paraneoplásicos resultados de los intermediarios moleculares producidos por dichos tumores, sin embargo pocas veces se hace la asociación entre estos tumores y síndrome hemofagocítico en el paciente adulto. Como se ha comentado antes el diagnóstico y tratamiento oportunos de la causa desencadenante en los casos secundarios son factores determinantes en el pronóstico de pacientes con esta entidad, por lo que a pesar de su baja frecuencia se debe tener en mente la posibilidad de estos diagnósticos ante pacientes que cumplen los criterios del protocolo 2004 para Síndrome Hemofagocítico ya que nuestra actuación es crucial en el desenlace y evolución de estos pacientes dada su alta mortalidad ante un diagnóstico y tratamiento retardados. En los últimos 20 años se ha avanzado de manera importante en el conocimiento y la caracterización del Síndrome Hemofagocítico, su patogenia, el diagnóstico y el tratamiento. Hoy en día la efectividad del reconocimiento y tratamiento oportunos marcan la pauta de la sobrevivencia de los pacientes, quedando mucho por hacer en el desarrollo de mejores armas terapéuticas y una sospecha diagnóstica temprana por parte del personal de salud. Consideramos importante reportar estos casos ya que al describir el cuadro de estos pacientes se detallará su evolución clínica y bioquímica para consecuentemente aumentar las herramientas del médico para el diagnóstico de esta entidad de manera oportuna y con un mejor pronóstico consecuente. Así mismo, basado en la experiencia que se tuvo en nuestra unidad se espera contribuir a aumentar la información y casosreportados que hay hasta hoy en día de Síndrome Hemofagocítico a nivel mundial en relación a cáncer como etiología. HIPÓTESIS La observación retrospectiva de casos diagnosticados por criterios diagnósticos e histopatología de Síndrome Hemofagocítico en relación a cáncer permitirá ampliar el conocimiento y la sospecha diagnóstica de esta asociación facilitando el diagnóstico y tratamiento oportunos y por tanto el pronóstico en los pacientes que se presentan a un hospital de concentración nacional. 14 OBJETIVOS Objetivo General Reportar los casos de Síndrome Hemofagocítico en relación a cáncer como su etiología por criterios diagnósticos y biopsia en los servicios de Anatomía Patológica y Medicina Interna del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI del periodo comprendido entre enero 2012 a marzo 2015. Objetivos Particulares Describir las características clínicas y bioquímicas más importantes de los pacientes con diagnóstico Síndrome Hemofagocítico en asociación a neoplasias. Aportar conocimiento en relación a esta asociación para aumentar la sospecha diagnóstica y por tanto el diagnóstico y tratamiento tempranos mejorando la sobrevida de los pacientes. Aportar conocimiento de una entidad probablemente infradiagnosticada en México y el mundo. Aportar conocimiento sobre una asociación etiológica poco descrita a nivel mundial del Síndrome Hemofagocítico. MATERIAL Y METODOS Diseño del estudio Observacional, retrospectivo y descriptivo, tipo reporte de casos. Universo de trabajo. Pacientes adultos con Síndrome Hemofagocítico los cuales tuvieron en común la presencia de una enfermedad maligna como etiología diagnosticados en una unidad hospitalaria de tercer nivel. Los casos cumplen los criterios diagnósticos del protocolo 2004 de Síndrome Hemofagocítico de la Histiocyte Society y se documentó por histopatología la presencia de cáncer asociado. Para documentar los casos se revisaron los expedientes correspondientes del servicio de Medicina Interna y reportes Histopatológicos del servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. La obtención de datos se basó en la revisión de las notas médicas de su evolución en hospitalización, ingresos, historias clínicas, estudios de laboratorio, estudios de imagen y reportes histopatológicos. 15 Descripción de las variables VARIABLES GENERALES Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Indicador Edad Tiempo que transcurre a partir del nacimiento de una persona Años Cuantitativa discreta Años Género Condición orgánica de ser masculino o femenino Hombre o Mujer Cualitativa nominal dicotómica Masculino o femenino VARIABLES CLÍNICAS Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Indicador Enfermeda- des previas y crónicas Patología de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca. Comorbilidades que el paciente padece previo al diagnóstico objetivo del estudio Cualitativa nominal Hipertensión arterial sistémica; Diabetes mellitus; Cardiopatías, enfermedad coronaria o infarto de miocardio; Neumopatías o asma; enfermedad alérgica; enfermedad reumatológica o autoinmune, inmunosupresión innata o adquirida; enfermedad vascular cerebral; migraña; cáncer; infecciosas: tuberculosis, sífilis, HIV; otra enfermedad o dicapacidad no incluida en la lista pero informada por el entrevistado. Tiempo de evolución clínica Tiempo transcurrido desde el síntoma inicialde una enfermedad hasta el momento de la presente evaluación o bien hasta el término o resolución de la misma. Días a meses Cuantitativa discreta Días, meses, años. Criterios diagnósticos Serie de datos clínicos, bioquímicos, histopatológicos o de imagen que deben cumplirse en cantidad determinada para concluir un diagnóstico Síntomas clínicos, signos clínicos, datos de laboratorio, datos de imagen, datos histopatológicos Cualitativa nominal dicotómica Cumplimiento: si o no Etiología Causa de un síndrome o cuadro establecido Proceso infeccioso, autoinmune, metabólico, maligno, etcétera. Cualitativa nominal Hipertensión arterial sistémica; Diabetes mellitus; enfermedad reumatológica o autoinmune (Lupus, artritis reumatoide, vasculitis), inmunosupresión innata o adquirida; cáncer; infecciosas (tuberculosis, sífilis, HIV, lepra, virales). Otra enfermedad o dicapacidad no incluida en la lista pero corroborada en el expediente. 