Diarrea Aguda 2016 - Israel Mata Soto

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Tres	o	más	
evacuaciones	
no	formadas	
por	día	
aunado	a	
síntomas	
entéricos	
Definición	de	Diarrea	
DuPont	HL.	Acute	infectious	diarrhea	in	immunocompetent	adults.	N	Engl	J	Med.	2014;370:1532-40.		
	Grimwood	K	et	al.	Acute	and	persistent	diarrhea.	Pediatr	Clin	N	Am	2009;		56	1343–1361	
Alteración	en	el	movimiento	normal	del	intestino	
Resultado:	incremento	en	el	contenido	de	agua,	volumen	o											
frecuencia	de	las	heces	
Aumento	en											
la	frecuencia	
	
Disminución	en	
la	consistencia	
El	término	disentería	
se	usa	cuando	en	las	
heces	se	encuentra	
sangre,	moco	y	
leucocitos	
Diarrea	
Bacterias	 Virus		
Parásitos	
Eventos	
adversos	a	
medicamentos	
Procesos	
abdominales	
agudos	
Enfermedad	
gastrointestinal	
Enfermedades	
endócrinas	
No	infecciosa	 Infecciosa	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Clasificación	de	la	Diarrea	con	Base	en	la																	
Duración	del	Cuadro	Clínico	
DuPont	HL.	Acute	infectious	diarrhea	in	immunocompetent	adults.	N	Engl	J	Med.	2014;370:1532-40.	
Aguda:	menos	de	14	días	
Persistente:	14-29	días	
Crónica:	más	de	30	días	
Cada	año,	un	estimado	de	2.5	
billones	de	casos	de	diarrea	ocurren	
en	niños	menores	de	5	años	de	edad	
	
Las	estimaciones	
sugieren	que	la	
incidencia	global	ha	
permanecido	
relativamente	
estable	en	las	dos	
últimas	décadas	
UNICEF/WHO,	Diarrhoea:	Why	children	are	still	dying	and	what	can	be	done,	2009 
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/	
Cardiopatía	isquémica	
EVC	
EPOC	
Inf.	Vías	Respiratorias	Inferiores	
Ca	Tráquea,	Bronquios	y	Pulmón	
VIH/SIDA	
Enfermedades	Diarreicas	
Diabetes	Mellitus	
Accidentes	de	Tráfico	
Cardiopatía	hipertensiva	
Las	10	Principales	Causas	de	Defunción	en	el	Mundo-2012	
0%	 5%	 10%	 15%	 20%	 25%	 30%	 35%	 40%	 45%	
África	
Sureste	de	Asia	
Este	del	Mediterráneo	
Oeste	del	Pacífico	
América	
Muertes	por	diarrea	
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/index.html 
Boschi-Pinto C. et al. Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries. Bulletin of the World 
Health Organization. 2008 . 86: 710-7. 
Distribución	de	Muertes	por	Diarrea	en	Países	de	
Bajos	y	Medianos	Ingresos	(OMS)	
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/index.html 
Padecimiento	 %	Mortalidad	
Neumonía		 18%	
Complicaciones	de	nacimientos	prematuros	 14%	
Diarrea	 11%	
Asfixia	en	el	nacimiento	 9%	
Paludismo	 7%	
Otras	causas	 41%	
Principales	Causas	de	Muerte	en	Niños	Menores	de	
Cinco	Años	en	el	Mundo	–2011	(OMS)	
Casi	9.0	millones	de	niños	<5	años	de	edad	mueren	cada	año	
Tipo	de	Diarrea	y	Mortalidad	Asociada	en																
Niños	Menores	de	5	Años	
Diarrea	
acuosa	
aguda	 35%	
Disentería	 20%	
Diarrea	
crónica	
persistente	 45%	
Grimwood	K	et	al.	Acute	and	persistent	diarrhea.	Pediatr	Clin	N	Am	2009;		56	1343–1361	
Casos	Anuales	de	Enfermedades	Infecciosas	Intestinales	
México,	2000-2011	
Hernández-Cortez	C	et	al.	Situación	de	las	enfermedades	gastrointestinales	en	
México.	Enf	Inf	Micriobiol	2011;	31:	137-151		
Número	de	Casos	de	Enfermedades	Gastrointestinales	por	Grupo	de	Edad	
Fuente:	Subsecretaria	de	Prevención	y	Promoción	de	la	Salud/Dirección	General	de	Epidemiologia/Centro	Nacional	de	Vigilancia	
Epidemiológica	y	Control	de	Enfermedades/Secretaria	de	Salud	y	Asistencia.	México.	
