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1 FACULTAD DE MEDICINA SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Luis Guillermo Ibarra Ibarra ESPECIALIDAD EN: MEDICINA DE REHABILITACION EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN FACETARIA EN CONJUNTO CON EJERCICIO TERAPÉUTICOSOBRE EL CONTROL DEL DOLOR Y LA FUNCIONALIDAD, EN PACIENTES CON SÍNDROME FACETARIO LUMBAR TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: MEDICINA DE REHABILITACION P R E S E N T A: DRA. PAMELA CAROLINA AGUIRRE GOMEZ PROFESOR TITULAR DR. DAVID CHAVEZ ARIAS ASESOR DRA. TANIA INES NAVA BRINGAS UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO Ciudad de México Febrero 2019 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 _____________________________ DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL DIRECTORA DE EDUCACION EN SALUD ____________________________ DRA. XOCHIQUETZAL HERNANDEZ LOPEZ SUBDIRECTORA DE EDUCACION MEDICA _____________________________ DR. ROGELIO SANDOVAL VEGA GIL JEFE DEL SERVICIO DE EDUCACION MEDICA ______________________________ DR. DANIEL DAVID CHAVEZ ARIAS PROFESOR TITULAR __________________________ DR. TANIA INES NAVA BRINGAS ASESOR CLINICO ________________________________ DR. SAUL LEON RENAN HERNÁNDEZ ASESOR METODOLOGICO 3 AGRADECIMIENTOS A TI QUE ESTAS CONMIGO EN ESTE TRAYECTO LLAMADO VIDA GRACIAS PAPÁ POR SER MI FUERZA Y APOYO. A MIS PROFESORES QUE FUERON PARTE ESENCIAL EN MI FORMACION COMO MEDICO ESPECIALISTA. LO QUE VALE LA PENA, NUNCA SERÁ FACIL………… 4 ÍNDICE PORTADA 1 DIRECTORIO 2 AGRADECIMIENTOS 3 ÍNDICE 4 RESUMEN 5 MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES 7 JUSTIFICACIÓN 13 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 15 OBJETIVOS 16 METODOLOGÍA 17 RESULTADOS 23 DISCUSIÓN 27 CONCLUSIONES 30 BIBLIOGRAFÍA 31 ANEXOS 34 5 RESUMEN Título: Eficacia de la infiltración facetaria en conjunto con programa de rehabilitación sobre el dolor y la funcionalidad en pacientes con síndrome facetario lumbar. Introducción. Al momento no existe información que analice la eficacia de las infiltraciones facetarias en combinación con intervenciones de rehabilitación y que pudieran extender el beneficio funcional y retrasar las recurrencias de dolor respecto a lo reportado en la literatura. Objetivo: Analizar la eficacia de la infiltración facetaría en conjunto con programa de rehabilitación, sobre el dolor y la funcionalidad, en pacientes con síndrome facetario lumbar. Material y Métodos: Estudio de cohorte histórica. Muestreo no probabilístico de todos los pacientes con diagnóstico de síndrome facetario y sometidos a infiltración facetaria de Enero a diciembre del 2017. Se recabaron datos del expediente electrónico como variables principales escalas de dolor, mejoría obtenida al año, tiempo de máximo beneficio (recurrencia de dolor), funcionalidad (Oswestry), edad, sexo, IMC, tiempo de evolución del dolor, número de niveles infiltrados, y programa de terapia física otorgado (ejercicios de estabilización, ejercicio en tanque terapéutico u otro). Análisis estadístico: Pruebas no paramétricas para comparación de grupos y correlaciones de Spearman para variables de interés. Resultados: 64 pacientes, 43 mujeres y 21 hombres, con edad de 50.9 +/- 13.5 años. La duración del efecto de la infiltración fue de 3.7 +/- 2.4 meses (rango 1- 6 12). En la post-infiltración la EVA basal se redujo de 7.3 +/- a una media de 2.7 +/- 1.6 (66.0% de efecto, p = 0.0001) y, hacia el año de seguimiento, finalizó en 5.2 +/- 2.4 equivalente a una reducción de 25.9% respecto a la EVA basal (p = 0.0001). No se encontró relación con el tipo de terapia otorgada y el beneficio en términos de control de dolor y funcionalidad al año del estudio. El tiempo de evolución presentó correlación con el puntaje del dolor al año (rho – 0.258, p = 0.04). Conclusiones: Los hallazgos del presente estudio sugieren que la combinación de infiltraciones facetarias más ejercicio terapéutico prolonga la eficacia en el control del dolor y mejoría funcional en pacientes con síndrome facetario en comparación a infiltraciones aisladas. 