16 Síntomas constitucio- nales Presencia de ataque al estado general, pérdida de peso, fiebre, diaforesis, astenia, adinamia. Pérdida de peso del 10% en relación al habitual de manera involuntaria en 6 meses, temperatura mayor 38.3° C (medición axilar), diaforesis (sudoración profusa que humedece al paciente), astenia (sensación generalizada de debilidad física y psíquica con duración mayor a 30 días). Cualitativa nominal dicotómica Presente: si o no Cáncer Enfermedad caracterizada por el crecimiento acelerado y baja tasa de destrucción de células de algún órgano o sistema en específico con la capacidad de invadir órganos distantes. Proceso maligno con presentación de múltiples síntomas de acuerdo a su órgano de base y la presentación de múltiples síndrome asociados. Cualitativa nominal Cáncer óseo, Hepatocarcinoma, cáncer de estómago, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer cervicouterino, linfoma, leucemias, mieloma, cáncer de tiroides, etc VARIABLES DE LABORATORIO Y GABINETE Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Indicador Examenes de laboratorio Nivel medido en suero de los siguientes elementos: leucocitos, hemoglobina, plaquetas, ferritina, fibrinógeno, triglicéridos, inmunológicos, marcadores tumorales, etc. Cantidad de los conceptos anteriormente citados a nivel sérico en las unidades correspondientes a cada uno de ellos. Cuantitativa continua mg/dl % mEq/L U/L mm/h Hallazgos de imagen: tumoración Hallazgos fuera de lo descrito como normal en la anatomía humana visualizado en un estudio de imagen diagnóstico. Masa de tejido de una parte del organismo cuyas células sufren un crecimiento anormal y no tienen ninguna función fisiológica; estas células tienen tendencia a invadir otras partes del cuerpo y son capaces de ser visualizadas en un estudio de imagen Cualitativa nominal dicotómica Presente: si o no VARIABLES HISTOPATOLÓGICAS Y CITOLÓGICAS Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Indicador 17 Histoicitosis Poliferación de células del sistema macrófago- monocito documentado por patología/citología. Proliferación de células relacionadas con el sistema macrófago- monocito, es decir, las células presentadoras de antígenos (APC), como las células de Langerhans, ubicadas en piel y pulmones. Cualitativa nominal dicotómica Presente: si o no Hemofagoci- tos Fagocitosis de células sanguíneas documentado por técnicas de patología/citología. Proliferación de células histiociticas que conservan su morfología normal pero que despliegan una gran actividad fagocítica de células hematopoyéticas. Cualitativa nominal dicotómica Presente: si o no Tumor maligno Tumor con capacidad invasiva documentado por histopatología. Tumor cuya proliferación celular invade los tejidos sanos del organismo, se extiende a otras partes del cuerpo y puede causar la muerte. Cualitativa nominal dicotómica Presente: si o no Selección de la muestra o Criterios de inclusión Pacientes masculinos o femeninos de 18 a 55 años que cumplan criterios diagnósticos del protocolo 2004 para Síndrome Hemofagocítico en los cuales se descartaron otras etiologías y se concluyó finalmente su asociación con cáncer. Para ser incluidos en la serie de casos se debieron haber descartado otras etiologías por medio de la clínica, estudios bioquímicos y de imagen debido a la etiología múltiple en este síndrome, así mismo debió corroborarse y documentarse por histopatología la presencia de tumores malignos. Pacientes cuyos expedientes contengan todos los siguientes: historia clínica completa, nota de ingreso o nota inicial del servicio, notas de evolución durante cada día de hospitalización y de alta del servicio, estudios de laboratorio, expediente de estudios de imagen, reportes histopatológicos, otros estudios de extensión. o Criterios de exclusión Pacientes masculinos o femeninos de 18 a 55 años que cumplan criterios diagnósticos del protocolo 2004 para Síndrome Hemofagocítico en los cuales no haya sido posible descartar otras etiologías distintas a cáncer. 18 Procedimientos Para la selección de casos y la obtención de datos se revisó de manera retrospectiva la historia clínica y notas de seguimiento de los expedientes clínicos del servicio de Medicina Interna del H.E. del C.M.N. siglo XXI. Se seleccionaron los casos de los pacientes que cumplían con criterios de inclusión y se descartaron los casos con algún criterio de exclusión. Para la documentación se revisaron los expedientes de los pacientes con Síndrome Hemofagocítico que se hospitalizaron en el servicio de Medicina Interna para protocolo diagnóstico durante un periodo comprendido entre enero 2012 y marzo 2015. Posteriormente dichos expedientes se revisaron 4 meses para determinar que los pacientes cumplieran con los criterios de inclusión o exclusión. De aquellos con criterios de inclusión se tomó de las notas los datos que permitían reunir el diagnóstico definitivo y aquellos que permitían excluir otras etiologías. Finalmente se recabaron los datos histopatológicos que permiten documentar la etiología maligna. Análisis estadístico La información obtenida se cuantificó y tabuló por medio de hojas de cálculo, se presentó en forma de descripción y posteriormente se demostraron los resultados del análisis. CONSIDERACIONES ÉTICAS El estudio no implicó riesgos para los pacientes ya que es una descripción postmortem. Se conservó la confidencialidad extraída de los expedientes médicos y los registros de Anatomía Patológica. No se requirió consentimiento informado. El presente protocolo se sometió a la evaluación del comité de ética Local de Investigación. Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de interés personal, político o académico. Esta investigación no fue financiada por ninguna institución. RECURSOS PARA EL ESTUDIO Recursos humanos: El médico residente de medicina interna será quien lleve a cabo la recolección de datos y el análisis del mismo, siendo supervisado por el asesor metodológico para no violar ninguno de los principios básicos para la investigación en seres humanos establecidos. El médico jefe de servicio de Medicina Interna estará enterado de la realización del protocolo de investigación. Recursos materiales: Serán utilizados para el desarrollo del proyecto de investigación computadora personal que cuenta con Windows 8, se recabarán los datos con los 19 programas de Excel y Word, se necesitarán fotocopias, memoria USB, hojas, plumas, lápices, impresora láser, teléfono del área de trabajo social, fotografías, escáner, conexión a internet. Recursos financieros: Esta investigación no requiere financiamiento, ya que los recursos necesariosserán proporcionados por el investigador. CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIAMIENTO Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de interés personal, político o académico. Esta investigación no se encuentra financiada por ninguna institución. RESULTADOS A