Esparza-Aguilar	M,	et	al.	Mortalidad	por	enfermedad	diarreica	en	menores,	antes	y	después	de	la	introducción	de	la	vacuna	contra	el	
rotavirus.	Salud	Pública	de	México	2009;	51:	285-290	
2505	
2219	 2160	
1999	
1778	 1827	
1483	
1267	
0	
500	
1,000	
1,500	
2,000	
2,500	
3,000	
2000	 2001	 2002	 2003	 2004	 2005	 2006	 2007	
N
úm
er
o	
de
	d
ef
un
ci
on
es
	
Año		
Mortalidad	a	Nivel	Nacional	por	Enfermedad	Diarreica	
Aguda	en	Niños	Menores	de	5	Años,																																						
México	2000-2007	
	
Casos	Anuales	de	Shigelosis	
México,	2000-2011	
Casos	Anuales	de	Salmonelosis	
Factores	de	Riesgo	y	Consecuencias	de	la	
Diarrea	en	Niños		
Grimwood	K	et	al.	Acute	and	persistent	diarrhea.	Pediatr	Clin	N	Am	2009;		56	1343–1361	
Diarrea	
Desnutrición	
Muerte	
Acceso	limitado	
al	agua	potable		
Eliminación	
inapropiada	de	
excretas	y	aguas	
residuales	
Deficiente	
infraestructura	
para	el	cuidado	
de	la	salud		
Higiene	
personal	
inadecuada	
Preparación	de	
alimentos	
deficiente	
Consecuencias	a	Largo	Plazo	de	Episodios										
Repetidos	de	Diarrea	en	la	Infancia	
Grimwood	K	et	al.	Acute	and	persistent	diarrhea.	Pediatr	Clin	N	Am	2009;		56	1343–1361	
Episodios	
Repetidos	de	
Diarrea	
Crecimiento	
Deficiente		
Desarrollo	
intelectual	
inadecuado	
Pobre	desempeño	
escolar	
Infancia:															
Periodo	crítico	para	
el	crecimiento	físico	
y	desarrollo	cerebral	
Diarrea	infecciosa:	
	Etiología	bacteriana,	
viral	o	parasitaria	
Síntomas	
acompañantes:	
Nausea,	vómito	y	
dolor	abdominal		
Definición	de	Diarrea	Infecciosa	
Guerrant	RL,	et	al.	Practice	guidelines	for	the	management	of	infectious	diarrhea.	Clin	Infect	Dis.	2001;32:331-51.		
Diarrea	
infecciosa	
No	
inflamatoria	
E.	coli	enterotoxigénica	
Rotavirus		
Norovirus	
Giardia	
Cryptosporidium	
V.	cholerae		
Clostridium	perfringens	
Bacillus	cereus	
S.	aureus	
Inflamatoria	
Salmonella	no	typhi	
				Shigella				Campylobacter	
E.	coli	que	produce	toxina	Shiga			
E.	coli	enteroinvasiva	
C.	difficile			E.	histolytica				Yersinia	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician	2014;89:180-9.	
Característica	 Diarrea	Inflamatoria	 Diarrea	No	Inflamatoria	
Leucocitos	en	heces	 Positivos	 Negativos	
Presentación	clínica	
Escasa	cantidad	
Sanguinolenta	y	mucoide	
Dolor	abdominal	en	el	
cuadrante	inferior	izquierdo	
Puede	encontrarse	un	estado	
febril,	tóxico		
Diarrea	acuosa	en	grandes	volúmenes	
No	sangre,	moco,	pujo	o	tenesmo	
Puede	haber	nausea,	vómito	o	dolor	
abdominal	
No	fiebre	
Causas	
Shigella	y	Salmonella	spp.	
Colitis	amibiana	
Campylobacter	spp.	
E.	coli	enteroadherente,	
enterohemorrágica	y	
enteroinvasiva	
Yersinia	spp.	
Clostridium	difficile	
Norvirus	y	Rotavirus	
V.	cholerae	
G.	lamblia	
E.	coli	enterotoxigénica	y	otras	
bacterias	productoras	de	
enterotoxinas	
Staphylococcus	aureus	
Cryptosporidium	parvum	
Clostridium	perfringens	
Sitio	de	afección	 Colon	 Intestino	Delgado	
Park	SI	et	al.	Approach	to	the	adult	patient	with	acute	diarrheae.	Gastroenterol	Clin	North	Am	22:	3483-3497	
Características	Diferenciales	de	las	Diarreas	Inflamatorias	vs	No	Inflamatorias	
Factor	 No	inflamatoria	 Inflamatoria	
Etiología	 Usualmente	viral,	pero	puede	ser	causada	por	bacterias	o	parásitos	
Generalmente	bacterias	
invasivas	o	productoras	de	
toxinas	
Fisiopatología	
Promueven	secreción	intestinal	sin	
disrupción	significativa	de	la	
mucosa	intestinal	
Disrupción	de	la	mucosa	
intestinal,	invasión	y	
destrucción	tisular	
Síntomas		
Nausea,	vómito,	normotermia,	
dolor	abdominal,	grandes	
volúmenes	de	heces,	diarrea	
acuosa,	no	sanguinolenta	
Fiebre,	dolor	abdominal,	
tenesmo,	pequeños	volúmenes	
de	heces	sanguinolentas	
Laboratorios	 Ausencia	de	leucocitos	en	las	heces	 Presencia	de	leucocitos	en	las	heces	
Curso	Clínico		
Generalmente	enfermedad	leve,	
pérdida	de	líquidos	severa,	
especialmente	en	pacientes	
desnutridos	
Generalmente	más	severa	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Tipo	de	E.	coli	 Epidemiología	 Tipo	de	Diarrea	
Enterohemorrágica	
Colitis	hemorrágica	y		
Sx.	Urémico	Hemolítico	en	
todas	las	edades	
Púrpura	trombocitopénica	
trombótica	post-diarreica	
en	adultos		
Sanguinolenta	y		
No	sanguinolenta	
Enteropatogénica	
Diarrea	aguda	y	crónica,	
endémica	y	epidémica	en	
infantes	
Líquida	
Enterotoxigénica	
Diarrea	infantil	en	países	
en	desarrollo	y	diarrea	del	
viajero	en	todas	las	edades	
Líquida	
Enteroinvasiva	 Diarrea	con	fiebre	en	todas	las	edades	
Sanguinolenta	y	no	
sanguinolenta;	disentería	
Enteroagregante	 Diarrea	aguda	y	crónica	en	infantes	
Líquida,	ocasionalmentesanguinolenta	
Clasificación	de	la	Escherichia	coli	Asociada	a	Diarrea	
Dennehy	PH.	Acute	diarrheal	disease	in	children:	epidemiology,	prevention,	and	treatment.	