7 MARCO TEORICO Introducción. El dolor lumbar o dolor de espalda baja (DEB) originado en las facetas articulares lumbares se denomina “Síndrome Facetario” y se produce como consecuencia del proceso degenerativo (artrosis) del cartílago que las recubre. (1) (2) La importancia del funcionamiento de las facetas articulares en la región lumbar comienza a señalarse desde 1911 por Goldthwait, pero es hasta 1927 cuando Putti propone que la inflamación de estas estructuras pudiera ser causa de dolor lumbar (3). Dentro de fisiopatología puede presentarse inflamación que cause distensión sinovial y que secundariamente irrite o comprima una raíz nerviosa, favoreciendo la aparición de dolor mixto (en región lumbar e irradiado a miembros inferiores). (4) Los trabajos de Hirsh, en 1933, confirmaron esta asociación al demostrar que la inyección de solución salina en las articulaciones facetarias en sujetos sanos era capaz de producir dolor lumbar irradiado a miembros inferiores. (5) 8 Epidemiologia Actualmente, se reconoce que la incidencia de la enfermedad facetaria es alta, con una prevalencia que oscila del 7.7 % hasta el 75 % en la población general, según el esquema clásico del proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney, que se inicia hacia los 25 años de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener teóricamente dolor de origen discal o facetario, pero en la práctica, la gran mayoría de cuadros de dolor lumbar tienen un origen en un síndrome facetario. (6). De acuerdo al International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome puede explicar desde un 15% hasta un 45% de los casos de dolor crónico de espalda baja corroborado por estudios de imagen: rayos x, artrografía facetaria, resonancia magnética y tomografía axial computarizada. (7) (8). Diagnóstico Los pacientes con DEB secundario a síndrome facetario cursan con un típico cuadro de dolor mecánico, que puede referirse a las extremidades inferiores. En la exploración física no existe un signo patognomónico que confirme dicho diagnóstico, pero puede sospecharse clínicamente cuando hay espasmo de los músculos paraespinales en los niveles afectados, dolor que se reproducecon movilidad de la región lumbar, especialmente en la hiperextensión y rotación, y ausencia de déficit neurológico en extremidades pélvicas. (9) 9 Los estudios de imagen, como la realización de radiografías simples, tomografía y/o resonancia magnética, pueden mostrar hallazgos de degeneración del cartílago, esclerosis marginal, formación de osteofitos y algunos casos la formación de quistes sinoviales, pero estos hallazgos no suelen correlacionar linealmente con la intensidad del dolor presente. (10) (11) Tratamiento El tratamiento del síndrome facetario está fundamentado en un abordaje multimodal y multidisciplinar, que combina tratamientos orales farmacológicos, terapia física y terapias mínimamente invasivas. Como intervención inicial, se siguen las recomendaciones del tratamiento conservador para el manejo del DEB crónico. Hay menos evidencias de la utilidad de las terapias conservadoras (acondicionamiento aeróbico, fortalecimiento y elongación muscular) en su manejo, las cuales únicamente parecen tener utilidad como terapias adyuvantes. (12) Cuando las medidas de tratamiento no invasivo han fallado, uno de los tratamientos descritos en la literatura es el uso de infiltraciones facetarias, mediante la aplicación intraarticular de esteroides y anestésicos locales, que 10 alivian la supuesta inflamación y que además pueden realizar remoción mecánica de los agentes químicos que causan irritación, con el objetivo de controlar el dolor (13). 