continuación se presenta un resumen de las características, historia y evolución de los casos seleccionados para reportarse. Se mencionan las variables más importantes, con especificación de los criterios de inclusión y exclusión, fueron detectados 3 casos que cumplen con estas características. Se reportan paraclínicos que descartan etiologías distintas a cáncer y se exponen los resultados histopatológicos. Se anexan imágenes representativas. Se diagnosticaron 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en asociación con diagnóstico de cáncer corroborado por estudio histopatológico con los siguientes resultados: El síntoma más frecuente es fiebre prolongada. El tiempo promedio para determinación del diagnóstico definitivo fue 3 meses. En ningún caso hubo concordancia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico histopatológico. El diagnóstico sindromático de inicio más frecuente fue síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. A todos se les realizó estudio histopatológico del proceso maligno. Los síndromes dominantes más frecuente al inicio de la enfermedad fueron el síndrome febril y consuntivo. Todos los casos cumplen con los criterios diagnósticos del Protocolo 2004 de la Histiocyte Society, todos presentaron fiebre, malestar general y pérdida de peso en la clínica así como bicitopenia, aumento de la ferritina y triglicéridos en estudios bioquímicos. Todos cuentan con estudio histopatológico confirmatorio. Todos los pacientes presentaron desenlace fatal asociado a complicaciones infecciosas severas. 20 Caso 1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: RDG • NSS: 1168 48 9607 5M48PE • Género: masculino • Edad: 63 años • Religión: Católica • Escolaridad: secundaria completa • Originario y residente de Querétaro • Ocupación actual: pensionado. Previamente supervisor en vidriería • Estado civil: casado. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre finada a los 80 años de edad por enfermedad vascular cerebral aparentemente de tipo isquémico, con diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica. Padre finado a los 85 años de edad de causa no especificada. Cinco hermanos, de los cuales una hermana finada a los 42 años de edad por neoplasia no especificada, 3 hermanos con hipertensión arterial sistémica y una hermana con diabetes mellitus tipo 2. Cuatro hijos vivos aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita casa prestada en zona rural, hecha a base de materiales perdurables, cuenta con agua y luz, sin drenaje, dos habitaciones, cohabita con su esposa, una hija y una nieta, aparentemente con adecuada ventilación. Convivencia con 3 perros y aves de corral. Hábitos higiénicos inadecuados, con baño cada tercer día y mala higiene bucal. Alimentación adecuada en cantidad, irregular en calidad por carencia de proteínas animales. Inmunizaciones: desconoce esquema de vacunación de la infancia. Aparentemente recibió esquema de vacunación en enero de 2013 contra virus de la influenza. Viajes recientes, tatuajes o perforaciones y uso de medicina alternativa negados. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Toxicomanías: o Tabaquismo positivo a razón de 2 cigarros al día, suspendido hace 20 años, IT: 2 paquetes año. o Consumo de alcohol y otras drogas negadas. Quirúrgicos: o Plastía humbilical en 2008. Alérgicos: o metamizol con reacción dérmica secundaria. Hospitalizaciones previas: 21 o Hace 1 año a cargo de Neurología de Hospital de Especialidades Unidad Médica de alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI por mielitis transversa, así como estancias cortas en servicio de urgencias por infecciones de vías urinarias. Crónico-degenerativos: o Diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de diagnóstico, con inicio de tratamiento con metformina y glibenclamida, no especifica dosis previas utilizadas, con tratamiento actual insulina NPH 15u-0-15u. o Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 3 años actualmente en tratamiento con captopril 25mg VO cada 12hrs de forma irregular. o Secuelas de mielitis transversa: desde hace 1 año con hemiplejia de miembros pélvicos, postrado en cama con incontinencia vesical y fecal, con dependencia de familiares para las actividades de la vida diaria, así como sonda transuretral a permanencia. Traumatológicos: Interrogados y negados Transfusionales: Interrogados y negados PADECIMIENTO ACTUAL Inició su padecimiento 3 días previos al ingreso con ataque al estado general caracterizado por astenia, adinamia e hiporexia; posteriormente se agrega temperatura cuantificada de 38ºC, así como disminución en su capacidad de atención. Fue automedicado por sus familiares con paracetamol, sin embargo ante la falta de mejoría acuden a admisión continua del Hospital de Especialidades Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI. A su ingreso con piuria macroscópica por sonda transuretral, valorado por el servicio de urología quienes recomiendan antibioticoterapia a base de ceftazidima y amikacina con cambios de sonda cada 21 días, sin embargo el paciente se encuentra con tendencia al deterioro hemodinámico, con cifras tensionales de hasta 70/40mmHg, por lo que se inició manejo con soluciones coloides con aumento de las cifras tensionales, ingresando a cargo de medicina interna para manejo de sepsis con foco urinario. Al interrogatorio intencionado comenta haber presentado cuadro infeccioso a nivel de vías urinarias desde hace 2 semanas por lo que acudió a Unidad de Medicina Familiar, siendo referido a Hospital General de Zona donde solo se atiende en urgencias y se da manejo a base de ciprofloxacino 500mg vía oral cada 12hrs por 10 días, concluyendo dicho esquema. EXPLORACION FISICA Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, consiente, alerta, orientado en las 3 esferas, con palidez de piel y tegumentos +, mal estado de hidratación, endomorfico, aparentemente integro, bien conformado. Cabeza con cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas simétricas, normorreflecticas, con movimientos de la expresión facial conservados. Narinas permeables. Cuello cilíndrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias ni TA:90/60mmHg FC: 90xmin FR: 22xmin TC: 35.5°C SO2: 90% FiO2: 21% 22 ingurgitación yugular. Tórax normolineo con campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia sin soplos. Abdomen globos a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, sin