	Infect	Dis	Clin	North	Am.	2005;19:585-602.	
Hernández-Cortez	C	et	al.	Situación	de	las	enfermedades	gastrointestinales	en	México.		
Enf	Inf	Micriobiol	2011;	31:	137-151		
Microorganismo	
Niños	0-5	años	
Países	
desarrollados	
Niños	0-5	años	
Países	en	
desarrollo	
Adultos	 Diarrea	del	Viajero	
Bacterias		
E.	coli	 ND	 37%	 ND	 42%	
Shigella	 <1%	 10%	 <1%	 10%	
Salmonella	 25%	 1.5%	 60%	 3%	
Campylobacter	spp.	 40%	 3%	 5%	 2%	
Y.	enterocolitica	 2%	 <1%	 2%	 2%	
Aeromonas	 7%	 1%	 6%	 2%	
Rotavirus	 44%	 24%	 ND	 1%	
G.	lamblia	 35%	 10%	 ND	 10%	
E.	histolytica	 <1%	 3%	 5%	 7%	
Etiología	de	la	Gastroenteritis	en	Diversos	Grupos	de	Población	
Navaneethan	U,	et	al.	Mechanisms	of	infectious	diarrhea.	Nat	Clin	Pract	Gastroenterol	Hepatol.	2008;5:637-47.		
Ingestión	del	organismo	
Colonización	intestinal	
Invasión	de	la	mucosa	
Multiplicación	
intramural	
Inflamación	aguda	
Diarrea	
Metabolitos	
del	ácido	
araquidónico,	
citocinas	
Patogénesis	de	la	Diarrea	Inflamatoria	Bacteriana																																
Invasiva	y	Producida	por	Citotoxinas	
Elaboración	de	toxinas	
Navaneethan	U,	Giannella	RA.	Mechanisms	of	infectious	diarrhea.	Nat	Clin	Pract	Gastroenterol	Hepatol.	2008;5:637-47.	
Ingestión	del	organismo	
Colonización	intestinal	
Elaboración	de	una	toxina	
Unión	de	la	toxina	al	receptor	en	el	enterocito	
é	Concentración	de	medidores	intracelulares	
(AMPc,	GMPc,	Ca++)	
Activación	de	los	blancos	de	los	mediadores	intracelulares	
(Proteincinasa,	etc)	
Alteración	en	las	proteínas	transportadoras	y	canales	de	iones	
Diarrea	
Ingestión	de	la	toxina	
Patogénesis	de	la	Diarrea	Bacteriana	Mediada	por	Enterotoxinas	
Historia	Clínica	del	Paciente	Adulto	con	Diarrea	
Puntos	
clave	
Edad	
Viaje	a	zonas	endémicas	
Ingesta	de	alimentos	sospechosos:	intervalo	entre	el	
consumo	de	alimentos	y	el	inicio	de	la	diarrea	
Consumo	de	agua	no	tratada	
¿Parte	de	un	brote?	
	Prácticas	sexuales	
Antecedentes	de	hospitalización	y	medicamentos	
concomitantes	
		 Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Fecha	de	inicio	
Tiempo	de	evolución	
Número	de	evacuaciones	
en	24	horas	
Consistencia:																			
¿líquida?	¿pastosa?	