11 ANTECEDENTES La efectividad reportada de la infiltración facetaria como tratamiento aislado para el control del dolor en pacientes con diagnóstico de Síndrome facetario es variable. La información reporta beneficios sobre control de dolor y mejoría funcional primordialmente a corto plazo (NE III) (14), con un periodo de beneficio aproximado de entre tres meses hasta máximo 6 meses, posterior a lo cual se presentan recurrencias del dolor. (15) (16) En el 2013 Chambers et al., presentó una revisión sistemática en la cual se analizan los resultados de los tratamientos disponibles para el dolor crónico asociado a síndrome facetario, sin embargo, aunque el titulo sugiere que estas intervenciones fueron combinadas, en realidad se hace una narrativa de cada intervención por separado y se concluye que no es posible hacer generalizaciones al requerir ampliar la evidencia científica disponible. (17). Manchikanti y cols., en el 2008 presentaron los resultados de un ensayo clínico controlado con seguimiento a un año, donde reportan el efecto de infiltraciones facetarias en 120 sujetos con dolor crónico lumbar asociado a síndrome facetario, donde se obtuvo un alivio de dolor de aproximadamente 15 semanas por procedimiento, y realizando bloqueos repetidos, en promedio 3.3 a 3.4 por año, 12 con control máximo acumulado 44 o 45 semanas de alivio durante el período completo de seguimiento del estudio, ningún paciente recibió un programa específico de terapia física, incluso se desconoce el número de pacientes a los cuales se les agregaron intervenciones de ejercicio (18) En el INR, se han utilizado diferentes modalidades de rehabilitación para el tratamiento de pacientes sometidos a infiltraciones facetarias, que pueden variar según la posibilidad de cumplimiento del paciente para asistir a los tratamientos instalados entre sesiones individuales de enseñanza, hasta la asistencia a programas institucionales; en todos los casos, es el ejercicio el pilar del tratamiento para pacientes los con DEB (19) Los programas más frecuentemente usados en nuestra institución son aquellos que incluyen el entrenamiento de ejercicios de estabilización lumbar, los cuales pueden proporcionarse en una sola sesión o en grupos de 5 días de tratamiento; también una de las opciones usadas es el ejercicio acuático en tanque terapéutico diseñado para columna vertebral (donde reciben 10 sesiones). (20) Hasta nuestro conocimiento, no existe información suficiente y la existente es incompleta, que analice la eficacia de las infiltraciones facetarias en combinación con intervenciones de rehabilitación, que teóricamente pudieran extender el beneficio funcional y retrasar las recurrencias de dolor, por lo cual el objetivo del presente estudio fue realizar un análisis preliminar de los resultados de dichas intervenciones (infiltraciones + rehabilitación) en nuestra población. 13 JUSTIFICACIÓN El DEB crónico es la primera causa de atención en el servicio de Rehabilitación de Columna del Instituto Nacional de Rehabilitación; este ocasiona porcentajes elevados de discapacidad en la población afectada y genera importantes gastos al sistema de salud pública nacional al ser una enfermedad altamente prevalente en población económicamente activa. En el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”, al ser un centro de referencia nacional para la atención de pacientes con dolor crónico asociado a patologías de columna, las infiltraciones se realizan rutinariamente. Anualmente se realizan entre 100 a 150 infiltraciones, de los cuales, entre el 50 a 60% corresponden a dolor crónico asociado a artrosis facetaria (datos obtenidos de la estadística del servicio de cirugía de columna). Todos los pacientes sometidos a infiltración reciben valoraciones y manejo por rehabilitación desde el primer día del procedimiento, realizando la prescripción de ejercicio terapéutico de inmediato con el objetivo de aprovechar la ventana terapéutica en el control del dolor descrita previamente en la literatura. 14 A pesar de lo anterior desconocemos los resultados a largo plazo sobre la combinación de estas intervenciones (infiltración más ejercicio) en nuestra población. Es relevante la realización de este estudio para generar evidencia sobre la combinación de estos tratamientos en el manejo de pacientes con DEB secundario a síndrome facetario. En el INRLGII contamos con los recursos humanos y materiales que nos permiten realizar dicha investigación, así como con la población que es interés de este estudio, al ser un centro de referencia nacional. 