tumoraciones ni visceromegalias palpables. Puntos dolorosos negativos. Genitales externos de acuerdo a edad y sexo, con drenaje por sonda transuretral de franca piuria. Extremidades superiores integras, con sensibilidad y fuerza muscular conservada 5/5. Miembros pélvicos con movimientos involuntarios, con fuerza muscular 2/5 y arreflexia. Cuenta con nivel sensitivo en T10, sin modificaciones desde hace 1 año. Presenta en regio glútea izquierda ulcera por presión grado III con olor fétido y escasa secreción purulenta, de aproximadamente 8cm de diámetro. EVOLUCION HOSPITALARIA A su ingreso a hospitalización a cargo de medicina interna se inició manejo para sepsis severa por infección de vías urinarias complicada y úlcera sacra infectada con tratamiento antimicrobiano con imipenem, debridación por el servicio de Cirugía General soluciones cristaloides, tromboprofilaxis y protector de mucosa gástrica. Diez días posteriores a su ingreso presenta deterioro hemodinámico requiriendo manejo avanzado de la vía aéreay choque séptico refractario. Se descartar trombosis mesentérica, por persistencia de choque refractario se inicia tratamiento con esteroide, con lo presenta ligera mejoría permitiendo suspensión de aminas vasoactivas. Por presencia de anemia, leucopenia, trombocitopenia y epistaxis con fibrinógeno normal se decide realización de AMO reportándose por el servicio de Hematología con datos compatibles con hemofagocitosis por lo que se realizan los siguientes estudios: • Colesterol 105 mg/dl, Albumina 2.2 g/dl, DHL 2387 U/L, TGC 512 mg/dl, ferritina 2343 ng/ml, PCR 15.5, ácido úrico 5 mg/dl, VSG 96 mm, leucocitos 3.2 (x103/ml), HB 9.1 g/dl, hto 26.3%, plaquetas 55 000, linfocitos 810, bandas 1%. Panel viral negátivo. • Biopsia de hueso: celularidad 20%, hemofagocitosis escasa, sin granulomas, sin evidencia morfológica de células ajenas a la médula ósea. • Ante hallazgos se realiza Tomografía computarizada toracoabdominal con resultado de lesión polo inferior de riñón izquierdo sugestiva de malignidad, por lo que ante la persistencia de pancitopenia se realiza biopsia guiada por la tomografía de la lesión la cual reporta carcinoma de células claras, con hemorragia antigua y trombos recientes. El servicio de urología lo clasifica como T1a N0 M0, decidiéndose quimioembolización selectiva del mismo. Posterior al procedimiento reportándose por hematología un nuevo AMO negativo para hemofagocitosis. Paciente que presenta tendencia a la mejoría posterior a la quimioembolización aunque persiste dependiente de esteroides para mantener cifras seguras de líneas celulares, tres meses posteriores a su ingreso se decide su alta por mejoría, reingresando por un estado de sepsis severa 3 semanas después secundario a la úlcera sacra. Fallece 1 semana después. 23 PARACLÍNICOS. CASO 1 Determinación Octubre 2012 Enero 2013 Octubre 2013* Octubre 2013 Noviembre 2013 Diciembre 2013 Enero 2014 Hemoglobina 14.5 13.8 5.6 7.8 9.1 7600 7.5 Leucocitos 5900 4600 2700 3500 4600 1200 6400 Neutrófilos 3520 1790 1500 1820 3220 710 5590 Plaquetas 316000 316000 61000 58000 69000 31000 34000 AST 70 22 64 60 115 18 50 ALT 100 22 25 21 40 18 37 DHL 813 495 1668 2143 876 735 884 Sodio 141 132 129 127 148 130 134 Ferritina 2343 1389 1282 Fibrinógeno 269 TP 13.3 17.8 14.6 14.1 23.5 TTPa 26.4 39.6 37.4 36.8 45.7 Triglicéridos 300 128 164 164 INMUNOLÓGICOS PERFIL VIRAL VDRL Determinación Octubre 2012 Enero 2013 Determinación Enero 2013 Octubre 2012 Negativo Anti DNA Negativo Negativo Virus Hepatitis B Negativo TUBERCULOSIS. Octubre 2012 Anti nucleares Negativo Negativo Virus Hepatitis C Negativo PCR Negativos VSG 18 13 TORCH Negativo BAAR y cultivo Negativos VIH Negativo PCR 0.76 5.27 MARCADORES TUMORALES UROCULTIVO C3 138 Determinación Octubre 2012 Enero 2013 Oct. y Nov. 2013: C4 32.9 CA 19-9 Negativo E. coli BLEE,>100 000 UFC ANCA-c Negativo Negativo CA-125 Negativo LCR ANCA-p Negativo Negativo ACE Negativo Octubre 2012 Anti SM Negativo AFP Negativo Hiperproteino raquia Anti La Negativo 2microglobulina Negativo Anti Ro Negativo Anti RNP Negativo Biopsia de hueso. Noviembre 2013 Celularidad 20%, hemofagocitosis escasa, sin granulomas, sin evidencia morfológica de células ajenas a la médula ósea. Tomografía axial computarizada toracoabdominal con doble contraste. Noviembre 2013 Lesión polo inferior de riñón izquierdo sugestiva de malignidad. Se realizó biopsia guiada por la tomografía de la lesión. Histopatología: carcinoma de células claras, con hemorragia antigua y trombos recientes. * Ingreso Medicina Interna 24 IMÁGENES CASO 1 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACOABDOMINAL CON CONTRASTE VÍA ORAL E INTRAVENOSO. 25 ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA. SERVICIO DE HEMATOLOGÍA. Fecha de realización: 08. Noviembre. 2013 Tipo de muestra: Esternal Toma de biopsia de hueso: Si 0001. Núm<'f<> • ..... ,_ .. .,. I'roori,rohe."", O O 0 _ I.S ~,llrOOI." •• " " , -,0 Pro .. ; '''''';'' ' W W 3,2· ILi "n.loó, •• • • l.7 _ 10 101<"",,1<">< ..... , , /.l - $.' 11000.. • , Se, ... . """,. " " ¡ 1 _ 42 ~,,"'ónIQ' • , 0.1-'" B..óftl., O O O-M "'o. <><1<0' O O 0 _ 2,6 Unlod.oo " " 6 _20 P I.,,.i,;,,,. O , 0- 1.2 M""rol.,.. , , D _ 1.3 ni." .. O , o-; T<lTAl <00 .00 . ~ lIiTERPRETACI(}~, MMu!> 6><, 00 ",lor.b~. ~'" ,000",;00 d ~~"""ti<~ Se ",.OlUÓ 1","' d. ;om"""f._ "" . 1 <-.. 1 "-' "".,.. U" ..... :t.><1 o en .""',jm.'O . .... "" :H;';~;.~ DESUII'(ION ''''''' c, "', "" " "'''''''- " ,_ ", .. "', .. "",,, ,,~Óo ..,;m;¿"",tr"do ,.1,_, SERJ' MICA<:,tRlOCITIU. ., .... "'" ""1[ ERf1"R,"'" ' '''''''''' "" , ,,",,, "'" .... ili", d ........ " ,,_ " . " .~ r"o.o'". ..... ,,""', '" todo> .... ""' di,,, e .. ","" H .." ,. SU" UNm"", Po .. .,'" ""'" """"" ""'"""" ",..,. , "'- So _ .... ""' ... """"'_ q'" """"" " oon .. "" .... .,."""",-__ "''''' " • """'· __ it ..... ~ 26 Caso 2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: OMH • NSS: 4590 69 5948 6 4F1943OR • Género: femenino • Edad: 70 años • Religión: Católica • Escolaridad: primaria incompleta • Originario y residente: No especificado • Ocupación actual: ama de casa • Estado civil: viuda ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre finada de causa no especificada Padre finado de causa no especificada. 