Presencia	de	sangre,	moco,	pujo	
y	tenesmo	
Síntomas	asociados:	fiebre,	nausea	y	
vómito,	dolor	abdominal	
Historia	Clínica	del	Paciente	Adulto	con	Diarrea	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Signos	de	Deshidratación	
•  Disminución	en	el	gasto	urinario	
•  Sed	
•  Mareos	
•  Alteración	en	el	estado	mental	
Exploración	Física	del	Paciente	Adulto	con	Diarrea	Aguda	
•  Apariencia	del	enfermo	
•  Resequedad	de	las	mucosas	
•  Retraso	en	el	llenado	capilar	
•  Aumento	en	la	frecuencia	cardiaca	
•  Hipotensión	ortostática	
Objetivo	primario:	Valorar	el	grado	de	
deshidratación	
•  Su	presencia	sugiere	diarrea	inflamatoria	
Fiebre	
	Exploración	del	abdomen	y	del	recto	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Patógeno	 Fiebre	 Dolor	abdominal	
Nausea,	
vómito	
Evidencia	fecal	
de	inflamación	
Heces	son	
sangre	
Campylobacter	 Común	 Común	 Ocurre	 Común	 Ocurre	
Salmonella	 Común	 Común	 Ocurre	 Común	 Ocurre	
E.	coli-	toxina	Shiga	 No	común	 Común	 Ocurre	 No	común	 Común	
Shigella	 Común	 Común	 Común	 Común	 Ocurre	
Yersinia	 Común	 Común	 Ocurre	 Ocurre	 Ocurre	
Vibrio	 Variable	 Variable	 Variable	 Variable	 Variable	
Manifestaciones	Clínicas	de	la	Diarrea	Aguda	
Causada	por	Patógenos	Selectos	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Patógeno	 Fiebre	 Dolor	abdominal	
Nausea,	
vómito	
Evidencia	fecal	
de	inflamación	
Heces	son	
sangre	
Cryptosporidium	 Variable	 Variable	 Ocurre	 Nada-leve	 No	común	
Cyclospora	 Variable	 Variable	 Ocurre	 No	común	 No	común	
E.	histolytica	 Ocurre	 Ocurre	 Variable	 Variable	 Variable	
Giardia	 No	común	 Común	 Común	 No	común		 No	común	
Viral	
Norovirus	 Variable	 Común	 Común	 No	común	 No	común	
Manifestaciones	Clínicas	de	la	Diarrea	Aguda	
Causada	por	Patógenos	Selectos	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Abordaje	Diagnóstico	del	Paciente	
con	Diarrea	
Objetivos	
Identificación	
de	causas	
probables	en	
base	a	la	
historia	y	los	
hallazgos	
clínicos	
Evaluación	de	la	
gravedad	de	la	
enfermedad	
Valorar	la	
necesidad	de	
rehidratación	
Thielman	N.	Acute	Infectious	Diarrhea.	N	Engl	J	Med	2004;350:38-47.	
Exámenes	Diagnósticos	en	Pacientes	con	Diarrea	Aguda	
•  La	mayor	parte	de	los	episodios	de	diarrea	son	autolimitados	y	
usualmente	no	se	requiere	de	exámenes	diagnósticos	
•  	El	uso	indiscriminado	del	coprocultivo	en	la	evaluación	del	
paciente	con	diarrea	aguda	es	ineficiente	
–  Resultados	positivos	solo	en	1.6%-5.6%	de	los	casos	
•  Las	pruebas	diagnósticas	específicas	deben	reservarse	para:	
–  Deshidratación	severa,	enfermedad	severa	o	fiebre	persistente	
–  Diarrea	sanguinolenta	
–  Inmunosupresión	
–  Brotes	comunitarios	u	hospitalarios	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Evaluación	del	Estado	de	Hidratación	y	Planes	de	Tratamiento		
Bien	hidratado	 Deshidratado	>	2	signos	 Choque	hipovolémico	
Inspección	
			Estado	general	 Alerta	 Inquieto	o	irritable	 Inconsciente,	hipotónico	
			Ojos	 Normales																						(con	lágrimas)	
Hundidos																															
(sin	lágrimas)	 Muy	hundidos	
			Boca	y	lengua	 Húmedos	 Seca,	saliva	espesa	 Muy	secas	
			Respiración	 Normal	 Rápida	 Acelerada	y	profunda	
			Sed	 Normal	 Aumentada,	bebe	con	avidez	 No	puede	beber	
Exploración	física	
				Piel	 Normal	 El	pliegue	se	deshace	con	lentitud	
El	pliegue	se	deshace	muy	
lentamente	(>	2	seg)	
				Pulso	 Normal	 Rápido	 Débil	o	ausente	
				Llenado	capilar	 <	2	seg	 3-5	seg	 >	5	seg	
			Fontanela	(lactantes)	 Normal	 Hundida	 Muy	hundida	
Plan	de	tratamiento	 A	 B	 C	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica																					
Kumate-Gutierrez	17°	Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
Compuesto	 Cantidad	
Cloruro	de	Sodio	 3.5	g	
Cloruro	de	Potasio	 1.5	g	
Citrato	de	Sodio	 2.9	g	
Glucosa	 20.0	g	
Agua	 1.0	L	
Formula	Recomendada	para	
Soluciones	de	Hidratación	Oral		
(OMS)	
Componentes	 Concentración	
Glucosa	 75	mmol/L	
Sodio	 75	mEq/L	
Potasio	 20	mEq/L	
Citrato	 10	mmol/L	
Cloro	 65	mEq/L	
Osmolaridad	 245	mmol/L	
	
	
Glucosa:	Sustrato	-	proporción	1:1	con	Na	
K:	Reemplazar	pérdidas		
Citrato	:	Corregir	acidosis	metabólica	
Plan	A:	Prevención	de	la	Deshidratación	
Aumentar	líquidos	y	ofrecer	Vida	Suero	Oral	
Continuar	con	la		alimentación	habitual	
Reconocer	signos	de	deshidratación	y	otros	
signos	de	alarma	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
Plan	B	
Tratamiento	de	la	Deshidratación	
Plan	B:	Tratamiento	de	la	Deshidratación	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
Cálculo	de	pérdidas	previas	–	aprox.	70-160	ml/kg	
Iniciar	Vida	Suero	Oral	-	100	ml/kg/para	cuatro	horas,	
fraccionado	en	dosis	para	cada	30	minutos	
Administrar	con	una	taza	o	cucharita	
Modificar	la	dosis	y	el	plan	según	la	respuesta	
Plan	C:	Atención	del	Paciente	Deshidratado	y	en	
Estado	de	Choque	a	Consecuencia	de	la	Diarrea	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
¿Puedeadministrar	
líquidos	IV	
inmediatamente?	