15 PREGUNTA DE INVESTIGACION ¿La combinación de infiltraciones facetarias más ejercicio terapéutico prolonga la eficacia en el control del dolor y mejoría funcional en pacientes con síndrome facetario en comparación con lo reportado previamente con infiltraciones aisladas? HIPÓTESIS H1: La combinación de infiltraciones facetarías y ejercicio terapéutico para el control del dolor y la mejoría de la funcionalidad en pacientes con síndrome facetario será mayor en comparación con lo la infiltraciones aisladas reportada en la literatura. H0: La combinación de infiltraciones facetarías y ejercicio terapéutico no proporciona un beneficio superior para el control del dolor y la mejoría funcional en pacientes con dolor crónico de espalda baja secundario a síndrome facetario en comparación con lo reportado previamente en la literatura. 16 OBJETIVO GENERAL Analizar la eficacia de la infiltración facetaria en conjunto con programa de rehabilitación, sobre el dolor y la funcionalidad, en pacientes con síndrome facetario lumbar. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar en los archivos electrónicos hospitalarios de los pacientes con DEB y síndrome sometidos a infiltración facetario en el periodo de Enero a Diciembre del 2016 y con citas subsecuentes en el servicio de Rehabilitación de Columna. 2. Extraer de los archivos electrónicos hospitalarios los datos de las escalas de dolor registrados previo y posterior a la infiltración facetaria. Así como los resultados de dolor y funcionalidad al añode la infiltración. 3. Extraer de los archivos electrónicos hospitalarios el tipo de ejercicio terapéutico otorgado posterior a la infiltración facetaria. 4. Determinar el porcentaje de mejoría subjetiva obtenido al año de la infiltración facetaria y el tiempo de recurrencia del dolor de los pacientes. 5. Contrastar los resultados obtenidos en el tiempo de recurrencia promedio obtenido con lo reportado en la literatura. 6. Comparar los resultados obtenidos sobre las escalas de dolor, funcionalidad y mejoría subjetiva de los pacientes sometidos a infiltración facetaria a un año que realizaron ejercicio de estabilización vertebral, tanque terapéutico u otro. 7. Correlacionar los resultados obtenidos en las escalas de dolor y funcionalidad con variables como el sexo, edad, tiempo de evolución del dolor previo a la infiltración, niveles infiltrados. 17 METODOLOGÍA Diseño del estudio: Estudio de cohorte histórico. Universo de Trabajo: Pacientes con diagnóstico de síndrome facetario lumbar sometidos a infiltración facetaria en el periodo de enero a diciembre del 2016 en el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Criterios de selección de la muestra Criterios de inclusión. • Pacientes con diagnóstico de Síndrome Facetario, determinado clínicamente con la Presencia de dolor crónico de espalda baja, de tipo mecánico y confirmación por imagen de resonancia magnética de cambios degenerativos en las facetas articulares lumbares • Que cuenten en los registros electrónicos con valoraciones subsecuentes por parte del servicio de Rehabilitación de Columna • Pacientes que cuenten con registros en el expediente electrónico hospitalario de escalas de dolor previos a la infiltración. • Pacientes que hayan acudido a la valoración a los 12 meses posteriores a la infiltración y que se cuente con registros sobre el dolor, funcionalidad y cambios percibidos posteriores a la infiltración en el expediente electrónico hospitalario. 18 Criterios de exclusión: • Fracturas vertebrales. • Cirugía lumbar previa a la infiltración. • Infiltraciones facetarias previas. • Polineuropatía diabética • Enfermedades neuromusculares • Espondiloartropatias inflamatorias. Criterios de Eliminación: • Registros incompletos en el expediente electrónico. Tamaño de la muestra Muestreo no probabilístico de una cohorte histórica que incluyó a todos los pacientes sometidos a infiltración facetaria en el período de Enero a Diciembre del 2016 y que cumplieran con los criterios de selección del estudio. Procedimientos 1. Identificación de los pacientes que cumplieran con los criterios de selección para el protocolo de los registros electrónicos y bases de datos hospitalarios. 