1 hermana finada por hepatopatía no especificada ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita casa propia en zona urbana, hecha a base de materiales perdurables, cuenta con agua, luz y drenaje, vive sola, aparentemente con adecuada ventilación. Niega convivencia con animales. Hábitos higiénicos adecuados, con baño diario y regular higiene bucal. Alimentación adecuada en cantidad, irregular en calidad por carencia de proteínas animales. Inmunizaciones: desconoce esquema de vacunación de la infancia. Aparentemente recibió esquema de vacunación contra virus de la influenza, no especifica fecha. Viajes recientes, tatuajes o perforaciones y uso de medicina alternativa negados. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Toxicomanías: o Tabaquismo positivo por 46 años, con consumo de 5 cigarrillos por día, 11.5 paquetes/año o Consumo de alcohol y otras toxicomanías negado Quirúrgicos: o Colecistectomía laparoscópica en 2011 aparentemente sin complicaciones o Injerto de piel en ambas piernas en 2010 por ulceras varicosas. Alérgicos: Positivo a penicilina, presenta Rash generalizado Hospitalizaciones previas: o Las correspondientes a eventos quirúrgicos Crónico degenerativos: o Artropatía no especificada, aparente diagnóstico de osteoartrosis en 2008, manejada con Artridol® (indometacina/betametasona/metocarbamol) 27 intermitentemente, con periodos de administración de 1 a 2 semanas y posterior suspensión. Negó la ingesta de este fármaco desde el 2012. Refiere afección predominante en muñecas, articulaciones interfalangicas y metacarpofalangias así como deformidad de articulaciones de manos desde hace varios años (más de 2 años de evolución), sin limitación de arcos de movimiento, sin deformidades en otras articulaciones. Niega rigidez matutina. Niega imposibilidad para la deambulación, niega cursar con datos de artritis actualmente, aunque si lo presentó varios años antes, cuando se le indicó la administración de ARTRIDOL®. o Enfermedad venosa periférica de miembros pélvicos e 13 años de evolución aproximadamente. Presenta ulceras de ambas piernas desde hace 8 años, tratadas de manera conservadora por no responder a tratamiento quirúrgico con implante de injertos. En seguimiento por médico angiólogo de forma particular, mantuvo tratamiento con pentoxifilina 400 mg cada 12 horas, Gabapentina 300 mg cada 12 horas y Ketorolaco 10 mg cuando presentaba dolor asociado. Se refiere en generalmala respuesta al tratamiento médico y conservador. Traumatológicos: Interrogados y negados Transfusionales: o Positivo en 2010 por cirugía plástica reconstructiva en 2010. Niega eventos adversos o Positivo en 2013 por síndrome anémico en Hospital General de Zona en noviembre de 2013, niega eventos adversos. PADECIMIENTO ACTUAL Inició en agosto 2013 con cuadro caracterizado por astenia, adinamia, fatiga fácil, y alteración de los hábitos intestinales sin causa aparente, instauración insidiosa y progresiva, acompañado de perdida ponderal involuntaria de aproximadamente 25 kg, atribuida a hiporexia, náuseas y vómitos de contenido gástrico así como episodios intermitentes de evacuaciones diarreicas líquidas sin moco ni sangre, no productos patológicos, sin pujo o tenesmo rectal con autolimitación de los cuadros en aproximadamente 24 horas. Fue valorada por médicos facultativos quienes indicaron la administración de polivitaminas, así como sulfato ferroso por aparente cuadro anémico no documentado. El vómito se describió como intermitente, a razón de 3 a 4 veces por semana, de contenido gástrico, con evidencia de alimentos parcialmente digeridos, de inicio postprandial tardío, llegando a presentarlos hasta 24 horas posterior a ingesta, sin dolor abdominal asociado. Presentó durante una semana en el mes de octubre elevación térmica cuantificada por encima de 38°C, acompañada de diaforesis profusa, de predominio nocturno, diariamente, con remisión y adecuada respuesta a la administración de Antiinflamatorios no Esteroideos. Fue llevada por sus familiares a Hospital General de Zona “1A Venados” en noviembre de 2013 por diarrea y vómitos de contenido gastrobiliar, intolerancia a la vía oral y mal estado en general, se integró diagnóstico de Gastroenteritis aguda infecciosa, por lo que se administró tratamiento antimicrobiano con cefalosporina de 3er generación y metronidazol, remitiendo el cuadro diarreico. Se realizaron paraclínicos que documentaron pancitopenia, indicándose la transfusión 2 28 concentrados eritrocitarios y solicitándose valoración por hematología de esta unidad para la complementación diagnóstica por sospecha de Síndrome Mielodisplásico. EXPLORACIÓN FÍSICA Femenino de edad aparente mayor a la cronológica, en malas condiciones generales, con regular estado de hidratación, palidez de tegumentos, con edema de zonas declive, posición libremente escogida. Neurológicamente despierta y orientada, funciones mentales conservadas, sin evidencia de alteración en los nervios del cráneo. Reflejos de estiramiento muscular 3/4 global, sin presencia de reflejos patológicos, signos meníngeos, atávicos o de disfunción cerebelar. Extremidades superiores con fuerza conservada 5/5, extremidades inferiores con fuerza 4-/5 bilateral. Normocéfala. Cuello sin alteraciones, con adecuados arcos de movilidad, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible no doloroso, sin visceromegalias palpables. Ambas manos con deformidad a expensas de alteración de articulaciones interfalángicas y metacarcopalangicas bilateral, desviación radial y limitación de aprehensión. Se aprecian ulceras varicosas en tercio inferior de ambas piernas, cubiertas por gasas vaselinadas, sin datos de infección o sangrado, dolorosas a la palpación, con fondo granulomatoso, con adecuado llenado capilar, sin datos de insuficiencia arterial. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA 07 de noviembre de 2013: Fue valorada por el servicio de Hematología quien realizó AMO, reportando la presencia de hemofagocitosis y cambios reactivos que pudieran ser secundarios a proceso infeccioso versus Neoplásico. Indicó la administración de Filgrastim y la transfusión de hemoderivados a requerimiento. Fue valorada por Angiología y Cirugía vascular y por Cirugía Plástica y Reconstructiva por las ulceras varicosas en ambas piernas quienes en nota concluyeron que por el momento el estado clínico de la paciente (desnutrición energético-proteica) no la hace candidata a tratamiento quirúrgico, motivo por el que sólo se indican medidas generales y de protección. 