No	
¿Puede	referir	a	un	
lugar	cercano													
(a	menos	de	30	
minutos)?	
Si	
•  Inicie	líquidos	IV	inmediatamente	
•  Intente	VSO	mientras	inicia	
líquidos	IV	
–  Solución	de	Hartman	o	
Solución	Salina	0.9%	
•  Evaluación	continua	del	paciente,	
incrementado	la	velocidad	de	la	
infusión	si	no	hay	mejoría	
Primera	hora	 Segunda	hora	 Tercera	hora	
50	ml/kg	 25	ml/kg	 25	ml/kg	
Plan	C:	Atención	del	Paciente	Deshidratado	y	en	
Estado	de	Choque	a	Consecuencia	de	la	Diarrea	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
¿Puede	administrar	
líquidos	IV	
inmediatamente?	
Si	
•  Cuando	el	bebé	pueda	beber	
(usualmente	en	2-3	horas)	pase	a	
VSO,	en	dosis	de	25	ml/kg,	mientras	
continua	con	líquidos	IV	
•  Al	completar	la	solución	IV,	evalúe	al	
paciente	para	iniciar	plan	A	o	Plan	B	
al	retirar	al	venoclisis	
•  Repetir	el	plan	C	en	caso	de	ser	
necesario	
•  Si	aplica	el	Plan	A,	observe	al	bebé	
durante	2	horas	para	asegurarse	de	
que	el	responsable	puede	
mantenerlo	hidratado	con	VSO	y	
alimentarlo	en	su	domicilio	
Plan	C:	Atención	del	Paciente	Deshidratado	y	en	
Estado	de	Choque	a	Consecuencia	de	la	Diarrea	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
¿Puede	administrar	
líquidos	IV	
inmediatamente?	
No	
¿Puede	referir	a	
un	lugar	cercano	
(a	menos	de	30	
minutos)?	
Si	
¡Pues	muévale!	e	inicie	
VSO	con	una	jeringa	
•  Inicie	VSO,	20-30	ml/kg/h,	durante	4	horas,																		
hasta	120	ml/kg	
•  Valoré	al	paciente	cada	hora		
–  Si	vomita	o	tiene	distensión	abdominal,																							
dele	5-20	ml/kg/h	
–  Si	no	mejora	en	dos	horas,	remítalo	para	
tratamiento	IV	
•  Después	de	4	horas,	valore	al	paciente	y	
seleccione	el	plan	A,	B,	o	C	
Coloque	
una	SNG	
No	
URGENTE	
Regrese	inmediatamente	al	
Hospital	a	cursar	un	año	más	
de	internado	de	pregrado	
¡No	se	colocar	ni										
usar	una	sonda	
nasogástrica!	
URGENTE	
Refiera	para	soluciones	IV									
o	sonda	nasogástrica	
Prepare	Vida	Suero	Oral	y	
enseñe	cómo	administrar	
con	jeringa	durante	el	
trayecto	
Plan	C:	Atención	del	Paciente	Deshidratado	y	en	
Estado	de	Choque	a	Consecuencia	de	la	Diarrea	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	
Edición.	Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
Uso	de	Medicamentos	Antidiarreicos	
•  Medicamento	antimotilidad	
•  Reduce	la	duración	de	la	diarrea	hasta	en	un	día	
•  Incrementa	la	posibilidad	de	curación	clínica	en	24	a	48	cuando	
se	administra	conjuntamente	con	antibióticos	en	la	diarrea	del	
viajero	
Loperamida	(Imodium®)	
Puede	prolongar	peligrosamente	la	enfermedad	
en	algunas	formas	de	diarrea	sanguinolenta	
Prescribir	únicamente	en	pacientes	con	diarrea	sin	
sangre	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Clorhidrato	de	Loperamida	
(Imodium®)	
Forma	farmacéutica	y	formulación:				
•  Cada	gragea	contiene:		
–  Clorhidrato	de	loperamida………………..2	mg	
•  Dosis	y	vía	de	administración:	
–  Adultos	y	niños	mayores	de	12	años:	Iniciar	el	tratamiento	
tomando	1	gragea	de	IMODIUM*.	Si	la	diarrea	persiste,	tomar	1	
gragea	después	de	cada	evacuación,	sin	exceder	de	4	en	un	día.	