2. Extracción de datos de los registros electrónicos hospitalarios sobre la valoración previa a la infiltración: edad, sexo, tiempo de evolución del dolor, 19 peso, talla, índice de masa corporal, número de niveles infiltrados, número con degeneración facetaria en la resonancia magnética, tipo de patrón de dolor reportado previo a la infiltración (dolor lumbar axial o con irradiación a miembros inferiores), puntaje de dolor y rehabilitación previa a la infiltración facetaria. 3. Extracción de datos de los registros electrónicos hospitalarios sobre las valoraciones posteriores a la infiltración: puntajes de dolor posterior a la infiltración y al año de la misma, porcentaje de mejoría posterior a la infiltración y al año de la misma, resultados del Índice de Discapacidad de Oswestry al año de la infiltración, nuevas infiltraciones realizadas y programa de terapia física indicado. 4. Generación de base de datos en formato Excel para su subsecuente análisis. 20 FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES Identificación de los pacientes sometidos a infiltración facetaria en el periodo de enero a diciembre del 2016 Aplicación de Criterios de Selección Generación de Base de Datos Extracción de datos de los registros electrónicos (expediente electrónico) de las notas previas a la infiltración y posteriores a infiltración Análisis Estadístico 21 VARIABLES Nombre de Variable Escala de medición Resultado palpable Unidad de Medición Dolor ENA 0/10. Cuantitativa Mejoría subjetiva al año Porcentaje 0 a 100% Cuantitativa Tiempo de recurrencia del dolor Meses 1 a 12 meses Cuantitativa Tiempo de evolución del dolor previo a la infiltración Meses 1, 2, 3…. Cuantitativa Funcionalidad al año de la infiltración Índice de Discapacidad de Oswestry 0-100%. Cuantitativa Sexo Nominal dicotómica Femenino (1) Masculino (2) Cualitativa Edad Años 18,19,20…80 Cuantitativa Peso Kilogramos 1.1…. Cuantitativa Talla Metros 1.40… Cuantitativa Patrón de Dolor Nominal Dolor lumbar axial (1) Dolor irradiado (ciática) Cualitativa Niveles Infiltrados Discreta 1-3 Cuantitativa Numero de niveles con artrosis en RM Discreta 1,2,3… Cuantitativa Programas de Terapia Física Nominal poliotomica Ejercicios Estabilizacion (1). Tanque terapeutico (2), otro (Referencia DIF o ninguno (3) Cualitativa 22 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se aplicó estadística descriptiva para resumir los datos. Posteriormente se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar el comportamiento de la muestra en parámetros de normalidad. Se realizaron prueba t de Student para el análisis de la variable cuantitativa “edad”, y U Mann Whitney para el resto de variables demográficas. Para el análisis de mejoría de la funcionalidad se midió el grado de asociación a través del coeficiente de correlación de Rho para las variable aleatorias cuantitativas: duración del efecto de la infiltración y las puntaciones en la escala de Oswestry, porcentaje de mejoría final con el test de Oswestry al año y, porcentaje de mejoría final y la duración del efecto de la infiltración en meses. Se estableció un nivel de significancia para alfa 0.05. 23 RESULTADOS Se identificaron un total de 145 registros de pacientes sometidos a infiltración facetaria del periodo de Enero a Junio del 2016, de esto 81 casos de pacientes fueron eliminados por no cumplir con los criterios de selección para el estudio. De los 64 pacientes 67.2% (43 casos) fueron del género femenino y 32.8% (21 casos) masculino con una edad promedio de 50.9 +/- 13.5 (rango 18-78) años. El peso promedio fue de 69.62 +/- 11.25 kg, la talla 1.61 +/- 0.10 mts y el IMC fue de 26.49 +/- 3.1 Kg/m2 sin diferencia entre géneros (p = 0.58). En cuanto a las características clínicas, el 80.3% (n 53) de los pacientes reportaron dolor lumbar axial sin irradiación, seguido por 16.7% (n 11) con dolor irradiado. El tiempo de evolución promedio fue de 50.82 +/- 49.8 meses. En cuanto a los hallazgos de la resonancia magnética, el número de niveles con datos de artrosis facetaria en la resonancia lumbar según cuantifico detectando alteraciones facetarias en 1 solo nivel en 34.8% (n 23), 2 niveles 45.5% (n 30), 3 niveles en 9.1% (n 6) y 4 niveles en 7.6% (n 5). El número de niveles infiltrados según los registros fue para el 60.9% de los pacientes un nivel (n 39), seguidos por 37.5% con 2 niveles infiltrados (n 24) y 1.6% de los pacientes en 3 niveles (n 1). 