08 de noviembre 2013: Se realizó ultrasonido abdominal superior y Tomografía Axial computarizada toraco abdominal en la que no se reportan hallazgos específicos, se anexan reportes e imágenes. Se indica tratamiento a base de inmunoglobulina humana intravenosa en dosis calculada de 2 gr por Kg, mismo que se administró sin complicaciones en un periodo de 5 días. Además se instauró tratamiento antimicrobiano de amplio espectro a base de carbapenémico. 15 de noviembre 2013: Se realizó biopsia de grasa periumbilical por sospecha de amiloidosis, conclusión de reporte histopatológico: Tinción de rojo Congo negativo. Fue Valorada por Reumatología que descarta artritis reumatoide, considera artropatía de Jacoud, sugiere que niveles de anti CCP elevados se relacionan a proceso infeccioso o neoplásico. 20 de noviembre 2013: Se realizó panendoscopia que reportó retracción de la mucosa a nivel de antro gástrico confluente hacía el píloro el cual se observó cerrado y no permeable al paso del TA:110/80mmHg FC: 78xmin FR: 24xmin TC: 36.5°C SO2: 94% FiO2: 21% 29 endoscopio, mucosa en la zona prepilórica irregular, fiable y hemorrágica, a la cual se toman biopsias sin complicaciones, concluyen estenosis pilórica de etiología a determinar. 27 de noviembre de 2013: se realiza LAPE + Gastrectomía subtotal + reconstrucción de gastroyeyuno anastomosis en Y de roux + esplectomía + biopsia hepática. Hallazgos de tumor dependiente de antro gástrico y bazo de 18x18, quiste hepático 2x1 cm. 28 de noviembre de 2013: manejo en UCI por imposibilidad al destete de la ventilación en el post quirúrgico. 11 de diciembre 2013: Reporte de biopsias de tumor resecado, biopsia hepática y esplenectomía: Gastrectomía parcial: Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal ulcerado moderadamente diferenciado de 3.5 cm de eje mayor que infiltra toda la pared, lo rebasa e infiltra el tejido adiposo con infiltración neural, permeación vascular linfática, invade la primera porción del duodeno. 8 ganglios de la curvatura menor con metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado con ruptura de la capsula e invasión al tejido adiposo. Gastritis aguda erosiva Gastritis crónica activa asociada a Helicobacter pylori (1+) con metaplasia intestinal completa multicéntrica. Biopsia de Hígado: Se observa pérdida de la arquitectura por la presencia de nódulos de regeneración, los espacios porta con infiltrado inflamatorio de linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y escasos eosinófilos con ruptura de la placa limitante, fibrosis leve de conductos interseptales, parénquima con esteatosis macrovesicular 40%, degeneración hidrópica hemosiderosis leve, metaplasia mieloide datos de regeneración y escasos granulomas. No se identifican células neoplásicas. Bazo: Esplenomegalia 600 mg, congestión pasiva crónica, eritrofagocitosis, metaplasia mieloide, discrasia de células plasmáticas. No se cuenta con inmunohistoquímica para valorar conducta biológica de las células plasmáticas. 12 de diciembre 2013: Se reporta cultivo de secreción abdominal positivo para E. COli BLEE y Klebsiella Pneumonia multidrogo resistente. 04 de Enero de 2013: Defunción. Fue determinado diagnóstico de ADENOCARCINOMA GÁSTRICO ESTADIO III B (T4b, N3a, M0), presenta paro cardiorrespiratorio, fallece con diagnóstico final Choque séptico con foco abdominal y en tejidos blandos en brazo derecho. 30 PARACLÍNICOS. CASO 2 Noviembre 2013* Noviembr e 2013 ** Noviembre 2013 Diciembr e 2013 Enero 2014 Enero 2014 Glucosa 75 51 132 134 125 147 Urea 64 38 56 56 91 100 Creatinina 0.92 0.89 0.69 0.67 0.58 0.69 Colesterol 51 39 77 99 60 52 Triglicéridos 103 100 137 162 116 116 Albumina 1 1.1 2 2.1 1.7 1.5 AST 13 13 19 16 37 44 ALT 6 6 12 13 4 4 Hemoglobi na 7 7.1 9 8 7.5 6.6 Leucocitos 1.8 2.5 13.4 8.1 13.2 14.4 Plaquetas 67 41 150 142 37 34 * Previo a aplicación filgastrim ** Posterior a aplicación filgastrim INMUNOLOGICOS OTROS Determinación Noviembre 2013 Determinación Noviembre 2013 Anti DNA Negativo VSG 31 Anti nucleares Negativo PCR 1.28 Anti CCP 1473 Ferritina 580 F. Reumatoide 8.6 Inmunoglobulinas Normales C3 26.9 2 microglobulina 9.8 C4 10.8 Vitamina D 6.1 Anti SM Negativo PTH normal Anti La Negativo Fibrinógeno 71 Anti Ro Negativo PERFIL VIRAL ANCA-c Negativo Determinación Noviembre 2013 ANCA-p Negativo Virus Hepatitis B Negativo Anti RNP Negativo Virus hepatitis C Negativo Anti fosfolípido Negativo TORCH Negativo Anti SCL 70 Negativo VIH Negativo PANENDOSCOPIA 20/11/2013: Estenosis pilórica de etiología a determinar. Se toman biopsias gástricas ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS 25/11/2013: Negativa para gammapatía monoclonal 31 ULTRASONIDO ABDOMINAL 08/11/2013: Liquido libre en cavidad abdominal, derrame pleural bilateral con atelectasias sub segmentarias bilaterales. Hígado graso, Quistes simples en segmento II de hígado. Esplenomegalia 13.8 cm, Cambios por pielonefritis crónica. Calcificación de arterias arcuatas de útero. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACO-ABDOMINAL 08/11/2013: Derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas, datos que sugieren infiltración grasa hepática, quiste hepático y renales simples. Gastroparesia, esplenomegalia, líquido libre en hueco pélvico, enfermedad aorto-iliaca, espondiloartrosis y discartrosis. Anterolistesis de L4 sobre L5 grado I. RADIOGRAFÍA MANOS Y PIES COMPARATIVAS 11/11/2013: Manos: Estructuras óseas con disminución de la radiopacidad de manera generalizada, con pérdida de la alineación. No se observan lesiones líticas, blásticas ni soluciones de continuidad. Con disminución de los espacios articulares de manera generalizad, desviación hacia radial del primer metacarpiano de manera bilateral. Pies: Tejidos óseos con pérdida de la alineación, con desviación hacia cara externa de manera bilateral de los metatarsianos y falanges de manera global. Falanges distales presentan forma de penacho. Perdida de espacios articulares entre los metatarsos y falanges proximales así como erosiones en el quinto dedo predominantemente de pie derecho. IMÁGENES CASO 2 PANENDOSCOPIA 32 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA CON CONTRASTE VIA ORAL E INTRAVENOSO TORACOABDOMINAL 33 Caso 3 FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: RRLI • Género: femenino • Edad: 53 años • Religión: Católica • Escolaridad: Secundaria incompleta • Originario y residente: Tapachula, Chiapas • Ocupación actual: empleada de mostrador en taller mecánico • Estado civil: soltera ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Hija finada por complicaciones de enfermedad renal crónica secundaria a Hipoplasia renal. Resto interrogados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita casa tipo urbano en hacinamiento, cuenta con agua, luz y drenaje. Dieta mala en cantidad y calidad, hipoproteica, hipocalórica. Inadecuados hábitos de higiene: aseo oral 2 veces día, baño cada 2 días con cambio de ropa Esquema de vacunación completo. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS Fecha de última regla a los 35 años, Gesta:3 Partos:2 Abortos:1 Cesáreas: 0 Método anticonceptivo: Dispositivo intrauterino interembarazo Niega uso de contracepción Oral Número de parejas sexuales: 1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergicos: Quirúrgicos: o Colecistectomía abierta hace 18 años por colecistitis crónica litiásica, durante el procedimiento ameritó trasfusión múltiple de aféresis plaquetarias, paquetes globulares y plasma fresco congelado. o Drenaje de absceso renal en agosto de 2012, ameritó trasfusión múltiple de aféresis plaquetarias, paquetes globulares en el perioperatorio. Traumáticos: Transfusionales: múltiples en la década de 1980 y en 2012, aparentemente sin complicaciones. Crónico-degenerativos: 34 o Anemia desde la infancia. Hace 29 años tras cuadro de Cor Anémico y sincope acude a Hospital General no especificado en donde se identifican 3 g/dl de Hemoglobina y es transfundida, no se identificó causa. Infectocontagiosos: o Infección por Virus de Hepatitis C diagnosticada en 2009 no candidata a tratamiento por trombocitopenia. o Pielonefritis crónica bilateral diagnosticada en diciembre de 2012, complicada con absceso renal izquierdo diagnosticado en agosto de 2012 drenado en esa fecha en Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, amerito trasfusión de paquetes globurales y aféresis plaquetaria en el perioperatorio. Septiembre 2012 presenta trayecto fistuloso con presencia de material purulento, acudió a Hospital General de Zona (HGZ) correspondiente donde se inició manejo antibiótico con cefalosporina y aminoglucósido con respuesta favorable, sin embargo notan anemia severa (hemoglobina 4g/dl), Trombocitopenia severa (1000 plaquetas) y presenta incompatibilidad a concentrados eritrocitarios requiriendo inmunofenotipados, motivo de traslada a Hematología Centro Médico Nacional SXXI. o Absceso perianal en 2012, drenó espontáneamente dejando úlcera de 1.5cm PADECIMIENTO ACTUAL Inició 3 meses previos a su ingreso con astenia, adinamia, debilidad generalizada, mal estado general, fiebre intermitente, de predominio nocturno, cuantificada en 38 – 40°C, gingivorragia y petequias, por lo que acude a su HGZ, donde es hospitalizada (del 16/04/13 al 08/05/13), por encontrarse con infección de fístula cutánea izquierda y trombocitopenia. En dicho HGZ se encuentra incompatibilidad de grupo sanguíneo, por lo que deciden enviar a este hospital para abordaje diagnóstico y terapéutico. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente leptosómica, tez morena oscura, aspecto emaciado, malas condiciones generales, regular higiene, cooperadora al interrogatorio, sin facies característica, ojos con palidez de conjuntiva sin otra alteración, narinas permeables, cavidad oral con mucosa pálida adecuado estado de hidratación, piezas dentales en mal estado con presencia de abundante restos alimenticio, sarro y caries. Edema periorbitario. Cuello: Cilíndrico, tráquea central, tiroides sin presencia de nódulos, no se palpan adenomegalias. Presencia de catéter yugular derecho sin datos de sangrado o infección. Tórax: Brevilíneo, adecuada mecánica ventilatoria, murmullo vesicular presente, claro pulmonar, con estertores subcrepitantes de manera basal bilateral, sin integrarse síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardíacos aumentados en intensidad y frecuencia sin agregados, choque del ápex en 5to espacio intercostal. Abdomen: plano, sensibilidad superficial conservado, hiperalgesia a la palpación media y profunda en flanco y fosa iliaca izquierdas, no se palpan visceromegalias, normoperistalsis. Genitales: Con disminución de vello púbico, labios TA:100/70mmHg FC: 105xmin FR: 18xmin TC: 36.5°C SO2: 98% FiO2: 40% 35 mayores con presencia de prominencia tipo verrucoide, Ano con presencia de hemorroides externas, pálidas, además de úlcera en región perianal a las 02:00 de 1.5 cm aproximadamente de fondo limpio sin salida de material alguno, no olor suigeneris. Extremidades: hipotróficas, fuerza muscular conservada, con presencia de máculas hiperpigmentadas en región pretibial, sin datos de flogosis o eritema articular. Edema ++ hasta rodilla. Neurológico: Integra, nervios craneales conservados, sin datos meníngeos, sistema motor y sensitivo conservado, sin datos cerebelosos, atávicos o meníngeos. Abúlica, con labilidad del estado de ánimo. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA Es ingresada a Hematología (08.05.2013) para protocolo de estudiode pancitopenia se obtuvo Aspirado de Médula Ósea con celularidad normal, se determinó la anemia de tipo normocítico normocrómico regenerativa, por lo que se concluyó se trata de proceso extramedular, se dieron ciclos de inmunoglobulina y esteroide con nula respuesta, al haberse descartado proceso primario hematológico se realiza posterior cambio de servicio a Medicina Interna el día 31-05-2013, bajo los diagnósticos de PANCITOPENIA EN ESTUDIO, SINDROME CONSUNTIVO, FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO, INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUGH A, INFECCION CRONICA POR VHC. Durante su evolución presentó en promedio cifras de plaquetas menores a 5000, con leucocitos totales menores a 1500 y hemoglobina en cifras menores de 8g/dl. Requiriendo paquetes globulares inmunofenotipados [FENOTIPO (R1R1)], en promedio la paciente requirió transfusión de 1 paquete globular cada 3 a 4 días y transfusión de aféresis plaquetarias únicamente en caso de sangrado. Leucopenia en manejo con filgrastim cada 24 hrs, debido a que había presentado cifras de neutrófilos <500 de manera persistente. Se suspendieron el día 02/Julio/2013 por presentar leucocitos de 7400 con neutrófilos de 4890. El día 10-06-13 se inició un nuevo ciclo de Inmunoglobulina intravenosa, sin respuesta de cifras plaquetarias. Dada la