En	cuanto	la	diarrea	se	detenga,	suspenda	el	tratamiento	
–  Junto	con	IMODIUM*	se	recomienda	beber	abundantes	líquidos	
(preferiblemente	suero	oral	o	agua	hervida)	para	prevenir	una	
deshidratación	como	consecuencia	de	la	diarrea	
–  Vía	de	administración:	oral	
http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/21000.htm	
Subsalicilato	de	Bismuto	
•  El	subsalicilato	de	bismuto	ha	sido	usado	por	>80	años	para	el	tratamiento	
de	síntomas	gastrointestinales	
•  4.2	gramos	administrados	en	el	curso	de	3	horas	y	media	demostró	que	
reduce	en	número	de	evacuaciones	y	altera	favorablemente	los	síntomas	
subjetivos	en	pacientes	con	diarrea	
•  La	preparación	líquida	a	una	dosis	de	60	ml	cada	6	horas	tuvo	una	eficacia	
de	62%	en	la	prevención	de	diarrea	del	viajero	durante	un	periodo	de	tres	
semanas	
•  Una	tableta	de	600	mg	cada	6	horas	tuvo	una	eficacia	de	76%	en	la	
prevención	de	la	diarrea	por	E.	coli	enterotoxigénica	
•  Evidencia	preliminar	sugiere	que	el	salicilato	ejerce	un	efecto	antisecretor	
en	pacientes	con	diarrea	y	que	el	bismuto	y	los	productos	de	la	hidrólisis	
del	subsalicilato	de	bismuto	tienen	un	efecto	antimicrobiano	directo	
DuPont	HL.	Bismuth	subsalicylate	in	the	treatment	and	prevention	of	diarrheal	disease.	Drug	Intell	Clin	Pharm.	1987;21:687-93.		
Loperamida	vs	Subsalicilato	de	Bismuto	
•  Eficacia	comparativa	del	hidrocloruro	de	loperamida	
vs	subsalicilato	de	bismuto	(SB)	en	diarrea	aguda	
–  Dosis:	8	mg	(40	ml)	loperamida	vs	4.9	g	de	SB	
•  Comparada	con	el	SB,	la	loperamida	redujo	
significativamente	el	número	de	evacuaciones,	
mantuvo	la	remisión	de	la	diarrea	y	acorto	el	tiempo	
para	que	las	heces	estuvieran	formadas	
•  Ambos	tratamientos	fueron	bien	tolerados	
•  Comparada	con	el	SB,	la	loperamida	es	más	eficaz	en	
el	tratamiento	de	la	diarrea	inespecífica	aguda	y	
proporciona	un	alivio	más	rápido	
DuPont	HL,	et	al.	Comparative	efficacy	of	loperamide	hydrochloride	and	bismuth	subsalicylate	in	the	management	of	acute	diarrhea.																							
Am	J	Med.	1990;88(6A):15S-19S.		
	
Sanders	ME.	Probiotics:	definition,	sources,	selection,	and	uses.		
Clin	Infect	Dis.	2008;46:		Suppl	2:S58-61.	
Microorganismos	vivos	que,	
cuando	administrados	en	
cantidades	adecuadas,	confieren	
un	beneficio	a	la	salud	humana	
No	existe	evidencia	clínica	de	los	
beneficios	en	la	salud	de	la	mayor	
parte	de	los	muchos	productos	
comercialmente	disponibles	
Allen	SJ,	Martinez	EG,	Gregorio	GV,	Dans	LF:	Probiotics	for	treating	acute	infectious	diarrhoea.		