24 La media del puntaje de dolor medido por la Escala Numérica pre infiltración fue de 7.3 puntos+/- 1.2 (rango 4-10), sin influencia por el género (p = 0.39), los resultados el número de niveles afectados en la resonancia magnética (p = 0.47), el patrón de dolor (p 0.37), el IMC (p 0.52) o el tratamiento de rehabilitación pre- infiltración (p = 0.58). Se buscaron correlaciones del puntaje de dolor preinfiltracióncon la edad (rho 0.08, p = 0.52), peso (rho 0.10, p = 0.39), la talla (rho 0.13, p = 0.30), el IMC (rho 0.07, p = 0.53) y con el tiempo de evolución de dolor (rho 0.16, p = 0.19). Posterior a la infiltración el tipo de terapia física indicada fue de Tanque terapéutico para el 39.4% de los pacientes (n 26), Ejercicios de Estabilización 36.4% (n = 24) y referencia no envío en el 21.2% (n 14) de los pacientes. Análisis posinfiltración. Posterior a la infiltración, el puntaje del dolor disminuyó de una media basal de 7.3 +/- 1.2 puntos a una media de 2.7 +/- 1.6 puntos (p = 0.0001). Todos los pacientes reportaron mejoría en porcentaje variable con un promedio del 66% La distribución de frecuencias de porcentaje de mejoría subjetiva reportado en el total de los pacientes posterior a la infiltración se muestra en la Tabla 1. 25 La duración media del efecto de la infiltración fue de 3.7 +/-2.4 meses con un rango de 1-12 meses. El porcentaje de mejoría posterior a la infiltración tuvo una correlación positiva con la duración del efecto de la infiltración en meses (rho 0.572, p = 0.0001), véase (gráfico 1). Análisis al año de la infiltración. Un 31.8% (n 21) de los pacientes infiltrados reportó haber perdido por completo el beneficio de la infiltración al año, mientras que el 78.2 % de los pacientes mantuvieron algún porcentaje de mejoría percibido (solamente 3 pacientes mantuvieron el 100% de beneficio subjetivo). No se presentaron diferencias según el género (p = 0.26) en el porcentaje de mejoría al año. La distribución de frecuencias de porcentaje de mejoría reportado en el total de los pacientes al año se muestra en la Tabla 2. La media del dolor al año fue de 5.2 +/- 2.4 puntos, significativamente inferior al basal, pero mayor respecto a la EVA post-infiltración (p = 0.0001), ver gráfico 2. Al año de la infiltración y analizando al patrón de dolor (axial o irradiado) no encontraron diferencias significativas entre los desenlaces contemplados. Ver tabla 3. 26 El tipo de terapia física indicada no se asoció ni con el puntaje del dolor año (p= 0.35), con el porcentaje de mejoría (p 0 0.22), con el Índice de Discapacidad de Oswestry (p = 0.82), ni con el tiempo de máximo beneficio percibido (p = 0.71). El porcentaje de mejoría presentó correlación con el tiempo de evolución (rho - 0.258, p = 0.04) y con el Índice de Discapacidad de Oswestry (rho -0.645, p = 0.0001). Antes del año, solo 4 pacientes (6.1%) fueron sometidos a una nueva infiltración facetaria, en estos casos tuvieron una la media duración del efecto fue de 1.5 +/- 0.5 meses, a diferencia de los que no requirieron de una nueva infiltración con una media de duración del efecto de 3.9 +/- 2.4 meses (p = 0.04). 27 DISCUSION El síndrome facetario (SF) es una de las principales causas de dolor crónico de origen musculo esquelético en la población general con prevalencia elevada; (6). El dolor lumbar mecánico es la presentación clínica más frecuente, lo cual concuerda con nuestro estudio donde el 81.3% de los casos presentaron esta sintomatología. Uno de los tratamientos para el síndrome facetario es el uso de infiltraciones. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio que realiza el análisis de intervenciones combinadas destacando la relevancia de estos datos que dieron seguimiento hasta el año. La efectividad reportada de infiltraciones aisladas es variable con duración de 3 a 6 meses máximo, a partir de lo cual hay perdida del efecto (14) (15); en el presente estudio con las intervenciones combinadas, se reportaron efectos continuos sobre control de dolor de 3.7 ± 2.4 meses (rango entre 1-12 meses), a partir de la cual hubo reducción gradual del beneficio percibido. Al año, más de la mitad de los pacientes (n=43) mantuvieron beneficio sobre el control del dolor respecto a los síntomas previos la infiltración. Los beneficios no fueron únicamente significativos en las pruebas estadísticas; Yasuchika y cols (20), consideran que un cambio clínico relevante en pacientes 28 con dolor crónico lumbar, es aquel con diferencias en la EVA superiores a 4.8 ± 2.2 puntos, posterior a una intervención determinada. Carette y cols., (17) reportó que a 6 meses, 50% de sus pacientes habían presentaban cambios superiores a 3 puntos en la EVA. En el presente estudio, al año el 40.6% (n=43) de los pacientes mantuvieron un cambio superior a 3 puntos en la EVA con respecto a los valores previos a la infiltración. Al final del seguimiento que el 25% de los pacientes reportaban dolor leve (<3 puntos en la EVA) y 50% moderado ( 3-6 puntos), mientras solo el otro 25% de los pacientes tenía dolor severo (>7 puntos). El tiempo de evolución del dolor influyó negativamente en los sujetos, encontrando menor beneficio al año en pacientes con mayor tiempo de evolución. Este hallazgo no ha sido reportado en estudios previos que evalúen específicamente el efecto posterior a infiltraciones en sujetos con DEB asociado a síndrome facetario. Respecto a la funcionalidad evaluada por medio del Índice de Discapacidad de Oswestry, al año 29.6% de los pacientes presentaban discapacidad leve y 37.5% discapacidad moderada, no obstante es difícil realizar una comparación con otros autores ya que no utilizaron esta escala en sus estudios. ( Laxmaiah Manchikanti, Vijay Singh, Frank J.E. Falco Álvaro Ospina, Daniel Campuzano, Alberto Martínez- Martínez). 29 Los resultados de nuestro estudio deberán ser tomados con reserva, ya que el tamaño de la muestra es limitado para realizar un análisis estadístico que permitiera controlar los posibles factores de confusión o interacción en modelos multivariados (ocupación, factores psicológicos, comorbilidades, etc.). Igualmente, aunque los resultados no arrojaron diferencias clínicas respecto al tipo de ejercicio terapéutico realizado posterior a la infiltración, no podemos asegurar que todos los programas sean igualmente efectivos, ya que no existió un control prospectivo de la adherencia terapéutica, ni se hallaron registros que permitieran analizar otro tipo de ejercicios que pudieran realizarse por el paciente y que no hayan sido plasmados en el historial clínico. 30 CONCLUSION Los hallazgos del presente estudio sugieren que la combinación de infiltraciones facetarias más ejercicio terapéutico prolongan la eficacia en el control del dolor y mejoría funcional en pacientes con síndrome facetario en comparación a infiltraciones aisladas. Proponemos continuar la línea de investigación con el diseño de estudios prospectivos que permitan el análisis controlado de los diferentes tipos de ejercicio indicados así como de los factores potencialmente asociados a la respuesta terapéutica 31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ribeiro L, Furtado R, Konai M, Andreo A, Rosenfeld A, Natour J. Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain. Spine 2013;38:1995-2002. 2. Ghormley RK. Low back pain with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure. JAMA. 1933. 3. Boswell M, Colson J, Sehgal N, Dunbar E, Epter R. A Systematic Review of Therapeutic Facet Joint Interventions in Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2007;10:229-253. 4. Veizi L, Mchaourab A. Medial branch blocks and facet joint injections as predictors of successful radiofrequency ablation. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2011;15:33-38. 5. 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Medias de Dolor, funcionalidad, mejoría percibida y tiempo máximo de beneficio con respecto al patrón de dolor. Dolor Axial (n 53) Dolor Irradiado (n 11) p Dolor preinfiltración 7.43 7.09 0.52 Dolor al año (puntos) 5.0 6.36 0.08 Indice de Discapacidad de Oswestry (porcentaje) 32.74 36.09 0.58 Mejoría reportada al año (porcentaje) 28.49 13.64 0.08 Tiempo de máximo beneficio (meses) 3.81 3.64 0.87 *U de Mann Whitney 37 Gráfico 1. Correlación del porcentaje de mejoría final y la duración del efecto de la infiltración en meses. 