alta sospecha diagnóstica de tuberculosis miliar, se inicia tratamiento con DOTBAL el día 05.06.2013, 4 tabletas al día, cumpliendo 30 días del mismo, suspendiéndose durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital. Debido a la falta a respuesta a tratamiento farmacológico y al no encontrarse aún con datos concluyentes para el diagnóstico definitivo se decidió en conjunto con servicio de Gastrocirugía realizarse esplenectomía diagnóstico/terapéutica y Laparotomía protocolizada, se encontraron datos de hipertensión portal, con esplenomegalia (bazo de 20 x 18 cm), hígado de aspecto macronodular. Egresó empaquetada de quirófano e ingresó a UCI, requiriendo protocolo de transfusional por coagulopatía dilucional (2 plasmas frescos congelados cada 8 horas, 2 pool de crioprecipitados cada 12 horas y Aféresis Plaquetarias en caso de sangrado o previo a procedimientos) En cuanto al protocolo de estudio se revisaron los estudios histopatológicos encontrándose en estos datos compatibles con Histoplasmosis, por lo que se interconsultó a Infectología que indicó iniciar Anfotericina B el día 10/07/12 a una dosis de 1 mg/kg/día. Egresó nuevamente a piso (13/07/13) para continuar protocolo diagnóstico y tratamiento. Paciente con evolución tórpida, finalmente con deceso secundario a falla orgánica múltiple. 36 ESTUDIOS DE HISTOPATOLOGÍA BIOPSIA DE HUESO Folio 12-5822 05/09/2013: 12 espacios trabeculares, celularidad del 60%, presencia de las 3 series, relación meiloide-eritroide 3:2, presencia de proeritroblastos, blastos mieloides <2% normales, escasas bandas y segmentados, hasta 6 megacariocitos por mm2, todos hipolobulados y pequeños. Sin fibrosis ni hemosiderina, sin células ajenas a la MO, sin evidencia de microorganismos. DX: MÉDULA ÓSEA (MO) LIGERAMENTE HIPERCELULAR A EXPENSAS DE SERIE ERITROIDE, DISPLASIA DE MEGACARIOCITOS, SE REALIZÓ TINCIÓN DE ZN EN BÚSQUEDA DE BAAR Y FUE NEGATIVA. BIOPSIA DE HUESO Folio B 13-2005 15/05/2013: Médula ósea ligeramente hipercelular a expensas de serie eritroide. Displasia de megacariocitos. HISTOPATOLOGÍA B-13-2955 04/07/13: Producto de esplenectomía: sugiere linfoma no Hodgkin Hepatoesplénico, Indispensable IHQ para su clasificación. Esplenitis granulomatosa por Histoplasma (PAS/Grocott++). Conglomerado ganglionar linfpatico perihiliar con Linfadenitis crónica granulomatosa necrosante por histoplasma. Biopsia de Hígado: Sugiere infiltración por linfoma no Hodgkin hepatoesplénico indispensable IHQ para su clasificación. Se revisa biopsia de médula ósea B-13-2005 que sugiere infiltraciones por linfoma. PARACLÍNICOS. CASO 3 QUIMICA SANGUINEA Mayo 2013 Junio 2013 INMUNOLÓGICOS Mayo 2013 OTROS Mayo 2013 Glucosa 81 104 Inmunoglobulina E 2736 2 microglobulina 4.6 Urea 41 33 Inmunoglobulina G 2794 Dímero D 1.80 Creatinina 0.41 0.41 Inmunoglobulina A 232 COAGULACION Mayo 2013 Ácido úrico 4.9 Inmunoglobulina M 348 TP 15.7 Colesterol 64 COOMBS DTO Mayo 2013 TTPa 32.5 Triglicéridos 92 Positivo INR 1.29 QUIMICA SANGUINEA Mayo 2013 Junio 2013 PERFIL REUMATOLÓGICO Mayo 2013 Bilirrubinas totales 1.46 3.47 Ferritina 2308 VSG 27 Bilirrubinas directa 0.68 2.5 Factor Reumatoide 39.6 PCR 5.48 TGO 24 12 C3 36.5 C4 14 TGP 10 10 Anti MPO 12.7 Anti DNA Negativo Proteínas totales 7.6 135 Anti cardiolipinas Negativo Anti nucleares Negativo 37 FA 176 124 CINÉTICA DE HIERRO Mayo 2013 DHL 322 Hierro 37 Capacidad de fijación de Hierro sin saturar 74% GGT 135 Saturación de Hierro 50% Albumina 3.1 ELECTROLITOS SÉRICOS Mayo 2013 Junio 2013 PERFIL VIRAL Mayo 2013 BACILOSCOPIAS Junio 2013 Sodio 134 140 Virus Hepatitis B Negativo Médula ósea Negativo Potasio 3.4 3.75 TORCH Negativo Cloro 101 101 VIH Negativo Fístula cutánea Negativo Calcio 8.3 8.5 PCR DE TUBERCULOSIS EN TEJIDO ESPLÉNICO Julio 2013 Fósforo 3.3 4.4 Expectora- ción Negativo Magnesio 1.9 1.6 Negativo BIOMETRÍA HEMÁTICA Mayo 2013 Junio 2013 ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA Mayo 2013 Leucocitos 2400 1.2 NO VALORABLE. SIN UNIDADES 13.2 14.4 Plaquetas 1000 3000 BIOPSIA DE HUESO Folio 12-5822 05/09/2013 Neutrófilos 1100 980 MO LIGERAMENTE HIPERCELULAR A EXPENSAS DE SERIE ERITROIDE, DISPLASIA DE MEGACARIOCITOS, SE REALIZÓ TINCIÓN DE ZN EN BÚSQUEDA DE BAAR Y FUE NEGATIVA. Hemoglobina 9.3 6.6 Hematocrito 28.3 21 BIOPSIA DE HUESO Folio B 13-2005 15/05/2013 Médula ósea ligeramente hipercelular a expensas de serie eritroide. Displasia de megacariocitos. PANENDOSCOPIA 12/03/2013: Gastropatía cuerpo y antro erosiva , Pólipo Gástrico probable Hiperplásico ULTRASONIDO ABDOMINAL 17/05/2013: Hepatomegalia. Cambios por nefropatía crónica bilateral. Derrame pleural derecho y líquido libre en receso paravesical derecho y fondo de saco posterior. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACO-ABDOMINAL 10/05/2013: Patrón micronodular de etiología a determinar que en imagen sugiere tuberculosis miliar. Nódulos subpleurales derechos. Derrame pleural derecho loculado. Datos de hipertensión arterial pulmonar. Adenopatías reactivas mediastinales. Granuloma calcificado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Nódulo tiroideo derecho. Hepato-esplenomegalia. Líquido libre en cavidad abdominal. Hidrometra. Engrosamiento de pared rectal y colón descendente y alteración de la grasa adyacente en relación con probable proceso inflamatorio. Espondiloartrosis toraco-lumbar. RADIOGRAFIA DE TÓRAX POTÁTIL 04/07/2013: Cardiomegalia grado II, con líquido intercisural en hemitórax derecho, sin datos de infiltrado, no proceso neumónico, con patrón reticular, no datos de condensación. 38 DISCUSION Se trata de 3 pacientes que ingresan a nuestra unidad por diversos cuadros clínicos que en común tenían fiebre, malestar general, pérdida de peso, bicitopenia. Se inicia su abordaje diagnóstico de forma multidisciplinaria de acuerdo a las características de cada uno de ellos, se realizan determinaciones de laboratorio, destacando en todos ellos aumento de la ferritina, aumento de los triglicéridos, aumento de transaminasas, disminución del fibrinógeno, bicitopenia/pancitopenia, descenso de albumina. Se verifica en cada uno de ellos la cobertura de los criterios del Protocolo 2004 de la Histiocyte Society para el diagnóstico de Síndrome Hemofagocítico. Se inició protocolo de abordaje en búsqueda de etiología, presentado proceso infeccioso en todos ellos en relación a leucopenia que presentaron, se inició tratamiento con antibióticos
Compartir