Cochrane	Database	Syst	Rev.	(11)2010		
Objetivo	de	la	
Prevención	y	
Tratamiento	
No.	de	estudios	incluidos	en	
el	análisis	de	la	eficacia	de	
los	probióticos			
Microbios	en	los	
probióticos	
Conclusión	
Diarrea	
infecciosa	
aguda	
67		
	
Siete	en	adultos,	niños	
mayores	o	estudios	con	edad	
incierta	
	
56	estudios	en	infantes	y	
niños	pequeños	
Lactobacillus	casei	
Saccharomyces	
boulardii	
Enterococcus	
Útiles	en	acortar	la	
duración	de	la	diarrea	
infecciosa	y	disminuir	la	
frecuencia	de	las	heces	
	
Se	requiere	de	una	
investigación	más	
profunda	para	
identificar	los	
regímenes	específicos	
de	probióticos	en	
grupos	específicos	de	
pacientes	
Los	Probióticos	en	el	Tratamiento		
de	la	Diarrea	Infecciosa	Aguda	
El	Uso	de	los	Probióticos	en	el	
Tratamiento	de	la	Diarrea	Aguda	
Estimulan	el	sistema	inmune	
Compiten	por	los	sitios	de	unión																																																											
en	las	células	epiteliales	
Su	uso	en	niños	con	diarrea	aguda	está	asociado	a	una	
disminución	en	la	severidad	y	duración	de	la	enfermedad	
Diferentes	tipos	de	probióticos	pueden	tener	diferentes	
efectos	clínicos	
No	existe	evidencia	de	su	utilidad	clínica	en	el	adulto	con	
diarrea	aguda	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Alimentación	en	el	Paciente	con	Diarrea	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Iniciar	la	alimentación	desde	
la	fase	inicial	de	la	diarrea	
Beneficios:	
•  Disminuye	la	permeabilidad	
intestinal	
•  Reduce	la	duración	de	la	diarrea	
• Mejora	el	estado	nutricional	
Particularmente	importante	
en	países	en	desarrollo,	en	
donde	la	desnutrición	coexiste	
con	la	diarrea	
Alimentos	Recomendados	en	el	Niño	con	Diarrea	
Atole	de	arroz	o	de	maíz	
Sopa	de	zanahoria,	de	lenteja	o	
de	papa	
Caldo	de	pollo	
Agua	de	coco																														
(sin	vodka	o	ginebra)	
Yogurt	
Tés	de	manzanilla,limón	o	
hierbabuena	
Aguas	de	frutas	frescas		
Alimentos	que	Debe	Evitar	
Líquidos	
azucarados	
Jugos	
embotellados	o	
enlatados	
Bebidas	gaseosas	
Alta	concentración	
de	azúcar	
Alta	osmolaridad	
Empeoramiento	
de	la	diarrea	
Enfermedad	Diarreíca.	En:	Muñoz	Hernández	O,	Santos	Preciado	JI,	Solorzano	Santos	F,	Miranda	Novales	G.	Infectología	Clinica,	Kumate-Gutierrez	17°	Edición.	
Mendez	Editores.	México	D.F.	2008.	Pag.	161-174	
Alimentación	en	el	Paciente	Adulto	con	Diarrea	
Tipo	de	
dieta	
Plátano	
Arroz	
Puré	de	
manzana	
Pan	
tostado	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Alimentación	en	el	Paciente	con	Diarrea	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
¿Evitar	productos	lácteos?	
• Recomendación	común	sin	
evidencia	documentada	de	su	
utilidad	
Tampoco	existe	evidencia	
convincente	acerca	de	la	utilidad	de	
evitar	alimentos	sólidos	durante	las	
primeras	24	horas	de	diarrea	
Uso	de	Antibióticos	en	la	Diarrea	Aguda	
•  ¡La	mayor	parte	de	las	diarreas	son	autolimitadas!	
•  ¡En	la	mayoría	de	los	casos	de	diarrea	acuosa,	no	severa,	no	
está	recomendado	el	uso	rutinario	de	antibióticos!	
•  Consecuencias	del	uso	inadecuado	de	antibióticos	
–  Resistencia	(ej.,	Campylobacter	)		
–  Daño	y	erradicación	de	la	flora	intestinal	normal	
–  Prolongación	del	curso	de	la	enfermedad	(ej.,	sobreinfección	con	
C.	difficile)	
–  Prolongación	del	estado	de	portador	(prolongación	en	la	
excreción	en	portadores	de	Salmonella)	
–  Inducción	de	toxinas	tipo	Shiga	(ej.,	E.	coli	productora	de	toxina	
Shiga)	
–  Incremento	en	los	costos	de	la	enfermedad	
Barr	W,	Smith	A.	Acute	diarrhea.	Am	Fam	Physician.	2014;89:180-9.	