38 Gráfico 2. Evolución de dolor en la EVA 39 ESCALA FUNCIONAL DE OSWESTRY Instrucciones: De las siguientes opciones elija SOLO UNA OPCION por pregunta, que describa lo más cercano a su situación ACTUAL. I. INTENSIDAD DEL DOLOR 0. Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes 1. El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes 2. Los calmantes me alivian completamente el dolor 3. Los calmantes apenas me alivian el dolor 4. Los calmantes apenas me alivian el dolor 5. Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo II. ESTAR DE PIE 0. Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor 1. Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor 2. El dolor me impide estar de pie más de una hora 3. El dolor me impide estar de pie más de media hora 4. El dolor me impide estar de pie más de diez minutos 5. El dolor me impide estar de pie III. CUIDADOS PERSONALES 0. Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor 1. Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor 2. Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado. 3. Necesito alguna ayuda para hacer la mayoría de las cosas 4. Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas 5. No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama IV. DORMIR 0. El dolor no me impide dormir bien 1. Solo puede dormir si tomo pastillas 2. Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas 3. Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas 4. Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas 5. El dolor me impide totalmente dormir V. LEVANTAR PESO 0. Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor. 1. Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor 2. El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si está en un sitio cómodo (ej. Una mesa) 3. El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero si puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo. 4. Solo puedo levantar objetos muy ligeros 40 5. No puede levantar ni elevar ningún objeto V. ACTIVIDAD SEXUAL 0. Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor 1. Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor 2. Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho dolor 3. Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor 4. Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor 5. El dolor me impide todo tipo de actividad sexual VI. ANDAR 0. El dolor no me impide andar (caminar) 1. El dolor me impide andar más de un kilometro 2. El dolor me impide andar más de 500 metros 3. El dolor me impide andar más de 250 metros 4. Solo puedo andar con bastón o con muletas 5. Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño. VII. VIDA SOCIAL 0. Mi vida social es normal y no me aumente el dolor. 1. Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor 2. El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más energéticas como bailar, etc. 3. El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo 4. El dolor ha limitado mi vida social al hogar 5. No tengo vida social a causa del dolor VIII. ESTAR SENTADO 0. Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera 1. Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera2. El dolor me impide estar sentado más de una hora 3. El dolor me impide estar sentado más de media hora 4. El dolor me impide estar sentado más de diez minutos 5. El dolor me impide estar sentado IX. VIAJAR 0. Puedo viajar a cualquier sitio sin que aumente el dolor 1. Puedo viajar cualquier sitio, pero me aumenta el dolor 2. El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas 3. El dolor me limita a viajes de menos de una hora 4. El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora 5. El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital Portada Índice Resumen Marco Teórico Antecedentes Justificación Pregunta de Investigación Hipótesis Objetivos Metodología Resultados Discusión Conclusión Referencias Bibliográficas Anexos
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