Organismo	 Recomendaciones	para	adultos	
Shigella	 Ciprofloxacino,	750	mg,	VO,	cada	24	horas	x	3	días	
Azitromicina,	500	mg,	VO,	cada	24	horas	x	3	días	
Salmonella	spp.	no	
typhi	
No	recomendado	en	personas	sanas	o	con	síntomas	leves	
	
En	pacientes	con	condiciones	de	alto	riesgo	para	bacteriemia															
(edad	>50	años	de	edad,	prótesis	valvular	cardiaca,	ateroesclerosis	
severa,	cáncer	o	uremia),	o	con	diarrea	severa,	fiebre,	o	síntomas	
sistémicos,	o	hemocultivo	positivo:		
Levofloxacino,	500	mg,	VO,	cada	24	horas	x	7-10	días	
Ceftriaxona,	1-2	g,	IV,	cada	24	horas	x	7-10	días	
(14	días	en	pacientes	con	inmunocompromiso)	
Fiebre	entérica	
Fiebre	tifoidea	 Ciprofloxacino,	500	mg,	VO,	cada	12	horas	x	7	días	Ceftriaxona,	1-2	g,	IV,	cada	24	horas	x	7-10	días	
(14	días	en	personas	con	inmunocompromiso)	
Portador	crónico	de	
Salmonella	typhi	
	Ciprofloxacino,	750	mg,	VO,	cada	12	horas	x	4-6	semanas	
Norfloxacino,	400	mg,	VO,	cada	12	horas	x	4-6	semanas	
En	falla	a	tratamiento	investigar	colelitiasis	y	evaluar	colecistectomía	
Recomendaciones	para	el	Tratamiento	de	Infecciones	
Entéricas	por	Organismos	Específicos	
DuPont	HL.	Acute	infectious	diarrhea	in	immunocompetent	adults.	N	Engl	J	Med	2014;	370:	1532-40	
Organismo	 Recomendaciones	para	adultos	
Campylobacter	 Azitromicina,	500	mg,	VO,	cada	24	horas	x	3	días	
Eritromicina,	500	mg,	VO,	cada	6	horas	x	5	días	
E.	coli	productora	de	toxina	Shiga	
Ej.	E.	coli	O157:H7	
Síndrome	urémico	hemolítico	
No	usar	antibióticos	
Solo	tratamiento	de	apoyo,	incluyendo	diálisis	en	caso	
de	falla	renal	
Diarrea	del	viajero	y	E.	coli	
enterohemorrágica	
Pacientes	sin	fiebre	o	disentería	
Rifaximina,	200	mg,	VO,	cada	8	horas	x	3	días	
Ciprofloxacino,	500	mg,	VO,	cada	12	horas	x	1-3	días	
Levofloxacino,	750	mg,	VO,	cada	24	horas	x	1-3	días	
Azitromicina,	1	g,	VO,	una	sola	dosis	
Vibrio	cholerae	 Doxiciclina,	300	mg,	una	sola	dosis	
Vibrio	spp.		 Ciprofloxacino,	750	mg,	VO,	cada	24	horas	x	3	días	
Azitromicina,	500	mg,	VO,	cada	24	horas	x	3	días	
Recomendaciones	para	el	Tratamiento	de	Infecciones	
Entéricas	por	Organismos	Específicos	
DuPont	HL.	Acute	infectious	diarrhea	in	immunocompetent	adults.	N	Engl	J	Med	2014;	370:	1532-40	
Organismo	 Recomendaciones	para	adultos	
Diarrea	asociada	a	Clostridium	difficile	
Primer	o	segundo	brote	 Enfermedad	leve:	
Metronidazol,	500	mg,	VO,	cada	8	horas	x	10	días	
Casos	más	severos:		
Vancomicina	125	mg,	VO,	cada	6	horas	x	10	días	
Casos	fulminantes:	
Vancomicina	oral,	500	mg,	VO,	cada	6	horas	x	7-10	días	
Recurrente	(>3	brotes)	 Vancomicina	por	3	a	5	días	
Recomendaciones	para	el	Tratamiento	de	Infecciones	
Entéricas	por	Organismos	Específicos	
DuPont	HL.	Acute	infectious	diarrhea	in	immunocompetent	adults.	N	Engl	J	Med	2014;	370:	1532-40	
Vacunas	en	Diarrea	
Aguda	
Riesgo	Acumulado	de	un	Primer	
Episodios	de	Gastroenteritis	Severa	
Ruiz-Palacios	G	et	al.	Safety	and	efficacy	of	an	attenuated	vaccine	against	severe	rotavirus	
gastroenteritis.		New	Engl	J	Med	2006;354:11-22.	
Efecto	de	la	Vacuna	Contra	Rotavirus	Sobre											
la	Mortalidad	de	Niños	en	México	
Richardson	V.	et	al.	Effect	of	Rotavirus	Vaccination	on	Death	from	Childhood	Diarrhea	in	Mexico.	N	Engl	J	Med	2010;	362:	299-305.	
N
um
er
o	
de
	m
ue
rt
es
	p
or
	d
ia
rr
ea
	
Número	de	muertes	por	diarrea	en	niños	menores	de	59	meses	de	edad		
Julio	2002	-	Mayo	2009	-	México	
Mayo	2007	
Introducción	de	la	
vacuna	en	todo	el	país	
Plan	de	Siete	Puntos	para	el	Control	de	la	Diarrea	
Paquete	de	Prevención	
Vacunas	vs	Rotavirus	y	Sarampión	
Promoción	de	la	alimentación	al	seno	materno	temprana	y	
exclusiva	con	suplementos	de	vitamina	A	
Promoción	del	lavado	de	manos	con	jabón	
Mejorar	la	calidad	y	la	cantidad	del	agua,	incluyendo	el	
tratamiento	y	almacenamiento	del	agua	doméstica	
Promoción	de	una	sanidad	amplia	en	la	comunidad	
Paquete	de	Tratamiento	
Reemplazo	de	líquidos	para	prevenir	la	deshidratación	
Suplementos	de	Zinc	
UNICEF,	WHO.	Diarrhoea:	why	children	are	still	dying	and	what	can	be	done.	New	York:	United	Nations	Children´s	Fund,	2009